巩膜隧道手法挽核在人工晶状体植入术中的应用
作者：王冬兰 李静明 金红实 刘远光
单位：154003 黑龙江省佳木斯大学医学院第一附属医院眼科
关键词：巩膜隧道；手法挽核；人工晶状体
眼科新进展990121 目前，白内障囊外摘出人工晶状体植入术已成为治疗白内障的主要术式。临床上通常采用角膜缘切口，术后一般8wk左右开始稳定，为减少术后散光，加快视力的康复，我国引进了小切口晶状体超声乳化吸出术，然而，此技术所需的晶状体超声乳化仪价格昂贵，尚不能全面普及。我们采用巩膜隧道手法挽核行白内障囊外摘出人工晶状体植入术，取得满意效果。
1 材料与方法
1.1 一般资料 1995年8月至1996年10月入院白内障患者74眼，54眼采用巩膜隧道切口，其中老年性白内障41眼，先天性白内障7眼，外伤性白内障6眼，平均年龄50a；20眼采用角膜缘切口，其中老年性白内障15眼，先天性白内障3眼，外伤性白内障2眼，平均年龄48a。
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1.2 手术方法 手术全部在显微镜下进行，做以穹窿部为基底的结膜瓣，以12点钟为中心，距角膜缘2mm做一长约6.5mm横形板层巩膜切口，深达1/2～1/3巩膜厚度，晶状体核较大者巩膜切口可延至8mm。分离巩膜隧道至角膜的透明部分，行巩膜下角膜穿刺，开罐截囊，松动核，使核上缘进入前房，扩大角膜切口，使内口大于外口。以晶状体圈套器手法挽出晶状体核，植入后房型人工晶状体，“U”字缝合巩膜切口1～2针。术毕，常规处理。
2 结果
2.1 术后视力变化 见表1。
表1 2种切口术后视力的变化 视力
术后d1
术后1wk
术后1mo
, 百拇医药
巩膜隧道
角膜缘
巩膜隧道
角膜缘
巩膜隧道
角膜缘
≤0.5
0
12
0
10
0
6
, 百拇医药 0.5～0.7
18
6
8
7
2
8
0.7～1.0
23
2
26
2
26
3
, 百拇医药
≥1.0
13
0
20
1
26
3
2.2 术后散光情况 巩膜隧道和角膜缘2种切口手术后d1、1wk、1mo时散光大小分别为1.95±1.34D vs4.56±3.80D；0.92±0.32D vs 4.25±3.35D;0.43±0.28 vs 2.98±1.86D，2组统计学处理，同一时间散光大小均有显著性差别(P<0.01)。2种切口术后散光方式的变化见表2。表2 2种切口术后散光方式的变化 散光方式
术后d1
, 百拇医药
术后1wk
术后1mo
巩膜隧道
角膜缘
巩膜隧道
角膜缘
巩膜隧道
角膜缘
循规性
39
17
22
17
, 百拇医药
12
15
逆规性
2
3
3
3
1
2
无散光
13
0
29
0
, http://www.100md.com
41
3
3 讨论
巩膜隧道切口与常规的角膜缘切口有着本质的区别，它采用了远离角膜缘的巩膜下角膜切口，从而避免了以往在白内障人工晶状体术中常见的并发症，如虹膜、玻璃体脱出，同时也减少了对眼内组织的损伤，减少了术后感染的机会，有利于前房的形成和稳定；从术后效果看，采用巩膜隧道切口，视力康复的时间明显缩短，术后散光明显减少。
一般认为白内障术后，视力在0.5以上才会产生双眼视，0.7以上可以获得立体视[1]。巩膜隧道切口术后d1，视力均在0.5以上，而角膜缘切口0.5以上仅占40%；术后1wk，巩膜隧道切口在0.7以上占85%，而角膜缘切口占15%；术后1mo，巩膜隧道切口0.7以上占96.3%，而角膜缘切口占30%，经统计学处理，差异显著。故在视力康复的时间方面，巩膜隧道切口具有明显优势。
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白内障囊外摘出人工晶状体植入术后形成的散光，是影响裸眼视力的重要原因，散光程度与切口的大小、位置、形状、缝线、缝合方式等有关[2]。本文所采用的2种切口术后角膜散光皆以循规性散光为主，这是由于缝线的张力、局部组织水肿、眼压的暂时性偏高等，使与切口中心垂直的子午线上的角膜变陡，而产生循规性散光[2，3]。巩膜隧道切口术后d1的散光率为75.92%.角膜缘切口为100%；术后1wk，巩膜隧道切口散光率为59.26%，角膜缘切口为100%；术后1mo，巩膜隧道切口下降到24.07%，角膜缘切口下降到85%，经统计学处理有显著性差异。巩膜隧道切口与角膜缘切口相比，散光不仅小，而且恢复快。巩膜隧道切口术后1wk，角膜散光程度除无散光外均有不同程度的改善，且以循规性散光最明显。这可能与术后反应消退，眼压的作用，使缝线的松紧度与切口的愈合调整有关[1]。巩膜隧道切口术后1wk，散光平均减少0.83±0.40D，未见2D以上的角膜散光，而角膜缘切口未见明显改善。另外，我们有意地采用“U”字，“8”字和间断缝合巩膜切口，其中以“U”字缝合产生散光程度最小，恢复最快。
