联合王国前瞻性糖尿病研究30
作者：史育慧 雷嘉启
单位：
关键词：
美国医学会眼科杂志中文版990103 非胰岛素依赖型糖尿病中糖尿病视网膜病的诊断和相关危险因素
United Kingdom Prospective Diabetes Study,30
Diabetic Retinopathy at Diagnosis of Non-Insulin-Dependent Diabetes
Mellitus and Associated Risk Factors
Eva M. Kohner, MD; Stephen J. Aldington, DMS; Irene M. Stratton, MSc; Susan E. Manley, PhD; Rury R. Holman, MD; David R. Matthews, MD; Robert C. Turner, MD; for the United Kingdom Prospective Diabetes Study
, 百拇医药
目的：报告新诊断为非胰岛素依赖型糖尿病(non-insulin-dependent diabetes mellitus, NIDDM)患者中糖尿病视网膜病变的分布，并对糖尿病视网膜病变与临床和生化方面的可变性进行评估。
设计：NIDDM患者治疗的多中心、随机和对照的临床疗效研究。
地点与患者：患者为联合王国前瞻性糖尿病研究(United Kingdom Prospective Diabetes Study, UKPDS)中的组成部分，对23个研究中心的2 964例白人患者进行双眼照像和评估。
结果测定：以性别和视网膜病变与内科和生物化学参数对糖尿病视网膜病变的存在和严重程度进行评估。
结果：以至少在1只眼的微动脉瘤或明显病变确定糖尿病视网膜病变，男性为39%，女性为35%。伴有棉絮状斑或视网膜内微血管异常明显的视网膜病变者男性为8%，女性为4%。视网膜病变的严重程度在男女性别中均与空腹血糖升高、收缩压与舒张压升高、胰岛素水平降低和β细胞功能减退有关。另外,在男性中视网膜病变的加重与饮酒量的增加有关，在女性中较瘦者眼部病变更严重。多数患者中视力是正常的，但在男性中视网膜病变严重者视力更差。
, 百拇医药
结论：糖尿病视网病变在新诊断的NIDDM患者中是常见的。认真的眼科检查对于诊断是重要的。
联合王国前瞻性糖尿病研究(United Kingdom Prospective Diabetes Study, UKPDS)是对新诊断为非胰岛素依赖型糖尿病(non-insulin-dependent diabetes mellitus, NIDDM)患者进行的多中心随机对照临床疗效试验，其目的是为了确定改善血糖控制是否会防止微血管病和大血管病的患病率和病死率，特殊治疗到底是有益还是有害。研究的详细设计和随机化方法已有报告1，2。简而言之，新诊断为NIDDM的患者仅用饮食疗法治疗3个月，如果在治疗结束时空腹血糖水平未能充分控制，则患者随机进入单纯饮食控制疗法，口服药物，磺酰胺脲(sulfonylureas)[氯丙二脒二苯氧基丙烷(chlorpropamide)，glyburide，或glipizide]，或胰岛素。另外，肥胖患者(等于或大于理想体重120%)同样随机进入应用biguanide agent metformin的治疗。本研究开始于1977年，1983年有了视网膜照像。
, 百拇医药
本文论述了进入UKPDS研究患者的视网膜情况与各种临床和生物化学变量的关系，以探讨糖尿病视网膜病变发展可能的危险因素，并强调全面内科检查和眼科检查在NIDDM诊断中的重要性。
病例与方法
新诊断为NIDDM[2次空腹血糖水平高于6mmol/L(高于108mg/dL)]患者年龄分布为25～65岁，于1977～1991年进入本研究。除外标准为严重血管性疾病、速发性高血压(accelerated hypertension)、增殖前或增殖性或曾经光凝治疗的视网膜病变、肾衰[血清肌酸酐水平高于175μmol/L(高于2.0mg/dL)]、生命垂危者、需要接受类固醇药物治疗者、因职业原因不宜使用胰岛素治疗者(如汽车驾驶员)。患者签署知情同意书并经各参加中心道德委员会核准。
接纳进入研究者总计5 102例患者。其中4 177例为白人，另外绝大部分人来源于印度次大陆的亚洲人或非洲加勒比海人。用于分析处理的仅为1983年后(眼底照像开始)进入研究的2 964例有双眼照片的白人，其双眼照片接受评估。
, 百拇医药
眼 部 检 查
应用Snellen表测定最佳矫正视力，1986年以来早期治疗糖尿病研究使用了对数MAR表3。较早记录的Snellen表资料换算为与其相应的对数MAR表值。散瞳后应用直接检眼镜检查眼部。每一只眼均有4个标准30°范围的双目立体照片(黄斑颞侧、黄斑区、视乳头和鼻侧)，按照Aldington等人的方法集中分析4。掩盖全部识别信息，每一照片标上各自用于确认的号码。用复制片进行评估。独立进行差异判定。
首先对照片进行质量和附属协议的评估,再与早期治疗糖尿病视网膜病变研究标准照片在视网膜病变特点的严重性方面进行分级比较5。随后,用计算机运算法测定对每一只眼设计一个数值级别(修正的Wisconsin标准)6，总结所发现病变的严重程度。病变分级的简要说明见表1。本文的目的是对每一个体的每一只眼使其按修正的Wisconsin标准，根据好眼/不好眼的结果进行分类7。因此，10/10表示双眼均无任何视网膜病变；20/10表示仅1只眼中有微动脉瘤。20/20表示双眼均有微血管异常。依此类推，31/<31表示较严重眼除具有微血管异常外还有视网膜出血或硬性渗出，较轻眼的视网膜病变较少些，31/31显示双眼有同样的特点。这一标准为每位患者提供了21分级的数据范围(10/10至75/75)。
, 百拇医药
表1 视网膜病变分级* 级别
特点
10
无视网膜病变
20
仅有1个或1个以上微动脉瘤
31
微动脉瘤加小出血或硬性渗出
41～45
比31严重加上小的或轻度棉絮状斑以及
视网膜微血管异常
51～55
, 百拇医药
伴有串珠样静脉的增殖前期视网膜病变，视网膜内
微血管异常和棉絮状斑
≥61
增殖性视网膜病变
*参照标准照片对全部病变特点进行分级(详见Aldington 等4)
内 科 检 查
开始即登记完整的内科病史，其中包括详细的体育活动情况。患者分为静止型(很少参加体育活动)，中等活动型(步行每天少于半天，仅有周末锻练)，活动型(每天步行、骑自行车或劳动在半天以上，经常锻练)，或为适宜型(体力劳动者，或是有规律和强度的锻练每周不少于3次)。病史中还应包括吸烟史(不吸烟，曾吸烟，吸烟者)和饮酒量(不饮酒，偶然或社交性饮酒，经常饮酒，大量饮酒)。进行各项内科检查，包括身高和体重。用以米为单位的身高的平方除千克为单位的体重来计算身体质量指数。
, 百拇医药
生物化学测定
由各参与中心测定空腹血糖。这些检测由UKPDS血糖质量保证系统监视，实验室间变异系数约为4%1。所有其他样品检测前一晚上在4℃条件下送到同级实验室。对分析监督的认可经过3个级别质量控制血清样本并应用Westgard标准8。
研究中分析方法升级，对有关的实验进行比较后，根据新方法所得资料重新排列9。本文所用资料的实验方法先前已有报告9。
