同种异体巩膜移植眼睑重建术
作者：戴晓秦 池新昌 王成炎 林茂昌
单位：戴晓秦，池新昌(310014 杭州，浙江省人民医院眼科)；王成炎(解放军117医院眼科)；林茂昌(第四军医大学西京医院眼科)
关键词：
中华医学美容杂志990113 眼睑缺损的修复方法不少，但对眼睑全层缺损的修复再造，尤其是占眼睑50%以上的全层缺损的修复，仍感到十分棘手[1]，对上睑缺损的修复更是如此。作者从1988年以来，采用同种异体巩膜移植代替睑板，成功地为10名眼睑全层缺损达50%以上的患者实施了眼睑再造，报告如下：
一、临床资料
本组共10例，其中男性7例，女性3例，年龄35～70岁。10例中眼睑全层缺损75%以上者6例，50～75%4例；上睑7例，下睑3例；外伤4例，恶性肿瘤6例。
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术后随访半年～3年，形态、动度均满意者6例，基本满意4例(其中2例虽有轻度闭合不全，但受术者满意；2例外观形态满意，但上睑上举受限)。无排斥反应、感染及角膜损伤等并发症。半年后切开睑缘粘连时，在裂隙灯显微镜下可见创缘深处异体巩膜组织有新生血管长入，厚度与植入前异体巩膜厚度基本相同，创缘4～5天闭合。
二、材料与方法
1.异体巩膜来源：除恶性肿瘤及急、慢性传染病外的死亡者，经同意后摘除其眼球，或者因眼外伤、绝对期青光眼摘除的眼球。死亡者在死亡后24小时之内，取下眼球，剪去角膜及视神经，清除眼内容，刮干净色素膜组织，用2.5～5%碘酊将巩膜内面涂搽(以免残留色素膜组织)，洗净后浸于95%酒精溶液中，冷藏于冰箱内，两天后改为75%酒精浸泡备用。使用时将异体巩膜取出，用生理盐水复苏15分钟左右，再用庆大霉素16万单位+地塞米松5mg混合液冲洗，然后按需切取。
2.手术方法：以上睑再造为例
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①取2%利多卡因+0.75%布比卡因液等量混合，加入少许0.1%肾上腺素液行局部麻醉。于缺损上方皮肤与结膜移行处做层间分离，前层为皮肤、轮匝肌，后层为结膜。潜行分离后，使前层(皮肤、轮匝肌)有充分拉下足够修补前层缺损用(如不够，可在上睑眉弓下方做大于缺损长度，能覆盖皮肤缺损宽度的桥状皮瓣，将皮瓣向下牵引，植于缺损处，眉弓下方缺损处用皮片修补)，后层至穹隆结膜，甚至达球结膜，使其能在无任何牵制力作用下向下滑行，作再造眼睑部分的睑结膜。
②内、外眦部分别作一长约1.2cm之平行于内、外眶缘的弧形皮肤切口，分离眼轮匝肌，暴露内、外眦韧带，并在缺损两侧端之间做隧道(在眼轮匝肌下)。
③将复苏、冲冼后的巩膜壳取出，按上睑缺损的大小、形状和弧度剪取(供体巩膜的垂直高度必须与原切除的上睑板高度一致)；将异体巩膜片凸面朝外，置于缺损处，两侧插入隧道内、外眦部切口内，与内、外眦韧带缝合固定，上端与上睑提肌游离缘缝合。
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④于灰线处劈开睑缘，切除下睑缘后唇上的上皮组织，分离出下睑结膜游离缘。将充分游离后的上睑结膜向下牵引与下睑结膜用5-0丝线连续缝合，线头置于内、外眦睑裂处。
⑤将异体巩膜游离缘与下睑板游离缘用6-0可吸收缝线或9-0尼龙线埋藏缝合。
⑥将上睑缺损上方已游离的皮肤、轮匝肌向下牵拉，覆盖于异体巩膜表面，与已刮除上皮的下睑缘前唇做粘连性睑缘缝合。术毕加压包扎。
⑦术后1周首次换药，随后隔日换药，2周后拆除皮肤缝线和结膜缝线，用弹力绷带继续压迫1个月。半年后剪开睑缘(注意上睑弧度)，创面不必作任何处理。
三、讨论
1.眼睑的正常位置和运动有赖于皮肤、轮匝肌、睑板及上睑提肌(上睑)的协同作用，故占眼睑50%以上的眼睑全层缺损，尤其是有眼球存在的上眼睑全层缺损，设计修复时不仅要重建外形，还要慎重考虑其功能的恢复[2]。
