放射治疗非小细胞肺癌的预后因素分析
作者：陈明 蒋国梁 傅小龙 王丽娟 钱浩 赵森
单位：200032 上海医科大学肿瘤医院(陈明现在单位：510060 广州，中山医科大学肿瘤医院)
关键词：肺肿瘤；放射疗法；预后；癌；非小细胞肺癌；放射疗法
中华放射肿瘤学杂志990107 【摘要】 目的 回顾性分析根治性放射治疗的非小细胞肺癌(NSCLC)病例，探讨影响放射治疗非小细胞肺癌预后的因素。方法 选择1990年1月～1996年12月间根治性放射治疗并经病理确诊的Ⅰ～Ⅲb期NSCLC患者256例，生存统计采用Kaplan-Meier法及Log-rank检验，多因素分析采用Cox逐步回归模型。以多因素分析时各因素的变异系数乘以分组值计算预后指数。结果 全组中位生存时间14.5个月，1，3，5年生存率分别为60%，21%和7%。单因素和多因素分析均显示临床分期早；在较短的总疗程时间内接受较高剂量的照射；病理类型为鳞癌和放射治疗前细胞免疫状态较好的患者预后较好。综合以上4种因素的预后指数模型能够较好地区分不同的预后亚组。结论 临床分期、放射治疗方法、病理类型和放射治疗前细胞免疫状态是放射治疗NSCLC的独立预后因素。预后指数模型能够比TNM分期等单个因素更好地反映预后。
, 百拇医药
Prognostic factors of radiation treated non-small
cell lung cancer
CHEN Ming,JIANG Guoliang,FU Xiaolong,et al
Department of Radiation Oncology,Cancer Hospital,Shanghai Medical University 200032.
【Abstract】 Objective A retrospective analysis was carried out to evaluate the prognostic factors of irradiated non-small cell lung cancer (NSCLC). Methods From Jan. 1990 to Dec. 1996, 256 patients with Stage Ⅰ～Ⅲb NSCLC were treated and eligible for the analysis. All patients received definitive radiotherapy. The significance of prognostic variables in the survival was evaluated by univariate analysis and Cox stepwise regression model. The prognostic index was calculated according to the value of each prognostic factor in the survival. Results The overall median survival was 14.5 months, and 1-, 3- and 5- year actuarial survivals were 60%, 21% and 7%, respectively. Univariate and multivariate analyses showed that patients with early lesion, squamous carcinoma, good status of cellular immunology before radiotherapy and higher total dose over shorter overall treatment course gave better survival. Conclusions Clinic stage, method of radiotherapy, pathologic type and cellular immune status before radiotherapy are independent prognostic factors. Prognostic index model is able to predict the prognosis of NSCLC treated with radiation therapy more effectively than single variable such as TNM stage.
