不同手术入路治疗极外型腰椎间盘突出症
作者：方国华 欧阳甲 樊 良 李志龙
单位：方国华 欧阳甲 樊 良 李志龙 浙江省绍兴市人民医院骨科 312000；欧阳甲 新疆医学院附一院骨科
关键词：腰椎；椎间孔；腰椎间盘突出；手术入路
中国脊柱脊髓杂志990105 摘要 目的：探讨极外型腰椎间盘突出症的不同手术入路的适应证及优缺点。方法：突出位于椎间孔内的3例采用椎管内入路，其中2例保留关节突，1例切除椎弓峡部及上下关节突。突出位于椎间孔外的3例采用椎旁肌间隙入路。结果：6例均得到随访，其中优5例，良1例，效果满意。结论：位于椎间孔内突出和合并后外侧突出或椎管狭窄的椎间孔内突出应选择椎管内手术入路。向上移位的椎间孔内突出和位于出口区及椎间孔外突出应选择椎旁椎板侧方入路或椎旁肌间隙入路。椎旁肌间隙入路避免了椎板侧方入路骶棘肌过多剥离的缺点，值得推荐。
Treatment of extreme lumbar disc herniation by various operative approachs
, 百拇医药
FANG Guohua OUYANG Jia FAN Liang,et al//Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,1999,9(1):14～16
Abstract Objective:To probe into the indication,advantage and shortcoming of different operative methods of extreme lateral lumbar disc herniation.Method:The intraspinal canal approach was utilized in 3 cases,the paraspinal approach between multifidus and longissimus muscle was used in 3 cases.Result:6 cases were followed-up and the result was satisfactory.Conclusion:The intraspinal canal approach should be selected when herniation is located in intervertebral foramen and is complicated withvertebral canal stenosis and post-lateral herniation.The paraspinal approach should be selected when foraminal herniation protruding to upper 1/2 of the foramen.Extreme lateral lumbar disc herniation is located at lateral zone and far-lateral zone.The approach between multifidus and longissimus muscle should be recomended because of less stripped of the sacrospinals.
, 百拇医药
Authors address Department of Orthopaedics,The Shaoxing Shi Peoples Hospital,Shaoxing,Zhejiang,312000
Key words Lunbar Foramen Lumbar disc hernition Operated approach
极外型腰椎间盘突出症发生率低，近10年间作者遇到7例，其中6例手术治疗。突出位于椎间孔内的3例，采用椎管内入路。突出位于椎间孔外的3例采用椎旁肌间隙入路，手术效果优良，6例均得到随访。
1 临床资料
见附表。
附表 6例极外型腰椎间盘突出症临床资料 序号
, 百拇医药
性别
年龄(岁)
病程(月)
突出间隙
突出侧别
突出部位
压迫神经
合并病变
影像学检查
手术入路
随访结果
1
男
, 百拇医药
47
4
L3～4
左
椎间孔内
L3
L4～5突出
CT椎间
盘造影
椎管内入路
优
2
女
, 百拇医药
33
4
L4～5
左
椎间孔内
L5
无
同上
同上
优
3
男
42
, 百拇医药
10
L4～5
右
同上
L5
无
同上
同上
良
4
男
40
12
, 百拇医药
L5～S1
右
椎间孔外
L5
无
MRI
椎旁肌间
隙入路
优
5
女
48
6
, 百拇医药
L4～5
右
同上
L4
无
CT
同上
优
6
男
50
5
L5～S1
, 百拇医药
左
