逆行置放硅胶管治疗泪道阻塞疗效观察
作者：罗舒娅 黄辉 周庆龄 毛夕娟 张悦 王建军
单位：通州市人民医院眼科(江苏226300)
关键词：
中国中医眼科杂志990111 泪道阻塞所引起的泪溢症是眼科常见疾病，目前尚无切实有效的治疗方法〔1，2〕。我们采用逆行置放硅胶管的方法治疗不同类型的泪道阻塞患者取得满意疗效，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
自1989年9月至1998年2月门诊治疗泪道阻塞患者共104例135只眼。其中男19例22只眼，女85例113只眼。农民92例，占88.6%；其他职业12例，占11.4%。年龄最小20岁，最大71岁，平均41.3岁。单眼73例，双眼31例。病程最长22年，最短20天(泪囊鼻腔吻合道阻塞)，平均5年2个月。病变部位：下泪小管阻塞者23例28只眼；泪总管阻塞者13例20只眼；鼻泪管阻塞者39例53只眼；慢性泪囊炎14例17只眼；泪囊鼻腔吻合道阻塞6例6只眼；下泪小管阻塞合并慢性泪囊炎3例3只眼；泪总管阻塞合并鼻泪管阻塞6例8只眼。术前有泪道探通史者35例42只眼。所有病例均采用泪道冲洗及泪道探查试验以确定泪道阻塞部位、性质及阻塞的程度。其中5例6只眼于术前行泪道碘油造影检查，鼻泪管完全性阻塞3只眼，泪总管完全性阻塞2只眼，下泪小管阻塞1只眼。
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1.2 手术器材
直径0.8mm泪道探针1根，两端末有小孔，孔内穿有3-0或0号黑丝线，并打结形成环状。直径1mm，长15cm实心硅胶管1根，根据阻塞部位不同分单管与双股管两种，双股管则在其中段拆叠而成。长柄小钩针、小剪刀、窥鼻器、枪状镊、额镜、0号黑丝线，均消毒备用。
1.3 手术方法
在门诊进行。常规冲洗泪道，有积脓需洗净为止。1%地卡因棉球置放内眦部3～5min，行表面麻醉。必通喷鼻液喷鼻。1%地卡因、呋麻液棉片置放于患侧鼻道，以收敛鼻下甲和麻醉鼻粘膜。将特制的泪道探针自上泪小点插入，并探通阻塞区直至下鼻道，如遇阻力时，缓缓用力，将阻塞区捅开。用窥鼻镜撑开鼻腔，窥视下鼻道内探针头部两侧的丝线环，用长柄小钩针将黑丝线环拉至鼻前庭外，再将硅胶管一端套入丝线环内，两断端用3-0丝线缝扎，形成双股。拔出探针硅胶管随线环经鼻泪管直达上泪小点处，距上泪小点4cm处结扎引线，用胶布固定于鼻根部皮肤上，以防滑脱。下泪小管阻塞者探针自下泪小点插入，用同法拉出丝线环，套入硅胶管拔出探针，硅胶管上端随线环逆向拉出下泪小点，由双条变为单条，将硅胶管两端用丝线缝扎，剪去多余硅胶管，用胶布固定在下睑皮肤上。
, 百拇医药
1.4 术后处理和随访
常规口服抗生素5～7天，抗生素和可的松眼液交替点眼，1%呋麻液点鼻。用庆大霉素、糜蛋白酶混合液每日冲洗泪道1次，共4天，双眼患者另眼用润舒眼液冲洗。后改每周冲洗1次，共4周，再减至每半月～1月冲洗1次至拔管。一般术后2～3个月拔管，拔管后继续冲洗，每周1次，至少4次。定期来院复诊及信访，并填写统一的治疗观察登记表。拔管后随访时间最长8.5年，最短3个月，随访6个月以上占总眼数69%。
2 结果
2.1 疗效标准
以拔管后3个月评定疗效。治愈：症状消失，冲洗泪道通畅。好转：溢泪减少，冲洗泪道通而不畅。无效：溢泪或流脓症状无改善，冲洗泪道不通。
2.2 疗效