, 百拇医药
2.既往修复亚全或全缺损眼睑，大多利用上睑睑板、结膜滑行代替下睑缺损的内层，或用上睑全层组织瓣滑行至下睑缺损处；利用下睑全层组织瓣滑行或旋转修复重建上睑，如Hughes氏手术[3]、Cutler-Beard氏手术[4]、反向Cutler-Beard氏手术[4]、Mustarde氏手术[5]。这些方法要求术者具有较丰富的眼成形手术的经验，每一步骤设计处理不当，都可能产生比较严重的并发症，况且下眼睑板的垂直高度只有上睑板的一半，用于修复上睑受到很大限制[6]。另外，下睑板本身缺乏支撑极易造成外翻；眼睑复合组织的游离术(亦称全层混合移植)弹性差，易萎缩，效果难以理想[1]；采用鼻中隔软骨或硬腭代替睑板，除了给患者增添创面外，还会因与睑板厚度、质地的不同，不能用于上睑[6]。而异体巩膜片代替睑板，基本可满足再造眼睑的要求。巩膜是一纤维板，作为睑板的替代物，具有其他组织不可比拟的优越性[6]，它来源广泛，取材容易，有一定硬度和张力，不会因张力过大过小，影响睑裂的大小或松弛外翻，亦不会给患者带来新的损伤。另外，它组织光滑，半年后剪开时，断面不会擦伤角膜(图1，2，3)。
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图1 左上睑睑板腺癌。手术时上眼睑全层切除
2.5 cm×1.1 cm，全层眼睑横向缺损达83%
图2 半年后剪开眼睑
图3 术后半年，视力仍为1.0
3.手术体会
①再造上睑成功的关键有3点：准确找到上睑提肌，这是再造的上睑能否很好活动的关键，寻找上睑提肌时，可令患者向上注视，仔细分辨创面内向上牵动的部分，此即上睑提肌断端；上穹隆结膜向下分离一定要充分，否则术后有可能产生上睑垂直径缩短及上睑退缩；为防止快速增长的皮肤表皮覆盖新建上睑的后缘，皮肤内卷，毳毛擦伤角膜，在进行二期重建、剪开睑缘时，直剪略上斜向皮肤面(即结膜要留得比睑板略长些)。如出现睑缘皮肤内卷，在距上睑缘5mm处作3针褥式缝合(与压线法重睑形成术相似)，即可矫正。
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②修复下睑缺损时，皮肤、肌肉层的修复视下睑的情况而定，如下睑松弛，可潜行皮下分离后直接用下睑皮肤及面颊部皮肤滑行修补。如紧张，可用上睑旋转皮瓣修复。
③如果采用游离植皮，从颜色相匹配、厚度一致性考虑，最好的供区依次为同侧或对侧上睑、耳后、锁骨上。皮片通常需略大于缺损面积2.5%，以防皮片继发性收缩产生睑外翻。在移植皮片上做2～3个细小切口，以便术后引流血液及渗出液。必须十分重视受皮床止血，采用止血酶冲洗渗血，效果很好。
④如缺损一侧达到内眦部或外眦部，则巩膜片可直接与内、外眦韧带或眶缘骨膜相缝合，前层(皮肤、肌肉层)按眦角成形同时修复。
⑤为使新睑板完全愈合，必须做睑缘粘连性缝合，最好在术后半年再二期重建睑裂，剪开分离上下睑。
参考文献
[1]冯光珍，张绪生.睑睑畸型或缺损的修复与再造.实用美容整形外科，1997，8：186188.
, 百拇医药
[2]林茂昌主编.现代眼部整形美容学.北京：世界图书出版公司，1997.348.
[3]Hughes W . Reconstructive Surgery of the Eyelids. Mosby, St Louis.1954.165.
[4]Beard C. Observation on the treatment basal cell carcinoma of the eyelid. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol, 1975.79:644.
[5]徐乃江主编.实用眼成形手术学.杭州：浙江科学技术出版社，1987.142-146.
[6]赵光喜编著.眼成形手术学.北京：人民出版社，1995.214230.