, 百拇医药
【Key words】 Lung neoplasms/radiotherapy Prognosis Carcinoma,non-small-cell lung/radiotherapy
我国原发性肺癌的发病率在过去10年中明显上升，以上海市为例，1994年男性发病率为73.4/10万，居男性肿瘤之首；女性发病率为28.8/10万，居女性肿瘤第3位[1]。据统计，1996年上海市原发性肺癌中78.9%为非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)，由于难以早期诊断，在确诊时仅有12.5%的病人能够手术治疗。因此，放射治疗成为中晚期NSCLC的主要治疗手段。然而单纯放射治疗或加用化疗的疗效很差，5年生存率仅5%～10%，中位生存期10～15个月[2，3]。影响放射治疗NSCLC预后的因素有多种，作者对此进行了分析，并提出预后指数模型，以期更好地指导治疗方法的选择和准确地反映预后。
, http://www.100md.com 1 材料与方法
1.1 病人入组标准：作根治性放射治疗并经病理确诊的Ⅰ～Ⅲb期[AJCC(美国抗癌协会)1992年分期标准]NSCLC患者，年龄≤80岁，卡氏评分(KPS)≥60，无恶性胸水和肺内播散，入院前3个月体重下降≤10%，既往无肿瘤病史。
1.2 放射治疗
1.2.1 照射野：前后对穿大野：原发灶位于上叶或中叶者，包括原发灶、同侧肺门、双侧中上纵隔淋巴引流区(野下界到隆突下5～6 cm)；原发灶位于下叶者，包括原发灶、同侧肺门、双侧全纵隔淋巴引流区。加量野：对穿斜野仅包括临床肿瘤灶。
1.2.2 剂量：常规分割(conventional frationated,CF)：每次1.8～2.0 Gy，每周5天，先大野照射19～22次，37.2～41.5 Gy，然后小野加量至56.2～79.8 Gy，29～41次,40～71天。超分割(hyperfractionated,HF)：每次1.15～1.22 Gy，每天2次，间隔≥6小时，每周5天，大野照射38～42次，46.8～48.3 Gy，然后小野加量至63.0～81.2 Gy，53～69次，40～76天。加速超分割(accelerated hyperfractionated,AHF)：每次1.08～1.12 Gy，每天3次，间隔4小时，每周5天，第1和第3次照射大野，分别在上午8:00和下午4:00进行，第2次照射小野，中午12:00进行，总量65.9～77.6 Gy，60～69次，30～49天。
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1.3 放射治疗前细胞免疫状态：流式细胞仪测定放射治疗前外周血辅助性淋巴细胞(CD4)和抑制性淋巴细胞(CD8)，CD4/CD8中位值为1，以此为界将全组患者分为细胞免疫功能尚好组(CD4/CD8≥1)和细胞免疫功能较差组(CD4/CD8<1)。
1.4 统计学处理(SPSS 7.5软件)
1.4.1 以患者1，3，5年生存率为观察预后的指标。各组之间构成比采用卡方检验；生存率的计算采用Kaplan-Meier法，显著性检验采用Log-rank法。
1.4.2 单因素分析以下因素：年龄、性别、KPS、放射治疗前3个月体重下降、放射治疗分割方法、肿瘤体积、临床分期、病理类型、化疗与否、放射治疗前细胞免疫状态(CD4/CD8)等因素，分析其与预后之间的关系。采用Cox逐步回归模型对以上各因素进行多因素分析，筛选出对预后差异有显著意义(P≤0.05)的变量。
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1.4.3 预后指数(prognostic index,PI)计算：以生存率为观察指标，根据多因素分析的变异系数(β值)计算预后指数，即以各因素分组值乘以变异系数得出每1位患者的预后指数。再根据预后指数值的大小划分不同的亚组，比较各亚组生存曲线之间的差异，以确立放射治疗NSCLC的不同预后亚群。
2 结果
1990年1月～1996年12月间共有256例患者符合入选标准。所有病例均有完整的住院病史和存档胸片和(或)胸部CT片。部分记录为“发病以来无明显体重下降”的病例归入治疗前3个月体重下降≤5%组；病史中无KPS记录者，根据入院记录和病程记录的描述进行评价；病史中无肿瘤体积记录者查阅本院存挡胸片和(或)CT片；临床分期根据病史和影像学资料按照AJCC 1992年分期标准重新进行评价。有关临床资料见表1。
