高血压与冠心病
作者：胡大一 许玉韵
单位：胡大一 首都医科大学心血管病研究所；许玉韵 北京红十字朝阳医院心脏中心 100020
关键词：
临床内科杂志/990103
高血压是冠心病主要的可改变的危险因素,它常与其他危险因素同时存在。并存的危险因素对冠心病危险的不利影响可能起有协同作用,这种协同作用在高血压和高血脂同时存在时更为明显。Framingham研究发现高血脂症和血压升高相关。Utah最近的研究已确认出“血脂异常的高血压家族”。这一疾病可能与高ApoB、甘油三酯增高、HDL降低、小而致密LDL增高、高胰岛素血症和胰岛素抵抗有关。Kaplan对于抗高血压药物试验结果表明,虽然抗高血压治疗使脑卒中死亡率下降42%,十分接近预期的程度40%,而仅使冠心病死亡率下降14%,远远低于预期的程度(25%)。
, http://www.100md.com
其原因可能包括以下几个方面。
一、以往对血压下降的目标不明确,可能与传统的抗高血压治疗对血压的下降不充分有关,因而使治疗对冠心病的预防作用不充分;或降压过度,使冠心病的危险增加;尤其在冠心病二级预防的降压治疗中是否存在J型曲线?
近期公布的高血压理想治疗(Hypertension Optimal Treatment,HOT)试验[1]的结果表明,降压治疗后平均舒张压达到10.99kPa(82.6mmHg)和平均收缩压达到18.4kPa(138.5mmHg)时主要心血管事件(包括所有致命或非致命性心肌梗死、所有致命或非致命性脑卒中和所有其他心血管疾病死亡)的危险性降低最明显,并且降至此血压水平以下未见主要心血管事件增加。对于心肌梗死的危险性减少无明确的最低舒张压,收缩压降至18.9kPa(142.2mmHg)时心肌梗死危险下降最明显。
HOT试验中3 080例缺血性心脏病(先前有心肌梗死、心绞痛或基础心电图表现的Minnesota编码1:1-1,4:1-2或5:1-2)患者在舒张压降至≤11.97kPa(90mmHg)、≤11.3kPa(85mmHg)和≤10.64kPa(80mmHg)的三组之间,主要心血管事件的发生率无显著性差异,因而在HOT试验积极控制血压的降压范围内未见在冠心病存在J型曲线。
, 百拇医药
二、某些抗高血压药物如利尿剂和β-受体阻滞剂虽有肯定的降压作用,但对糖代谢、血脂水平和胰岛素抵抗有不良影响。由于目前仅有这两类药物有充分的临床试验证据,显示可降低心脑血管病的危险,欧美国家多将它们列为抗高血压治疗的一线药物。但利尿剂对冠心病一级预防中的作用一直存在疑问,一些临床试验未显示利尿剂治疗高血压可使冠心病的死亡率下降。β-受体阻滞剂有多种心脏保护作用,尤其对缺血性心脏病的治疗具有重要作用,因而作为抗高血压药物在理论上有一定优势。高血压病患者使用美托洛尔预防动脉粥样硬化(MAPHY)试验表明[2-4],接受美托洛尔治疗的吸烟的高血压病患者,总的动脉粥样硬化死亡率包括冠心病的死亡率下降。劳力型心绞痛、多数不稳定性心绞痛病人合并有高血压时,如无使用β-受体阻滞剂的禁忌症,应选用β-受体阻滞剂,因为β-受体阻滞剂既是抗高血压药物,又是抗心绞痛药物。合理充分使用β-受体阻滞剂可降低不稳定性心绞痛病人恶化为急性心肌梗死的危险。β-受体阻滞剂是心肌梗死二级预防的重要药物,它可减少梗死后病人再梗死和猝死的危险,降低总死亡率。这一作用在糖尿病合并心肌梗死的病人比无糖尿病的心肌梗死病人更显著。因此心肌梗死后,包括糖尿病患者心肌梗死后如仍有高血压,在药物选择上应考虑β-受体阻滞剂。
, 百拇医药
目前临床上推荐使用的利尿剂剂量很小,作为与其它抗高血压药物联合使用,达到理想血压控制应是安全有效的。
三、血管紧张素转换酶抑制剂对高血压病人心肾提供较好的保护,但目前评价它作为抗高血压药物的研究多用的是临床替代指标,使用它作为抗高血压治疗可否对冠心病的一级预防具有优于利尿剂或β-受体阻滞剂的效果仍有待研究,预期在下一世纪初公布结果的临床试验将进一步证实。在心肌梗死后左室射血分数明显下降或有充血性心力衰竭临床症状的病人如仍有高血压,应首先选用血管紧张素转换酶抑制剂,但应联合使用β-受体阻滞剂。