(收稿：1997-12-16), http://www.100md.com
单位：戴晓秦，池新昌(310014 杭州，浙江省人民医院眼科)；王成炎(解放军117医院眼科)；林茂昌(第四军医大学西京医院眼科)
关键词：
中华医学美容杂志990113 眼睑缺损的修复方法不少，但对眼睑全层缺损的修复再造，尤其是占眼睑50%以上的全层缺损的修复，仍感到十分棘手[1]，对上睑缺损的修复更是如此。作者从1988年以来，采用同种异体巩膜移植代替睑板，成功地为10名眼睑全层缺损达50%以上的患者实施了眼睑再造，报告如下：
一、临床资料
本组共10例，其中男性7例，女性3例，年龄35～70岁。10例中眼睑全层缺损75%以上者6例，50～75%4例；上睑7例，下睑3例；外伤4例，恶性肿瘤6例。
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术后随访半年～3年，形态、动度均满意者6例，基本满意4例(其中2例虽有轻度闭合不全，但受术者满意；2例外观形态满意，但上睑上举受限)。无排斥反应、感染及角膜损伤等并发症。半年后切开睑缘粘连时，在裂隙灯显微镜下可见创缘深处异体巩膜组织有新生血管长入，厚度与植入前异体巩膜厚度基本相同，创缘4～5天闭合。
二、材料与方法
1.异体巩膜来源：除恶性肿瘤及急、慢性传染病外的死亡者，经同意后摘除其眼球，或者因眼外伤、绝对期青光眼摘除的眼球。死亡者在死亡后24小时之内，取下眼球，剪去角膜及视神经，清除眼内容，刮干净色素膜组织，用2.5～5%碘酊将巩膜内面涂搽(以免残留色素膜组织)，洗净后浸于95%酒精溶液中，冷藏于冰箱内，两天后改为75%酒精浸泡备用。使用时将异体巩膜取出，用生理盐水复苏15分钟左右，再用庆大霉素16万单位+地塞米松5mg混合液冲洗，然后按需切取。
2.手术方法：以上睑再造为例
, 百拇医药
①取2%利多卡因+0.75%布比卡因液等量混合，加入少许0.1%肾上腺素液行局部麻醉。于缺损上方皮肤与结膜移行处做层间分离，前层为皮肤、轮匝肌，后层为结膜。潜行分离后，使前层(皮肤、轮匝肌)有充分拉下足够修补前层缺损用(如不够，可在上睑眉弓下方做大于缺损长度，能覆盖皮肤缺损宽度的桥状皮瓣，将皮瓣向下牵引，植于缺损处，眉弓下方缺损处用皮片修补)，后层至穹隆结膜，甚至达球结膜，使其能在无任何牵制力作用下向下滑行，作再造眼睑部分的睑结膜。
②内、外眦部分别作一长约1.2cm之平行于内、外眶缘的弧形皮肤切口，分离眼轮匝肌，暴露内、外眦韧带，并在缺损两侧端之间做隧道(在眼轮匝肌下)。
③将复苏、冲冼后的巩膜壳取出，按上睑缺损的大小、形状和弧度剪取(供体巩膜的垂直高度必须与原切除的上睑板高度一致)；将异体巩膜片凸面朝外，置于缺损处，两侧插入隧道内、外眦部切口内，与内、外眦韧带缝合固定，上端与上睑提肌游离缘缝合。
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④于灰线处劈开睑缘，切除下睑缘后唇上的上皮组织，分离出下睑结膜游离缘。将充分游离后的上睑结膜向下牵引与下睑结膜用5-0丝线连续缝合，线头置于内、外眦睑裂处。
⑤将异体巩膜游离缘与下睑板游离缘用6-0可吸收缝线或9-0尼龙线埋藏缝合。
⑥将上睑缺损上方已游离的皮肤、轮匝肌向下牵拉，覆盖于异体巩膜表面，与已刮除上皮的下睑缘前唇做粘连性睑缘缝合。术毕加压包扎。
⑦术后1周首次换药，随后隔日换药，2周后拆除皮肤缝线和结膜缝线，用弹力绷带继续压迫1个月。半年后剪开睑缘(注意上睑弧度)，创面不必作任何处理。
三、讨论
1.眼睑的正常位置和运动有赖于皮肤、轮匝肌、睑板及上睑提肌(上睑)的协同作用，故占眼睑50%以上的眼睑全层缺损，尤其是有眼球存在的上眼睑全层缺损，设计修复时不仅要重建外形，还要慎重考虑其功能的恢复[2]。
, 百拇医药
