白内障手术切口及缝合方法
作者：孟永安 郭永红 赵瑞博 付钢
单位：710005 陕西省西安古城眼科医院
关键词：白内障；手术切口；改良切口；缝合方法
眼科新进展990142 随着手术技巧的不断提高和手术器械及材料的更新，白内障摘出合并人工晶状体植入术的临床效果也日趋满意。然而传统的角巩缘切口和缝合方法常引起术后早期顺规散光，而后又向反规散光发展，影响视力的提高和稳定。顺规散光主要由放射状缝线的牵拉作用和烧灼巩膜表层止血使巩膜组织皱缩所致。反规散光是缝线对组织的切割作用和切口处组织水肿清退使缝线变松引起。手术切口的位置、长度和形状与散光关系密切，切口越长、距角巩缘越近，引起散光的可能性与散光度也越大。为了减少术后散光，国外眼科学者对手术切口和缝合方法进行了许多改进，取得了显著的效果，现综述如下。
1 手术切口
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1.1 袋状切口/隧道切口[1，2] 先在12点位角巩膜缘后2.5～3mm处垂直直线切开巩膜1/2厚度，再向前分离至角巩缘内形成袋状或隧道状，然后进入前房。巩膜切口的长度因植入人工晶状体的材料及光学部分直径的不同而异；折叠型硅胶人工晶状体可通过3.5～4mm长的切口植入，PMMA人工晶状体则根据光学部分的直径需要5～7mm长的切口。潜行板层分离时，若刀尖稍向深层倾斜使隧道呈斜坡状进入前房，内口亦为直线状并有一个小的角膜瓣则称之为两步(two-step)/两个平面(two-plain)袋状/隧道切口(图1A)。这种切口需要缝合才能完全闭合。潜行分离时，如刀刃与巩膜表面保持平行并分离至角膜周边血管弓前缘，然后斜行刺入前房，使内口也呈直线状所形成的切口为三步(three-step)/三个平面(three-plain)袋状切口(图1B)。这种切口的内口有一较大的角膜瓣(约1mm宽)，其作用相当于一个单向阀门，能自行闭合阻止房水外流，因此不缝合也能使切口滴水不漏。
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图1A 两个平面袋状切口
图1B 三个平面袋状切口
1.2 改良的袋状切口 该切口的隧道制备和内口的位置及形状与三个平面袋状切口相同，而巩膜切口则由直线改良成弧线形，弧的顶部朝向角巩缘。这种切口不仅能自行闭合不漏水，而且还有2个特点：(1)切口中央离角巩缘近，术中器械操作方便；(2)在弦长等于袋状切口的长度时，其弧长大于袋状切口的长度。加之巩膜组织有弹性，所以能植入光学部分直径大于弦长1.5mm的PMMA人工晶状体。Freeman能顺利通过弦长为4.5mm的外口和6.5mm的内口植入6mm的PMMA晶状体(图2A)，所以称之为延伸性切口(stretch incision)[3]。根据切口的特有形状，Singer[4]将其命名为“皱眉形”切口(图2B)，也有人惯以“吊桥形”切口(图2C)。
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图2A 延伸性切口
图2B 皱眉形切口
图2C 吊桥形切口
1.3 “V”形切口 Pallin[5]首先报道。700只眼的临床经验表明，由于该切口尖端离角巩缘较近，因此术中操作方便，还能避免术中角膜变形，能使术者看清楚每一个操作步骤。切口的尖距角巩缘1～2mm，两臂的长度不超过2mm，两臂的远端距角巩缘2～3mm，两远端之间距小于4mm，夹角为110～170度(图3)。“V”形切开巩膜厚度的1/2，向两侧和角巩缘方向板层分离使内口的长度大于4mm，内口位于角巩缘部位而不是角巩缘前，因此没有角膜瓣。这种切口自行关闭的原理可用几何图形和表示球壁张力与球内液体压力关系的物理公式Q=PR/4来解释(Q=球壁张力，P=球内压力，R=球的半径)。球内压增大时球壁表面任意两点间的距离有增大的趋势，所以当眼内压增加时“V”型切口两端点之间的距离增大，呈钝角的“V”形切口有变成直线的倾向，所以切口不是裂开而是靠拢。眼内压超过巩膜袋状切口内的压力时，袋状切口即自行相贴，再加上“V”形切口相互靠拢使切口自行闭合，不缝合也不会漏水。
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图3“V”形切口
1.4 放射横切口 这种切口由Siepser首创[6]，因外口呈放射状，内口为横行而得名。切口方法是在12点位距角巩缘1.5mm处做一3.5mm长的放射状切口(0.3mm深)，再向两侧和角膜方向分离达角膜透明区，然后进入前房。内口呈横直线形，长3.5mm，有一个较大的角膜瓣(图4)。放射状外切口不损伤放射状排列的表层巩膜纤维，因此不引起散光。角膜瓣能使内口自行闭合，故不需要缝合。124例随访3mo的资料证实，术后散光全部<1.5D，无明显反规散光变化，术后1wk达到稳定。术后1mo裸眼视力≥20/40者占84%，矫正视力≥20/40者为97%.