四、1995年出现了关于第一代钙拮抗剂,尤其是短效硝苯地平作为降压药物使用是否会增加心肌梗死的危险和总死亡率的争论。这一质疑的提出者根据的是回顾性临床对照研究和荟萃分析,因此这一问题的解决仍有待正在进行的大规模前瞻性临床试验结果的揭晓。临床上如何使用钙拮抗剂,从循证医学的角度,仍为“灰区”。但钙拮抗剂降压效果明显;长效钙拮抗剂氨氯地平用于心功能Ⅲ-Ⅳ级的中至重度心力衰竭的病人,未见到严重心血管事件和死亡率的增加[5];HOT是以缓释非洛地平作为基础经验降压药物的临床试验,未见心肌梗死增多,并在已有冠心病的高血压病患者中使用该药,也未见主要心血管事件的危险增加。即使短效硝苯地平用于降血压,如每日剂量小于60mg(我国多数病人使用剂量30mg/日),尤其与β-受体阻滞剂联合应用,仍可能是安全的。但短效硝苯地平舌下含服不宜滥用。
, 百拇医药
五、抗高血压治疗对冠心病一级预防的作用程度可能取决于:血压下降的程度和注意选用可为心脏提供更多保护作用的降压药物。在医疗实践中可能大多数中至重度高血压病患者需联合用药。
六、高血压病患者在使用抗高血压药物同时使用小剂量阿司匹林是否对冠心病一级预防有作用?会不会增加高血压病患者脑出血的风险?HOT试验的结果表明,高血压病患者在满意降压同时每日用75mg阿司匹林,与安慰剂组相比,心肌梗死的危险减少36%,未增加脑出血的风险,但脑出血之外的重度和轻度出血增加1.8倍。
如何进一步降低高血压病患者发生冠心病的危险与死亡是高血压病治疗面临的重要问题。从目前已有的研究证据提示以下四个方面可能有重要意义。(1)满意降低血压;(2)联合使用小剂量阿司匹林;(3)注意选用对心脏提供更多保护的药物;(4)对其他冠心病危险因素加强干预。
参考文献
, http://www.100md.com
1.Hansson L,Zanchetti A,Carruthers SG,et al.Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension:Principal results of the Hypertension Optimal Treatment(HOT)randomised trial.The Lancet,1998,351∶1755.
2.Wikstrand J,Warnold I,Olsson G,et al.Primary prevention with metoprolol in patients with hypertension.Mortality results from Metoprolol Athersosclerosis Prevention in Hypertension(MAPHY)Study.JAMA,1988,259∶1976.
, http://www.100md.com
3.Wikstrand J,Warnold I,Tuomilehto J,et al.Metoprolol versus thiazide diuretics in hypertension.Morbidity results from MAPHY study.Hypertension,1991,17∶579.
4.Olsson G,Tuomilehto J,Berglund G,et al.Primary prevention of sudden cardiovascular death in hypertensive patients.Mortality results from the MAPHY study.Am J Hypertens,1991,4∶151.
5.Packer M,OConnor M,Ghali JK,et al.Effect of alodipine on morbidity and mortality in severe chronic heart failure.N Engl J Med,1996,335∶1107.