表1 不同放射治疗方法组患者的临床资料构成比比较 组别
, 百拇医药
男性
女性
体重下降
KPS
肿瘤大小*
<5%
5%～10%
＝60
≥70
<3 cm
3～5 cm
>5 cm
例数
, 百拇医药
%
例数
%
例数
%
例数
%
例数
%
例数
%
例数
%
例数
, http://www.100md.com
%
例数
%
CF组
112
85
20
15
98
74
34
26
29
22
, 百拇医药
103
78
22
17
68
51
42
32
HF组
55
93
4
7
41
, http://www.100md.com
69
18
31
21
36
38
64
6
10
30
51
23
39
AHF组
, 百拇医药
61
94
4
6
42
65
23
35
15
23
50
77
8
12
, http://www.100md.com
30
46
27
42
合计
228
28
181
75
65
191
36
128
92
, 百拇医药
P值
0.0829
0.3673
0.1120
0.5546
组别
病期
化疗
CD4/CD8
病理类型
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲa
, http://www.100md.com
Ⅲb
用
未用
≥1
<1
鳞癌
非鳞癌△
例数
%
例数
%
例数
%
, http://www.100md.com 例数
%
例数
%
例数
%
例数
%
例数
%
例数
%
例数
%
, http://www.100md.com
CF组
14
11
9
7
62
47
47
35
73
55
59
45
78
, http://www.100md.com
59
54
41
93
72
39
30
HF组
2
3
11
19
29
49
, 百拇医药
17
29
35
59
24
41
36
61
23
39
43
73
16
27
, 百拇医药
AHF组
5
8
12
18
33
51
15
23
51
78
14
22
35
, 百拇医药
54
30
46
48
74
17
26
合计
21
32
124
79
159
97
, http://www.100md.com
149
107
184
72
P值
0.3866
0.0062
0.6825
0.8667
注：*：19例患者因肺不张或阻塞性肺炎肿瘤大小无法测量，取全组中位值；△：腺癌62例、鳞腺癌6例、大细胞癌4例
表1列出了全组和各放射治疗方法亚组临床资料构成比及其卡方检验结果，其中加速超分割组65例，年龄范围37～76岁，中位年龄61岁；超分割组59例，年龄范围33～76岁，中位年龄65岁；常规分割组132例，年龄范围29～80岁，中位年龄62岁；全组256例，年龄范围29～80岁，中位年龄63岁。各组之间临床资料构成比除化疗外差异无显著意义。62%(159/256)的患者接受了1～6个疗程的以顺铂为主的联合化疗，在159例接受化疗的患者中，64%(101/159)化疗1～2个疗程，26%(42/159)3～4个疗程，10%(16/159)>4个疗程；38%(97/256)单纯放射治疗。必须指出的是所用化疗方案和剂量多为非计划性的，64%的患者仅化疗1～2个疗程，而且在多数情况下化疗是在复发和(或)发生远地转移后进行的。
, 百拇医药
全组中位生存时间14.5个月，1，3，5年生存率分别为60%，21%，7%。单因素分析显示影响NSCLC生存的预后因素有：临床分期(P<0.000 1))、放射治疗方法(P=0.000 7)、病理类型(P=0.0361)和放射治疗前细胞免疫状态(P=0.043 8)。Cox逐步回归多因素分析表明：临床分期、放射治疗方法、病理类型和放射治疗前细胞免疫状态是放射治疗NSCLC的独立预后因素(表2)。即临床分期早、在较短的总疗程时间内接受较高剂量的照射，病理类型为鳞癌以及细胞免疫状态较好的患者预后较好。
表2 256例NSCLC生存多因素逐步回归分析结果 项目
分组
分组值
变异系数
P值
, 百拇医药
危险度
标准误
临床分期
Ⅰ+Ⅱ/Ⅲa/Ⅲb
0/1/2
0.374?2
0.001
1.454
0.826
放射治疗
AHF/HF/CF
0/1/2
0.313?2
, http://www.100md.com
0.011
1.368
0.844
病理类型
鳞/非鳞
0/1
0.378?6
0.026
1.460
0.150
CD4/CD8
≥1/<1
, 百拇医药
0/1
0.238?4
0.040
