应用“象鼻”技术治疗DeBakey Ⅰ型夹层动脉瘤
作者：孙立忠 任 杰 杨天宇 赵晓琴 刘永民 吴学仁
单位：孙立忠 任杰 刘永民 北京市，中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院 心外科 100037；杨天宇 体外循环科 赵晓琴 吴学仁 麻醉科
关键词：动脉瘤,夹层 “象鼻”技术
摘要 目的摘要 目的:探讨“象鼻”技术的手术适应证、手术方法及围术期脑和脊髓的保护措施。方法:经右锁骨下动脉选择性脑灌注,在一期手术行升主动脉和主动脉弓替换的同时,将一段人工血管(即“象鼻”)漂浮于降主动脉中,为二期手术做准备。结果:2例患者一期手术顺利,超高速计算机断层摄影术均示一期治愈,无需二期手术。结论:“象鼻”技术是一种分期治疗广泛主动脉病变的手术方法。
Surgical Treatment for Aortic Dissecting Aneurysm of DeBakey Type Ⅰ
, 百拇医药
Using the “Elephant Trunk Technique”
Sun Lizhong,Ren Jie,Yang Tianyu,et al.
Department of Cardiac Surgery,Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing (100037)
Abstract Objective:To discuss the indications,operative methods and perioperative treatments for preventing from neurologic complications of the “elephant trunk technique”.Methods:Two patients of DeBakey type Ⅰaortic dissection were operated with selective cerebral perfusion via right subclavian artery.At the first stage of operation,a dangling aortic prosthesis (“elephant trunk”)was inserted into the distal aorta while replacing the ascending aorta and aortic arch for the next procedure.Results:Two operations were successful.UFCT showed that the two patients were cured after the first stage of operation,and the second procedure would be avoided.Conclusion:The “elephant trunk technique” maybe in need of several procedures for the treatment of extensive(ascending,aortic arch and descending parts)aneurysmal diseases of the aorta. It can also be used for patients with aortic dissecting aneurysm of DeBakey typeⅠ.Some patients are cured after the first stage of operation.
, 百拇医药
Key words Aneurysm,dissecting;“Elephant trunk technique”
“象鼻”技术是一种治疗广泛主动脉病变的手术方法 ,在80年代由Borst等[1]首先应用于临床。我院于1997年12月和1998年3月应用这一技术为2例DeBakeyⅠ型夹层动脉瘤患者实施手术治疗,取得满意的临床效果。
1 临床资料
2例DeBakeyⅠ型夹层动脉瘤患者(其中急诊1例),经胸骨正中切口,在全麻、深低温停循环选择性脑灌注下行“象鼻”手术。例1经右锁骨下动脉插动脉管,右心房插静脉管建立体外循环。例2加用左股动脉插管。术中所见:例1升主动脉增粗,假腔内有陈旧性血栓约50 g,压迫真腔及无名动脉开口。主动脉内膜破口位于左锁骨下动脉开口远端降主动脉外侧壁,大小约2.5 cm×1.8 cm。内膜剥离向近端及远端延续,累及主动脉弓、头臂动脉开口和升主动脉。假腔占全周的3/4。例2所见大致同例1,但降主动脉内膜破口小于例1,约1.5 cm×1.0 cm。
, 百拇医药