收稿:1998-10-06, 百拇医药
单位：胡大一 首都医科大学心血管病研究所；许玉韵 北京红十字朝阳医院心脏中心 100020
关键词：
临床内科杂志/990103
高血压是冠心病主要的可改变的危险因素,它常与其他危险因素同时存在。并存的危险因素对冠心病危险的不利影响可能起有协同作用,这种协同作用在高血压和高血脂同时存在时更为明显。Framingham研究发现高血脂症和血压升高相关。Utah最近的研究已确认出“血脂异常的高血压家族”。这一疾病可能与高ApoB、甘油三酯增高、HDL降低、小而致密LDL增高、高胰岛素血症和胰岛素抵抗有关。Kaplan对于抗高血压药物试验结果表明,虽然抗高血压治疗使脑卒中死亡率下降42%,十分接近预期的程度40%,而仅使冠心病死亡率下降14%,远远低于预期的程度(25%)。
, http://www.100md.com
其原因可能包括以下几个方面。
一、以往对血压下降的目标不明确,可能与传统的抗高血压治疗对血压的下降不充分有关,因而使治疗对冠心病的预防作用不充分;或降压过度,使冠心病的危险增加;尤其在冠心病二级预防的降压治疗中是否存在J型曲线?
近期公布的高血压理想治疗(Hypertension Optimal Treatment,HOT)试验[1]的结果表明,降压治疗后平均舒张压达到10.99kPa(82.6mmHg)和平均收缩压达到18.4kPa(138.5mmHg)时主要心血管事件(包括所有致命或非致命性心肌梗死、所有致命或非致命性脑卒中和所有其他心血管疾病死亡)的危险性降低最明显,并且降至此血压水平以下未见主要心血管事件增加。对于心肌梗死的危险性减少无明确的最低舒张压,收缩压降至18.9kPa(142.2mmHg)时心肌梗死危险下降最明显。
HOT试验中3 080例缺血性心脏病(先前有心肌梗死、心绞痛或基础心电图表现的Minnesota编码1:1-1,4:1-2或5:1-2)患者在舒张压降至≤11.97kPa(90mmHg)、≤11.3kPa(85mmHg)和≤10.64kPa(80mmHg)的三组之间,主要心血管事件的发生率无显著性差异,因而在HOT试验积极控制血压的降压范围内未见在冠心病存在J型曲线。
, 百拇医药
二、某些抗高血压药物如利尿剂和β-受体阻滞剂虽有肯定的降压作用,但对糖代谢、血脂水平和胰岛素抵抗有不良影响。由于目前仅有这两类药物有充分的临床试验证据,显示可降低心脑血管病的危险,欧美国家多将它们列为抗高血压治疗的一线药物。但利尿剂对冠心病一级预防中的作用一直存在疑问,一些临床试验未显示利尿剂治疗高血压可使冠心病的死亡率下降。β-受体阻滞剂有多种心脏保护作用,尤其对缺血性心脏病的治疗具有重要作用,因而作为抗高血压药物在理论上有一定优势。高血压病患者使用美托洛尔预防动脉粥样硬化(MAPHY)试验表明[2-4],接受美托洛尔治疗的吸烟的高血压病患者,总的动脉粥样硬化死亡率包括冠心病的死亡率下降。劳力型心绞痛、多数不稳定性心绞痛病人合并有高血压时,如无使用β-受体阻滞剂的禁忌症,应选用β-受体阻滞剂,因为β-受体阻滞剂既是抗高血压药物,又是抗心绞痛药物。合理充分使用β-受体阻滞剂可降低不稳定性心绞痛病人恶化为急性心肌梗死的危险。β-受体阻滞剂是心肌梗死二级预防的重要药物,它可减少梗死后病人再梗死和猝死的危险,降低总死亡率。这一作用在糖尿病合并心肌梗死的病人比无糖尿病的心肌梗死病人更显著。因此心肌梗死后,包括糖尿病患者心肌梗死后如仍有高血压,在药物选择上应考虑β-受体阻滞剂。
, 百拇医药
目前临床上推荐使用的利尿剂剂量很小,作为与其它抗高血压药物联合使用,达到理想血压控制应是安全有效的。
三、血管紧张素转换酶抑制剂对高血压病人心肾提供较好的保护,但目前评价它作为抗高血压药物的研究多用的是临床替代指标,使用它作为抗高血压治疗可否对冠心病的一级预防具有优于利尿剂或β-受体阻滞剂的效果仍有待研究,预期在下一世纪初公布结果的临床试验将进一步证实。在心肌梗死后左室射血分数明显下降或有充血性心力衰竭临床症状的病人如仍有高血压,应首先选用血管紧张素转换酶抑制剂,但应联合使用β-受体阻滞剂。