同上
L5
无
MRI、CT
同上
优
2 手术方法
2.1 椎管内入路3例，2例扩大开窗切除上下关节突内侧1/2，1例上下关节突全部切除。
2.2 椎旁肌间隙入路，采用Wiltse〔1〕介绍的方法(图1、2)。腰椎正中皮肤切口，棘突旁2cm切开骶棘肌筋膜， 从内侧的多裂肌与外侧的最长肌和髂肋肌之间的肌间隙钝性分开进入直达关节突。用两个椎板拉钩分别顶在两个横突尖端，一个椎板钩向中线牵开多裂肌。在L4～5切开横突间肌肉和韧带，切除椎弓峡部及上关节突外侧少量骨质即可显露突出物及向上外方推挤的同序数神经根。在L5～S1 间隙除切除少部分椎弓峡部及上关节突外，还要向下切除骶翼约1cm才能充分显露突出物和L5神经根。
, http://www.100md.com
图1 经多裂肌与最长肌间隙手术入路示意图
图2 L5～S1极外型突出手术显露示意图(虚线示骶骨翼切除范围)
3 典型病例
例4，男，40岁，腰痛伴右腿疼痛1年，疼痛放射至右小腿，大小便正常。查体：腰椎向左侧凸，L5～S1右侧椎旁压痛并向右小腿放射， 直腿抬高试验左80°(-)，右60°(+)加强试验(-)，右小腿外侧及足背内侧痛觉减退，右趾背伸力减弱，右踝反射正常，病理征(-)。X线片示腰椎向左侧凸，MRI示L5～S1平面右侧椎间孔外巨大块状椎间盘突出(图3，插Ⅱ)。硬膜外麻醉右侧椎旁骶棘肌入路，切除L5椎弓峡部及S1上关节突少部分及骶骨翼1cm，见突出物为直径1cm大小的游离髓核，神经根显露不清，轻轻钳出游离髓核后，方看见被挤向外上方并被髓核掩盖的L5神经根。手术效果为优。
, 百拇医药
4 讨论
4.1 Wiltse把纤维环的后外侧划为5个区，中央区，入口区、弓根区、出口区、远外区。他认为远外区的突出为极外型突出。Jackson〔2〕将椎间盘突出分为4型：中央型、后外型、椎间孔型、椎间孔外型，目前绝大多数作者同意将椎间孔型和椎间孔外型统称为极外型腰椎间盘突出症。
4.2 椎间孔在活体因纤维环及关节囊的前后夹挤，呈上宽下窄的“耳”状，前壁毗邻应分为3段，上段为椎弓根切迹下部，前为上位椎体后面， 后为下关节突根部、较宽广；中段为纤维环，下段为关节囊及下位椎体上缘，正常处于闭锁状态。中段及下段也可合为下部。同序数神经根沿椎弓根下出椎间孔再向外下越过椎间盘。孔内突出多因下部狭窄而向上移位压迫走行于此的同序数神经根，椎间孔外突出可直接累及同序数神经根。如果突出体积大、范围广可同时压迫同序数和下一序数两根神经根。陈仲强〔3〕报告10例中7例椎间孔突出有6例向头侧移位。10例中有4例合并同侧后外侧突出，3例同时累及一侧同序和下序数神经根。本组3例椎间孔突出1例累及同序数神经根，2例偏内仅累及下一序数神经根。
, 百拇医药
4.3 极外型突出的确诊主要靠CT和MRI检查(图3、4，插Ⅱ)。脊髓造影往往不能明确诊断，CT扫描必须包括椎间孔上半椎体下部分〔3〕，否则会漏诊向上移位的椎间孔内突出。MRI对极外型突出的诊断相对CT而言没有更多的优势，但MRI可以从矢状面上发现其它的椎管内病变。CT椎间盘造影〔4、5〕有其独到的诊断价值，除能比较直接地观察到突出物的大小及部位，同时还能区分椎间孔内外的块影是突出还是神经鞘膜瘤。但因其为创伤性检查，在临床疑诊为极外型突出，且脊髓造影、CT和MRI检查阴性或可疑时，可以有选择地行CT 椎间盘造影以明确诊断。
图3 MRI示L5-S1右侧极外型突出
图4 CT示L4-L5右侧极外型突出
, 百拇医药
4.4 手术入路的选择
极外型突出多需手术治疗，因其部位特殊手术入路的选择显得非常重要。突出部位及是否合并椎管内病变是选择手术入路的依据，常用的有4种方法。
4.4.1 椎管内入路 椎管内入路的最佳适应证是椎间孔内突出和合并后外侧突出或侧隐窝狭窄的椎间孔内突出。临床表现为下一序数神经根受累或同序数和下一序数神经根同时受累。椎管内入路仍为多数临床医生所采用。切除上下关节突内侧1/2即可摘除突出物。经此入路摘除向上移位的椎间孔内突出和椎间孔外的突出需要切除椎弓峡部和上下关节突，容易造成脊柱不稳，应尽量避免〔2〕。
4.4.2 椎旁椎板侧方入路 陈仲强〔3〕和王全平〔6〕分别报道了此方法的应用。沿椎板剥离骶棘肌至横突尖端并牵开，切除上位椎板及上关节突外侧少量骨质，暴露同序数神经根并牵开显露脱出的髓核。本法适应于治疗向上脱出移位的椎间孔内突出、出口区和椎间孔外突出。陈氏认为经峡部外缘手术显露方便,保留椎板峡部及关节突而不影响脊柱稳定性，疗效好。
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4.4.3 椎旁肌间隙入路 Wiltse详细描述了这种手术方法及应用，国内尚未见报道，本组应用3例。经多裂肌及最长肌间隙分开直达关节突外侧，突出物和神经根的显露与椎板侧方入路相同。这种入路的优点是避免了椎板侧方入路骶棘肌过多剥离的缺点。在L5～S1间隙手术时一定要切除骶翼约1cm，否则难以显露突出物。作者认为此入路显露直接方便，创伤小，术后康复快，值得推荐。