, 百拇医药 全部病例术后(拔管前)溢泪症状明显减轻，泪道冲洗通畅，无1例发生感染。拔管后随访3个月至8.5年，104例135只眼中治愈113只眼，占83.7%，好转14只眼，占10.4%；无效8只眼，占5.9%，总有效率达94.1%(见表1)。
表1 不同泪道阻塞部位的疗效比较 阻塞部位
眼数
治愈
好转
无效
眼数
%
眼数
%
, 百拇医药
眼数
%
下泪小管阻塞
28
20
71.4
4
14.3
4
14.3
泪总管阻塞
20
17
, http://www.100md.com 85.0
2
10.0
1
5.0
鼻泪管阻塞
53
51
96.2
2
3.8
0
0
慢性泪囊炎
, 百拇医药
17
12
70.6
3
17.6
2
11.8
泪囊鼻腔吻
合道阻塞
6
5
83.3
1
, http://www.100md.com 16.7
0
0
泪总管阻塞合
并鼻泪管阻塞
8
6
75.0
1
12.5
1
12.5
下泪小管阻塞
, 百拇医药 合并慢性泪囊炎
3
2
66.7
1
33.3
0
0
合 计
135
113
83.7
14
10.4
, http://www.100md.com
8
5.9
2.2.1 不同泪道阻塞部位的疗效比较：从表1可见，鼻泪管阻塞组治愈率明显高于下泪小管阻塞组及慢性泪囊炎组，差异有显著意义(χ2值分别为8.32、6.77，P<0.01)。鼻泪管阻塞组治愈率虽高于泪总管阻塞组、泪囊鼻腔吻合道阻塞组，但无统计学意义(χ2分别为1.38、0.14，P>0.05)。2.2.2 术前泪道探通对疗效的影响：本组135只眼中术前有1～3次泪道探通史者35例42只眼，其中治愈28只眼占66.7%；好转8只眼，占19.0%；无效6只眼，占14.3%；总有效率为85.7%。术前无泪道探通史者69例93只眼；治愈85只眼，占91.4%；好转6只眼，占6.4%；无效2只眼，占2.9%，总有效率为97.8%。术前无泪道探通史组治愈率明显高于有泪道探通史组，差异有显著意义(χ2=11.22，P<0.01)。
, 百拇医药
2.2.3 并发症：术中并发症极少，偶有少量渗血，多由探通时损伤鼻粘膜所致。术后结膜炎2只眼，硅胶管自鼻腔滑脱4只眼，拔管时鼻出血2例，下泪小管水平割裂4只眼，未发现角膜损伤等严重并发症。
3 讨论
3.1 逆行置放硅胶管的优点
泪道阻塞的病理改变主要是泪道各层组织增生肥厚、炎症性肿胀、瘢痕粘连等，从狭窄发展到阻塞。泪道阻塞的治疗以恢复泪道导泪功能为目的。单纯泪道探通置线术治疗泪道阻塞疗效不确切〔3〕，近年来有关泪道内植入硅胶管的手术文献已有报道，但手术大多经泪囊切口进行〔2，4〕，手术复杂，难以普及应用。本方法术中不需作皮肤和泪囊切开，而是经鼻腔将实心硅胶管逆行置入阻塞区，作为泪道内支撑物持续扩张泪道，以防止探通后泪道粘膜重新粘连，使泪道上皮重新延伸修复探通段表面，保持泪道通畅。置管的同时应用庆大霉素、糜蛋白酶混合液或润舒眼液冲洗泪道对治疗十分有利。其作用是可以减轻炎症反应，抑制结缔组织增生，减少瘢痕粘连，恢复泪道粘膜正常功能，提高治疗效果，缩短疗程。润舒眼液内含玻璃酸钠，药效持久，且有利于粘膜上皮修复。本组31例双眼患病者中有24只眼置管后应用润舒眼药作为冲洗液，治愈21只眼，治愈率为87.5%。刘东光〔5〕曾报道对泪道阻塞部位不同的248只眼用双泪小管插硅胶管术，治愈181只眼，治愈率为72.9%。本组135只眼，治愈率为83.7%。两组治愈率相比，差异有显著意义(χ2=5.05，P<0.05)。因此，本疗法具有以下优点：(1)适应证广，年老体弱者均能耐受，失败病例可重复操作。(2)操作简便，无需特殊器材，门诊即可完成。(3)手术时间短，不需切开皮肤，创伤小，并发症少，效果可靠。(4)置管期间不影响工作和学习，易被患者接受。(5)经济实用，便于基层医院普及开展。
