应用激光扫描眼底镜检查视网膜神经纤维层
作者：毛进 赵家良 睢瑞芳 艾凤荣
单位：100730 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院眼科
关键词：激光扫描眼底镜；青光眼；视网膜
中华眼科杂志990113 【摘要】 目的 评价激光扫描眼底镜检查视网膜神经纤维层缺损的敏感性和特异性，以及其在临床上的应用价值。方法 选择原发性开角型青光眼49例(95只眼)，高眼压症19例(37只眼)，疑似青光眼患者43例(83只眼)，正常志愿者18例(34只眼)作为研究对象。所有研究对象均散瞳后应用488 nm的蓝色氩激光为光源，1～3 mm的共焦点光圈，获得40°和20°视角的视网膜神经纤维层图像，记录在录像带上。由具有相当经验的研究者判断有无视网膜神经纤维层缺损以及缺损类型。在回避了第一次结果的条件下，对68只眼视网膜神经纤维层的情况进行不同观察者及两次观察的重复性研究。结果 两次观察和不同观察者判断有无视网膜神经纤维层缺损以及缺损类型的一致性分别为高度和中到高度。激光扫描眼底镜检查视网膜神经纤维层缺损的敏感性为80.0%，特异性为94.1%。结论 激光扫描眼底镜检查视网膜神经纤维层是一种方便、快捷、准确和安全地发现视网膜神经纤维层缺损的有效方法，对于提高青光眼的早期诊断率有一定的临床实用价值。
, 百拇医药
Evaluating retinal nerve fiber layer by scanning laser ophthalmoscopy
MAO Jin, ZHAO Jialiang, SUI Ruifang, et al.
Department of Ophthalmology, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730
【Abstract】 Objective To evaluate the efficiency of scanning laser ophthalmoscopy (SLO) on detecting retinal nerve fiber layer defects (RNFLD). Methods 95 eyes with primary open angle glaucoma, 37 ocular hypertension, 83 glaucomatous suspect and 34 normal eyes were investigated by SLO to evaluate the retinal nerve fiber layer (RNFL). Recording tapes of 68 eyes were re-investigated by two investigators for estimating the intra- and inter-observer agreement. Results The intra- and inter-observer agreement of the presence and types of RNFLD was fairly good (Kappa values were 0.66 - 0.76 and 0.59 - 0.65 respectively). The sensitivity and specificity in detecting RNFLD by SLO were 80.0% and 94.1% respectively. Conclusion The evaluation of RNFL by SLO is a quick, accurate and safe method. It may be clinically useful in the diagnosis of glaucoma.
, 百拇医药
【Key words】 Scanning laser ophthalmoscopy Glaucoma Retina
