TPN加重组人生长激素对手术创伤病人治疗作用的研究
作者：徐鹏远 甘 平 许世才 王兴贤
单位：昆明医学院附属二院普外科(昆明，650101)
关键词：TPN；人重组生长激素；创伤
肠外与肠内990102 摘要 目的：了解人生长激素对手术创伤病人的治疗作用。 方法：采用TPN加重组人生长激素(rhGH组)治疗23例中重度创伤病人，并与同期仅用TPN治疗病人作对照。 结果：①rhGH组感染率下降，平均住院日(12.9±4.1天)与对照组比(16.1±6.1天)有显著性差异(P<0.05)；②rhGH组术后7天血浆白蛋白浓度明显回升(34.27±3.26) g/L，而对照组仅升至(31.92±3.01) g/L，两组比较差异显著(P<0.05)；③术后3天和7天rhGH组均获得较好正氮平衡，与对照组比较差异显著；④rhGH组对疲劳的主观感觉普遍较对照组好，术后下床早、活动增加。 结论：rhGH能有效改善病人负氮平衡，提高血浆白蛋白浓度，合理调节脂肪和糖的利用，加速病人康复。
, http://www.100md.com
中图法分类号 R459.3
The study on curative effect of TPN and rhGH in surgical patients
Xu Pengyuan,Gan Ping,Xu Shicai,et al
Department of General Surgery,the 2nd Affiliated Hospital,Kunming Medical College(Kunming,650101)
Abstract Objectives:To observe the effectiveness of TPN and recombinant human growth hormone(rhGH) in patients receiving surgical operation. Methods:Forty-six patients were randomly divided into two groups.One group received only TPN as control,and another group received TPN and rhGH(rhGH group). Results:①The rate of infective complication was decreased and hospitalisation time shortened in rhGH group.②The concentration of plasma albumin was increased significantly at the 7th operative day in rhGH group. Conclusions:rhGH could improve negative nitrogen and increase the concentration of plasma albumin in operated patients.
, 百拇医药
Key words TPN Growth Hormone Surgical operation
对于严重创伤病人，尽管营养支持能提供足够和较合理的代谢底物，机体的高分解状态并不因为外源性营养物质而减轻。重组人生长激素(rhGH)研制的成功为系统地研究生长激素在高分解代谢下的合成效应提供了条件。我们采用TPN加rhGH治疗23例中等以上手术创伤病人，并与同期仅用TPN治疗病人作对照研究，以了解rhGH对手术创伤病人的治疗作用。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例均为胆道、胃、结肠和直肠疾病行手术治疗的病人。研究组(TPN+rhGH组)23例，男13例，女10例，平均年龄49.2(27～68)岁；对照组(TPN组)23例，男11例，女12例，平均年龄51.5(23～70)岁。两组病人在年龄、体重、创伤程度等均有可比性。病种见表1。
, 百拇医药
表1 病种及例数
Tab. 1 Type of disease and N. of case 疾 病
研究组(n)
对照组(n)
胆道疾病
8
7
胃疾病
3
2
结肠疾病
5
, 百拇医药
6
直肠疾病
7
8
合 计
23
23
1.2 治疗方法 所有病人术后均作锁骨下静脉穿刺留置导管，给予TPN支持，热量为83.7～186.7 kJ/(kg.d)，脂肪占30%～50%,氮量为0.13～0.3 g/(kg.d)；热氮比为418～752 kJ∶1，三大营养物质与电解质、水溶性维生素、脂溶性维生素和微量元素等，在无菌配液室混合为全营养液(total nutrient admixture,TNA)输注，研究组于术后第1天加用rhGH 8单位皮下注射，每日1次，共7天。