应用高压液色谱仪(highpressure liquid chromatography)测定糖化血红蛋白(Biorad diamat 糖化血红蛋白自动分析仪，Biorad laboratories Ltd, Hemel Hempsead, England )[正常分布为0.045～0.062(n=145)，2.5～97.5百分率]。尿蛋白的浓度以与其相应的中间产物肌酐的浓度表示，在允许稀释的尿中女性为8mmol/L(90mg/dL)，男性为11mmol/L(125mg/dL)9。用双抗体放射免疫法(PhRIA 100, Pharmacia Ltd, Milton Keynes, England)结合对前胰岛素100%交叉反应法[正常分布为21～111pmol/L(2.9～15.5μU/mL)]测定空腹胰岛素水平。通过动态平衡评估法应用空腹血糖和胰岛素水平对β细胞功能和胰岛素敏感性进行了评定10。在血糖-胰岛素关系结构模式中，这种对β细胞功能和胰岛素敏感性损害程度的评估要求提供每位患者空腹血糖和胰岛素水平。根据一组18～25岁正常受试者提供的100%β细胞功能和胰岛素敏感性对这一模式进行校准。应用标准的实验技术测定血脂、脂蛋白、尿蛋白和尿肌酐水平9。
, 百拇医药
统 计 分 析
所有资料的分析应用了SAS公司的软件11和BMDP公司的统计软件12。连续变量如接近正态分布用平均数(SD)表示，如接近对数正态分布，则用几何均数表示(1-SD分布)。我们使用了polychotomous logistic回归模式以确定重要变量和评估优势比。具体地说，详细检查视网膜病变的程度与每一个因变量之间在调查单一变量模式中的关系，例如是否诊断严重视网膜病变患者有很高的血糖水平。因为诊断时测定的变量不是独立的，使用了阶梯式选择模式，以便集中次级变量更好地解释视网膜病变的级别。应用这一方法选择的连续变量被分为四分值(quartiles)，为了计算优势比使用了PR程序，P<0.02为具有统计学意义。
结 果
4 177例白人患者中的3 315例有原始眼底照片，其中3 185(96.1%)的照像时间在允许的随机化后18个月前的6个月内。有2 972例患者(93.3%)的双眼照片均可进行分级。有112例患者(3.5%)仅有1只眼的照片可用于分级，101例患者(3.2%)的双眼照片均不能用于分级。随机化之前进行了光激治疗的8例患者未包括在分析中。因此，现提供的为双眼均可进行分级的2 964例患者的资料。这些照片的质量是高的，仅有1.7%黄斑区颞侧照片,3.5%为黄斑区照片,2.5%视乳头照片和5.5%为鼻侧照片不能用于分级。这些患者中根据保留视野对糖尿病视网膜病变进行分级。
, 百拇医药
有些患眼有除糖尿病以外的其他病变，最常见者为广泛存在玻璃膜疣者270只眼，痣52只眼，色素上皮缺损55只眼，视网膜分支静脉阻塞5只眼。这些情况或其他非糖尿病病变均未包括在糖尿病视网膜病变的分级中。
视网膜病变的分布
糖尿病视网膜病变在男性中为39%，女性中为35%。但在男性的19%和女性的20%中仅为1只眼中有微动脉瘤，别无其他糖尿病视网膜病变的改变。这些患者的绝大多数(97%)仅有3个或很少的微动脉瘤。糖尿病视网膜病变男性中明显重于女性(χ2检验，P=0.001)，视网膜病变分级在41/<41或以上者男性为7.9%，女性为4.5%(表2)。
人口统计学和临床变量
人口统计学和临床结果见表3。与男性相比女性诊断时的年龄更大，更显肥胖，并且血压更高。女性的空腹血糖水平(P<0.001)较高，糖化血红蛋白(P<0.02)略高。女性中血浆胆固醇水平和高密度与低密度脂蛋白胆固醇水平均更高些(均为P<0.001)。女性胰岛素水平和胰岛耐量均较高(二者均为P<0.001)。女性的活动小于男性，其吸烟与饮酒也少于男性。女性中使用利尿剂和接受抗高血压治疗者比男性多(各项均为P<0.001)。
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视网膜病变与临床和生物化学变量的一般关系
视网膜病变的存在与严重性和人口统计变量在男女两性中均与较高的空腹血糖水平(男性中P=0.02，女性中P=0.002)、较高收缩压(男性中P=0.006，女性中P<0.001)和舒张压(男性中P=0.009，女性中P=0.004)普遍相关(表4)。视网膜病变越严重者，血中胰岛素水平越低(男性P=0.05，女性P=0.002)，β细胞功能越低(男性和女性均为P<0.001)。另外,在男性中高密度脂蛋白胆固醇水平(P=0.009)越高和酒饮量增加者与(P=0.005)视网膜病变严重性相关，而在女性中这种相关性明显倾向于体格越瘦(P=0.005)和糖化血红蛋白水平越高者(P=0.005)病变越严重。甘油三脂水平、低密度脂蛋白胆固醇水平、吸烟、体育活动、抗高血压或利尿剂治疗以及女性中的激素替代疗法未显示与视网膜病变的严重性相关。
男女两性中仅单眼微动脉瘤(20/10级)患者与无糖尿病视网膜病变者(10/10级)相比，在临床变量的任何一项中均无明显差异。当与有严重视网膜病变患者(≥20/10)相比较时存在着一定的差异(表4)，显示患有20/10级视网膜病变的患者与没有视网膜病变患者相类似。
, 百拇医药
表2 视网膜病变分布与性别* 分级
男性
例数(%)
(n=1 731)
女性
例数(%)
(n=1 233)
10/10
20/10
20/20
31/<31和31/31
41/<41和更差
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1 051(60.7)
328(8.9)
89(5.1)
126(7.3)
137(7.9)
810(65.7)
241(19.5)
43(3.5)
84(6.8)
55(4.5)
*Mantel-Haensxel,χ2=15.65,df=1,P<0.001
差眼/好眼
, 百拇医药
表3 有视网膜照片的Ⅱ型糖尿病观察者中生物学和生物化学变量
男性
女性
性别差异的P值
例数
年龄，岁*
身体质量指数，kg/m2*
收缩压，mmHg*
舒张压，mmHg*
空腹血糖，mol/L[mg/dL]*
, 百拇医药 血红蛋白A1c*
胰岛素，pmol/L[μU/mL]
胰岛素敏感性，%
β细胞功能
高密度脂蛋白胆固醇，mmol/L[mg/dL]*
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尿白蛋白，mg/L
患者饮酒，%
不饮酒
偶然饮酒
经常饮酒
大量饮酒
1 731
52.4(9.0)
28.4(5.0)
134(19)
82(10)
, 百拇医药
11.6(3.6)[209(65)]
0.091(0.022)
91(53～156)[12.7(7.4～21.8)]
24(17～34)
36(21～61)
1.01(0.24)[39.2(9.3)]
20(6～66)
12
58
27
3
, http://www.100md.com
1 233
53.5(8.8)
30.8(6.4)
139(20)
83(10)
12.3(3.7)[222(67)]
0.093(0.022)
112(61～178)[14.5(8.5～24.8)]
20(15～29)
36(21～56)
1.09(0.26)[42.2(10.1)]
, 百拇医药
18(5～60)
28
66
6
0…
0.002
<0.001
<0.001
0.02
<0.001
0.02
<0.001
<0.001
