与角膜屈光手术有关的视光学理论和实践(第一讲)
作者：吕 帆 瞿 佳 王勤美
单位：温州医学院(325027)
关键词：
眼视光学杂志990116
角膜屈光手术已在临床普遍开展，技术也日趋成熟。随着激光技术和仪器设备工艺的不断改进，角膜屈光手术过程的大部分操作已由电脑和机器取代，而医生也把更多的注意力转移至对患者视觉能力和视觉质量的把关上，视光学的概念和临床应用价值已经愈来愈受到医师的重视。本园地将分多次讲座方式，就以下几个方面讨论与角膜屈光手术有关的视光学理论和实践：①验光在屈光手术中的地位，②对比敏感度视力和眩光检测的方法和意义，③老视或老视前期者的特殊考虑，④双眼平衡等视觉功能评价及问题解决。
第一部分 验光在屈光手术中的地位
, 百拇医药 1 角膜屈光手术的光学原理和意义
角膜屈光手术的基本原理是通过改变角膜的弧度或屈光度，从而改变外来光线通过角膜后的聚散度，使得平行光线经过整个眼球的屈光系统后恰好在视网膜黄斑中心凹上聚焦。
改变角膜弧度或屈光度的手术方式有多种，以准分子激光角膜切削术为例，如图1所示，激光将角膜的前表面消融或切削，以达到角膜变平坦的目的(近视手术)，或达到将角膜前表面变陡的目的(远视手术)，以下即是角膜屈光手术的简化关系式：t=-s2D/8(n-1)
t为切削深度，s为切削直径，D为屈光度数。电脑系统将控制整个切削过程，医生只负责将验光处方中的D和切削直径确定并输入准分子激光仪。可以看出，在角膜切削直径基本确定的情况下，验光与验光结果的准确与否就成为屈光手术医师最关注的问题。
, 百拇医药
图1 角膜激光切削的光学示意图，左为近视的切削示意图；右为远视的切削示意图
2 小瞳验光与散瞳验光
要获得验光处方，首先使用检影验光或电脑客观验光，并分为睫状肌麻痹(散瞳)或不麻痹(小瞳)两种状态进行。由于小瞳检影验光受病人调节、配合的影响，也受医师检影主观性判断以及受检影器械和检影时环境照明的影响，其结果只能作为验光处方的初步参考。散瞳验光特别是散瞳电脑验光，消除了人为的主观判断变化影响和电脑验光仪所带来的器械性和心理性调节的影响，可提供较为可靠的眼屈光不正数据。但是务必牢记的是，人眼的视力工作并不是在散瞳下进行，而是在自然情况下视物或阅读。从光学角度来看，验光，是让位于无穷远的物体通过被检眼和眼前的矫正镜片后恰在视网膜上产生共轭点，但是仅达到这样的目标是远远不够的，因为验光的对象是人，而不仅仅是眼球，验光的目的就是要为病人找到既看清物体而又使眼睛视物舒适的矫正处方，而这一切将最终取决于病人的自我判断，因此只有规范主觉验光程序才能确定最后的验光处方。
, 百拇医药
3 主觉验光程序
该验光阶段是在获得检影验光或电脑验光初步屈光资料和眼部健康资料的基础上进行的，为小瞳自然状态。如果把前述验光阶段称为验光初始阶段的话，那么该阶段可以被称为验光数据的精细确认阶段。该阶段使用的主要仪器为综合验光仪(Phoropter)，并让病人对验光的每一微小变化作出反应。主觉验光分为两部分：①单眼分别验光；②双眼平衡。
3.1 单眼远距主觉验光
单眼验光是将一眼遮盖，另一眼行主觉验光，一般从右眼开始，整个过程都属于主觉过程，因为我们是根据病人对医师提问的正确反应作为确定验光处方的依据。
单眼主觉验光法分为三个阶段：①找到初步有效的球性矫正度数，称为：“初步MPMVA”(maximum plus to maximum visual acuity,最正度数之最佳视力)；红绿测试；②用交叉柱镜精确确定柱镜的轴向和度数(初步柱镜读数已通过角膜曲率计和检影验光或电脑验光获得)；③确定最后球镜读数，称为“再次MPMVA”，再次红绿测试。
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3.1.1 初步(MPMVA)：MPMVA意为对病人使用尽可能高的正度数镜片或尽可能低的负度数镜片而又让病人获得最佳视力，如果初步验光(检影验光结果)已提示有柱镜成份存在，则应在综合验光仪中先加好柱镜，同时在整个初步MPMVA过程中将不对柱镜成份作任何改变。