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3.2 泪道内置留物选择
采用硬脊膜外麻醉导管、医用塑料管及硅胶条环已有报道〔6～8〕，我们体会应用硅胶管最为经济实用。该管质软，具有一定弹性，无毒性反应，并与组织有良好的相容性，患者能耐受长期留置。硅胶管置留期一般2～3个月为宜，并可根据泪道阻塞程度增减。拔管后，病人应严格自我护理、滴药，保持鼻腔通畅，以巩固和提高治疗效果，避免复发。治疗时除下泪小管阻塞外，尽可能经上泪小点操作，避免对下泪小管的损伤，保持下泪小管正常的导泪功能。术中探通时，切忌粗暴，如为瘢痕性阻塞，可用粗探针先行探通，再用带线探针插入。疑有假道形成则应退出探针，改道重新操作，一般均可避开假道获得成功。寻找和拉出下鼻道内探针头部线环也是手术成败的关键。我们体会患者取仰卧位，下颌内收，并向患侧转面，额镜反光最亮点与下鼻道内探针显露处成一直线时可顺利取出丝线环。
3.3 疗效与适应证
本方法的疗效主要与阻塞部位、性质和阻塞的程度有关。病程短，探通时阻力较小，疗效较好。单纯鼻泪管阻塞、泪总管阻塞、小泪囊慢性泪囊炎及泪囊鼻腔吻合道早期阻塞为首选。而泪道内有广泛性阻塞，尤其是瘢痕性阻塞患者疗效较差。慢性泪囊炎有大量脓溢者疗效差，宜行泪囊鼻腔吻合术。本组无效和好转病例中，多系病程长、既往有一次或多次泪道探通史、拔管时间较早、以及拔管后未按时来院冲洗者。术前有泪道探通史者的治愈率明显低于术前无泪道探通史的病例(P<0.01)。因此术前避免多次探通，及早置放硅胶管尤为重要。为了保证疗效，应定期行泪道冲洗，拔管后巩固治疗，以防再阻塞。可根据冲洗通畅情况，逐渐延长冲洗间隔时间，一般延长至1个月冲洗1次，泪道仍保持通畅者，即可停止冲洗。
, 百拇医药
基金项目：江苏省南通市医学科研课题之一
参考文献
[1] 王智祟，陈 冬，姚晓明. 腔内高频电灼泪小管浚通术. 眼科，1993，5：75
[2] 任西平. 开放式全泪道球形置管术. 实用眼科杂志，1992，10：233
[3] James R P. Partial nasolacrimal duot obstruction in adults. Arch Ophthalmol, 1990, 108:1681
[4] 王玉璧. 鼻泪管内置放硅橡胶管治疗慢性泪囊炎. 中华眼科杂志，1991，27：310
[5] 刘东光，闻祥根，刘嫣芬，等. 引线硅胶泪小管的研制及临床应用. 眼科新进展，1998，18：27
[6] 王丽娟，朱淑琴，唐宜军，等. 用硬脊膜麻醉导管作泪道插管治疗. 眼外伤职业眼病杂志，1993，15：297
[7] 王 磊，赵小平，王国华. 接力环式插管术治疗泪道阻塞. 中国实用眼科杂志，1998，16：52
[8] 王永龄，李明松，张月娣. 硅胶条环扩张鼻泪管治疗慢性泪囊炎. 中华眼科杂志，1993，27：122
收稿：1998-08-17, 百拇医药
单位：通州市人民医院眼科(江苏226300)
关键词：