先在右锁骨下动脉灌注体外循环下阻断升主动脉,清除近心端假腔内血栓。切开真腔,于冠状动脉开口上方约1.0 cm处切断主动脉,置换直径30 mm的人工血管,3/0滑线(prolene)连续缝合。鼻温23°C,肛温28°C时,降低流量至5～10 ml/(kg.min),自右锁骨下动脉行选择性脑灌注。阻断头臂动脉,去除升主动脉阻断钳,于左锁骨下动脉远端切断主动脉。例1在真腔内植入直径28 mm、长15 cm的人工血管,边缘与降主动脉断端用3/0滑线连续缝合。将此断端与另一段直径30 mm的人工血管吻合,用3/0滑线连续缝合。在3支头臂动脉开口处切成一椭圆形片。人工血管与头臂动脉对应的部位切一椭圆形孔,用3/0滑线连续缝合完成人工血管与3支头臂动脉开口处的吻合。例2在真腔内植入直径24 mm的人工血管,并先向管腔内翻入8 cm。在假腔外壁垫片连续缝合后,将内翻部分拉出。植入降主动脉真腔内的人工血管长约10 cm(图1)。这时阻断人工血管,恢复股动脉灌注,按例1的方法完成头臂动脉与人工血管的吻合(图2)。最后,2例均将主动脉弓部的人工血管与升主动脉的人工血管行端端吻合(图3)。排气开放人工血管阻断钳及头臂动脉阻断钳,恢复流量复温,顺利复苏停机。各吻合口无出血,常规关胸。例1和例2深低温停循环选择性脑灌注时间分别为80分钟和24分钟,心肌阻断时间分别为104分钟和78分钟,体外循环时间分别为165分钟和110分钟。
, http://www.100md.com
图1 真腔内植入人工血管,并先向管腔内翻入约8 cm。在假腔外壁垫片连续缝合后,将内翻部分拉出
图2 在人工血管上壁剪长约4.0 cm的侧孔,头臂动脉开口剪成一片,与人工血管相吻合
图3 将主动脉弓部与升主动脉的人工血管行端端吻合
患者回术后恢复室后,例1于术后7小时清醒,19小时顺利脱离呼吸机,但出现不完全性下胸段截瘫。维持有效动脉压,给予脱水、抗炎及神经营养药物治疗,症状逐渐缓解。术后第5天双下肢肌力恢复正常,术后26天出院。例2于术后6小时清醒,15小时顺利脱离呼吸机,恢复顺利,于术后14天出院。2例患者复查超高速计算机断层摄影术(UFCT)示:升主动脉移植血管及3支头臂动脉充盈良好,假腔内有血栓形成,真腔血流通畅。
, 百拇医药
2 讨论
“象鼻”技术是一种治疗广泛主动脉病变的手术方法。在一期行升主动脉和弓部替换的同时,将一段人工血管(即“象鼻”)漂浮于降主动脉中。二期行降主动脉替换手术,只需在常温下将一段人工血管直接与一期手术植入的“象鼻”行端端吻合即可,避免了二期手术时对主动脉弓降部动脉瘤的直接游离,也无需在深低温停循环下完成移植血管与弓部的吻合。另外,一期手术植入真腔的人工血管,可使受压的降主动脉真腔张开,压迫假腔,使一部分患者假腔内血栓形成,无需二期手术。本组2例术后复查UFCT证实假腔内已有血栓形成,即属此类情况。国外“象鼻”技术一期手术死亡率为8%～20%[2,3]。
2.1 “象鼻”技术的手术适应证[3]
①升主动脉及主动脉弓病变,合并降主动脉瘤;②DeBakey Ⅰ型夹层动脉瘤。本组2例均因主动脉内膜破口位于左锁骨下动脉开口远端的降主动脉,内膜逆行剥离,升主动脉假腔内血栓形成压迫真腔而手术。
, 百拇医药
2.2 术中及围术期脑和脊髓的保护
我们采用右锁骨下动脉插管深低温停循环选择性脑灌注的方法。其优点是:①行主动脉弓部手术时,可于3支头臂动脉近端阻断,进行选择性脑灌注,全身停循环;②灌注方法为顺行灌注,更接近生理状态;③该动脉口径大,侧支多;④切口位于胸部,便于管理,防止污染。
本组例1术后早期出现暂时性脊髓损害,主要原因是术中脊髓缺血时间过长。例2加用左股动脉灌注,有效防止了脊髓并发症。我们认为,脑和脊髓的保护是本类手术成功的关键。
2.3 手术技术
先在升主动脉远端阻断,完成近端人工血管移植。一般选用直径30 mm或32 mm的人工血管。“象鼻”的植入有两种方法,如本组例1和例2。前者适用于假腔大,真腔小的病例;后者适合真腔大的病例。与例1相比,例2的操作更加简单,并且当内翻部分拉出后,吻合口缝线被进一步拉紧,吻合也更加安全可靠。吻合时根据血管条件选择3/0滑线或4/0滑线,假腔外膜应用垫片,防止出血。吻合时从血管的上壁开始,相当于11点的位置。先逆时针缝合到7点的位置,再用另一头顺时针缝到5点,拉紧缝线,最后逆时针缝合完成吻合。排气并阻断人工血管,恢复股动脉灌注。证实吻合口无出血后,开始吻合头臂动脉。该处吻合应从远角开始,先缝后壁,后缝前壁。一般用4/0滑线。吻合完成后排气,停股动脉灌注。开放头臂动脉阻断钳,并将阻断钳移至人工血管上,恢复全流量体外循环。待静脉血氧饱和度>0.75时复温。确认吻合口无出血后用4/0滑线完成两血管间的吻合。中间最好垫一自体心包条,防止针眼出血。完成吻合后排气,开放阻断钳,心肺复苏、停机等按常规处理。关胸前必须仔细检查各吻合口,严防术后因出血再次开胸止血。
, 百拇医药
本组2例术后经UFCT证实,夹层动脉瘤近端破口已闭,胸段主动脉夹层内血栓形成,无需行二期手术。但仍需对患者密切随访。