4.4.4 椎管内外联合入路 对极外型突出同时合并椎管内病变时采用这种方法能同时摘除不同部位的突出，并且保留大部分关节突不影响脊柱的稳定性〔3〕。
5 参考文献
[1] Wiltse LL,Spencer CW.New uses and refinements of the paraspinal approach to the lumbar spine.Spine,1988,13(6):696.
, 百拇医药
[2] Jackson RP,Glah JJ.Foraminal and extraforamial lumbar disc herniation:diagnosis and treatment.Spine.1987,12:577.
[3] 陈仲强，党耕町，周方等.椎间孔与椎间孔外腰椎间盘突出症.中华外科杂志，1995,33:285.
[4] 方国华,欧阳甲.CT椎间盘造影诊断超外型腰椎间盘突出症.中国脊柱脊髓杂志，1992,2(6):268.
[5] 欧阳甲，方国华，路继科,等.CT椎间盘造影诊断腰椎间盘突出症.中华骨科杂志，1995,15:158.
[6] 王全平，李稔生，张毅,等.横突间髓核摘除术治疗椎间孔外腰椎间盘突出症.中华骨科杂志，1996,17:362.
收稿日期：1998-11-16 修回日期：1999-01-25, 百拇医药
单位：方国华 欧阳甲 樊 良 李志龙 浙江省绍兴市人民医院骨科 312000；欧阳甲 新疆医学院附一院骨科
关键词：腰椎；椎间孔；腰椎间盘突出；手术入路
中国脊柱脊髓杂志990105 摘要 目的：探讨极外型腰椎间盘突出症的不同手术入路的适应证及优缺点。方法：突出位于椎间孔内的3例采用椎管内入路，其中2例保留关节突，1例切除椎弓峡部及上下关节突。突出位于椎间孔外的3例采用椎旁肌间隙入路。结果：6例均得到随访，其中优5例，良1例，效果满意。结论：位于椎间孔内突出和合并后外侧突出或椎管狭窄的椎间孔内突出应选择椎管内手术入路。向上移位的椎间孔内突出和位于出口区及椎间孔外突出应选择椎旁椎板侧方入路或椎旁肌间隙入路。椎旁肌间隙入路避免了椎板侧方入路骶棘肌过多剥离的缺点，值得推荐。
Treatment of extreme lumbar disc herniation by various operative approachs
, 百拇医药
FANG Guohua OUYANG Jia FAN Liang,et al//Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,1999,9(1):14～16
Abstract Objective:To probe into the indication,advantage and shortcoming of different operative methods of extreme lateral lumbar disc herniation.Method:The intraspinal canal approach was utilized in 3 cases,the paraspinal approach between multifidus and longissimus muscle was used in 3 cases.Result:6 cases were followed-up and the result was satisfactory.Conclusion:The intraspinal canal approach should be selected when herniation is located in intervertebral foramen and is complicated withvertebral canal stenosis and post-lateral herniation.The paraspinal approach should be selected when foraminal herniation protruding to upper 1/2 of the foramen.Extreme lateral lumbar disc herniation is located at lateral zone and far-lateral zone.The approach between multifidus and longissimus muscle should be recomended because of less stripped of the sacrospinals.