单眼MPMVA的主要目的为控制病人的调节，该方法的主要原理就是将视力“雾视”，“雾视”的作用实际是利用“过多的正度数”。一般雾视度数为“+0.75D～+1.00D”。如果雾视量太大，由于视物太模糊，视觉系统将无法识别由调节引起的微小改变所产生的模糊斑微小变化。
测试方法：给予病人雾视镜，让病人注视黑白视标，以0.25D的级率减去雾视镜片，一般来讲，减去0.25D增加一行多视力。如果视力不再有进展，说明已达到最佳视力(MVA)，此时停止再减雾视镜。另一个防止过度负镜的方法就是在操作过程中注意和思考雾视镜减少的量和视力增加的关系。
, http://www.100md.com 3.1.2 用初步双色试验来结束初步MPMVA：双色试验又称“红绿测试”，可以有效地决定什么时候结束初次MPMVA，它是基于短波的光线屈折力强于长波光线的屈折力这一原理来进行的。两组视标，一组视标背景为红色(长波)，一组视标背影为绿色(短波)，由于绿视标成像比红视标成像距离角膜近些，平均视标像则在两者之间。请注意由于红视标像比绿视标像有更多的可能性落在视网膜后面，其诱发调节的可能性就比绿视标大。为了减少不必要的调节，我们要求患者比较两种视标的清晰度，并让他们先看绿，后看红，再看绿。
图2 欠矫、平衡和过矫时的红绿视标成像关系
3.1.3 交叉柱镜确定散光：确定柱镜的简单而标准方法是使用交叉柱镜(JCC，jackson cross cylinder)。JCC在相互垂直的主子午线上有度数相同、但符号相反的屈光力，一般为±0.25D，也有±0.37D、±0.50D的，主子午线用红白点来表示；红点表示负柱镜轴位置，白点表示正柱镜轴位置，两轴之间为平光等同镜，一般将交叉柱镜的手柄或手轮设计在平光度数的子午线上，JCC的两条主子午线可以快速转换。
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图3 ±0.25D的交叉柱镜
①JCC确定柱镜轴：JCC第一步就是确定需矫正柱镜的轴，操作时，先给病人显示视力表上的0.6这一行视标或JCC专用多点视标，将交叉柱镜的手轮调至与矫正柱镜镜片的轴相一致，此时病人试验性矫正的球性度数并无改变，总负柱镜轴在矫正负柱镜轴和交叉柱镜负轴之间。
翻转JCC手柄，实现快速换位，此时产生新的总和柱镜，其偏离试验性柱镜轴的量是一样的，但轴方向却是相反的。通过交叉柱镜的翻转过程，将散光轴变化在试验柱镜轴的两边，让病人判断哪一边视力更清晰，如果两个位置一样(一样清或糊)，说明矫正柱镜的方向已正确，此时可进入下一步检测，即确定散光度数。
如果一位置比另一位置视力清晰，则原矫正柱镜的轴需要调整，如上例所示，如果一位比二位清晰，矫正柱镜的轴位应向顺时针方向转动，即朝病人有较清晰视力的方向转，反之亦然。
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在调整综合验光仪上所置的矫正柱镜轴时，交叉柱镜的轴也随之转动，使其手轮位置始终与综合验光仪上的矫正柱镜轴一致。一般来说，开始时，综合验光仪柱镜轴的调整级率为15°，但如在某一点上，病人感觉到某一个方向调整太过了，在回复时其级率可为5°或10°。
一旦确定好柱镜轴，接下来进行柱镜度数的确定。
②JCC确定柱镜度数：确定柱镜度数时，将JCC镜的主子午线转至与矫正柱镜一致的位置上，翻转JCC，当JCC上的红点与综合验光仪的矫正负柱镜轴平行时，是纯柱镜的负度数相加，病人接受的负柱镜度数比原来的多，但这时并未改变球性有效度数。将JCC翻转，其红点轴与负柱镜轴垂直，试验柱镜度数要减去-0.25D，病人所接受的柱镜负度数比原来的小。
与确定柱镜轴一样，也需要问病人哪一个位置视标较清晰，如果红点与柱镜轴一致时清晰，就需要在负柱镜上加-0.25D；如果白点与柱镜轴一致时视标清晰，则在负柱镜上减去-0.25D(或加上+0.25D)。
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用JCC确定柱镜度数时，一定要保持等效球镜接近初始时的球镜度数，这样才不会增加调节，由于0.50D平柱镜的等效球镜为0.25D时，要在球镜成分上改变0.25D。举例说明：在柱镜上增加了-0.50D，为了补偿，将需在球性成分中加+0.25D(或减-0.25D)，以保持最小弥散斑落在视网膜上。