中国中医眼科杂志990111 泪道阻塞所引起的泪溢症是眼科常见疾病，目前尚无切实有效的治疗方法〔1，2〕。我们采用逆行置放硅胶管的方法治疗不同类型的泪道阻塞患者取得满意疗效，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
自1989年9月至1998年2月门诊治疗泪道阻塞患者共104例135只眼。其中男19例22只眼，女85例113只眼。农民92例，占88.6%；其他职业12例，占11.4%。年龄最小20岁，最大71岁，平均41.3岁。单眼73例，双眼31例。病程最长22年，最短20天(泪囊鼻腔吻合道阻塞)，平均5年2个月。病变部位：下泪小管阻塞者23例28只眼；泪总管阻塞者13例20只眼；鼻泪管阻塞者39例53只眼；慢性泪囊炎14例17只眼；泪囊鼻腔吻合道阻塞6例6只眼；下泪小管阻塞合并慢性泪囊炎3例3只眼；泪总管阻塞合并鼻泪管阻塞6例8只眼。术前有泪道探通史者35例42只眼。所有病例均采用泪道冲洗及泪道探查试验以确定泪道阻塞部位、性质及阻塞的程度。其中5例6只眼于术前行泪道碘油造影检查，鼻泪管完全性阻塞3只眼，泪总管完全性阻塞2只眼，下泪小管阻塞1只眼。
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1.2 手术器材
直径0.8mm泪道探针1根，两端末有小孔，孔内穿有3-0或0号黑丝线，并打结形成环状。直径1mm，长15cm实心硅胶管1根，根据阻塞部位不同分单管与双股管两种，双股管则在其中段拆叠而成。长柄小钩针、小剪刀、窥鼻器、枪状镊、额镜、0号黑丝线，均消毒备用。
1.3 手术方法
在门诊进行。常规冲洗泪道，有积脓需洗净为止。1%地卡因棉球置放内眦部3～5min，行表面麻醉。必通喷鼻液喷鼻。1%地卡因、呋麻液棉片置放于患侧鼻道，以收敛鼻下甲和麻醉鼻粘膜。将特制的泪道探针自上泪小点插入，并探通阻塞区直至下鼻道，如遇阻力时，缓缓用力，将阻塞区捅开。用窥鼻镜撑开鼻腔，窥视下鼻道内探针头部两侧的丝线环，用长柄小钩针将黑丝线环拉至鼻前庭外，再将硅胶管一端套入丝线环内，两断端用3-0丝线缝扎，形成双股。拔出探针硅胶管随线环经鼻泪管直达上泪小点处，距上泪小点4cm处结扎引线，用胶布固定于鼻根部皮肤上，以防滑脱。下泪小管阻塞者探针自下泪小点插入，用同法拉出丝线环，套入硅胶管拔出探针，硅胶管上端随线环逆向拉出下泪小点，由双条变为单条，将硅胶管两端用丝线缝扎，剪去多余硅胶管，用胶布固定在下睑皮肤上。
, 百拇医药
1.4 术后处理和随访
常规口服抗生素5～7天，抗生素和可的松眼液交替点眼，1%呋麻液点鼻。用庆大霉素、糜蛋白酶混合液每日冲洗泪道1次，共4天，双眼患者另眼用润舒眼液冲洗。后改每周冲洗1次，共4周，再减至每半月～1月冲洗1次至拔管。一般术后2～3个月拔管，拔管后继续冲洗，每周1次，至少4次。定期来院复诊及信访，并填写统一的治疗观察登记表。拔管后随访时间最长8.5年，最短3个月，随访6个月以上占总眼数69%。
2 结果
2.1 疗效标准
以拔管后3个月评定疗效。治愈：症状消失，冲洗泪道通畅。好转：溢泪减少，冲洗泪道通而不畅。无效：溢泪或流脓症状无改善，冲洗泪道不通。
2.2 疗效
, 百拇医药 全部病例术后(拔管前)溢泪症状明显减轻，泪道冲洗通畅，无1例发生感染。拔管后随访3个月至8.5年，104例135只眼中治愈113只眼，占83.7%，好转14只眼，占10.4%；无效8只眼，占5.9%，总有效率达94.1%(见表1)。