1.153
0.264
预后指数计算模式见表3。表3 256例NSCLC预后指数计算模式 变量
分组
分组值(1)
变异系数(2)
预后指数*
临床分期
Ⅰ+Ⅱ/Ⅲa/Ⅲb
, 百拇医药
0/1/2
0.3742
(1)×(2)
放射治疗
AHF/HF/CF
0/1/2
0.3132
(1)×(2)
病理类型
鳞/非鳞
0/1
0.3786
(1)×(2)
, http://www.100md.com
CD4/CD8
≥1/<1
0/1
0.2384
(1)×(2)
注：*：各预后指数数之和
其中Cox逐步回归模型的变异系数(β值)能够代表该因素对死亡影响的大小；各因素分组值代表该因素进入Cox逐步回归模型分析的不同亚组对死亡影响的大小，影响最小者分组值取0，以后依次为1，2。因此，临床Ⅰ～Ⅱ期为0，Ⅲa期为1，Ⅲb期为2；同理，鳞癌为0，非鳞癌为1，其余依次类推。以预后指数(PI)<0.8，0.8～1.2，1.2～1.6和>1.6为界将全组患者分为4个亚组。PI亚组及其他单个独立预后因素亚组的病例数和中位生存时间见表4，PI亚组生存率曲线见图1。结果显示预后指数模型能够比TNM分期等单个预后因素更好地区分不同的预后亚组，反映NSCLC患者的预后。
, 百拇医药
表4 不同预后亚组患者的生存情况 组别
例数
中 位
生 存
(个月)
组别
例数
中 位
生 存
(个月)
PI<0.8
62
24.28
, http://www.100md.com
AHF
65
22.43
PI=0.8～1.2
68
20.00
HF
59
13.40
PI>1.2～1.6
65
12.37
CF
, 百拇医药
132
12.90
PI>1.6
61
8.67
鳞癌
184
16.53
非鳞癌
72
13.17
Ⅰ+Ⅱ
53
, 百拇医药
24.33
Ⅲa
124
18.10
CD4/CD8≥1
149
15.83
Ⅲb
79
11.23
CD4/CD8<1
107
, http://www.100md.com
13.11
图1 不同预后亚组的生存率曲线
3 讨论
局部晚期非小细胞肺癌患者的预后较差，影响预后的因素有多种。作者回顾性分析256例NSCLC患者的资料，对影响放射治疗NSCLC预后的因素进行了探讨。本组患者中位生存时间14.5个月，1，3，5年生存率分别为60%，21%和7%，与多数文献报道一致。单因素分析显示临床分期、放射治疗方法、病理类型和放射治疗前细胞免疫状态显著影响放射治疗NSCLC患者的预后，多因素分析证实了这一结果，即临床分期早、在较短的总疗程时间内接受较高剂量的照射、病理类型为鳞癌以及细胞免疫状态较好的患者预后较好。以各因素分组权重乘以逐步回归变异系数确定的预后指数模型能够较好地反映患者的预后，其提示预后的价值明显优于TNM分期等单个因素。Saunders等[4]和傅小龙等[5]报道的前瞻性临床试验表明加速超分割治疗NSCLC显示了明显优于常规分割放射治疗的疗效，Cox等[6]报道超分割与常规分割相比在一定程度上提高治疗NSCLC的疗效，本组结果与此一致。NSCLC中不同病理类型患者的预后是否存在差异各家报道不一[7，8]。本组资料显示腺癌患者的预后较鳞癌患者差。钱浩等[9]报道放射治疗前细胞免疫状态是影响NSCLC患者预后的重要因素，本组资料显示了同样的结果。Hspanhol等[10]报道放射治疗前KPS和体重减轻是不能手术NSCLC患者的主要预后因素。本组结果与之不同，其原因可能是本组患者中只有25例KPS等于60，其余患者KPS均≥70；所有患者放射治疗前3个月体重减轻均<10%，其中181(71%)例<5%。近年来有文献报道放射治疗结合以顺铂为主的联合治疗NSCLC的疗效优于单纯放射治疗[11]。但是本组资料未能显示化疗的价值，这是因为在159(62%)例接受化疗的患者中，所用化疗方案和剂量均为非计划性的，间隔时间过长，或剂量过小，64%的患者仅化疗1～2个疗程，而且在多数情况下化疗是在复发和(或)发生远地转移后进行的。
, 百拇医药
本研究所用的Cox逐步回归模型和预后指数模型经过不同作者在肺癌和乳腺癌预后因素研究中的多次应用，被认为是可靠的和具有较高统计效能的统计学方法[10，12，13]。
本组资料表明临床分期、放射治疗方法、病理类型和放射治疗前细胞免疫状态是放射治疗NSCLC患者的独立预后因素，综合以上4种因素的预后指数模型能够比TNM分期等单个因素更好地反映NSCLC患者的预后。
参考文献
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(收稿：1998-04-22 修回：1998-10-13), 百拇医药