图4 放射横切口
1.5 万能切口 Maloney[7]设计的万能切口呈梯形。距角巩缘2mm横行切开1/2厚度的巩膜3mm长，稍行板层向前分离后，从切口两端向角巩缘做2条垂直于巩膜的斜切口，这2条斜切口在角巩缘端的距离是5.2mm。继续向前分离巩膜板层至角膜透明部后进入前房，形成一个梯形切口。术终水平缝合1针关闭切口。这种切口能植入5mm×6mm的人工晶状体(PMMA)，亦不引起术后散光。
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图5 万能(梯形)切口
1.6 透明角膜隧道切口 切口位置多选颞侧，需用锐利的钻石刀完成。首先在颞侧角膜缘内做一长3.2～3.5mm、深300μm的垂直切口，然后平行角膜向中央进刀达2.5mm时进入前房(如图6)。植入折叠人工晶状体不必扩大切口，若植入PMMA人工晶状体时需扩大至5～5.5mm。当切口长度大于4mm时则不能自行闭合，需要缝合。优点：(1)由于不需要切开球结膜、止血及缝合等操作，因此可缩短手术时间；(2)无眉弓和开睑器的阻碍，手术操作方便；(3)术后外观满意，无球结膜出血及充血；(4)手术创伤小，术后散光小，恢复快；(5)特别适合抗青光眼术后有滤过泡或将来可能行抗青光眼术的患者。
图6 透明角膜隧道切口
2 缝合方法
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传统的间断或连续缝合均有放射状牵拉作用，使角膜曲率发生变化而致散光。为了克服这一缺点，Masket[8]设计了水平锚样缝合方法(图7A)，Shepherd[9]采用水平1针缝合(图7B)，Fine[10]提倡无穷大(infinity)符号缝合(图7C)。实践证明，上述各种缝合均能减轻手术引起的角膜散光，有利于术后视力的提高和稳定，但只适应于小切口而不能用来闭合传统的角巩膜缘大切口。
图7A 锚样缝合
图7B 水平针缝合
图7C 无穷大符号缝合
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3 改良切口的特点
改良的手术切口较传统的切口短，离角巩缘有一定距离，因此术后散光明显减低，且早期趋于稳定，视力恢复快而好[2，4～6]。不缝合的切口术后d1就有轻度反规散光，但在以后的随访过程中变化不大[3，4]。手术引起的轻度反规散光再加上大多数老年患者术前存在的反规散光也会影响术后裸眼视力的提高。为此，Freeman[3]通常在手术结束前在角膜周边部做松驰性角膜切线切口(tangential incision)，以矫正术前存在和手术中可能引起的反规散光。手术切口位于3点和9点角膜周边部，术前有轻度散光时两侧各切1条；重度散光每侧切2条。
不缝合的手术切口具有特殊的结构，在眼内压达到2.40～2.67kPa时内切口处的角膜瓣即自行关闭内切口，房水外漏，浅前房和滤过泡形成不发生[2]或发生率很低[5]。由于眼内压高于大气压，切口的内口关闭而外口开放，即使术后切口隧道内发生出血也不会向内流入前房，而只会通过外切口向外流[11]，因此无前房出血发生[2，5]。手术结束前应压迫外切口的后唇，检查有无房水外流，如切口方法欠妥而有漏水，则应水平缝合1针，以防止术后并发症[2]。
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为了测定白内障手术切口承受压力的强度，Ernest等[1]用死体眼球进行了试验。放射状缝合的两个平面角巩缘切口4只眼，向前房加压注入BSS，当压力达到13.3～16kPa时，全部眼球发生切口漏水，压力增加到21.3～53.3 kPa时虹膜从切口脱出。缝合1针的两个平面袋状切口3只眼，在53.3kPa的压力下2只眼发生漏水，但均无虹膜脱出。不缝合三个平面袋状切口2只眼，在53.3kPa的压力下既无漏水也无虹膜脱出。向另4只三个平面切口的眼内加压注入空气，压力高达266.67kPa以上也不发生漏气和虹膜脱出。Kondrot[12]在死体眼球上的实验证明，5.2mm长的自行闭合切口发生破裂所需要的压力是用2个“8”字连续缝合的角巩缘切口发生破裂时压力的4倍。
综上所述，改良的白内障手术切口和缝合方法能减轻术后角膜散光，使患者早日获得稳定的良好视力。自行闭合切口的抗压能力强，不发生或很少发生切口漏水等并发症，值得推广。
, http://www.100md.com 参考文献
[1]Ernest PH.Relative strength of cataract incision in cadaver eyes.J Cataract Refract Surg 1991;17∶668-671.