, 百拇医药
0.48
<0.001
0.001
<0.001
* 结果用平均数表示(SD)结果用几何平均数表示(1-SD区间)应用年龄19～25岁正常观察组对模型100%β细胞功能和胰岛素敏感性进行校准
表4 糖尿病视网膜病变的严重性与内科和生物化学参数的关系
糖尿病视网膜病变分级
倾向性
, 百拇医药
P值
10/10
20/10
20/20
31/<31和31/31
41/<41和更差
男性
患者例数,%
1051(61)
328(19)
89(5)
126(7)
, http://www.100md.com 137(8)…
年龄，岁*
52.4(9.0)
52.1(9.2)
50.1(8.6)
54.5(8.5)
53.1(8.2)
0.53
身体质量指数，kg/m2*
28.5(5.0)
28.7(5.4)
, 百拇医药
28.4(4.8)
27.6(4.4)
27.6(4.5)
0.41
收缩压，mmHg*
134(18)
132(19)
133(17)
140(20)
139(19)
0.006
舒张压，mmHg*
, http://www.100md.com
82(10)
81(10)
83(9)
84(10)
85(10)
0.009
空腹血糖，mol/L[mg/dL]*
11.5(3.7)[207(67)]
11.5(3.5)[207(63)]
10.3(3.1)[186(56)]
12.2(3.7)[220(67)]
, 百拇医药
13.0(3.4)[234(61)]
0.02
血红蛋白A1c*
0.091(0.023)
0.091(0.022)
0.083(0.022)
0.091(0.020)
0.097(0.019)
0.56
胰岛素，pmol/L[μU/mL]
, 百拇医药
93(54～164)[13.0(7.5～22.8)]
92(54～156)[12.8(7.5～21.8)]
85(50～142)[11.8(7.0～19.8)]
83(52～131)[11.6(7.2～18.2)]
85(52～135)[11.8(7.3～18.8)]
0.005
胰岛素敏感性，%
24(16～34)
, 百拇医药
24(17～33)
28(19～36)
24(20～37)
25(19～36)
0.02
β细胞功能,%
38(22～63)
37(24～60)
44(26～72)
29(18～50)
, 百拇医药
27(16～42)
<0.001
高密度脂蛋白胆固醇，mmol/L[mg/dL]*
1.00(0.25)[39(10)]
1.02(0.24)[39(9)]
1.00(0.22)[39(9)]
1.05(0.25)[41(10)]
1.05(0.27)[41(10)]
0.009
尿白蛋白，mg/L
, 百拇医药
20(6～66)
19(6～61)
17(6～53)
20(6～70)
22(6～82)
0.84
饮酒患者，%
不饮酒
13
10
18
8
14
, 百拇医药
0.005
偶然饮酒
60
61
49
56
45
经常饮酒
25
26
32
34
37
, 百拇医药 大量饮酒
2
3
1
2
5
女性
患者例数,%
810(66)
241(20)
43(3)
84(7)
55(4)…
, 百拇医药
年龄，岁*
53.3(8.8)
53.5(8.8)
53.0(9.2)
55.1(8.0)
53.6(9.5)
0.18
身体质量指数，kg/m2*
31.1(6.7)
31.0(5.9)
30.8(6.4)
, http://www.100md.com
28.8(5.4)
28.5(4.6)
0.005
收缩压，mmHg*
138(19)
140(21)
142(20)
143(21)
149(27)
,0.001
舒张压，mmHg*
, http://www.100md.com 83(10)
84(11)
85(10)
84(10)
85(11)
0.004
空腹血糖，mol/L[mg/dL]*
12.1(3.7)[218(67)]
12.2(3.7)[220(67)]
12.9(3.8)[232(68)]
13.3(3.5)[240(63)]
, 百拇医药
13.7(3.6)[247(65)]
0.002
血红蛋白A1c*
0.092(0.021)
0.092(0.022)
0.100(0.025)
0.096(0.022)
0.103(0.022)
0.005
胰岛素，pmol/L[μU/mL]
, 百拇医药
108(62～184)[15.0(8.7～25.6)]
101(60～173)[14.1(8.3～24.1)]
91(50～154)[12.7(7.5～21.5)]
97(58～163)[13.5(8.1～22.7)]
89(52～149)[12.4(7.3～20.8)]
0.002
胰岛素敏感性，%
20(14～29)
, 百拇医药
20(16～30)
21(17～33)
22(16～30)
22(17～31)
0.05
β细胞功能,%
38(23～60)
36(21～56)
25(18～39)
26(17～46)
, 百拇医药
27(16～38)
,0.001
高密度脂蛋白胆固醇，mmol/L[mg/dL]*
1.1(0.3)[43(12)]
1.1(0.3)[43(12)]
1.0(0.2)[39(8)]
1.1(0.3)[43(12)]
1.2(0.3)[46(12)]
0.34
尿白蛋白，mg/L
, http://www.100md.com
16.6(5.2～53.0)
17.5(4.5～68.1)
22.6(6.8～75.5)
21.6(5.8～80.8)
23.9(5.6～101.8)
0.02
饮酒患者，%
不饮酒
27
34
30
30
, 百拇医药
25
0.32
偶然饮酒
68
60
61
67
67
经常饮酒
5
7
9
4
7
, 百拇医药
大量饮酒
0
0
0
0
0
*结果为平均数(SD)结果为几何平均数(1-SD区间)应用年龄18～25岁正常观察组对模型100%β细胞功能和胰岛素敏感性进行校准
视网膜病变与临床和生物化学变量关系的多因素分析
表5显示polychotomous logistic 回归分析的结果，这一分析揭示视网膜病变的严重性与一般临床常规检测变量血压和空腹血糖水平的关系。收缩压和空腹血糖水平经校准后，诊断时女性观察者视网膜病变的严重性较低。伴随有空腹血糖水平的增高，视网膜病变严重程度增高的危险性增加，分布的上半部分中大约增高30%。收缩压伴随着每一个收缩压的四分值其优势比一直在升高:第二个四分值高出11%，第三个四分值高出23%，顶部四分值高出31%。
, 百拇医药
使用阶梯式程序的目的是为了确定在通用模式中发现有意义的变量是否在多变量模式有显著性。对性别进行校正后，模型中保留3个变量：β细胞功能，空腹血糖水平和收缩压(表6)。收缩压与视网膜病变危险性持续增加明显相关，空腹血胰岛素水平低于顶部四分值者视网膜病变的级别较高，β细胞功能低于分布一半者与视网膜病变危险性的增加有关。
视 力
诊断时绝大多数患者病变眼的视力正常，即在logMAR视力表上的0.0，0.1或低于0.2(相当于Snellen视力的6/5或更好以及6/6)(表7)。男性中明显倾向于视力损害与视网膜病变严重程度的增加有关(P=0.005)。女性中无类似关系。女性视力低于男性。评 论