表1 不同泪道阻塞部位的疗效比较 阻塞部位
眼数
治愈
好转
无效
眼数
%
眼数
%
, 百拇医药
眼数
%
下泪小管阻塞
28
20
71.4
4
14.3
4
14.3
泪总管阻塞
20
17
, http://www.100md.com 85.0
2
10.0
1
5.0
鼻泪管阻塞
53
51
96.2
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0
0
慢性泪囊炎
, 百拇医药
17
12
70.6
3
17.6
2
11.8
泪囊鼻腔吻
合道阻塞
6
5
83.3
1
, http://www.100md.com 16.7
0
0
泪总管阻塞合
并鼻泪管阻塞
8
6
75.0
1
12.5
1
12.5
下泪小管阻塞
, 百拇医药 合并慢性泪囊炎
3
2
66.7
1
33.3
0
0
合 计
135
113
83.7
14
10.4
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8
5.9
2.2.1 不同泪道阻塞部位的疗效比较：从表1可见，鼻泪管阻塞组治愈率明显高于下泪小管阻塞组及慢性泪囊炎组，差异有显著意义(χ2值分别为8.32、6.77，P<0.01)。鼻泪管阻塞组治愈率虽高于泪总管阻塞组、泪囊鼻腔吻合道阻塞组，但无统计学意义(χ2分别为1.38、0.14，P>0.05)。2.2.2 术前泪道探通对疗效的影响：本组135只眼中术前有1～3次泪道探通史者35例42只眼，其中治愈28只眼占66.7%；好转8只眼，占19.0%；无效6只眼，占14.3%；总有效率为85.7%。术前无泪道探通史者69例93只眼；治愈85只眼，占91.4%；好转6只眼，占6.4%；无效2只眼，占2.9%，总有效率为97.8%。术前无泪道探通史组治愈率明显高于有泪道探通史组，差异有显著意义(χ2=11.22，P<0.01)。
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2.2.3 并发症：术中并发症极少，偶有少量渗血，多由探通时损伤鼻粘膜所致。术后结膜炎2只眼，硅胶管自鼻腔滑脱4只眼，拔管时鼻出血2例，下泪小管水平割裂4只眼，未发现角膜损伤等严重并发症。
3 讨论
3.1 逆行置放硅胶管的优点
泪道阻塞的病理改变主要是泪道各层组织增生肥厚、炎症性肿胀、瘢痕粘连等，从狭窄发展到阻塞。泪道阻塞的治疗以恢复泪道导泪功能为目的。单纯泪道探通置线术治疗泪道阻塞疗效不确切〔3〕，近年来有关泪道内植入硅胶管的手术文献已有报道，但手术大多经泪囊切口进行〔2，4〕，手术复杂，难以普及应用。本方法术中不需作皮肤和泪囊切开，而是经鼻腔将实心硅胶管逆行置入阻塞区，作为泪道内支撑物持续扩张泪道，以防止探通后泪道粘膜重新粘连，使泪道上皮重新延伸修复探通段表面，保持泪道通畅。置管的同时应用庆大霉素、糜蛋白酶混合液或润舒眼液冲洗泪道对治疗十分有利。其作用是可以减轻炎症反应，抑制结缔组织增生，减少瘢痕粘连，恢复泪道粘膜正常功能，提高治疗效果，缩短疗程。润舒眼液内含玻璃酸钠，药效持久，且有利于粘膜上皮修复。本组31例双眼患病者中有24只眼置管后应用润舒眼药作为冲洗液，治愈21只眼，治愈率为87.5%。刘东光〔5〕曾报道对泪道阻塞部位不同的248只眼用双泪小管插硅胶管术，治愈181只眼，治愈率为72.9%。本组135只眼，治愈率为83.7%。两组治愈率相比，差异有显著意义(χ2=5.05，P<0.05)。因此，本疗法具有以下优点：(1)适应证广，年老体弱者均能耐受，失败病例可重复操作。(2)操作简便，无需特殊器材，门诊即可完成。(3)手术时间短，不需切开皮肤，创伤小，并发症少，效果可靠。(4)置管期间不影响工作和学习，易被患者接受。(5)经济实用，便于基层医院普及开展。