作者简介：孙立忠 男 38岁 副主任医师 心外科副主任 学士 硕士研究生导师
参考文献
1 Borst HG,Walterbusch G,Schaps D.Extensive aortic replacement using the “elephant trunk”prosthesis.J Thorac Cardiovasc Surg,1983,31:37—40.
2 Heinemann MK,Buehner B,Jurmann MJ,et al.Use of the “elephant trunk technique”in aortic surgery.Ann Thorac Surg,1995,60:2—7.
3 Svensson LG.Rationale and technique for replacement of the ascending aorta,arch,and distal aorta using a modified elephant trunk procedure.J Cardiac Surg,1992,7:301—312.
(收稿:1998-04-10 修回:1998-10-26), 百拇医药
单位：孙立忠 任杰 刘永民 北京市，中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院 心外科 100037；杨天宇 体外循环科 赵晓琴 吴学仁 麻醉科
关键词：动脉瘤,夹层 “象鼻”技术
摘要 目的摘要 目的:探讨“象鼻”技术的手术适应证、手术方法及围术期脑和脊髓的保护措施。方法:经右锁骨下动脉选择性脑灌注,在一期手术行升主动脉和主动脉弓替换的同时,将一段人工血管(即“象鼻”)漂浮于降主动脉中,为二期手术做准备。结果:2例患者一期手术顺利,超高速计算机断层摄影术均示一期治愈,无需二期手术。结论:“象鼻”技术是一种分期治疗广泛主动脉病变的手术方法。
Surgical Treatment for Aortic Dissecting Aneurysm of DeBakey Type Ⅰ
, 百拇医药
Using the “Elephant Trunk Technique”
Sun Lizhong,Ren Jie,Yang Tianyu,et al.
Department of Cardiac Surgery,Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing (100037)
Abstract Objective:To discuss the indications,operative methods and perioperative treatments for preventing from neurologic complications of the “elephant trunk technique”.Methods:Two patients of DeBakey type Ⅰaortic dissection were operated with selective cerebral perfusion via right subclavian artery.At the first stage of operation,a dangling aortic prosthesis (“elephant trunk”)was inserted into the distal aorta while replacing the ascending aorta and aortic arch for the next procedure.Results:Two operations were successful.UFCT showed that the two patients were cured after the first stage of operation,and the second procedure would be avoided.Conclusion:The “elephant trunk technique” maybe in need of several procedures for the treatment of extensive(ascending,aortic arch and descending parts)aneurysmal diseases of the aorta. It can also be used for patients with aortic dissecting aneurysm of DeBakey typeⅠ.Some patients are cured after the first stage of operation.