单位：200032 上海医科大学肿瘤医院(陈明现在单位：510060 广州，中山医科大学肿瘤医院)
关键词：肺肿瘤；放射疗法；预后；癌；非小细胞肺癌；放射疗法
中华放射肿瘤学杂志990107 【摘要】 目的 回顾性分析根治性放射治疗的非小细胞肺癌(NSCLC)病例，探讨影响放射治疗非小细胞肺癌预后的因素。方法 选择1990年1月～1996年12月间根治性放射治疗并经病理确诊的Ⅰ～Ⅲb期NSCLC患者256例，生存统计采用Kaplan-Meier法及Log-rank检验，多因素分析采用Cox逐步回归模型。以多因素分析时各因素的变异系数乘以分组值计算预后指数。结果 全组中位生存时间14.5个月，1，3，5年生存率分别为60%，21%和7%。单因素和多因素分析均显示临床分期早；在较短的总疗程时间内接受较高剂量的照射；病理类型为鳞癌和放射治疗前细胞免疫状态较好的患者预后较好。综合以上4种因素的预后指数模型能够较好地区分不同的预后亚组。结论 临床分期、放射治疗方法、病理类型和放射治疗前细胞免疫状态是放射治疗NSCLC的独立预后因素。预后指数模型能够比TNM分期等单个因素更好地反映预后。
, 百拇医药
Prognostic factors of radiation treated non-small
cell lung cancer
CHEN Ming,JIANG Guoliang,FU Xiaolong,et al
Department of Radiation Oncology,Cancer Hospital,Shanghai Medical University 200032.
【Abstract】 Objective A retrospective analysis was carried out to evaluate the prognostic factors of irradiated non-small cell lung cancer (NSCLC). Methods From Jan. 1990 to Dec. 1996, 256 patients with Stage Ⅰ～Ⅲb NSCLC were treated and eligible for the analysis. All patients received definitive radiotherapy. The significance of prognostic variables in the survival was evaluated by univariate analysis and Cox stepwise regression model. The prognostic index was calculated according to the value of each prognostic factor in the survival. Results The overall median survival was 14.5 months, and 1-, 3- and 5- year actuarial survivals were 60%, 21% and 7%, respectively. Univariate and multivariate analyses showed that patients with early lesion, squamous carcinoma, good status of cellular immunology before radiotherapy and higher total dose over shorter overall treatment course gave better survival. Conclusions Clinic stage, method of radiotherapy, pathologic type and cellular immune status before radiotherapy are independent prognostic factors. Prognostic index model is able to predict the prognosis of NSCLC treated with radiation therapy more effectively than single variable such as TNM stage.