3.1.4 再次单眼MPMVA和红绿测试：再次MPMVA和红绿测试的操作步骤同初步MPMVA和初步红绿测试。此时还要考虑病人的景深因素。
右眼完成验光后，遮盖右眼，左眼去遮盖。左眼的验光步骤同右眼。
下面以一具体实例来说明主觉验光的规范过程：
某屈光不正患者前来就诊，经小瞳检影或电脑验光，其初步验光结果为：
OD∶-3.00Ds/-1.75Dc×180
, 百拇医药
OS∶-2.50Ds/-1.50Dc×180
遮盖左眼，开始对右眼进行规范主觉验光：
初次MPMVA：
OD∶-3.00Ds/-1.75Dc×180
↓ 雾视(+1.00D)
-2.00Ds/-1.75Dc×180
↓ -0.25D 级率
-2.75Ds/-1.75Dc×180 (达到最佳视力)
红绿测试步骤：①设置红绿视标，②视标：比最佳视力视标大1～2行，③注视顺序：绿—红—绿，④红清加-0.25D，绿清加+0.25D，⑤去红绿，查视力。
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JCC：散光轴向确定：①设置视标：单行视标(0.8或0.6)、或专用多点状视标，②将JCC的手柄与初步验光处方的散光轴一致，③反转手柄，问一位清或二位清。答：二位清，④将手柄朝二位时的红点方向转15度；此时初步处方的轴向联动，⑤重复上述步骤数次，直至一位和二位一样清或一样有些模糊，⑥此时处方：-2.75Ds/-1.75D×175
JCC：散光度数确定：①视标设置同上，②将JCC的红点与散光轴一致，③反转手柄，问一位清或二位清；答：二位清，④减去-0.25D。⑤重复上述步骤数次，直至一位和二位一样清或一样有些模糊。⑥此时的处方为：-2.75Ds/-1.50D×175。
再次MPMVA：步骤同上。再次红绿测试：步骤同上。右眼的单眼验光处方已经确定，遮盖右眼，对双眼进行规范主觉验光。
在主觉验光的整个过程中，始终切记我们验光的对象是人而不是眼球，整个过程须保持放松和自然。
(待续)
(收稿：1998-12-28), http://www.100md.com
单位：温州医学院(325027)
关键词：
眼视光学杂志990116
角膜屈光手术已在临床普遍开展，技术也日趋成熟。随着激光技术和仪器设备工艺的不断改进，角膜屈光手术过程的大部分操作已由电脑和机器取代，而医生也把更多的注意力转移至对患者视觉能力和视觉质量的把关上，视光学的概念和临床应用价值已经愈来愈受到医师的重视。本园地将分多次讲座方式，就以下几个方面讨论与角膜屈光手术有关的视光学理论和实践：①验光在屈光手术中的地位，②对比敏感度视力和眩光检测的方法和意义，③老视或老视前期者的特殊考虑，④双眼平衡等视觉功能评价及问题解决。
第一部分 验光在屈光手术中的地位
, 百拇医药 1 角膜屈光手术的光学原理和意义
角膜屈光手术的基本原理是通过改变角膜的弧度或屈光度，从而改变外来光线通过角膜后的聚散度，使得平行光线经过整个眼球的屈光系统后恰好在视网膜黄斑中心凹上聚焦。
改变角膜弧度或屈光度的手术方式有多种，以准分子激光角膜切削术为例，如图1所示，激光将角膜的前表面消融或切削，以达到角膜变平坦的目的(近视手术)，或达到将角膜前表面变陡的目的(远视手术)，以下即是角膜屈光手术的简化关系式：t=-s2D/8(n-1)
t为切削深度，s为切削直径，D为屈光度数。电脑系统将控制整个切削过程，医生只负责将验光处方中的D和切削直径确定并输入准分子激光仪。可以看出，在角膜切削直径基本确定的情况下，验光与验光结果的准确与否就成为屈光手术医师最关注的问题。
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图1 角膜激光切削的光学示意图，左为近视的切削示意图；右为远视的切削示意图
2 小瞳验光与散瞳验光