, 百拇医药
Key words Aneurysm,dissecting;“Elephant trunk technique”
“象鼻”技术是一种治疗广泛主动脉病变的手术方法 ,在80年代由Borst等[1]首先应用于临床。我院于1997年12月和1998年3月应用这一技术为2例DeBakeyⅠ型夹层动脉瘤患者实施手术治疗,取得满意的临床效果。
1 临床资料
2例DeBakeyⅠ型夹层动脉瘤患者(其中急诊1例),经胸骨正中切口,在全麻、深低温停循环选择性脑灌注下行“象鼻”手术。例1经右锁骨下动脉插动脉管,右心房插静脉管建立体外循环。例2加用左股动脉插管。术中所见:例1升主动脉增粗,假腔内有陈旧性血栓约50 g,压迫真腔及无名动脉开口。主动脉内膜破口位于左锁骨下动脉开口远端降主动脉外侧壁,大小约2.5 cm×1.8 cm。内膜剥离向近端及远端延续,累及主动脉弓、头臂动脉开口和升主动脉。假腔占全周的3/4。例2所见大致同例1,但降主动脉内膜破口小于例1,约1.5 cm×1.0 cm。
, 百拇医药
先在右锁骨下动脉灌注体外循环下阻断升主动脉,清除近心端假腔内血栓。切开真腔,于冠状动脉开口上方约1.0 cm处切断主动脉,置换直径30 mm的人工血管,3/0滑线(prolene)连续缝合。鼻温23°C,肛温28°C时,降低流量至5～10 ml/(kg.min),自右锁骨下动脉行选择性脑灌注。阻断头臂动脉,去除升主动脉阻断钳,于左锁骨下动脉远端切断主动脉。例1在真腔内植入直径28 mm、长15 cm的人工血管,边缘与降主动脉断端用3/0滑线连续缝合。将此断端与另一段直径30 mm的人工血管吻合,用3/0滑线连续缝合。在3支头臂动脉开口处切成一椭圆形片。人工血管与头臂动脉对应的部位切一椭圆形孔,用3/0滑线连续缝合完成人工血管与3支头臂动脉开口处的吻合。例2在真腔内植入直径24 mm的人工血管,并先向管腔内翻入8 cm。在假腔外壁垫片连续缝合后,将内翻部分拉出。植入降主动脉真腔内的人工血管长约10 cm(图1)。这时阻断人工血管,恢复股动脉灌注,按例1的方法完成头臂动脉与人工血管的吻合(图2)。最后,2例均将主动脉弓部的人工血管与升主动脉的人工血管行端端吻合(图3)。排气开放人工血管阻断钳及头臂动脉阻断钳,恢复流量复温,顺利复苏停机。各吻合口无出血,常规关胸。例1和例2深低温停循环选择性脑灌注时间分别为80分钟和24分钟,心肌阻断时间分别为104分钟和78分钟,体外循环时间分别为165分钟和110分钟。
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图1 真腔内植入人工血管,并先向管腔内翻入约8 cm。在假腔外壁垫片连续缝合后,将内翻部分拉出
图2 在人工血管上壁剪长约4.0 cm的侧孔,头臂动脉开口剪成一片,与人工血管相吻合
图3 将主动脉弓部与升主动脉的人工血管行端端吻合
患者回术后恢复室后,例1于术后7小时清醒,19小时顺利脱离呼吸机,但出现不完全性下胸段截瘫。维持有效动脉压,给予脱水、抗炎及神经营养药物治疗,症状逐渐缓解。术后第5天双下肢肌力恢复正常,术后26天出院。例2于术后6小时清醒,15小时顺利脱离呼吸机,恢复顺利,于术后14天出院。2例患者复查超高速计算机断层摄影术(UFCT)示:升主动脉移植血管及3支头臂动脉充盈良好,假腔内有血栓形成,真腔血流通畅。
, 百拇医药
2 讨论