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3.2 泪道内置留物选择
采用硬脊膜外麻醉导管、医用塑料管及硅胶条环已有报道〔6～8〕，我们体会应用硅胶管最为经济实用。该管质软，具有一定弹性，无毒性反应，并与组织有良好的相容性，患者能耐受长期留置。硅胶管置留期一般2～3个月为宜，并可根据泪道阻塞程度增减。拔管后，病人应严格自我护理、滴药，保持鼻腔通畅，以巩固和提高治疗效果，避免复发。治疗时除下泪小管阻塞外，尽可能经上泪小点操作，避免对下泪小管的损伤，保持下泪小管正常的导泪功能。术中探通时，切忌粗暴，如为瘢痕性阻塞，可用粗探针先行探通，再用带线探针插入。疑有假道形成则应退出探针，改道重新操作，一般均可避开假道获得成功。寻找和拉出下鼻道内探针头部线环也是手术成败的关键。我们体会患者取仰卧位，下颌内收，并向患侧转面，额镜反光最亮点与下鼻道内探针显露处成一直线时可顺利取出丝线环。
3.3 疗效与适应证
本方法的疗效主要与阻塞部位、性质和阻塞的程度有关。病程短，探通时阻力较小，疗效较好。单纯鼻泪管阻塞、泪总管阻塞、小泪囊慢性泪囊炎及泪囊鼻腔吻合道早期阻塞为首选。而泪道内有广泛性阻塞，尤其是瘢痕性阻塞患者疗效较差。慢性泪囊炎有大量脓溢者疗效差，宜行泪囊鼻腔吻合术。本组无效和好转病例中，多系病程长、既往有一次或多次泪道探通史、拔管时间较早、以及拔管后未按时来院冲洗者。术前有泪道探通史者的治愈率明显低于术前无泪道探通史的病例(P<0.01)。因此术前避免多次探通，及早置放硅胶管尤为重要。为了保证疗效，应定期行泪道冲洗，拔管后巩固治疗，以防再阻塞。可根据冲洗通畅情况，逐渐延长冲洗间隔时间，一般延长至1个月冲洗1次，泪道仍保持通畅者，即可停止冲洗。
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基金项目：江苏省南通市医学科研课题之一
参考文献
[1] 王智祟，陈 冬，姚晓明. 腔内高频电灼泪小管浚通术. 眼科，1993，5：75
[2] 任西平. 开放式全泪道球形置管术. 实用眼科杂志，1992，10：233
[3] James R P. Partial nasolacrimal duot obstruction in adults. Arch Ophthalmol, 1990, 108:1681
[4] 王玉璧. 鼻泪管内置放硅橡胶管治疗慢性泪囊炎. 中华眼科杂志，1991，27：310
[5] 刘东光，闻祥根，刘嫣芬，等. 引线硅胶泪小管的研制及临床应用. 眼科新进展，1998，18：27
[6] 王丽娟，朱淑琴，唐宜军，等. 用硬脊膜麻醉导管作泪道插管治疗. 眼外伤职业眼病杂志，1993，15：297
[7] 王 磊，赵小平，王国华. 接力环式插管术治疗泪道阻塞. 中国实用眼科杂志，1998，16：52
[8] 王永龄，李明松，张月娣. 硅胶条环扩张鼻泪管治疗慢性泪囊炎. 中华眼科杂志，1993，27：122
收稿：1998-08-17, 百拇医药