, 百拇医药
巩膜隧道切口如操作不当，也可产生并发症。首先，由巩膜隧道进入前房时，不能于角膜缘处穿刺，否则虹膜会脱入隧道，甚至切口外，使虹膜受到损伤，给手术增加不必要的难度；其次，挽晶状体核时，必须使用粘弹剂，使晶状体核进入前房，同时保护角膜内皮，圈套器和晶状体核不能过分靠紧角膜，以免损伤角膜内皮，术后角膜水肿；最后，巩膜切口越大，分离巩膜隧道时可能损伤的Schlemm管越多，术后予以200g.L-1甘露醇静点1～2d，可避免高眼压的发生。
参考文献
[1]谢立信. 人工晶状体术后屈光状态的动态观察. 实用眼科杂志 1994；12(1)∶12-15.
[2]Jaffe NS. The outlook for intraocular lenses through 1990. J Cataract Refract Surg 1986;12∶267-271.
[3]Hara T. Clinical results of endocapsular phacoemulsification and complete in-the-bag intraocular lens fixation. J Cataract Refract Surg 1987;13∶279-284.
收稿 1997-11-26 修回 1998-02-11, http://www.100md.com
单位：154003 黑龙江省佳木斯大学医学院第一附属医院眼科
关键词：巩膜隧道；手法挽核；人工晶状体
眼科新进展990121 目前，白内障囊外摘出人工晶状体植入术已成为治疗白内障的主要术式。临床上通常采用角膜缘切口，术后一般8wk左右开始稳定，为减少术后散光，加快视力的康复，我国引进了小切口晶状体超声乳化吸出术，然而，此技术所需的晶状体超声乳化仪价格昂贵，尚不能全面普及。我们采用巩膜隧道手法挽核行白内障囊外摘出人工晶状体植入术，取得满意效果。
1 材料与方法
1.1 一般资料 1995年8月至1996年10月入院白内障患者74眼，54眼采用巩膜隧道切口，其中老年性白内障41眼，先天性白内障7眼，外伤性白内障6眼，平均年龄50a；20眼采用角膜缘切口，其中老年性白内障15眼，先天性白内障3眼，外伤性白内障2眼，平均年龄48a。
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1.2 手术方法 手术全部在显微镜下进行，做以穹窿部为基底的结膜瓣，以12点钟为中心，距角膜缘2mm做一长约6.5mm横形板层巩膜切口，深达1/2～1/3巩膜厚度，晶状体核较大者巩膜切口可延至8mm。分离巩膜隧道至角膜的透明部分，行巩膜下角膜穿刺，开罐截囊，松动核，使核上缘进入前房，扩大角膜切口，使内口大于外口。以晶状体圈套器手法挽出晶状体核，植入后房型人工晶状体，“U”字缝合巩膜切口1～2针。术毕，常规处理。
2 结果
2.1 术后视力变化 见表1。
表1 2种切口术后视力的变化 视力
术后d1
术后1wk
术后1mo
, 百拇医药
巩膜隧道
角膜缘
巩膜隧道
角膜缘
巩膜隧道
角膜缘
≤0.5
0
12
0
10
0
6
, 百拇医药 0.5～0.7
18
6
8
7
2
8
0.7～1.0
23
2
26
2
26
3
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≥1.0
13
0
20
1
26
3
2.2 术后散光情况 巩膜隧道和角膜缘2种切口手术后d1、1wk、1mo时散光大小分别为1.95±1.34D vs4.56±3.80D；0.92±0.32D vs 4.25±3.35D;0.43±0.28 vs 2.98±1.86D，2组统计学处理，同一时间散光大小均有显著性差别(P<0.01)。2种切口术后散光方式的变化见表2。表2 2种切口术后散光方式的变化 散光方式