, 百拇医药
1.3 监测指标 术后定期测定血、尿、粪常规,血糖,血脂,电解质,肝、肾功能，血浆蛋白，计算氮平衡〔氮平衡=摄入氮量(g/d)-24 h尿尿素氮(g/d)+3〕，了解病人对疲劳的主观感觉、并发症及住院时间，所获资料作统计学分析。
2 结果
两组病人无一例死亡。对照组有4例发生感染(3例伤口感染，1例肺部感染)，研究组有1例伤口感染，所有病人通过换药或加强抗感染治疗而治愈出院。对照组平均住院日是16.1±6.1天，而研究组病人为12.9±4.1天，二者比较差异明显(P<0.05)。
两组病人GOT、GPT、总胆红素、胆固醇、碱性磷酸酶、电解质、血糖术后无明显异常，血浆白蛋白术后第3天两组病人均有明显下降(见表2)，与术前比较差异显著(P<0.01)。但术后第7天研究组血浆白蛋白浓度明显回升(34.27±3.26) g/L，而对照组仅回升至(31.92±3.01) g/L，两组比较差异显著(P<0.05)。
, 百拇医药
表2 手术前后血浆白蛋白浓度的变化 (g/L)
Tab. 2 Plasma albumin level of perioperative patients (g/L) 组 别
术 前
术后3天
术后7天
对照组
33.12±4.15
29.17±3.12#
31.92±4.01
研究组
, 百拇医药
32.96±3.41
30.72±2.58#
34.27±3.26*
#与术前比P<0.01 *与对照组比P<0.05
研究组术后3天累积氮平衡为(23.12±3.17) g，对照组为(10.88±6.74) g，二者比较差异显著(P<0.01)；术后7天累积氮平衡对照组为(27.17±4.71) g，研究组为(31.21±4.51) g，二者比较差异仍明显(P<0.05)，见表3。
表3 手术后氮平衡的变化
Tab. 3 Change of nitrogen balance of postoperative patients 组 别
, 百拇医药
术后3天
术后7天
对照组
10.88±6.74
27.17±4.71
研究组
23.12±3.17#
31.21±4.51*
与对照组比较 # P<0.01 * P<0.05
研究组病人对疲劳的主观感觉普遍较对照组好，术后下床早，活动增加，与医师交谈情绪较好。
, http://www.100md.com 3 讨论
创伤后的代谢特征是体蛋白丢失，肌肉蛋白质合成下降，同时伴有免疫功能下降，伤口不愈合和感染的机会增加，尽管TPN给病人提供了足够和较合理的代谢底物，但病人的高分解代谢及由此产生的一系列应激反应并不因为有充足的外源性营养底物而有所减轻〔1〕。因此，人们试图应用某些药物或生物制剂来改变机体对疾病的应激反应，降低蛋白质分解，保存蛋白质。生长激素是体内主要合成类激素，具有促进生长发育、显著逆转负氮平衡〔2〕和促进蛋白质合成〔3〕的效应。
本研究表明，适宜的TPN加重组人生长激素治疗中等度以上手术创伤病人无明显的不良反应。病人的肝、肾功能等测定指标无异常改变。给予生长激素组术后3天和7天均获得了较好的正氮平衡，与对照组比较差异显著，说明rhGH有明显促进正氮平衡的作用，这可能与rhGH能促进脂肪酸氧化，减轻支链氨基酸应激时的分解供能有关。
, http://www.100md.com
本组病人手术后3天血浆白蛋白均有不同程度降低，但术后7天rhGH组血浆白蛋白迅速回升，而对照组回升不显著，二者相比差异显著。白蛋白是由肝合成，占正常血清游离蛋白总量的60%以上，具有维持胶体渗透压、抗氧化和运载等重要功能。有报道指出，血浆白蛋白水平与并发症、死亡率相关〔4〕。因此，创伤后迅速恢复血浆白蛋白的正常水平至关重要。输注白蛋白可提高病人血浆蛋白浓度，但输注外源性白蛋白也会带来不利的生理反应，例如，机体对异性蛋白不易耐受，不太符合生理需求；会抑制内源性蛋白质的合成〔5〕和增加白蛋白的分解〔6〕。因为白蛋白的分解是受血浓度调控的，短时间内血浆白蛋白的大量增加必然带来分解的加速。而生长激素可直接促进肝细胞白蛋白mRNA表达而促进血浆白蛋白的合成。同时还能改善创伤所致肠粘膜屏障的损伤，减少细菌和内毒素易位而诱发的高分解代谢，从而减轻了蛋白质的分解。因此，我们认为中重度创伤后病人给予重组人生长激素对于改善低白蛋白血症似乎更合理。
本研究还表明，生长激素组感染率下降，住院时间缩短，对术后疲劳的恢复较对照组好，病人精神状态较佳。这些都可能与重组人生长激素能提高肠外营养效能，增加蛋白质合成率，减轻蛋白质分解以及增加脂肪氧化供能，提高糖的利用，从而有效地节省氮的消耗有关。
, 百拇医药
总之，重组人生长激素作为TPN应用中的代谢调理剂，在中重度创伤情况下能有效改善病人负氮平衡，提高血浆白蛋白浓度，合理调节脂肪和糖的利用，因而加速了病人的康复。
参考文献