, 百拇医药
Authors address Department of Orthopaedics,The Shaoxing Shi Peoples Hospital,Shaoxing,Zhejiang,312000
Key words Lunbar Foramen Lumbar disc hernition Operated approach
极外型腰椎间盘突出症发生率低，近10年间作者遇到7例，其中6例手术治疗。突出位于椎间孔内的3例，采用椎管内入路。突出位于椎间孔外的3例采用椎旁肌间隙入路，手术效果优良，6例均得到随访。
1 临床资料
见附表。
附表 6例极外型腰椎间盘突出症临床资料 序号
, 百拇医药
性别
年龄(岁)
病程(月)
突出间隙
突出侧别
突出部位
压迫神经
合并病变
影像学检查
手术入路
随访结果
1
男
, 百拇医药
47
4
L3～4
左
椎间孔内
L3
L4～5突出
CT椎间
盘造影
椎管内入路
优
2
女
, 百拇医药
33
4
L4～5
左
椎间孔内
L5
无
同上
同上
优
3
男
42
, 百拇医药
10
L4～5
右
同上
L5
无
同上
同上
良
4
男
40
12
, 百拇医药
L5～S1
右
椎间孔外
L5
无
MRI
椎旁肌间
隙入路
优
5
女
48
6
, 百拇医药
L4～5
右
同上
L4
无
CT
同上
优
6
男
50
5
L5～S1
, 百拇医药
左
同上
L5
无
MRI、CT
同上
优
2 手术方法
2.1 椎管内入路3例，2例扩大开窗切除上下关节突内侧1/2，1例上下关节突全部切除。
2.2 椎旁肌间隙入路，采用Wiltse〔1〕介绍的方法(图1、2)。腰椎正中皮肤切口，棘突旁2cm切开骶棘肌筋膜， 从内侧的多裂肌与外侧的最长肌和髂肋肌之间的肌间隙钝性分开进入直达关节突。用两个椎板拉钩分别顶在两个横突尖端，一个椎板钩向中线牵开多裂肌。在L4～5切开横突间肌肉和韧带，切除椎弓峡部及上关节突外侧少量骨质即可显露突出物及向上外方推挤的同序数神经根。在L5～S1 间隙除切除少部分椎弓峡部及上关节突外，还要向下切除骶翼约1cm才能充分显露突出物和L5神经根。
, http://www.100md.com
图1 经多裂肌与最长肌间隙手术入路示意图
图2 L5～S1极外型突出手术显露示意图(虚线示骶骨翼切除范围)
3 典型病例
例4，男，40岁，腰痛伴右腿疼痛1年，疼痛放射至右小腿，大小便正常。查体：腰椎向左侧凸，L5～S1右侧椎旁压痛并向右小腿放射， 直腿抬高试验左80°(-)，右60°(+)加强试验(-)，右小腿外侧及足背内侧痛觉减退，右趾背伸力减弱，右踝反射正常，病理征(-)。X线片示腰椎向左侧凸，MRI示L5～S1平面右侧椎间孔外巨大块状椎间盘突出(图3，插Ⅱ)。硬膜外麻醉右侧椎旁骶棘肌入路，切除L5椎弓峡部及S1上关节突少部分及骶骨翼1cm，见突出物为直径1cm大小的游离髓核，神经根显露不清，轻轻钳出游离髓核后，方看见被挤向外上方并被髓核掩盖的L5神经根。手术效果为优。
, 百拇医药
4 讨论
4.1 Wiltse把纤维环的后外侧划为5个区，中央区，入口区、弓根区、出口区、远外区。他认为远外区的突出为极外型突出。Jackson〔2〕将椎间盘突出分为4型：中央型、后外型、椎间孔型、椎间孔外型，目前绝大多数作者同意将椎间孔型和椎间孔外型统称为极外型腰椎间盘突出症。
4.2 椎间孔在活体因纤维环及关节囊的前后夹挤，呈上宽下窄的“耳”状，前壁毗邻应分为3段，上段为椎弓根切迹下部，前为上位椎体后面， 后为下关节突根部、较宽广；中段为纤维环，下段为关节囊及下位椎体上缘，正常处于闭锁状态。中段及下段也可合为下部。同序数神经根沿椎弓根下出椎间孔再向外下越过椎间盘。孔内突出多因下部狭窄而向上移位压迫走行于此的同序数神经根，椎间孔外突出可直接累及同序数神经根。如果突出体积大、范围广可同时压迫同序数和下一序数两根神经根。陈仲强〔3〕报告10例中7例椎间孔突出有6例向头侧移位。10例中有4例合并同侧后外侧突出，3例同时累及一侧同序和下序数神经根。本组3例椎间孔突出1例累及同序数神经根，2例偏内仅累及下一序数神经根。