在内科医师初诊时新诊断为NIDDM的患者中有糖尿病视网膜病变者男性为39%，女性为35%。这一数字均高于其他已发表的18%～22%的研究结果13，14。许多先前的研究使用检眼镜进行糖尿病视网膜病变的诊断。即使是熟练检查者，1～3个微动脉瘤在检眼镜下可能会遗漏。对于无其他病变的很少的微动脉瘤不表示有糖尿病视网膜病变的说法可能是有争议的。Klein等15在未患糖尿病的被观察者中发现了微动脉瘤。仅在1只眼患有微动脉瘤的临床特点类似于无视网膜病变患者，这一事实说明微动脉瘤只是一个非主要所见。但是对这些患者的随访说明微动脉瘤是进展为更严重视网膜病变的唯一重要先兆16。此外，在Wisconsin的4～10年随访资料中对仅有微动脉瘤患者同样强调微动脉瘤在作为增殖性视网膜病变和黄斑水肿的一个危险因素方面的重要性17，18。由于国家卫生服务机构能使患者不受费用困难的限制而早期发现病变，因此诊断为糖尿病的时间比其他研究更长的可能性不大19。况且，鼓励初诊医生将其全部新诊断病例送至参与中心辖区内的医院。
, 百拇医药
收缩压与舒张压的增加与视网膜病变的严重性有关。这可能意味着在视网膜上有微血管病变的患者同样可能会有肾脏的受累和继发性收缩压的升高。但是尿中白蛋白浓度的增加与视网膜病变在女性仅显示轻微相关，在男性则不相关，而蛋白尿不包括在多变量模式中。因此，上述资料可以说明较高的收缩压可能是视网膜病变的重要决定因素。这与高血压通过增加视网膜血流在糖尿病视网膜病变的进展中起重要作用的理论相一致20，21。
女性中视网膜病变也与空腹血糖水平的升高有关，男性中有类似的趋势。这可能已在糖尿病的控制和并发症研究22和Kumamoto的研究23中被预测到了。通过动态平衡模式10评估根据空腹血糖水平和胰岛素水平对β细胞功能的测定显示一个视网膜病变与β细胞功能受损的高度相关性。由于NIDDM的高血糖增加与β细胞功能的进行性退化有关24，这就可能使β细胞功能的评估提供一个对糖尿病严重程度和提前发现高血糖比在单一临床就诊中测定空腹血糖和糖化血红蛋白水平更好的指标。视网膜病变同血糖指标较低的相关性在某些方面可能是因为有的患者在其被初诊医师可疑诊断和第一次临床检查期间已经限制了饮食。
, 百拇医药
表5 Polychotomous Logistic逐步回归模式确定性别、空腹血糖水
平和收缩压对增加糖尿病视网膜病变严重程度的关系* 变量
优势比(95%可信限)
P值
性别
男
1.00
<0.001
女
0.72(0.62～0.84)
空腹血糖mmol/L(mg/dL)
, http://www.100md.com
<0.001
8.9≤(≤160)
1.00
9.0～11.4(161～205)
1.03(0.83～1.26)
11.5～14.3(206～258)
1.25(1.02～1.54)
≥14.4(≥259)
1.39(1.13～1.71)
收缩压，mmHg
0.004
, 百拇医药
≤121
1.00
122～134
1.11(0.90～1.37)
135～147
1.23(1.00～1.52)
≥148
1.45(1.18～1.78)
*经选择的通常临床常规测量的变量。连续变量分为四分位数
表6 Polychotomous Logistic逐步回归模式检测空腹胰岛素水平、β细胞功能和收缩压与糖尿病视网膜病变严重程度的关系* 变量
, 百拇医药
优势比(95%可信限)
P值
性别
男
1.00
<0.001
女
0.72(0.61～0.84)
空腹血胰岛素水平
pmol/L(μU/mL)
<0.001
≥139(≥19.4)
, 百拇医药
1.00
100～138(13.9～19.3)
1.55(1.29～1.85)
69～99(9.6～13.8)
1.59(1.26～1.99)
≤68(≤9.5)
1.40(1.09～1.80)
β细胞功能,%
0.002
≥60
, http://www.100md.com
1.00
39～59
1.06(0.85～1.32)
21～35
1.36(1.09～1.69)
≤20
1.48(1.16～1.88)
收缩血压，mmHg
<0.001
≤121
1.00
122～134
, 百拇医药
1.15(0.92～1.43)
135～147
1.28(1.02～1.59)
≥148
1.57(1.26～1.95)
*所选择变量包括在阶梯程序的模型中应用年龄18～25岁正常观察组对模型100%β细胞功能进行校准
表7 诊断时应用log MAR视力表评估的视力和视网膜病变的级别 患眼视力
视网膜病变的级别，患者的百分比
10/10 20/10 20/20 31/<31和31/31 41/<41和更差
, http://www.100md.com
P值
男性
LogMAR得分
<0
0～0.19
0.2～0.39
≥0.4
29.5
37.3
26.7
6.5
29.0
37.4
, 百拇医药
28.4
5.2
32.1
34.6
29.6
3.7
23.3
35.0
33.4
8.3
23.1
31.4
35.8
, 百拇医药
9.7
0.005
女性
LogMAR得分
<0
0～0.19
0.2～0.39
≥0.4
20.8
35.4
36.7
7.1
21.2
, http://www.100md.com
33.6
35.9
9.3
18.0
35.9
38.5
7.7
20.2
32.9
41.8
5.1
18.9
28.3
, 百拇医药
41.5
11.3
0.51
视网膜病变在男性中比女性中发生更多，这不能用主要危险因素解释，因为女性的血压和血糖水平比男性更高。男性比女性瘦，但是男性中体质指数与视网膜病变的严重程度不相关，而较胖的女性中视网膜病变较重。尽管在小的使用积累(clamp studies)研究病例的NIDDM研究中25已有提示，视网膜病变与胰岛素敏感性的受损无关。
在已往的研究中被认为重要的其他因素，例如吸烟，体育锻炼26，27，未发现其重要性。这些结果强调大样本研究对于获得权威性资料的重要性。
总之，在新发现的NIDDM患者中，尽管仅限于1只眼有微动脉瘤的糖尿病视网膜病变是常见的，但这一高发生率说明了在新诊断患者中详细眼科检查的重要性。主要的相关变量是高收缩压和高血糖。正在进行的大范围调查：在糖尿病研究中的高血压患者安排改善血压控制28，在UKPDS中患者随机安排改善血糖和血压控制。这一研究将确定是否重视这些危险因素将会相对减少临床终结点的发生率，例如视力下降和需要进行光凝治疗。Arch Ophthalmol 1998; 116:297-303
, http://www.100md.com
赵光喜 校
From the Department of Endocrinology, DiabetesξMetabolic Medicine, St Thomas' Hospital, London, England (Dr Kohner); Retinopathy Grading Centre, Royal Postgraduate Medical School, London (Dr Aldington); and Diabetes Research Laboratories, Radcliffe Infirmary, Oxford, England (Ms Stratton and Drs Manley, Holman, Matthews, and Turner).