青光眼的早期诊断是改善青光眼患者预后的一个重要途径。许多学者的研究[1-3]认为：视网膜神经纤维层缺损出现在视野缺损之前，因此直接检查视网膜神经纤维层是一种行之有效的诊断青光眼的方法。传统的检查方法是拍摄眼底无赤光黑白照片，这常常费时、费力，而且受屈光间质的影响很大。激光扫描眼底镜应用488 nm的氩激光扫描眼底，通过其特有的逐点扫描可以获得高清晰度的实时动态视网膜神经纤维层的图像，具有快捷、受屈光间质影响相对较小的优点。本研究的目的是评价应用激光扫描眼底镜检查视网膜神经纤维层缺损的敏感性和特异性，及其在临床上的应用价值。
对象与方法
一、对象
选择原发性开角型青光眼49例(95只眼)，高眼压症19例(37只眼)，疑似青光眼患者43例(83只眼)，正常志愿者18例(34只眼)作为研究对象。选择标准如下：
, http://www.100md.com
1.原发性开角型青光眼：至少符合以下3项中的2项，前房角检查排除闭角型青光眼，并排除眼压升高的继发原因者：(1)3次不同时间测得眼压值>23 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(2)典型的青光眼性视乳头改变；(3)典型的青光眼性视野改变。
2.高眼压症：3次不同时间测得眼压值>23 mm Hg，但无青光眼性视乳头损害和视野缺损者。
3. 疑似青光眼：临床怀疑青光眼(视杯大、双侧视杯不对称或有青光眼高危因素，包括曾经测得眼压高但不符合高眼压症的标准，有青光眼家族史，发现不明原因的视野缺损或对侧眼为青光眼，而该眼视野及眼压正常)，尚不满足诊断青光眼的标准者。
4.正常眼：矫正视力在1.0以上，眼压、眼前节及眼底正常，无青光眼家族史和病史。
二、方法
, 百拇医药
所有患者均用0.5%托品酰胺滴眼液散瞳后，行激光扫描眼底镜视网膜神经纤维层检查。用488 nm的蓝色氩激光为光源，1～3 mm直径的共焦点光圈，获得40°和20°视角的视网膜神经纤维层图像，记录在优质录像带上。
由具有相当经验的研究者判断视网膜神经纤维层状况，分为4种类型：(1)正常视网膜神经纤维层，表现为与视乳头相连的细条索放射状结构(图1)。(2)局灶性缺损或楔形缺损，表现为与视乳头相连的楔形的反光减弱区(图2)。(3)弥漫型缺损，表现为大片的神经纤维层的变薄、发暗，视网膜下小血管清晰可辨，尤其是视乳头上、下血管弓区(图3)。(4)裂隙状缺损，表现为与视乳头相连的裂隙状的暗区(图4)。
图1 正常视网膜神经纤维层
, 百拇医药
图3 视网膜神经纤维层弥漫型缺损
图2 视网膜神经纤维层楔形缺损
图4 视网膜神经纤维层裂隙状缺损
为便于分析，凡同时具有局灶型和弥漫型视网膜神经纤维层缺损眼，归入弥漫型缺损类；凡同时具有局灶型和裂隙状视网膜神经纤维层缺损眼，归入局灶型缺损类；凡同时具有弥漫型和裂隙状视网膜神经纤维层缺损眼，归入弥漫型缺损类。
除正常眼以外，其余眼均用Humphery视野计检查视野。
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三、重复性研究
由同一研究者在回避第1次观察结果，并至少间隔1个月后，从应用激光扫描眼底镜获得的视网膜神经纤维层图像的录像带上，重复观察68只眼视网膜神经纤维层的情况。并由另一名研究者在回避第一位研究者观察结果的条件下，独立地从记录这68只眼的视网膜神经纤维层图像的录像带上，判读视网膜神经纤维层的情况，了解应用激光扫描眼底镜判断视网膜神经纤维层缺损的研究者之间的差异。
结果
1.同一观察者两次观察视网膜神经纤维层缺损情况比较(表1)：有无缺损的符合率为86.7%，Kappa值为0.76，观察结果为高度一致性。
表1 观察者A两次观察68例患者视网膜神经
纤维层缺损情况比较(眼数) 第2次观察
, http://www.100md.com
第1次观察
合计
缺损有
缺损无
缺损有
24
5
29
缺损无
3
36
39
合计
27
, http://www.100md.com
41
68
2.同一观察者两次观察视网膜神经纤维层缺损类型的比较(表2)：缺损类型的符合率为76.5%，Kappa值为0.60，观察结果为中度一致性。
表2 观察者A两次观察68例患者视网膜神经纤维层