1 Streat ST,Beddoe AII,Hill GT,et al.Aggressive nutritional support dose not prevent protein loss despite fat gain in septic intensive care patients.J Trauma,1987,27:262
2 Lemond RW,Chawals WJ.The effects of anabolic hormone therapy during period of stress in human subjects.Current Surgery,1994,51(8):462
, 百拇医药
3 Okamura K,Okuma J,Tabria Y,et al.Effect of administered Human Growth Hormone on protein metabolism in septic rats.JPEN,1989,13:450
4 顾 军，黎介寿，李维勤等.重组生长激素对严重感染后蛋白质代谢影响的试验研究.中华外科杂志，1997，35(2)：104
5 Tsutsumi T,Nakao K,Mitsuoka S,et al.Regulation of albumin and α-fetoprotein gene expression by colloid osmotic pressure in human hepatoma cell.Gastroentero,1993,104:256
6 Rothschild MA,Oratz M,Schreiber SS.Serum albumin.Hepatal,1988,8:385
(1998-08-03收稿), 百拇医药
单位：昆明医学院附属二院普外科(昆明，650101)
关键词：TPN；人重组生长激素；创伤
肠外与肠内990102 摘要 目的：了解人生长激素对手术创伤病人的治疗作用。 方法：采用TPN加重组人生长激素(rhGH组)治疗23例中重度创伤病人，并与同期仅用TPN治疗病人作对照。 结果：①rhGH组感染率下降，平均住院日(12.9±4.1天)与对照组比(16.1±6.1天)有显著性差异(P<0.05)；②rhGH组术后7天血浆白蛋白浓度明显回升(34.27±3.26) g/L，而对照组仅升至(31.92±3.01) g/L，两组比较差异显著(P<0.05)；③术后3天和7天rhGH组均获得较好正氮平衡，与对照组比较差异显著；④rhGH组对疲劳的主观感觉普遍较对照组好，术后下床早、活动增加。 结论：rhGH能有效改善病人负氮平衡，提高血浆白蛋白浓度，合理调节脂肪和糖的利用，加速病人康复。
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中图法分类号 R459.3
The study on curative effect of TPN and rhGH in surgical patients
Xu Pengyuan,Gan Ping,Xu Shicai,et al
Department of General Surgery,the 2nd Affiliated Hospital,Kunming Medical College(Kunming,650101)
Abstract Objectives:To observe the effectiveness of TPN and recombinant human growth hormone(rhGH) in patients receiving surgical operation. Methods:Forty-six patients were randomly divided into two groups.One group received only TPN as control,and another group received TPN and rhGH(rhGH group). Results:①The rate of infective complication was decreased and hospitalisation time shortened in rhGH group.②The concentration of plasma albumin was increased significantly at the 7th operative day in rhGH group. Conclusions:rhGH could improve negative nitrogen and increase the concentration of plasma albumin in operated patients.