参 考 文 献略, 百拇医药
单位：
关键词：
美国医学会眼科杂志中文版990103 非胰岛素依赖型糖尿病中糖尿病视网膜病的诊断和相关危险因素
United Kingdom Prospective Diabetes Study,30
Diabetic Retinopathy at Diagnosis of Non-Insulin-Dependent Diabetes
Mellitus and Associated Risk Factors
Eva M. Kohner, MD; Stephen J. Aldington, DMS; Irene M. Stratton, MSc; Susan E. Manley, PhD; Rury R. Holman, MD; David R. Matthews, MD; Robert C. Turner, MD; for the United Kingdom Prospective Diabetes Study
, 百拇医药
目的：报告新诊断为非胰岛素依赖型糖尿病(non-insulin-dependent diabetes mellitus, NIDDM)患者中糖尿病视网膜病变的分布，并对糖尿病视网膜病变与临床和生化方面的可变性进行评估。
设计：NIDDM患者治疗的多中心、随机和对照的临床疗效研究。
地点与患者：患者为联合王国前瞻性糖尿病研究(United Kingdom Prospective Diabetes Study, UKPDS)中的组成部分，对23个研究中心的2 964例白人患者进行双眼照像和评估。
结果测定：以性别和视网膜病变与内科和生物化学参数对糖尿病视网膜病变的存在和严重程度进行评估。
结果：以至少在1只眼的微动脉瘤或明显病变确定糖尿病视网膜病变，男性为39%，女性为35%。伴有棉絮状斑或视网膜内微血管异常明显的视网膜病变者男性为8%，女性为4%。视网膜病变的严重程度在男女性别中均与空腹血糖升高、收缩压与舒张压升高、胰岛素水平降低和β细胞功能减退有关。另外,在男性中视网膜病变的加重与饮酒量的增加有关，在女性中较瘦者眼部病变更严重。多数患者中视力是正常的，但在男性中视网膜病变严重者视力更差。
, 百拇医药
结论：糖尿病视网病变在新诊断的NIDDM患者中是常见的。认真的眼科检查对于诊断是重要的。
联合王国前瞻性糖尿病研究(United Kingdom Prospective Diabetes Study, UKPDS)是对新诊断为非胰岛素依赖型糖尿病(non-insulin-dependent diabetes mellitus, NIDDM)患者进行的多中心随机对照临床疗效试验，其目的是为了确定改善血糖控制是否会防止微血管病和大血管病的患病率和病死率，特殊治疗到底是有益还是有害。研究的详细设计和随机化方法已有报告1，2。简而言之，新诊断为NIDDM的患者仅用饮食疗法治疗3个月，如果在治疗结束时空腹血糖水平未能充分控制，则患者随机进入单纯饮食控制疗法，口服药物，磺酰胺脲(sulfonylureas)[氯丙二脒二苯氧基丙烷(chlorpropamide)，glyburide，或glipizide]，或胰岛素。另外，肥胖患者(等于或大于理想体重120%)同样随机进入应用biguanide agent metformin的治疗。本研究开始于1977年，1983年有了视网膜照像。
, 百拇医药
本文论述了进入UKPDS研究患者的视网膜情况与各种临床和生物化学变量的关系，以探讨糖尿病视网膜病变发展可能的危险因素，并强调全面内科检查和眼科检查在NIDDM诊断中的重要性。
病例与方法
新诊断为NIDDM[2次空腹血糖水平高于6mmol/L(高于108mg/dL)]患者年龄分布为25～65岁，于1977～1991年进入本研究。除外标准为严重血管性疾病、速发性高血压(accelerated hypertension)、增殖前或增殖性或曾经光凝治疗的视网膜病变、肾衰[血清肌酸酐水平高于175μmol/L(高于2.0mg/dL)]、生命垂危者、需要接受类固醇药物治疗者、因职业原因不宜使用胰岛素治疗者(如汽车驾驶员)。患者签署知情同意书并经各参加中心道德委员会核准。
接纳进入研究者总计5 102例患者。其中4 177例为白人，另外绝大部分人来源于印度次大陆的亚洲人或非洲加勒比海人。用于分析处理的仅为1983年后(眼底照像开始)进入研究的2 964例有双眼照片的白人，其双眼照片接受评估。
, 百拇医药
眼 部 检 查
应用Snellen表测定最佳矫正视力，1986年以来早期治疗糖尿病研究使用了对数MAR表3。较早记录的Snellen表资料换算为与其相应的对数MAR表值。散瞳后应用直接检眼镜检查眼部。每一只眼均有4个标准30°范围的双目立体照片(黄斑颞侧、黄斑区、视乳头和鼻侧)，按照Aldington等人的方法集中分析4。掩盖全部识别信息，每一照片标上各自用于确认的号码。用复制片进行评估。独立进行差异判定。
首先对照片进行质量和附属协议的评估,再与早期治疗糖尿病视网膜病变研究标准照片在视网膜病变特点的严重性方面进行分级比较5。随后,用计算机运算法测定对每一只眼设计一个数值级别(修正的Wisconsin标准)6，总结所发现病变的严重程度。病变分级的简要说明见表1。本文的目的是对每一个体的每一只眼使其按修正的Wisconsin标准，根据好眼/不好眼的结果进行分类7。因此，10/10表示双眼均无任何视网膜病变；20/10表示仅1只眼中有微动脉瘤。20/20表示双眼均有微血管异常。依此类推，31/<31表示较严重眼除具有微血管异常外还有视网膜出血或硬性渗出，较轻眼的视网膜病变较少些，31/31显示双眼有同样的特点。这一标准为每位患者提供了21分级的数据范围(10/10至75/75)。
, 百拇医药
表1 视网膜病变分级* 级别
特点
10
无视网膜病变
20
仅有1个或1个以上微动脉瘤
31
微动脉瘤加小出血或硬性渗出
41～45
比31严重加上小的或轻度棉絮状斑以及
视网膜微血管异常
51～55
, 百拇医药
伴有串珠样静脉的增殖前期视网膜病变，视网膜内
微血管异常和棉絮状斑
≥61
增殖性视网膜病变
*参照标准照片对全部病变特点进行分级(详见Aldington 等4)
内 科 检 查
开始即登记完整的内科病史，其中包括详细的体育活动情况。患者分为静止型(很少参加体育活动)，中等活动型(步行每天少于半天，仅有周末锻练)，活动型(每天步行、骑自行车或劳动在半天以上，经常锻练)，或为适宜型(体力劳动者，或是有规律和强度的锻练每周不少于3次)。病史中还应包括吸烟史(不吸烟，曾吸烟，吸烟者)和饮酒量(不饮酒，偶然或社交性饮酒，经常饮酒，大量饮酒)。进行各项内科检查，包括身高和体重。用以米为单位的身高的平方除千克为单位的体重来计算身体质量指数。
, 百拇医药
生物化学测定
由各参与中心测定空腹血糖。这些检测由UKPDS血糖质量保证系统监视，实验室间变异系数约为4%1。所有其他样品检测前一晚上在4℃条件下送到同级实验室。对分析监督的认可经过3个级别质量控制血清样本并应用Westgard标准8。
研究中分析方法升级，对有关的实验进行比较后，根据新方法所得资料重新排列9。本文所用资料的实验方法先前已有报告9。