缺损类型的比较(眼数) 第2次观察
第1次观察
合计
楔形
缺损
弥漫型
缺损
, http://www.100md.com
裂隙状
缺损
无
楔形缺损
13
0
2
0
15
弥漫型缺损
3
3
2
5
, 百拇医药
13
裂隙状缺损
1
0
0
0
1
无
2
0
1
36
39
合计
, http://www.100md.com
19
3
5
41
68
3.不同观察者所见视网膜神经纤维层缺损情况比较(表3，4)：有无缺损的符合率均为83.8%。Kappa值为0.66～0.67。
表3 观察者A第1次观察与观察者B观察68例
患者视网膜神经纤维层缺损情况的比较(眼数) 观察者B
观察者A第1次观察
合计
缺损有
, 百拇医药
缺损无
缺损有
22
6
28
缺损无
5
35
40
合计
27
41
68
表4 观察者A第二次观察与观察者B观察68例患者
, 百拇医药
视网膜神经纤维层缺损情况的比较(眼数) 观察者B
观察者A第2次观察
合计
缺损有
缺损无
缺损有
23
6
29
缺损无
5
34
39
, 百拇医药
合计
28
40
68
4.不同观察者所见视网膜神经纤维层缺损类型的比较(表5，6)：缺损类型的符合率为76.5%～79.4%，Kappa值为0.59～0.65。
5.各观察组中视网膜神经纤维层缺损的检出率(表7)：激光扫描眼底镜检查视网膜神经纤维层缺损的敏感性为80.0%，特异性为94.1%。
表5 观察者A第1次观察与观察者B观察68例患者
视网膜神经纤维层缺损类型的比较(眼数) 观察者B
观察者A第1次观察
, http://www.100md.com
合计
楔形
缺损
弥漫型
缺损
裂隙状
缺损
无
楔形缺损
13
0
2
0
15
, 百拇医药
弥漫型缺损
2
3
0
2
7
裂隙状缺损
1
0
1
4
6
无
3
, 百拇医药
0
2
35
40
合计
19
3
5
41
68
表6 观察者A第2次观察与观察者B观察68例患者
视网膜神经纤维层缺损类型的比较(眼数) 观察者B
观察者A第2次观察
, 百拇医药
合计
楔形
缺损
弥漫型
缺损
裂隙状
缺损
无
楔形缺损
12
2
0
1
15
, 百拇医药
弥漫型缺损
0
7
0
0
7
裂隙状缺损
1
0
1
4
6
无
2
, 百拇医药
4
0
34
40
合计
15
13
1
39
68
表7 各观察组患者视网膜神经纤维层缺损的检出率 组别
眼数
视网膜神经纤维层缺损
, 百拇医药
眼数
百分比(%)
正常眼
34
2
5.9
青光眼
95
76
80.0
高眼压
37
11
, 百拇医药 29.7
疑似青光眼
83
16
19.3
讨论 青光眼的早期诊断一直是众多学者希望解决的问题。一些学者研究表明，青光眼出现视野缺损时，视网膜神经纤维已经损失50%以上，因此检查视网膜神经纤维的状况可以提供诊断早期青光眼的有用信息[1-5]。通常的方法是拍摄无赤光的眼底黑白照片，但这需要冲洗胶卷和放大照片，费时费力，受屈光间质的影响比较大，而且强光会给患者造成不适。激光扫描眼底镜用488 nm的蓝色氩激光束照射眼底，单色性好，光强度小，对光通路的直径要求小。本研究中有2只眼晶体后囊下严重混浊，通过散瞳后周边尚有清亮皮质，获得了满意的视乳头周围神经纤维层图像。激光扫描眼底镜采用1～3 mm直径光圈的共焦点技术，可以获得具有较高分辨率的实时眼底图像。尤其是摄取20°视角的图像时，可以获得很高分辨率的神经纤维层图像。因激光强度低，故安全性及患者的合作性较好。
, 百拇医药
为了解激光扫描眼底镜视网膜神经纤维层观察的准确性和可重复性，本研究进行了研究者两次观察和不同观察者间的重复性研究。研究结果提示：由有一定经验的研究人员判读激光扫描眼底镜视网膜神经纤维层影像，对于有无神经纤维层缺损的定性比较准确可靠，符合率为83.8%～86.7%，根据Landis等[6]提出判断一致性强度的原则，一致性为高度。神经纤维层缺损类型的符合率为76.5%～79.4%，一致性为中到高度，较前者的一致性稍差。其原因可能是由于研究人员的初期经验不足，对视网膜神经纤维层的弥漫型缺损尚缺乏足够的认识。