要获得验光处方，首先使用检影验光或电脑客观验光，并分为睫状肌麻痹(散瞳)或不麻痹(小瞳)两种状态进行。由于小瞳检影验光受病人调节、配合的影响，也受医师检影主观性判断以及受检影器械和检影时环境照明的影响，其结果只能作为验光处方的初步参考。散瞳验光特别是散瞳电脑验光，消除了人为的主观判断变化影响和电脑验光仪所带来的器械性和心理性调节的影响，可提供较为可靠的眼屈光不正数据。但是务必牢记的是，人眼的视力工作并不是在散瞳下进行，而是在自然情况下视物或阅读。从光学角度来看，验光，是让位于无穷远的物体通过被检眼和眼前的矫正镜片后恰在视网膜上产生共轭点，但是仅达到这样的目标是远远不够的，因为验光的对象是人，而不仅仅是眼球，验光的目的就是要为病人找到既看清物体而又使眼睛视物舒适的矫正处方，而这一切将最终取决于病人的自我判断，因此只有规范主觉验光程序才能确定最后的验光处方。
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3 主觉验光程序
该验光阶段是在获得检影验光或电脑验光初步屈光资料和眼部健康资料的基础上进行的，为小瞳自然状态。如果把前述验光阶段称为验光初始阶段的话，那么该阶段可以被称为验光数据的精细确认阶段。该阶段使用的主要仪器为综合验光仪(Phoropter)，并让病人对验光的每一微小变化作出反应。主觉验光分为两部分：①单眼分别验光；②双眼平衡。
3.1 单眼远距主觉验光
单眼验光是将一眼遮盖，另一眼行主觉验光，一般从右眼开始，整个过程都属于主觉过程，因为我们是根据病人对医师提问的正确反应作为确定验光处方的依据。
单眼主觉验光法分为三个阶段：①找到初步有效的球性矫正度数，称为：“初步MPMVA”(maximum plus to maximum visual acuity,最正度数之最佳视力)；红绿测试；②用交叉柱镜精确确定柱镜的轴向和度数(初步柱镜读数已通过角膜曲率计和检影验光或电脑验光获得)；③确定最后球镜读数，称为“再次MPMVA”，再次红绿测试。
, 百拇医药
3.1.1 初步(MPMVA)：MPMVA意为对病人使用尽可能高的正度数镜片或尽可能低的负度数镜片而又让病人获得最佳视力，如果初步验光(检影验光结果)已提示有柱镜成份存在，则应在综合验光仪中先加好柱镜，同时在整个初步MPMVA过程中将不对柱镜成份作任何改变。
单眼MPMVA的主要目的为控制病人的调节，该方法的主要原理就是将视力“雾视”，“雾视”的作用实际是利用“过多的正度数”。一般雾视度数为“+0.75D～+1.00D”。如果雾视量太大，由于视物太模糊，视觉系统将无法识别由调节引起的微小改变所产生的模糊斑微小变化。
测试方法：给予病人雾视镜，让病人注视黑白视标，以0.25D的级率减去雾视镜片，一般来讲，减去0.25D增加一行多视力。如果视力不再有进展，说明已达到最佳视力(MVA)，此时停止再减雾视镜。另一个防止过度负镜的方法就是在操作过程中注意和思考雾视镜减少的量和视力增加的关系。
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图2 欠矫、平衡和过矫时的红绿视标成像关系
3.1.3 交叉柱镜确定散光：确定柱镜的简单而标准方法是使用交叉柱镜(JCC，jackson cross cylinder)。JCC在相互垂直的主子午线上有度数相同、但符号相反的屈光力，一般为±0.25D，也有±0.37D、±0.50D的，主子午线用红白点来表示；红点表示负柱镜轴位置，白点表示正柱镜轴位置，两轴之间为平光等同镜，一般将交叉柱镜的手柄或手轮设计在平光度数的子午线上，JCC的两条主子午线可以快速转换。
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图3 ±0.25D的交叉柱镜
①JCC确定柱镜轴：JCC第一步就是确定需矫正柱镜的轴，操作时，先给病人显示视力表上的0.6这一行视标或JCC专用多点视标，将交叉柱镜的手轮调至与矫正柱镜镜片的轴相一致，此时病人试验性矫正的球性度数并无改变，总负柱镜轴在矫正负柱镜轴和交叉柱镜负轴之间。
翻转JCC手柄，实现快速换位，此时产生新的总和柱镜，其偏离试验性柱镜轴的量是一样的，但轴方向却是相反的。通过交叉柱镜的翻转过程，将散光轴变化在试验柱镜轴的两边，让病人判断哪一边视力更清晰，如果两个位置一样(一样清或糊)，说明矫正柱镜的方向已正确，此时可进入下一步检测，即确定散光度数。