[2]Fine IH.Architecture and construction of a self-sealing incision for cataract surgery.J Cataract Refract Surg 1991;17∶672-676.
[3]Freeman JM.Scleral stretch incision for cataract surgery:a technique for no-suture closure and control of astigmatism.J Cataract Refract Surg 1991;17∶696-701.
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[4]Singer JA.Frown incision for minimizing induced astigmatism after small incision cataract surgery with rigid optic intraocular lens implantation J Cataract Refract Surg 1991;17∶677-688.
[5]Pallin SL.Chevron sutureless closure:a preliminary report.J Cataract Refract Surg 1991;17∶706-709.
[6]Siepser SB.Sutureless cataract surgery with radial transverse incision.J Cataract Refract Surg 1991;17∶716-718.
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[7]Maloney WF.Universal small incision for cataract surgery.J Cataract Refract Surg 1991;17∶702-705.
[8]Masket S.Horizontal anchor suture closure method for small incision cataract surgery.J Cataract Refract Surg 1991;17∶689-695.
[9]Shepherd JR.Induced astigmatism in small incision cataract surgery.1989;15∶85-88.
[10]Fine IH.The infinity suture.In:Koch PS,Davison JA,Eds.Textbook of Advanced Phacoemulsification Techniques.Thoro-fare,NJ,Slack 1991∶383-386.
[11]Koch PS.Structure analysis of cataract incision.J Cataract Refract Surg 1991;17∶661-667.
[12]Kondrot EC.Rupture pressure in cadaver eye with three types of cataract incisions.J Cataract Refract Surg 1991;17∶745-748.
收稿 1998-01-15 修回 1998-03-25, 百拇医药
单位：710005 陕西省西安古城眼科医院
关键词：白内障；手术切口；改良切口；缝合方法
眼科新进展990142 随着手术技巧的不断提高和手术器械及材料的更新，白内障摘出合并人工晶状体植入术的临床效果也日趋满意。然而传统的角巩缘切口和缝合方法常引起术后早期顺规散光，而后又向反规散光发展，影响视力的提高和稳定。顺规散光主要由放射状缝线的牵拉作用和烧灼巩膜表层止血使巩膜组织皱缩所致。反规散光是缝线对组织的切割作用和切口处组织水肿清退使缝线变松引起。手术切口的位置、长度和形状与散光关系密切，切口越长、距角巩缘越近，引起散光的可能性与散光度也越大。为了减少术后散光，国外眼科学者对手术切口和缝合方法进行了许多改进，取得了显著的效果，现综述如下。
1 手术切口
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1.1 袋状切口/隧道切口[1，2] 先在12点位角巩膜缘后2.5～3mm处垂直直线切开巩膜1/2厚度，再向前分离至角巩缘内形成袋状或隧道状，然后进入前房。巩膜切口的长度因植入人工晶状体的材料及光学部分直径的不同而异；折叠型硅胶人工晶状体可通过3.5～4mm长的切口植入，PMMA人工晶状体则根据光学部分的直径需要5～7mm长的切口。潜行板层分离时，若刀尖稍向深层倾斜使隧道呈斜坡状进入前房，内口亦为直线状并有一个小的角膜瓣则称之为两步(two-step)/两个平面(two-plain)袋状/隧道切口(图1A)。这种切口需要缝合才能完全闭合。潜行分离时，如刀刃与巩膜表面保持平行并分离至角膜周边血管弓前缘，然后斜行刺入前房，使内口也呈直线状所形成的切口为三步(three-step)/三个平面(three-plain)袋状切口(图1B)。这种切口的内口有一较大的角膜瓣(约1mm宽)，其作用相当于一个单向阀门，能自行闭合阻止房水外流，因此不缝合也能使切口滴水不漏。
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图1A 两个平面袋状切口