裂隙状缺损判别上的差异占总的差异的28.0%～38.0%，由此可以提示裂隙状缺损易被忽略或误判。典型的楔形缺损由于影像学改变明显，一般不易判别失误，但部分不典型的楔形缺损由于与正常结构分界不明显，需要仔细观察并与对侧眼进行比较才能作出正确的结论。1例正常眼出现了不典型的楔形缺损，可能与观察者的经验有关而出现的假阳性，或可能该“正常眼”由于一些不能肯定的因素产生了视网膜神经纤维层的改变。Miglior 等[7]研究激光扫描眼底镜观察视网膜神经纤维层及其形态学分类在三位研究者之间的可重复性，发现研究者本身和研究者间的可重复性极好(Kappa值为0.78～0.98)，并认为激光扫描眼底镜定性检查视网膜神经纤维层可以常规应用于临床。Cooper等[8]比较激光扫描眼底镜视网膜神经纤维层图像与常规眼底无赤光照像，发现二者相关系数>0.45(P<0.05)，亦提示利用激光扫描眼底镜可以很好地观察视网膜神经纤维层的情况。
, 百拇医药
关于视网膜神经纤维层缺损在青光眼诊断中的敏感性和特异性，在不同的研究者以及不同的研究方法中，结果各异。Sommer等[9，10]拍摄常规无赤光眼底黑白像的方法发现，视网膜神经纤维层检查对于青光眼诊断的敏感性和特异性分别为80%和94%。国内李美玉等[11]用眼底彩色立体反转片照像的方法可检出93%的青光眼出现神经纤维层的缺损，特异性达99%。我们用激光扫描眼底镜检查视网膜神经纤维层检出青光眼的敏感性为80.0%，特异性为94.1%，与文献报道结果接近。本研究中无视野缺损的高眼压症患者和疑似青光眼患者，视网膜神经纤维层缺损的检出率分别为29.7%和19.3%，据文献报道[9，10]，在正常视野的高眼压症中视网膜神经纤维层缺损的检出率大约为10%～26%，本研究的检出率稍高，这可能与本研究中高眼压症的眼数较少有关；疑似青光眼中约1/5的眼发现视网膜神经纤维层缺损，提示我们应该对这些患者严密随访并观察其视野和视网膜神经纤维层的变化。
, 百拇医药
因此，我们认为激光扫描眼底镜是一种方便、快捷、准确和安全检查视网膜神经纤维层缺损的有效方法，对于提高青光眼的早期诊断率有较高的临床实用价值。参考文献
[1] Hoyt WF,Newman NM. The earliest observable defect in glaucoma ? Lancet, 1972，1:692-693.
[2] Hoyt WF, Frisen L,Newman NM. Funduscopy of nerve fiber layer defects in glaucoma. Invest Ophthalmol, 1973,12:814-829.
[3] Sommer A,Miller NR, Pollack I,et al . The nerve fiber layer in the diagnosis of glaucoma. Arch Ophthalmol, 1977,95:2149-2156.
, http://www.100md.com
[4] Quigley HA,Miller NR, George T. Clinical evaluation of nerve fiber layer atrophy as an indicator of glaucomatous optic nerve damage. Arch Ophthalmol 1980，98:1564-1571.
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[6] Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics，1977,33:159-174.
, 百拇医药
[7] Miglior S,Rossetti L,Brigatti L, et al. Reproducibility of retinal nerve fiber layer evaluation by dynamics scanning laser ophthalmoscopy. Am J Ophthalmol，1994,118:16-23.