四、1995年出现了关于第一代钙拮抗剂,尤其是短效硝苯地平作为降压药物使用是否会增加心肌梗死的危险和总死亡率的争论。这一质疑的提出者根据的是回顾性临床对照研究和荟萃分析,因此这一问题的解决仍有待正在进行的大规模前瞻性临床试验结果的揭晓。临床上如何使用钙拮抗剂,从循证医学的角度,仍为“灰区”。但钙拮抗剂降压效果明显;长效钙拮抗剂氨氯地平用于心功能Ⅲ-Ⅳ级的中至重度心力衰竭的病人,未见到严重心血管事件和死亡率的增加[5];HOT是以缓释非洛地平作为基础经验降压药物的临床试验,未见心肌梗死增多,并在已有冠心病的高血压病患者中使用该药,也未见主要心血管事件的危险增加。即使短效硝苯地平用于降血压,如每日剂量小于60mg(我国多数病人使用剂量30mg/日),尤其与β-受体阻滞剂联合应用,仍可能是安全的。但短效硝苯地平舌下含服不宜滥用。
, 百拇医药
五、抗高血压治疗对冠心病一级预防的作用程度可能取决于:血压下降的程度和注意选用可为心脏提供更多保护作用的降压药物。在医疗实践中可能大多数中至重度高血压病患者需联合用药。
六、高血压病患者在使用抗高血压药物同时使用小剂量阿司匹林是否对冠心病一级预防有作用?会不会增加高血压病患者脑出血的风险?HOT试验的结果表明,高血压病患者在满意降压同时每日用75mg阿司匹林,与安慰剂组相比,心肌梗死的危险减少36%,未增加脑出血的风险,但脑出血之外的重度和轻度出血增加1.8倍。
如何进一步降低高血压病患者发生冠心病的危险与死亡是高血压病治疗面临的重要问题。从目前已有的研究证据提示以下四个方面可能有重要意义。(1)满意降低血压;(2)联合使用小剂量阿司匹林;(3)注意选用对心脏提供更多保护的药物;(4)对其他冠心病危险因素加强干预。
参考文献
, http://www.100md.com
1.Hansson L,Zanchetti A,Carruthers SG,et al.Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension:Principal results of the Hypertension Optimal Treatment(HOT)randomised trial.The Lancet,1998,351∶1755.
2.Wikstrand J,Warnold I,Olsson G,et al.Primary prevention with metoprolol in patients with hypertension.Mortality results from Metoprolol Athersosclerosis Prevention in Hypertension(MAPHY)Study.JAMA,1988,259∶1976.
, http://www.100md.com
3.Wikstrand J,Warnold I,Tuomilehto J,et al.Metoprolol versus thiazide diuretics in hypertension.Morbidity results from MAPHY study.Hypertension,1991,17∶579.
4.Olsson G,Tuomilehto J,Berglund G,et al.Primary prevention of sudden cardiovascular death in hypertensive patients.Mortality results from the MAPHY study.Am J Hypertens,1991,4∶151.
5.Packer M,OConnor M,Ghali JK,et al.Effect of alodipine on morbidity and mortality in severe chronic heart failure.N Engl J Med,1996,335∶1107.
收稿:1998-10-06, 百拇医药