图1B 三个平面袋状切口
1.2 改良的袋状切口 该切口的隧道制备和内口的位置及形状与三个平面袋状切口相同，而巩膜切口则由直线改良成弧线形，弧的顶部朝向角巩缘。这种切口不仅能自行闭合不漏水，而且还有2个特点：(1)切口中央离角巩缘近，术中器械操作方便；(2)在弦长等于袋状切口的长度时，其弧长大于袋状切口的长度。加之巩膜组织有弹性，所以能植入光学部分直径大于弦长1.5mm的PMMA人工晶状体。Freeman能顺利通过弦长为4.5mm的外口和6.5mm的内口植入6mm的PMMA晶状体(图2A)，所以称之为延伸性切口(stretch incision)[3]。根据切口的特有形状，Singer[4]将其命名为“皱眉形”切口(图2B)，也有人惯以“吊桥形”切口(图2C)。
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图2A 延伸性切口
图2B 皱眉形切口
图2C 吊桥形切口
1.3 “V”形切口 Pallin[5]首先报道。700只眼的临床经验表明，由于该切口尖端离角巩缘较近，因此术中操作方便，还能避免术中角膜变形，能使术者看清楚每一个操作步骤。切口的尖距角巩缘1～2mm，两臂的长度不超过2mm，两臂的远端距角巩缘2～3mm，两远端之间距小于4mm，夹角为110～170度(图3)。“V”形切开巩膜厚度的1/2，向两侧和角巩缘方向板层分离使内口的长度大于4mm，内口位于角巩缘部位而不是角巩缘前，因此没有角膜瓣。这种切口自行关闭的原理可用几何图形和表示球壁张力与球内液体压力关系的物理公式Q=PR/4来解释(Q=球壁张力，P=球内压力，R=球的半径)。球内压增大时球壁表面任意两点间的距离有增大的趋势，所以当眼内压增加时“V”型切口两端点之间的距离增大，呈钝角的“V”形切口有变成直线的倾向，所以切口不是裂开而是靠拢。眼内压超过巩膜袋状切口内的压力时，袋状切口即自行相贴，再加上“V”形切口相互靠拢使切口自行闭合，不缝合也不会漏水。
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图3“V”形切口
1.4 放射横切口 这种切口由Siepser首创[6]，因外口呈放射状，内口为横行而得名。切口方法是在12点位距角巩缘1.5mm处做一3.5mm长的放射状切口(0.3mm深)，再向两侧和角膜方向分离达角膜透明区，然后进入前房。内口呈横直线形，长3.5mm，有一个较大的角膜瓣(图4)。放射状外切口不损伤放射状排列的表层巩膜纤维，因此不引起散光。角膜瓣能使内口自行闭合，故不需要缝合。124例随访3mo的资料证实，术后散光全部<1.5D，无明显反规散光变化，术后1wk达到稳定。术后1mo裸眼视力≥20/40者占84%，矫正视力≥20/40者为97%.
图4 放射横切口
1.5 万能切口 Maloney[7]设计的万能切口呈梯形。距角巩缘2mm横行切开1/2厚度的巩膜3mm长，稍行板层向前分离后，从切口两端向角巩缘做2条垂直于巩膜的斜切口，这2条斜切口在角巩缘端的距离是5.2mm。继续向前分离巩膜板层至角膜透明部后进入前房，形成一个梯形切口。术终水平缝合1针关闭切口。这种切口能植入5mm×6mm的人工晶状体(PMMA)，亦不引起术后散光。
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图5 万能(梯形)切口
1.6 透明角膜隧道切口 切口位置多选颞侧，需用锐利的钻石刀完成。首先在颞侧角膜缘内做一长3.2～3.5mm、深300μm的垂直切口，然后平行角膜向中央进刀达2.5mm时进入前房(如图6)。植入折叠人工晶状体不必扩大切口，若植入PMMA人工晶状体时需扩大至5～5.5mm。当切口长度大于4mm时则不能自行闭合，需要缝合。优点：(1)由于不需要切开球结膜、止血及缝合等操作，因此可缩短手术时间；(2)无眉弓和开睑器的阻碍，手术操作方便；(3)术后外观满意，无球结膜出血及充血；(4)手术创伤小，术后散光小，恢复快；(5)特别适合抗青光眼术后有滤过泡或将来可能行抗青光眼术的患者。
图6 透明角膜隧道切口
2 缝合方法
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传统的间断或连续缝合均有放射状牵拉作用，使角膜曲率发生变化而致散光。为了克服这一缺点，Masket[8]设计了水平锚样缝合方法(图7A)，Shepherd[9]采用水平1针缝合(图7B)，Fine[10]提倡无穷大(infinity)符号缝合(图7C)。实践证明，上述各种缝合均能减轻手术引起的角膜散光，有利于术后视力的提高和稳定，但只适应于小切口而不能用来闭合传统的角巩膜缘大切口。
图7A 锚样缝合
图7B 水平针缝合
图7C 无穷大符号缝合
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3 改良切口的特点
改良的手术切口较传统的切口短，离角巩缘有一定距离，因此术后散光明显减低，且早期趋于稳定，视力恢复快而好[2，4～6]。不缝合的切口术后d1就有轻度反规散光，但在以后的随访过程中变化不大[3，4]。手术引起的轻度反规散光再加上大多数老年患者术前存在的反规散光也会影响术后裸眼视力的提高。为此，Freeman[3]通常在手术结束前在角膜周边部做松驰性角膜切线切口(tangential incision)，以矫正术前存在和手术中可能引起的反规散光。手术切口位于3点和9点角膜周边部，术前有轻度散光时两侧各切1条；重度散光每侧切2条。