应用高压液色谱仪(highpressure liquid chromatography)测定糖化血红蛋白(Biorad diamat 糖化血红蛋白自动分析仪，Biorad laboratories Ltd, Hemel Hempsead, England )[正常分布为0.045～0.062(n=145)，2.5～97.5百分率]。尿蛋白的浓度以与其相应的中间产物肌酐的浓度表示，在允许稀释的尿中女性为8mmol/L(90mg/dL)，男性为11mmol/L(125mg/dL)9。用双抗体放射免疫法(PhRIA 100, Pharmacia Ltd, Milton Keynes, England)结合对前胰岛素100%交叉反应法[正常分布为21～111pmol/L(2.9～15.5μU/mL)]测定空腹胰岛素水平。通过动态平衡评估法应用空腹血糖和胰岛素水平对β细胞功能和胰岛素敏感性进行了评定10。在血糖-胰岛素关系结构模式中，这种对β细胞功能和胰岛素敏感性损害程度的评估要求提供每位患者空腹血糖和胰岛素水平。根据一组18～25岁正常受试者提供的100%β细胞功能和胰岛素敏感性对这一模式进行校准。应用标准的实验技术测定血脂、脂蛋白、尿蛋白和尿肌酐水平9。
, 百拇医药
统 计 分 析
所有资料的分析应用了SAS公司的软件11和BMDP公司的统计软件12。连续变量如接近正态分布用平均数(SD)表示，如接近对数正态分布，则用几何均数表示(1-SD分布)。我们使用了polychotomous logistic回归模式以确定重要变量和评估优势比。具体地说，详细检查视网膜病变的程度与每一个因变量之间在调查单一变量模式中的关系，例如是否诊断严重视网膜病变患者有很高的血糖水平。因为诊断时测定的变量不是独立的，使用了阶梯式选择模式，以便集中次级变量更好地解释视网膜病变的级别。应用这一方法选择的连续变量被分为四分值(quartiles)，为了计算优势比使用了PR程序，P<0.02为具有统计学意义。
结 果
4 177例白人患者中的3 315例有原始眼底照片，其中3 185(96.1%)的照像时间在允许的随机化后18个月前的6个月内。有2 972例患者(93.3%)的双眼照片均可进行分级。有112例患者(3.5%)仅有1只眼的照片可用于分级，101例患者(3.2%)的双眼照片均不能用于分级。随机化之前进行了光激治疗的8例患者未包括在分析中。因此，现提供的为双眼均可进行分级的2 964例患者的资料。这些照片的质量是高的，仅有1.7%黄斑区颞侧照片,3.5%为黄斑区照片,2.5%视乳头照片和5.5%为鼻侧照片不能用于分级。这些患者中根据保留视野对糖尿病视网膜病变进行分级。
, 百拇医药
有些患眼有除糖尿病以外的其他病变，最常见者为广泛存在玻璃膜疣者270只眼，痣52只眼，色素上皮缺损55只眼，视网膜分支静脉阻塞5只眼。这些情况或其他非糖尿病病变均未包括在糖尿病视网膜病变的分级中。
视网膜病变的分布
糖尿病视网膜病变在男性中为39%，女性中为35%。但在男性的19%和女性的20%中仅为1只眼中有微动脉瘤，别无其他糖尿病视网膜病变的改变。这些患者的绝大多数(97%)仅有3个或很少的微动脉瘤。糖尿病视网膜病变男性中明显重于女性(χ2检验，P=0.001)，视网膜病变分级在41/<41或以上者男性为7.9%，女性为4.5%(表2)。
人口统计学和临床变量
人口统计学和临床结果见表3。与男性相比女性诊断时的年龄更大，更显肥胖，并且血压更高。女性的空腹血糖水平(P<0.001)较高，糖化血红蛋白(P<0.02)略高。女性中血浆胆固醇水平和高密度与低密度脂蛋白胆固醇水平均更高些(均为P<0.001)。女性胰岛素水平和胰岛耐量均较高(二者均为P<0.001)。女性的活动小于男性，其吸烟与饮酒也少于男性。女性中使用利尿剂和接受抗高血压治疗者比男性多(各项均为P<0.001)。
, http://www.100md.com
视网膜病变与临床和生物化学变量的一般关系
视网膜病变的存在与严重性和人口统计变量在男女两性中均与较高的空腹血糖水平(男性中P=0.02，女性中P=0.002)、较高收缩压(男性中P=0.006，女性中P<0.001)和舒张压(男性中P=0.009，女性中P=0.004)普遍相关(表4)。视网膜病变越严重者，血中胰岛素水平越低(男性P=0.05，女性P=0.002)，β细胞功能越低(男性和女性均为P<0.001)。另外,在男性中高密度脂蛋白胆固醇水平(P=0.009)越高和酒饮量增加者与(P=0.005)视网膜病变严重性相关，而在女性中这种相关性明显倾向于体格越瘦(P=0.005)和糖化血红蛋白水平越高者(P=0.005)病变越严重。甘油三脂水平、低密度脂蛋白胆固醇水平、吸烟、体育活动、抗高血压或利尿剂治疗以及女性中的激素替代疗法未显示与视网膜病变的严重性相关。
男女两性中仅单眼微动脉瘤(20/10级)患者与无糖尿病视网膜病变者(10/10级)相比，在临床变量的任何一项中均无明显差异。当与有严重视网膜病变患者(≥20/10)相比较时存在着一定的差异(表4)，显示患有20/10级视网膜病变的患者与没有视网膜病变患者相类似。
, 百拇医药
表2 视网膜病变分布与性别* 分级
男性
例数(%)
(n=1 731)
女性
例数(%)
(n=1 233)
10/10
20/10
20/20
31/<31和31/31
41/<41和更差
, http://www.100md.com
1 051(60.7)
328(8.9)
89(5.1)
126(7.3)
137(7.9)
810(65.7)
241(19.5)
43(3.5)
84(6.8)
55(4.5)
*Mantel-Haensxel,χ2=15.65,df=1,P<0.001
差眼/好眼, 百拇医药
表3 有视网膜照片的Ⅱ型糖尿病观察者中生物学和生物化学变量
男性
女性
性别差异的P值
例数
年龄，岁*
身体质量指数，kg/m2*
收缩压，mmHg*
舒张压，mmHg*
空腹血糖，mol/L[mg/dL]*
, 百拇医药 血红蛋白A1c*
胰岛素，pmol/L[μU/mL]
胰岛素敏感性，%
β细胞功能
高密度脂蛋白胆固醇，mmol/L[mg/dL]*
, http://www.100md.com
尿白蛋白，mg/L
患者饮酒，%
不饮酒
偶然饮酒
经常饮酒
大量饮酒
1 731
52.4(9.0)
28.4(5.0)
134(19)
82(10)
, 百拇医药
11.6(3.6)[209(65)]
0.091(0.022)
91(53～156)[12.7(7.4～21.8)]
24(17～34)
36(21～61)
1.01(0.24)[39.2(9.3)]
20(6～66)
12
58
27
3
, http://www.100md.com
1 233
53.5(8.8)
30.8(6.4)
139(20)
83(10)
12.3(3.7)[222(67)]
0.093(0.022)
112(61～178)[14.5(8.5～24.8)]
20(15～29)
36(21～56)
1.09(0.26)[42.2(10.1)]
, 百拇医药
18(5～60)
28
66
6
0…
0.002
<0.001
<0.001
0.02
<0.001
0.02
<0.001
<0.001
, 百拇医药
0.48
<0.001
0.001
<0.001
* 结果用平均数表示(SD)