, 百拇医药
4.3 极外型突出的确诊主要靠CT和MRI检查(图3、4，插Ⅱ)。脊髓造影往往不能明确诊断，CT扫描必须包括椎间孔上半椎体下部分〔3〕，否则会漏诊向上移位的椎间孔内突出。MRI对极外型突出的诊断相对CT而言没有更多的优势，但MRI可以从矢状面上发现其它的椎管内病变。CT椎间盘造影〔4、5〕有其独到的诊断价值，除能比较直接地观察到突出物的大小及部位，同时还能区分椎间孔内外的块影是突出还是神经鞘膜瘤。但因其为创伤性检查，在临床疑诊为极外型突出，且脊髓造影、CT和MRI检查阴性或可疑时，可以有选择地行CT 椎间盘造影以明确诊断。
图3 MRI示L5-S1右侧极外型突出
图4 CT示L4-L5右侧极外型突出
, 百拇医药
4.4 手术入路的选择
极外型突出多需手术治疗，因其部位特殊手术入路的选择显得非常重要。突出部位及是否合并椎管内病变是选择手术入路的依据，常用的有4种方法。
4.4.1 椎管内入路 椎管内入路的最佳适应证是椎间孔内突出和合并后外侧突出或侧隐窝狭窄的椎间孔内突出。临床表现为下一序数神经根受累或同序数和下一序数神经根同时受累。椎管内入路仍为多数临床医生所采用。切除上下关节突内侧1/2即可摘除突出物。经此入路摘除向上移位的椎间孔内突出和椎间孔外的突出需要切除椎弓峡部和上下关节突，容易造成脊柱不稳，应尽量避免〔2〕。
4.4.2 椎旁椎板侧方入路 陈仲强〔3〕和王全平〔6〕分别报道了此方法的应用。沿椎板剥离骶棘肌至横突尖端并牵开，切除上位椎板及上关节突外侧少量骨质，暴露同序数神经根并牵开显露脱出的髓核。本法适应于治疗向上脱出移位的椎间孔内突出、出口区和椎间孔外突出。陈氏认为经峡部外缘手术显露方便,保留椎板峡部及关节突而不影响脊柱稳定性，疗效好。
, http://www.100md.com
4.4.3 椎旁肌间隙入路 Wiltse详细描述了这种手术方法及应用，国内尚未见报道，本组应用3例。经多裂肌及最长肌间隙分开直达关节突外侧，突出物和神经根的显露与椎板侧方入路相同。这种入路的优点是避免了椎板侧方入路骶棘肌过多剥离的缺点。在L5～S1间隙手术时一定要切除骶翼约1cm，否则难以显露突出物。作者认为此入路显露直接方便，创伤小，术后康复快，值得推荐。
4.4.4 椎管内外联合入路 对极外型突出同时合并椎管内病变时采用这种方法能同时摘除不同部位的突出，并且保留大部分关节突不影响脊柱的稳定性〔3〕。
5 参考文献
[1] Wiltse LL,Spencer CW.New uses and refinements of the paraspinal approach to the lumbar spine.Spine,1988,13(6):696.
, 百拇医药
[2] Jackson RP,Glah JJ.Foraminal and extraforamial lumbar disc herniation:diagnosis and treatment.Spine.1987,12:577.
[3] 陈仲强，党耕町，周方等.椎间孔与椎间孔外腰椎间盘突出症.中华外科杂志，1995,33:285.
[4] 方国华,欧阳甲.CT椎间盘造影诊断超外型腰椎间盘突出症.中国脊柱脊髓杂志，1992,2(6):268.
[5] 欧阳甲，方国华，路继科,等.CT椎间盘造影诊断腰椎间盘突出症.中华骨科杂志，1995,15:158.
[6] 王全平，李稔生，张毅,等.横突间髓核摘除术治疗椎间孔外腰椎间盘突出症.中华骨科杂志，1996,17:362.
收稿日期：1998-11-16 修回日期：1999-01-25, 百拇医药