术后d1
, 百拇医药
术后1wk
术后1mo
巩膜隧道
角膜缘
巩膜隧道
角膜缘
巩膜隧道
角膜缘
循规性
39
17
22
17
, 百拇医药
12
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逆规性
2
3
3
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无散光
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41
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3 讨论
巩膜隧道切口与常规的角膜缘切口有着本质的区别，它采用了远离角膜缘的巩膜下角膜切口，从而避免了以往在白内障人工晶状体术中常见的并发症，如虹膜、玻璃体脱出，同时也减少了对眼内组织的损伤，减少了术后感染的机会，有利于前房的形成和稳定；从术后效果看，采用巩膜隧道切口，视力康复的时间明显缩短，术后散光明显减少。
一般认为白内障术后，视力在0.5以上才会产生双眼视，0.7以上可以获得立体视[1]。巩膜隧道切口术后d1，视力均在0.5以上，而角膜缘切口0.5以上仅占40%；术后1wk，巩膜隧道切口在0.7以上占85%，而角膜缘切口占15%；术后1mo，巩膜隧道切口0.7以上占96.3%，而角膜缘切口占30%，经统计学处理，差异显著。故在视力康复的时间方面，巩膜隧道切口具有明显优势。
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白内障囊外摘出人工晶状体植入术后形成的散光，是影响裸眼视力的重要原因，散光程度与切口的大小、位置、形状、缝线、缝合方式等有关[2]。本文所采用的2种切口术后角膜散光皆以循规性散光为主，这是由于缝线的张力、局部组织水肿、眼压的暂时性偏高等，使与切口中心垂直的子午线上的角膜变陡，而产生循规性散光[2，3]。巩膜隧道切口术后d1的散光率为75.92%.角膜缘切口为100%；术后1wk，巩膜隧道切口散光率为59.26%，角膜缘切口为100%；术后1mo，巩膜隧道切口下降到24.07%，角膜缘切口下降到85%，经统计学处理有显著性差异。巩膜隧道切口与角膜缘切口相比，散光不仅小，而且恢复快。巩膜隧道切口术后1wk，角膜散光程度除无散光外均有不同程度的改善，且以循规性散光最明显。这可能与术后反应消退，眼压的作用，使缝线的松紧度与切口的愈合调整有关[1]。巩膜隧道切口术后1wk，散光平均减少0.83±0.40D，未见2D以上的角膜散光，而角膜缘切口未见明显改善。另外，我们有意地采用“U”字，“8”字和间断缝合巩膜切口，其中以“U”字缝合产生散光程度最小，恢复最快。
, 百拇医药
巩膜隧道切口如操作不当，也可产生并发症。首先，由巩膜隧道进入前房时，不能于角膜缘处穿刺，否则虹膜会脱入隧道，甚至切口外，使虹膜受到损伤，给手术增加不必要的难度；其次，挽晶状体核时，必须使用粘弹剂，使晶状体核进入前房，同时保护角膜内皮，圈套器和晶状体核不能过分靠紧角膜，以免损伤角膜内皮，术后角膜水肿；最后，巩膜切口越大，分离巩膜隧道时可能损伤的Schlemm管越多，术后予以200g.L-1甘露醇静点1～2d，可避免高眼压的发生。
参考文献
[1]谢立信. 人工晶状体术后屈光状态的动态观察. 实用眼科杂志 1994；12(1)∶12-15.
[2]Jaffe NS. The outlook for intraocular lenses through 1990. J Cataract Refract Surg 1986;12∶267-271.
[3]Hara T. Clinical results of endocapsular phacoemulsification and complete in-the-bag intraocular lens fixation. J Cataract Refract Surg 1987;13∶279-284.
收稿 1997-11-26 修回 1998-02-11, http://www.100md.com