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Key words TPN Growth Hormone Surgical operation
对于严重创伤病人，尽管营养支持能提供足够和较合理的代谢底物，机体的高分解状态并不因为外源性营养物质而减轻。重组人生长激素(rhGH)研制的成功为系统地研究生长激素在高分解代谢下的合成效应提供了条件。我们采用TPN加rhGH治疗23例中等以上手术创伤病人，并与同期仅用TPN治疗病人作对照研究，以了解rhGH对手术创伤病人的治疗作用。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例均为胆道、胃、结肠和直肠疾病行手术治疗的病人。研究组(TPN+rhGH组)23例，男13例，女10例，平均年龄49.2(27～68)岁；对照组(TPN组)23例，男11例，女12例，平均年龄51.5(23～70)岁。两组病人在年龄、体重、创伤程度等均有可比性。病种见表1。
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表1 病种及例数
Tab. 1 Type of disease and N. of case 疾 病
研究组(n)
对照组(n)
胆道疾病
8
7
胃疾病
3
2
结肠疾病
5
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6
直肠疾病
7
8
合 计
23
23
1.2 治疗方法 所有病人术后均作锁骨下静脉穿刺留置导管，给予TPN支持，热量为83.7～186.7 kJ/(kg.d)，脂肪占30%～50%,氮量为0.13～0.3 g/(kg.d)；热氮比为418～752 kJ∶1，三大营养物质与电解质、水溶性维生素、脂溶性维生素和微量元素等，在无菌配液室混合为全营养液(total nutrient admixture,TNA)输注，研究组于术后第1天加用rhGH 8单位皮下注射，每日1次，共7天。
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1.3 监测指标 术后定期测定血、尿、粪常规,血糖,血脂,电解质,肝、肾功能，血浆蛋白，计算氮平衡〔氮平衡=摄入氮量(g/d)-24 h尿尿素氮(g/d)+3〕，了解病人对疲劳的主观感觉、并发症及住院时间，所获资料作统计学分析。
2 结果
两组病人无一例死亡。对照组有4例发生感染(3例伤口感染，1例肺部感染)，研究组有1例伤口感染，所有病人通过换药或加强抗感染治疗而治愈出院。对照组平均住院日是16.1±6.1天，而研究组病人为12.9±4.1天，二者比较差异明显(P<0.05)。
两组病人GOT、GPT、总胆红素、胆固醇、碱性磷酸酶、电解质、血糖术后无明显异常，血浆白蛋白术后第3天两组病人均有明显下降(见表2)，与术前比较差异显著(P<0.01)。但术后第7天研究组血浆白蛋白浓度明显回升(34.27±3.26) g/L，而对照组仅回升至(31.92±3.01) g/L，两组比较差异显著(P<0.05)。
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表2 手术前后血浆白蛋白浓度的变化 (g/L)
Tab. 2 Plasma albumin level of perioperative patients (g/L) 组 别
术 前
术后3天
术后7天
对照组
33.12±4.15
29.17±3.12#
31.92±4.01
研究组
, 百拇医药
32.96±3.41
30.72±2.58#
34.27±3.26*
#与术前比P<0.01 *与对照组比P<0.05
研究组术后3天累积氮平衡为(23.12±3.17) g，对照组为(10.88±6.74) g，二者比较差异显著(P<0.01)；术后7天累积氮平衡对照组为(27.17±4.71) g，研究组为(31.21±4.51) g，二者比较差异仍明显(P<0.05)，见表3。
表3 手术后氮平衡的变化
Tab. 3 Change of nitrogen balance of postoperative patients 组 别
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术后3天
术后7天
对照组
10.88±6.74
27.17±4.71
研究组
23.12±3.17#