, 百拇医药
【Key words】 Lung neoplasms/radiotherapy Prognosis Carcinoma,non-small-cell lung/radiotherapy
我国原发性肺癌的发病率在过去10年中明显上升，以上海市为例，1994年男性发病率为73.4/10万，居男性肿瘤之首；女性发病率为28.8/10万，居女性肿瘤第3位[1]。据统计，1996年上海市原发性肺癌中78.9%为非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)，由于难以早期诊断，在确诊时仅有12.5%的病人能够手术治疗。因此，放射治疗成为中晚期NSCLC的主要治疗手段。然而单纯放射治疗或加用化疗的疗效很差，5年生存率仅5%～10%，中位生存期10～15个月[2，3]。影响放射治疗NSCLC预后的因素有多种，作者对此进行了分析，并提出预后指数模型，以期更好地指导治疗方法的选择和准确地反映预后。
, http://www.100md.com 1 材料与方法
1.1 病人入组标准：作根治性放射治疗并经病理确诊的Ⅰ～Ⅲb期[AJCC(美国抗癌协会)1992年分期标准]NSCLC患者，年龄≤80岁，卡氏评分(KPS)≥60，无恶性胸水和肺内播散，入院前3个月体重下降≤10%，既往无肿瘤病史。
1.2 放射治疗
1.2.1 照射野：前后对穿大野：原发灶位于上叶或中叶者，包括原发灶、同侧肺门、双侧中上纵隔淋巴引流区(野下界到隆突下5～6 cm)；原发灶位于下叶者，包括原发灶、同侧肺门、双侧全纵隔淋巴引流区。加量野：对穿斜野仅包括临床肿瘤灶。
1.2.2 剂量：常规分割(conventional frationated,CF)：每次1.8～2.0 Gy，每周5天，先大野照射19～22次，37.2～41.5 Gy，然后小野加量至56.2～79.8 Gy，29～41次,40～71天。超分割(hyperfractionated,HF)：每次1.15～1.22 Gy，每天2次，间隔≥6小时，每周5天，大野照射38～42次，46.8～48.3 Gy，然后小野加量至63.0～81.2 Gy，53～69次，40～76天。加速超分割(accelerated hyperfractionated,AHF)：每次1.08～1.12 Gy，每天3次，间隔4小时，每周5天，第1和第3次照射大野，分别在上午8:00和下午4:00进行，第2次照射小野，中午12:00进行，总量65.9～77.6 Gy，60～69次，30～49天。
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1.3 放射治疗前细胞免疫状态：流式细胞仪测定放射治疗前外周血辅助性淋巴细胞(CD4)和抑制性淋巴细胞(CD8)，CD4/CD8中位值为1，以此为界将全组患者分为细胞免疫功能尚好组(CD4/CD8≥1)和细胞免疫功能较差组(CD4/CD8<1)。
1.4 统计学处理(SPSS 7.5软件)
1.4.1 以患者1，3，5年生存率为观察预后的指标。各组之间构成比采用卡方检验；生存率的计算采用Kaplan-Meier法，显著性检验采用Log-rank法。
1.4.2 单因素分析以下因素：年龄、性别、KPS、放射治疗前3个月体重下降、放射治疗分割方法、肿瘤体积、临床分期、病理类型、化疗与否、放射治疗前细胞免疫状态(CD4/CD8)等因素，分析其与预后之间的关系。采用Cox逐步回归模型对以上各因素进行多因素分析，筛选出对预后差异有显著意义(P≤0.05)的变量。
, http://www.100md.com
1.4.3 预后指数(prognostic index,PI)计算：以生存率为观察指标，根据多因素分析的变异系数(β值)计算预后指数，即以各因素分组值乘以变异系数得出每1位患者的预后指数。再根据预后指数值的大小划分不同的亚组，比较各亚组生存曲线之间的差异，以确立放射治疗NSCLC的不同预后亚群。
2 结果
1990年1月～1996年12月间共有256例患者符合入选标准。所有病例均有完整的住院病史和存档胸片和(或)胸部CT片。部分记录为“发病以来无明显体重下降”的病例归入治疗前3个月体重下降≤5%组；病史中无KPS记录者，根据入院记录和病程记录的描述进行评价；病史中无肿瘤体积记录者查阅本院存挡胸片和(或)CT片；临床分期根据病史和影像学资料按照AJCC 1992年分期标准重新进行评价。有关临床资料见表1。
表1 不同放射治疗方法组患者的临床资料构成比比较 组别
, 百拇医药