不缝合的手术切口具有特殊的结构，在眼内压达到2.40～2.67kPa时内切口处的角膜瓣即自行关闭内切口，房水外漏，浅前房和滤过泡形成不发生[2]或发生率很低[5]。由于眼内压高于大气压，切口的内口关闭而外口开放，即使术后切口隧道内发生出血也不会向内流入前房，而只会通过外切口向外流[11]，因此无前房出血发生[2，5]。手术结束前应压迫外切口的后唇，检查有无房水外流，如切口方法欠妥而有漏水，则应水平缝合1针，以防止术后并发症[2]。
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为了测定白内障手术切口承受压力的强度，Ernest等[1]用死体眼球进行了试验。放射状缝合的两个平面角巩缘切口4只眼，向前房加压注入BSS，当压力达到13.3～16kPa时，全部眼球发生切口漏水，压力增加到21.3～53.3 kPa时虹膜从切口脱出。缝合1针的两个平面袋状切口3只眼，在53.3kPa的压力下2只眼发生漏水，但均无虹膜脱出。不缝合三个平面袋状切口2只眼，在53.3kPa的压力下既无漏水也无虹膜脱出。向另4只三个平面切口的眼内加压注入空气，压力高达266.67kPa以上也不发生漏气和虹膜脱出。Kondrot[12]在死体眼球上的实验证明，5.2mm长的自行闭合切口发生破裂所需要的压力是用2个“8”字连续缝合的角巩缘切口发生破裂时压力的4倍。
综上所述，改良的白内障手术切口和缝合方法能减轻术后角膜散光，使患者早日获得稳定的良好视力。自行闭合切口的抗压能力强，不发生或很少发生切口漏水等并发症，值得推广。
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[1]Ernest PH.Relative strength of cataract incision in cadaver eyes.J Cataract Refract Surg 1991;17∶668-671.
[2]Fine IH.Architecture and construction of a self-sealing incision for cataract surgery.J Cataract Refract Surg 1991;17∶672-676.
[3]Freeman JM.Scleral stretch incision for cataract surgery:a technique for no-suture closure and control of astigmatism.J Cataract Refract Surg 1991;17∶696-701.
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[4]Singer JA.Frown incision for minimizing induced astigmatism after small incision cataract surgery with rigid optic intraocular lens implantation J Cataract Refract Surg 1991;17∶677-688.
[5]Pallin SL.Chevron sutureless closure:a preliminary report.J Cataract Refract Surg 1991;17∶706-709.
[6]Siepser SB.Sutureless cataract surgery with radial transverse incision.J Cataract Refract Surg 1991;17∶716-718.
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[7]Maloney WF.Universal small incision for cataract surgery.J Cataract Refract Surg 1991;17∶702-705.
[8]Masket S.Horizontal anchor suture closure method for small incision cataract surgery.J Cataract Refract Surg 1991;17∶689-695.
[9]Shepherd JR.Induced astigmatism in small incision cataract surgery.1989;15∶85-88.
[10]Fine IH.The infinity suture.In:Koch PS,Davison JA,Eds.Textbook of Advanced Phacoemulsification Techniques.Thoro-fare,NJ,Slack 1991∶383-386.
[11]Koch PS.Structure analysis of cataract incision.J Cataract Refract Surg 1991;17∶661-667.
[12]Kondrot EC.Rupture pressure in cadaver eye with three types of cataract incisions.J Cataract Refract Surg 1991;17∶745-748.
收稿 1998-01-15 修回 1998-03-25, 百拇医药