31.21±4.51*
与对照组比较 # P<0.01 * P<0.05
研究组病人对疲劳的主观感觉普遍较对照组好，术后下床早，活动增加，与医师交谈情绪较好。
, http://www.100md.com 3 讨论
创伤后的代谢特征是体蛋白丢失，肌肉蛋白质合成下降，同时伴有免疫功能下降，伤口不愈合和感染的机会增加，尽管TPN给病人提供了足够和较合理的代谢底物，但病人的高分解代谢及由此产生的一系列应激反应并不因为有充足的外源性营养底物而有所减轻〔1〕。因此，人们试图应用某些药物或生物制剂来改变机体对疾病的应激反应，降低蛋白质分解，保存蛋白质。生长激素是体内主要合成类激素，具有促进生长发育、显著逆转负氮平衡〔2〕和促进蛋白质合成〔3〕的效应。
本研究表明，适宜的TPN加重组人生长激素治疗中等度以上手术创伤病人无明显的不良反应。病人的肝、肾功能等测定指标无异常改变。给予生长激素组术后3天和7天均获得了较好的正氮平衡，与对照组比较差异显著，说明rhGH有明显促进正氮平衡的作用，这可能与rhGH能促进脂肪酸氧化，减轻支链氨基酸应激时的分解供能有关。
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本组病人手术后3天血浆白蛋白均有不同程度降低，但术后7天rhGH组血浆白蛋白迅速回升，而对照组回升不显著，二者相比差异显著。白蛋白是由肝合成，占正常血清游离蛋白总量的60%以上，具有维持胶体渗透压、抗氧化和运载等重要功能。有报道指出，血浆白蛋白水平与并发症、死亡率相关〔4〕。因此，创伤后迅速恢复血浆白蛋白的正常水平至关重要。输注白蛋白可提高病人血浆蛋白浓度，但输注外源性白蛋白也会带来不利的生理反应，例如，机体对异性蛋白不易耐受，不太符合生理需求；会抑制内源性蛋白质的合成〔5〕和增加白蛋白的分解〔6〕。因为白蛋白的分解是受血浓度调控的，短时间内血浆白蛋白的大量增加必然带来分解的加速。而生长激素可直接促进肝细胞白蛋白mRNA表达而促进血浆白蛋白的合成。同时还能改善创伤所致肠粘膜屏障的损伤，减少细菌和内毒素易位而诱发的高分解代谢，从而减轻了蛋白质的分解。因此，我们认为中重度创伤后病人给予重组人生长激素对于改善低白蛋白血症似乎更合理。
本研究还表明，生长激素组感染率下降，住院时间缩短，对术后疲劳的恢复较对照组好，病人精神状态较佳。这些都可能与重组人生长激素能提高肠外营养效能，增加蛋白质合成率，减轻蛋白质分解以及增加脂肪氧化供能，提高糖的利用，从而有效地节省氮的消耗有关。
, 百拇医药
总之，重组人生长激素作为TPN应用中的代谢调理剂，在中重度创伤情况下能有效改善病人负氮平衡，提高血浆白蛋白浓度，合理调节脂肪和糖的利用，因而加速了病人的康复。
参考文献
1 Streat ST,Beddoe AII,Hill GT,et al.Aggressive nutritional support dose not prevent protein loss despite fat gain in septic intensive care patients.J Trauma,1987,27:262
2 Lemond RW,Chawals WJ.The effects of anabolic hormone therapy during period of stress in human subjects.Current Surgery,1994,51(8):462
, 百拇医药
3 Okamura K,Okuma J,Tabria Y,et al.Effect of administered Human Growth Hormone on protein metabolism in septic rats.JPEN,1989,13:450
4 顾 军，黎介寿，李维勤等.重组生长激素对严重感染后蛋白质代谢影响的试验研究.中华外科杂志，1997，35(2)：104
5 Tsutsumi T,Nakao K,Mitsuoka S,et al.Regulation of albumin and α-fetoprotein gene expression by colloid osmotic pressure in human hepatoma cell.Gastroentero,1993,104:256
6 Rothschild MA,Oratz M,Schreiber SS.Serum albumin.Hepatal,1988,8:385
(1998-08-03收稿), 百拇医药