如果一位置比另一位置视力清晰，则原矫正柱镜的轴需要调整，如上例所示，如果一位比二位清晰，矫正柱镜的轴位应向顺时针方向转动，即朝病人有较清晰视力的方向转，反之亦然。
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在调整综合验光仪上所置的矫正柱镜轴时，交叉柱镜的轴也随之转动，使其手轮位置始终与综合验光仪上的矫正柱镜轴一致。一般来说，开始时，综合验光仪柱镜轴的调整级率为15°，但如在某一点上，病人感觉到某一个方向调整太过了，在回复时其级率可为5°或10°。
一旦确定好柱镜轴，接下来进行柱镜度数的确定。
②JCC确定柱镜度数：确定柱镜度数时，将JCC镜的主子午线转至与矫正柱镜一致的位置上，翻转JCC，当JCC上的红点与综合验光仪的矫正负柱镜轴平行时，是纯柱镜的负度数相加，病人接受的负柱镜度数比原来的多，但这时并未改变球性有效度数。将JCC翻转，其红点轴与负柱镜轴垂直，试验柱镜度数要减去-0.25D，病人所接受的柱镜负度数比原来的小。
与确定柱镜轴一样，也需要问病人哪一个位置视标较清晰，如果红点与柱镜轴一致时清晰，就需要在负柱镜上加-0.25D；如果白点与柱镜轴一致时视标清晰，则在负柱镜上减去-0.25D(或加上+0.25D)。
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用JCC确定柱镜度数时，一定要保持等效球镜接近初始时的球镜度数，这样才不会增加调节，由于0.50D平柱镜的等效球镜为0.25D时，要在球镜成分上改变0.25D。举例说明：在柱镜上增加了-0.50D，为了补偿，将需在球性成分中加+0.25D(或减-0.25D)，以保持最小弥散斑落在视网膜上。
3.1.4 再次单眼MPMVA和红绿测试：再次MPMVA和红绿测试的操作步骤同初步MPMVA和初步红绿测试。此时还要考虑病人的景深因素。
右眼完成验光后，遮盖右眼，左眼去遮盖。左眼的验光步骤同右眼。
下面以一具体实例来说明主觉验光的规范过程：
某屈光不正患者前来就诊，经小瞳检影或电脑验光，其初步验光结果为：
OD∶-3.00Ds/-1.75Dc×180
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OS∶-2.50Ds/-1.50Dc×180
遮盖左眼，开始对右眼进行规范主觉验光：
初次MPMVA：
OD∶-3.00Ds/-1.75Dc×180
↓ 雾视(+1.00D)
-2.00Ds/-1.75Dc×180
↓ -0.25D 级率
-2.75Ds/-1.75Dc×180 (达到最佳视力)
红绿测试步骤：①设置红绿视标，②视标：比最佳视力视标大1～2行，③注视顺序：绿—红—绿，④红清加-0.25D，绿清加+0.25D，⑤去红绿，查视力。
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JCC：散光轴向确定：①设置视标：单行视标(0.8或0.6)、或专用多点状视标，②将JCC的手柄与初步验光处方的散光轴一致，③反转手柄，问一位清或二位清。答：二位清，④将手柄朝二位时的红点方向转15度；此时初步处方的轴向联动，⑤重复上述步骤数次，直至一位和二位一样清或一样有些模糊，⑥此时处方：-2.75Ds/-1.75D×175
JCC：散光度数确定：①视标设置同上，②将JCC的红点与散光轴一致，③反转手柄，问一位清或二位清；答：二位清，④减去-0.25D。⑤重复上述步骤数次，直至一位和二位一样清或一样有些模糊。⑥此时的处方为：-2.75Ds/-1.50D×175。
再次MPMVA：步骤同上。再次红绿测试：步骤同上。右眼的单眼验光处方已经确定，遮盖右眼，对双眼进行规范主觉验光。
在主觉验光的整个过程中，始终切记我们验光的对象是人而不是眼球，整个过程须保持放松和自然。
(待续)
(收稿：1998-12-28), http://www.100md.com