“象鼻”技术是一种治疗广泛主动脉病变的手术方法。在一期行升主动脉和弓部替换的同时,将一段人工血管(即“象鼻”)漂浮于降主动脉中。二期行降主动脉替换手术,只需在常温下将一段人工血管直接与一期手术植入的“象鼻”行端端吻合即可,避免了二期手术时对主动脉弓降部动脉瘤的直接游离,也无需在深低温停循环下完成移植血管与弓部的吻合。另外,一期手术植入真腔的人工血管,可使受压的降主动脉真腔张开,压迫假腔,使一部分患者假腔内血栓形成,无需二期手术。本组2例术后复查UFCT证实假腔内已有血栓形成,即属此类情况。国外“象鼻”技术一期手术死亡率为8%～20%[2,3]。
2.1 “象鼻”技术的手术适应证[3]
①升主动脉及主动脉弓病变,合并降主动脉瘤;②DeBakey Ⅰ型夹层动脉瘤。本组2例均因主动脉内膜破口位于左锁骨下动脉开口远端的降主动脉,内膜逆行剥离,升主动脉假腔内血栓形成压迫真腔而手术。
, 百拇医药
2.2 术中及围术期脑和脊髓的保护
我们采用右锁骨下动脉插管深低温停循环选择性脑灌注的方法。其优点是:①行主动脉弓部手术时,可于3支头臂动脉近端阻断,进行选择性脑灌注,全身停循环;②灌注方法为顺行灌注,更接近生理状态;③该动脉口径大,侧支多;④切口位于胸部,便于管理,防止污染。
本组例1术后早期出现暂时性脊髓损害,主要原因是术中脊髓缺血时间过长。例2加用左股动脉灌注,有效防止了脊髓并发症。我们认为,脑和脊髓的保护是本类手术成功的关键。
2.3 手术技术
先在升主动脉远端阻断,完成近端人工血管移植。一般选用直径30 mm或32 mm的人工血管。“象鼻”的植入有两种方法,如本组例1和例2。前者适用于假腔大,真腔小的病例;后者适合真腔大的病例。与例1相比,例2的操作更加简单,并且当内翻部分拉出后,吻合口缝线被进一步拉紧,吻合也更加安全可靠。吻合时根据血管条件选择3/0滑线或4/0滑线,假腔外膜应用垫片,防止出血。吻合时从血管的上壁开始,相当于11点的位置。先逆时针缝合到7点的位置,再用另一头顺时针缝到5点,拉紧缝线,最后逆时针缝合完成吻合。排气并阻断人工血管,恢复股动脉灌注。证实吻合口无出血后,开始吻合头臂动脉。该处吻合应从远角开始,先缝后壁,后缝前壁。一般用4/0滑线。吻合完成后排气,停股动脉灌注。开放头臂动脉阻断钳,并将阻断钳移至人工血管上,恢复全流量体外循环。待静脉血氧饱和度>0.75时复温。确认吻合口无出血后用4/0滑线完成两血管间的吻合。中间最好垫一自体心包条,防止针眼出血。完成吻合后排气,开放阻断钳,心肺复苏、停机等按常规处理。关胸前必须仔细检查各吻合口,严防术后因出血再次开胸止血。
, 百拇医药
本组2例术后经UFCT证实,夹层动脉瘤近端破口已闭,胸段主动脉夹层内血栓形成,无需行二期手术。但仍需对患者密切随访。
作者简介：孙立忠 男 38岁 副主任医师 心外科副主任 学士 硕士研究生导师
参考文献
1 Borst HG,Walterbusch G,Schaps D.Extensive aortic replacement using the “elephant trunk”prosthesis.J Thorac Cardiovasc Surg,1983,31:37—40.
2 Heinemann MK,Buehner B,Jurmann MJ,et al.Use of the “elephant trunk technique”in aortic surgery.Ann Thorac Surg,1995,60:2—7.
3 Svensson LG.Rationale and technique for replacement of the ascending aorta,arch,and distal aorta using a modified elephant trunk procedure.J Cardiac Surg,1992,7:301—312.
(收稿:1998-04-10 修回:1998-10-26), 百拇医药