结果用几何平均数表示(1-SD区间)应用年龄19～25岁正常观察组对模型100%β细胞功能和胰岛素敏感性进行校准表4 糖尿病视网膜病变的严重性与内科和生物化学参数的关系
糖尿病视网膜病变分级
倾向性
, 百拇医药
P值
10/10
20/10
20/20
31/<31和31/31
41/<41和更差
男性
患者例数,%
1051(61)
328(19)
89(5)
126(7)
, http://www.100md.com 137(8)…
年龄，岁*
52.4(9.0)
52.1(9.2)
50.1(8.6)
54.5(8.5)
53.1(8.2)
0.53
身体质量指数，kg/m2*
28.5(5.0)
28.7(5.4)
, 百拇医药
28.4(4.8)
27.6(4.4)
27.6(4.5)
0.41
收缩压，mmHg*
134(18)
132(19)
133(17)
140(20)
139(19)
0.006
舒张压，mmHg*
, http://www.100md.com
82(10)
81(10)
83(9)
84(10)
85(10)
0.009
空腹血糖，mol/L[mg/dL]*
11.5(3.7)[207(67)]
11.5(3.5)[207(63)]
10.3(3.1)[186(56)]
12.2(3.7)[220(67)]
, 百拇医药
13.0(3.4)[234(61)]
0.02
血红蛋白A1c*
0.091(0.023)
0.091(0.022)
0.083(0.022)
0.091(0.020)
0.097(0.019)
0.56
胰岛素，pmol/L[μU/mL]
, 百拇医药
93(54～164)[13.0(7.5～22.8)]
92(54～156)[12.8(7.5～21.8)]
85(50～142)[11.8(7.0～19.8)]
83(52～131)[11.6(7.2～18.2)]
85(52～135)[11.8(7.3～18.8)]
0.005
胰岛素敏感性，%
24(16～34)
, 百拇医药
24(17～33)
28(19～36)
24(20～37)
25(19～36)
0.02
β细胞功能,%
38(22～63)
37(24～60)
44(26～72)
29(18～50)
, 百拇医药
27(16～42)
<0.001
高密度脂蛋白胆固醇，mmol/L[mg/dL]*
1.00(0.25)[39(10)]
1.02(0.24)[39(9)]
1.00(0.22)[39(9)]
1.05(0.25)[41(10)]
1.05(0.27)[41(10)]
0.009
尿白蛋白，mg/L
, 百拇医药
20(6～66)
19(6～61)
17(6～53)
20(6～70)
22(6～82)
0.84
饮酒患者，%
不饮酒
13
10
18
8
14
, 百拇医药
0.005
偶然饮酒
60
61
49
56
45
经常饮酒
25
26
32
34
37
, 百拇医药 大量饮酒
2
3
1
2
5
女性
患者例数,%
810(66)
241(20)
43(3)
84(7)
55(4)…
, 百拇医药
年龄，岁*
53.3(8.8)
53.5(8.8)
53.0(9.2)
55.1(8.0)
53.6(9.5)
0.18
身体质量指数，kg/m2*
31.1(6.7)
31.0(5.9)
30.8(6.4)
, http://www.100md.com
28.8(5.4)
28.5(4.6)
0.005
收缩压，mmHg*
138(19)
140(21)
142(20)
143(21)
149(27)
,0.001
舒张压，mmHg*
, http://www.100md.com 83(10)
84(11)
85(10)
84(10)
85(11)
0.004
空腹血糖，mol/L[mg/dL]*
12.1(3.7)[218(67)]
12.2(3.7)[220(67)]
12.9(3.8)[232(68)]
13.3(3.5)[240(63)]
, 百拇医药
13.7(3.6)[247(65)]
0.002
血红蛋白A1c*
0.092(0.021)
0.092(0.022)
0.100(0.025)
0.096(0.022)
0.103(0.022)
0.005
胰岛素，pmol/L[μU/mL]
, 百拇医药
108(62～184)[15.0(8.7～25.6)]
101(60～173)[14.1(8.3～24.1)]
91(50～154)[12.7(7.5～21.5)]
97(58～163)[13.5(8.1～22.7)]
89(52～149)[12.4(7.3～20.8)]
0.002
胰岛素敏感性，%
20(14～29)
, 百拇医药
20(16～30)
21(17～33)
22(16～30)
22(17～31)
0.05
β细胞功能,%
38(23～60)
36(21～56)
25(18～39)
26(17～46)
, 百拇医药
27(16～38)
,0.001
高密度脂蛋白胆固醇，mmol/L[mg/dL]*
1.1(0.3)[43(12)]
1.1(0.3)[43(12)]
1.0(0.2)[39(8)]
1.1(0.3)[43(12)]
1.2(0.3)[46(12)]
0.34
尿白蛋白，mg/L
, http://www.100md.com
16.6(5.2～53.0)
17.5(4.5～68.1)
22.6(6.8～75.5)
21.6(5.8～80.8)
23.9(5.6～101.8)
0.02
饮酒患者，%
不饮酒
27
34
30
30
, 百拇医药
25
0.32
偶然饮酒
68
60
61
67
67
经常饮酒
5
7
9
4
7
, 百拇医药
大量饮酒
0
0
0
0
0
*结果为平均数(SD)
结果为几何平均数(1-SD区间)应用年龄18～25岁正常观察组对模型100%β细胞功能和胰岛素敏感性进行校准视网膜病变与临床和生物化学变量关系的多因素分析
表5显示polychotomous logistic 回归分析的结果，这一分析揭示视网膜病变的严重性与一般临床常规检测变量血压和空腹血糖水平的关系。收缩压和空腹血糖水平经校准后，诊断时女性观察者视网膜病变的严重性较低。伴随有空腹血糖水平的增高，视网膜病变严重程度增高的危险性增加，分布的上半部分中大约增高30%。收缩压伴随着每一个收缩压的四分值其优势比一直在升高:第二个四分值高出11%，第三个四分值高出23%，顶部四分值高出31%。
, 百拇医药
使用阶梯式程序的目的是为了确定在通用模式中发现有意义的变量是否在多变量模式有显著性。对性别进行校正后，模型中保留3个变量：β细胞功能，空腹血糖水平和收缩压(表6)。收缩压与视网膜病变危险性持续增加明显相关，空腹血胰岛素水平低于顶部四分值者视网膜病变的级别较高，β细胞功能低于分布一半者与视网膜病变危险性的增加有关。
视 力
诊断时绝大多数患者病变眼的视力正常，即在logMAR视力表上的0.0，0.1或低于0.2(相当于Snellen视力的6/5或更好以及6/6)(表7)。男性中明显倾向于视力损害与视网膜病变严重程度的增加有关(P=0.005)。女性中无类似关系。女性视力低于男性。评 论