男性
女性
体重下降
KPS
肿瘤大小*
<5%
5%～10%
＝60
≥70
<3 cm
3～5 cm
>5 cm
例数
, 百拇医药
%
例数
%
例数
%
例数
%
例数
%
例数
%
例数
%
例数
, http://www.100md.com
%
例数
%
CF组
112
85
20
15
98
74
34
26
29
22
, 百拇医药
103
78
22
17
68
51
42
32
HF组
55
93
4
7
41
, http://www.100md.com
69
18
31
21
36
38
64
6
10
30
51
23
39
AHF组
, 百拇医药
61
94
4
6
42
65
23
35
15
23
50
77
8
12
, http://www.100md.com
30
46
27
42
合计
228
28
181
75
65
191
36
128
92
, 百拇医药
P值
0.0829
0.3673
0.1120
0.5546
组别
病期
化疗
CD4/CD8
病理类型
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲa
, http://www.100md.com
Ⅲb
用
未用
≥1
<1
鳞癌
非鳞癌△
例数
%
例数
%
例数
%
, http://www.100md.com 例数
%
例数
%
例数
%
例数
%
例数
%
例数
%
例数
%
, http://www.100md.com
CF组
14
11
9
7
62
47
47
35
73
55
59
45
78
, http://www.100md.com
59
54
41
93
72
39
30
HF组
2
3
11
19
29
49
, 百拇医药
17
29
35
59
24
41
36
61
23
39
43
73
16
27
, 百拇医药
AHF组
5
8
12
18
33
51
15
23
51
78
14
22
35
, 百拇医药
54
30
46
48
74
17
26
合计
21
32
124
79
159
97
, http://www.100md.com
149
107
184
72
P值
0.3866
0.0062
0.6825
0.8667
注：*：19例患者因肺不张或阻塞性肺炎肿瘤大小无法测量，取全组中位值；△：腺癌62例、鳞腺癌6例、大细胞癌4例
表1列出了全组和各放射治疗方法亚组临床资料构成比及其卡方检验结果，其中加速超分割组65例，年龄范围37～76岁，中位年龄61岁；超分割组59例，年龄范围33～76岁，中位年龄65岁；常规分割组132例，年龄范围29～80岁，中位年龄62岁；全组256例，年龄范围29～80岁，中位年龄63岁。各组之间临床资料构成比除化疗外差异无显著意义。62%(159/256)的患者接受了1～6个疗程的以顺铂为主的联合化疗，在159例接受化疗的患者中，64%(101/159)化疗1～2个疗程，26%(42/159)3～4个疗程，10%(16/159)>4个疗程；38%(97/256)单纯放射治疗。必须指出的是所用化疗方案和剂量多为非计划性的，64%的患者仅化疗1～2个疗程，而且在多数情况下化疗是在复发和(或)发生远地转移后进行的。
, 百拇医药
全组中位生存时间14.5个月，1，3，5年生存率分别为60%，21%，7%。单因素分析显示影响NSCLC生存的预后因素有：临床分期(P<0.000 1))、放射治疗方法(P=0.000 7)、病理类型(P=0.0361)和放射治疗前细胞免疫状态(P=0.043 8)。Cox逐步回归多因素分析表明：临床分期、放射治疗方法、病理类型和放射治疗前细胞免疫状态是放射治疗NSCLC的独立预后因素(表2)。即临床分期早、在较短的总疗程时间内接受较高剂量的照射，病理类型为鳞癌以及细胞免疫状态较好的患者预后较好。
表2 256例NSCLC生存多因素逐步回归分析结果 项目
分组
分组值
变异系数
P值
, 百拇医药
危险度
标准误
临床分期
Ⅰ+Ⅱ/Ⅲa/Ⅲb
0/1/2
0.374?2
0.001
1.454
0.826
放射治疗
AHF/HF/CF
0/1/2
0.313?2
, http://www.100md.com
0.011
1.368
0.844
病理类型
鳞/非鳞
0/1
0.378?6
0.026
1.460
0.150
CD4/CD8
≥1/<1
, 百拇医药
0/1
0.238?4
0.040
1.153
0.264
预后指数计算模式见表3。表3 256例NSCLC预后指数计算模式 变量