2.既往修复亚全或全缺损眼睑，大多利用上睑睑板、结膜滑行代替下睑缺损的内层，或用上睑全层组织瓣滑行至下睑缺损处；利用下睑全层组织瓣滑行或旋转修复重建上睑，如Hughes氏手术[3]、Cutler-Beard氏手术[4]、反向Cutler-Beard氏手术[4]、Mustarde氏手术[5]。这些方法要求术者具有较丰富的眼成形手术的经验，每一步骤设计处理不当，都可能产生比较严重的并发症，况且下眼睑板的垂直高度只有上睑板的一半，用于修复上睑受到很大限制[6]。另外，下睑板本身缺乏支撑极易造成外翻；眼睑复合组织的游离术(亦称全层混合移植)弹性差，易萎缩，效果难以理想[1]；采用鼻中隔软骨或硬腭代替睑板，除了给患者增添创面外，还会因与睑板厚度、质地的不同，不能用于上睑[6]。而异体巩膜片代替睑板，基本可满足再造眼睑的要求。巩膜是一纤维板，作为睑板的替代物，具有其他组织不可比拟的优越性[6]，它来源广泛，取材容易，有一定硬度和张力，不会因张力过大过小，影响睑裂的大小或松弛外翻，亦不会给患者带来新的损伤。另外，它组织光滑，半年后剪开时，断面不会擦伤角膜(图1，2，3)。
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图1 左上睑睑板腺癌。手术时上眼睑全层切除
2.5 cm×1.1 cm，全层眼睑横向缺损达83%
图2 半年后剪开眼睑
图3 术后半年，视力仍为1.0
3.手术体会
①再造上睑成功的关键有3点：准确找到上睑提肌，这是再造的上睑能否很好活动的关键，寻找上睑提肌时，可令患者向上注视，仔细分辨创面内向上牵动的部分，此即上睑提肌断端；上穹隆结膜向下分离一定要充分，否则术后有可能产生上睑垂直径缩短及上睑退缩；为防止快速增长的皮肤表皮覆盖新建上睑的后缘，皮肤内卷，毳毛擦伤角膜，在进行二期重建、剪开睑缘时，直剪略上斜向皮肤面(即结膜要留得比睑板略长些)。如出现睑缘皮肤内卷，在距上睑缘5mm处作3针褥式缝合(与压线法重睑形成术相似)，即可矫正。
, http://www.100md.com
②修复下睑缺损时，皮肤、肌肉层的修复视下睑的情况而定，如下睑松弛，可潜行皮下分离后直接用下睑皮肤及面颊部皮肤滑行修补。如紧张，可用上睑旋转皮瓣修复。
③如果采用游离植皮，从颜色相匹配、厚度一致性考虑，最好的供区依次为同侧或对侧上睑、耳后、锁骨上。皮片通常需略大于缺损面积2.5%，以防皮片继发性收缩产生睑外翻。在移植皮片上做2～3个细小切口，以便术后引流血液及渗出液。必须十分重视受皮床止血，采用止血酶冲洗渗血，效果很好。
④如缺损一侧达到内眦部或外眦部，则巩膜片可直接与内、外眦韧带或眶缘骨膜相缝合，前层(皮肤、肌肉层)按眦角成形同时修复。
⑤为使新睑板完全愈合，必须做睑缘粘连性缝合，最好在术后半年再二期重建睑裂，剪开分离上下睑。
参考文献
[1]冯光珍，张绪生.睑睑畸型或缺损的修复与再造.实用美容整形外科，1997，8：186188.
, 百拇医药
[2]林茂昌主编.现代眼部整形美容学.北京：世界图书出版公司，1997.348.
[3]Hughes W . Reconstructive Surgery of the Eyelids. Mosby, St Louis.1954.165.
[4]Beard C. Observation on the treatment basal cell carcinoma of the eyelid. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol, 1975.79:644.
[5]徐乃江主编.实用眼成形手术学.杭州：浙江科学技术出版社，1987.142-146.
[6]赵光喜编著.眼成形手术学.北京：人民出版社，1995.214230.
(收稿：1997-12-16), http://www.100md.com