在内科医师初诊时新诊断为NIDDM的患者中有糖尿病视网膜病变者男性为39%，女性为35%。这一数字均高于其他已发表的18%～22%的研究结果13，14。许多先前的研究使用检眼镜进行糖尿病视网膜病变的诊断。即使是熟练检查者，1～3个微动脉瘤在检眼镜下可能会遗漏。对于无其他病变的很少的微动脉瘤不表示有糖尿病视网膜病变的说法可能是有争议的。Klein等15在未患糖尿病的被观察者中发现了微动脉瘤。仅在1只眼患有微动脉瘤的临床特点类似于无视网膜病变患者，这一事实说明微动脉瘤只是一个非主要所见。但是对这些患者的随访说明微动脉瘤是进展为更严重视网膜病变的唯一重要先兆16。此外，在Wisconsin的4～10年随访资料中对仅有微动脉瘤患者同样强调微动脉瘤在作为增殖性视网膜病变和黄斑水肿的一个危险因素方面的重要性17，18。由于国家卫生服务机构能使患者不受费用困难的限制而早期发现病变，因此诊断为糖尿病的时间比其他研究更长的可能性不大19。况且，鼓励初诊医生将其全部新诊断病例送至参与中心辖区内的医院。
, 百拇医药
收缩压与舒张压的增加与视网膜病变的严重性有关。这可能意味着在视网膜上有微血管病变的患者同样可能会有肾脏的受累和继发性收缩压的升高。但是尿中白蛋白浓度的增加与视网膜病变在女性仅显示轻微相关，在男性则不相关，而蛋白尿不包括在多变量模式中。因此，上述资料可以说明较高的收缩压可能是视网膜病变的重要决定因素。这与高血压通过增加视网膜血流在糖尿病视网膜病变的进展中起重要作用的理论相一致20，21。
女性中视网膜病变也与空腹血糖水平的升高有关，男性中有类似的趋势。这可能已在糖尿病的控制和并发症研究22和Kumamoto的研究23中被预测到了。通过动态平衡模式10评估根据空腹血糖水平和胰岛素水平对β细胞功能的测定显示一个视网膜病变与β细胞功能受损的高度相关性。由于NIDDM的高血糖增加与β细胞功能的进行性退化有关24，这就可能使β细胞功能的评估提供一个对糖尿病严重程度和提前发现高血糖比在单一临床就诊中测定空腹血糖和糖化血红蛋白水平更好的指标。视网膜病变同血糖指标较低的相关性在某些方面可能是因为有的患者在其被初诊医师可疑诊断和第一次临床检查期间已经限制了饮食。
, 百拇医药
表5 Polychotomous Logistic逐步回归模式确定性别、空腹血糖水
平和收缩压对增加糖尿病视网膜病变严重程度的关系* 变量
优势比(95%可信限)
P值
性别
男
1.00
<0.001
女
0.72(0.62～0.84)
空腹血糖mmol/L(mg/dL)
, http://www.100md.com
<0.001
8.9≤(≤160)
1.00
9.0～11.4(161～205)
1.03(0.83～1.26)
11.5～14.3(206～258)
1.25(1.02～1.54)
≥14.4(≥259)
1.39(1.13～1.71)
收缩压，mmHg
0.004
, 百拇医药
≤121
1.00
122～134
1.11(0.90～1.37)
135～147
1.23(1.00～1.52)
≥148
1.45(1.18～1.78)
*经选择的通常临床常规测量的变量。连续变量分为四分位数
表6 Polychotomous Logistic逐步回归模式检测空腹胰岛素水平、β细胞功能和收缩压与糖尿病视网膜病变严重程度的关系* 变量
, 百拇医药
优势比(95%可信限)
P值
性别
男
1.00
<0.001
女
0.72(0.61～0.84)
空腹血胰岛素水平
pmol/L(μU/mL)
<0.001
≥139(≥19.4)
, 百拇医药
1.00
100～138(13.9～19.3)
1.55(1.29～1.85)
69～99(9.6～13.8)
1.59(1.26～1.99)
≤68(≤9.5)
1.40(1.09～1.80)
β细胞功能,%
0.002
≥60
, http://www.100md.com
1.00
39～59
1.06(0.85～1.32)
21～35
1.36(1.09～1.69)
≤20
1.48(1.16～1.88)
收缩血压，mmHg
<0.001
≤121
1.00
122～134
, 百拇医药
1.15(0.92～1.43)
135～147
1.28(1.02～1.59)
≥148
1.57(1.26～1.95)
*所选择变量包括在阶梯程序的模型中
应用年龄18～25岁正常观察组对模型100%β细胞功能进行校准表7 诊断时应用log MAR视力表评估的视力和视网膜病变的级别 患眼视力
视网膜病变的级别，患者的百分比
10/10 20/10 20/20 31/<31和31/31 41/<41和更差
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P值
男性
LogMAR得分
<0
0～0.19
0.2～0.39
≥0.4
29.5
37.3
26.7
6.5
29.0
37.4
, 百拇医药
28.4
5.2
32.1
34.6
29.6
3.7
23.3
35.0
33.4
8.3
23.1
31.4
35.8
, 百拇医药
9.7
0.005
女性
LogMAR得分
<0
0～0.19
0.2～0.39
≥0.4
20.8
35.4
36.7
7.1
21.2
, http://www.100md.com
33.6
35.9
9.3
18.0
35.9
38.5
7.7
20.2
32.9
41.8
5.1
18.9
28.3
, 百拇医药
41.5
11.3
0.51
视网膜病变在男性中比女性中发生更多，这不能用主要危险因素解释，因为女性的血压和血糖水平比男性更高。男性比女性瘦，但是男性中体质指数与视网膜病变的严重程度不相关，而较胖的女性中视网膜病变较重。尽管在小的使用积累(clamp studies)研究病例的NIDDM研究中25已有提示，视网膜病变与胰岛素敏感性的受损无关。
在已往的研究中被认为重要的其他因素，例如吸烟，体育锻炼26，27，未发现其重要性。这些结果强调大样本研究对于获得权威性资料的重要性。
总之，在新发现的NIDDM患者中，尽管仅限于1只眼有微动脉瘤的糖尿病视网膜病变是常见的，但这一高发生率说明了在新诊断患者中详细眼科检查的重要性。主要的相关变量是高收缩压和高血糖。正在进行的大范围调查：在糖尿病研究中的高血压患者安排改善血压控制28，在UKPDS中患者随机安排改善血糖和血压控制。这一研究将确定是否重视这些危险因素将会相对减少临床终结点的发生率，例如视力下降和需要进行光凝治疗。Arch Ophthalmol 1998; 116:297-303
, http://www.100md.com
赵光喜 校
From the Department of Endocrinology, DiabetesξMetabolic Medicine, St Thomas' Hospital, London, England (Dr Kohner); Retinopathy Grading Centre, Royal Postgraduate Medical School, London (Dr Aldington); and Diabetes Research Laboratories, Radcliffe Infirmary, Oxford, England (Ms Stratton and Drs Manley, Holman, Matthews, and Turner).
参 考 文 献略, 百拇医药