分组
分组值(1)
变异系数(2)
预后指数*
临床分期
Ⅰ+Ⅱ/Ⅲa/Ⅲb
, 百拇医药
0/1/2
0.3742
(1)×(2)
放射治疗
AHF/HF/CF
0/1/2
0.3132
(1)×(2)
病理类型
鳞/非鳞
0/1
0.3786
(1)×(2)
, http://www.100md.com
CD4/CD8
≥1/<1
0/1
0.2384
(1)×(2)
注：*：各预后指数数之和
其中Cox逐步回归模型的变异系数(β值)能够代表该因素对死亡影响的大小；各因素分组值代表该因素进入Cox逐步回归模型分析的不同亚组对死亡影响的大小，影响最小者分组值取0，以后依次为1，2。因此，临床Ⅰ～Ⅱ期为0，Ⅲa期为1，Ⅲb期为2；同理，鳞癌为0，非鳞癌为1，其余依次类推。以预后指数(PI)<0.8，0.8～1.2，1.2～1.6和>1.6为界将全组患者分为4个亚组。PI亚组及其他单个独立预后因素亚组的病例数和中位生存时间见表4，PI亚组生存率曲线见图1。结果显示预后指数模型能够比TNM分期等单个预后因素更好地区分不同的预后亚组，反映NSCLC患者的预后。
, 百拇医药
表4 不同预后亚组患者的生存情况 组别
例数
中 位
生 存
(个月)
组别
例数
中 位
生 存
(个月)
PI<0.8
62
24.28
, http://www.100md.com
AHF
65
22.43
PI=0.8～1.2
68
20.00
HF
59
13.40
PI>1.2～1.6
65
12.37
CF
, 百拇医药
132
12.90
PI>1.6
61
8.67
鳞癌
184
16.53
非鳞癌
72
13.17
Ⅰ+Ⅱ
53
, 百拇医药
24.33
Ⅲa
124
18.10
CD4/CD8≥1
149
15.83
Ⅲb
79
11.23
CD4/CD8<1
107
, http://www.100md.com
13.11
图1 不同预后亚组的生存率曲线
3 讨论
局部晚期非小细胞肺癌患者的预后较差，影响预后的因素有多种。作者回顾性分析256例NSCLC患者的资料，对影响放射治疗NSCLC预后的因素进行了探讨。本组患者中位生存时间14.5个月，1，3，5年生存率分别为60%，21%和7%，与多数文献报道一致。单因素分析显示临床分期、放射治疗方法、病理类型和放射治疗前细胞免疫状态显著影响放射治疗NSCLC患者的预后，多因素分析证实了这一结果，即临床分期早、在较短的总疗程时间内接受较高剂量的照射、病理类型为鳞癌以及细胞免疫状态较好的患者预后较好。以各因素分组权重乘以逐步回归变异系数确定的预后指数模型能够较好地反映患者的预后，其提示预后的价值明显优于TNM分期等单个因素。Saunders等[4]和傅小龙等[5]报道的前瞻性临床试验表明加速超分割治疗NSCLC显示了明显优于常规分割放射治疗的疗效，Cox等[6]报道超分割与常规分割相比在一定程度上提高治疗NSCLC的疗效，本组结果与此一致。NSCLC中不同病理类型患者的预后是否存在差异各家报道不一[7，8]。本组资料显示腺癌患者的预后较鳞癌患者差。钱浩等[9]报道放射治疗前细胞免疫状态是影响NSCLC患者预后的重要因素，本组资料显示了同样的结果。Hspanhol等[10]报道放射治疗前KPS和体重减轻是不能手术NSCLC患者的主要预后因素。本组结果与之不同，其原因可能是本组患者中只有25例KPS等于60，其余患者KPS均≥70；所有患者放射治疗前3个月体重减轻均<10%，其中181(71%)例<5%。近年来有文献报道放射治疗结合以顺铂为主的联合治疗NSCLC的疗效优于单纯放射治疗[11]。但是本组资料未能显示化疗的价值，这是因为在159(62%)例接受化疗的患者中，所用化疗方案和剂量均为非计划性的，间隔时间过长，或剂量过小，64%的患者仅化疗1～2个疗程，而且在多数情况下化疗是在复发和(或)发生远地转移后进行的。
, 百拇医药
本研究所用的Cox逐步回归模型和预后指数模型经过不同作者在肺癌和乳腺癌预后因素研究中的多次应用，被认为是可靠的和具有较高统计效能的统计学方法[10，12，13]。
本组资料表明临床分期、放射治疗方法、病理类型和放射治疗前细胞免疫状态是放射治疗NSCLC患者的独立预后因素，综合以上4种因素的预后指数模型能够比TNM分期等单个因素更好地反映NSCLC患者的预后。
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(收稿：1998-04-22 修回：1998-10-13), 百拇医药