[8] Cooper RL,Eikelboom RH, Barry CJ. Correlations between densitometry of red-free photographs and reflectometry with the scanning laser ophthalmoscope in normal subjects and glaucoma patients. Int Ophthalmol, 1992, 16:243-246.
[9] Sommer A, Quigley HA, Robin AL, et al. Evaluation of nerve fiber layer assessment. Arch Ophthalmol，1984,102:1766-1771.
[10] Sommer A, Katz J, Quigley HA, et al. Clinically detectable nerve fiber atrophy precedes the onset of glaucomatous field loss. Arch Ophthalmol, 1991,109:77-83.
[11] 李美玉，陈瑞英，刘丽娜，等.视网膜神经纤维层检查对青光眼诊断的意义.中华眼科杂志，1990,26:196-200.
(收稿：1998-06-30 修回：1998-09-29), 百拇医药
单位：100730 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院眼科
关键词：激光扫描眼底镜；青光眼；视网膜
中华眼科杂志990113 【摘要】 目的 评价激光扫描眼底镜检查视网膜神经纤维层缺损的敏感性和特异性，以及其在临床上的应用价值。方法 选择原发性开角型青光眼49例(95只眼)，高眼压症19例(37只眼)，疑似青光眼患者43例(83只眼)，正常志愿者18例(34只眼)作为研究对象。所有研究对象均散瞳后应用488 nm的蓝色氩激光为光源，1～3 mm的共焦点光圈，获得40°和20°视角的视网膜神经纤维层图像，记录在录像带上。由具有相当经验的研究者判断有无视网膜神经纤维层缺损以及缺损类型。在回避了第一次结果的条件下，对68只眼视网膜神经纤维层的情况进行不同观察者及两次观察的重复性研究。结果 两次观察和不同观察者判断有无视网膜神经纤维层缺损以及缺损类型的一致性分别为高度和中到高度。激光扫描眼底镜检查视网膜神经纤维层缺损的敏感性为80.0%，特异性为94.1%。结论 激光扫描眼底镜检查视网膜神经纤维层是一种方便、快捷、准确和安全地发现视网膜神经纤维层缺损的有效方法，对于提高青光眼的早期诊断率有一定的临床实用价值。
, 百拇医药
Evaluating retinal nerve fiber layer by scanning laser ophthalmoscopy
MAO Jin, ZHAO Jialiang, SUI Ruifang, et al.
Department of Ophthalmology, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730
【Abstract】 Objective To evaluate the efficiency of scanning laser ophthalmoscopy (SLO) on detecting retinal nerve fiber layer defects (RNFLD). Methods 95 eyes with primary open angle glaucoma, 37 ocular hypertension, 83 glaucomatous suspect and 34 normal eyes were investigated by SLO to evaluate the retinal nerve fiber layer (RNFL). Recording tapes of 68 eyes were re-investigated by two investigators for estimating the intra- and inter-observer agreement. Results The intra- and inter-observer agreement of the presence and types of RNFLD was fairly good (Kappa values were 0.66 - 0.76 and 0.59 - 0.65 respectively). The sensitivity and specificity in detecting RNFLD by SLO were 80.0% and 94.1% respectively. Conclusion The evaluation of RNFL by SLO is a quick, accurate and safe method. It may be clinically useful in the diagnosis of glaucoma.
, 百拇医药
【Key words】 Scanning laser ophthalmoscopy Glaucoma Retina
青光眼的早期诊断是改善青光眼患者预后的一个重要途径。许多学者的研究[1-3]认为：视网膜神经纤维层缺损出现在视野缺损之前，因此直接检查视网膜神经纤维层是一种行之有效的诊断青光眼的方法。传统的检查方法是拍摄眼底无赤光黑白照片，这常常费时、费力，而且受屈光间质的影响很大。激光扫描眼底镜应用488 nm的氩激光扫描眼底，通过其特有的逐点扫描可以获得高清晰度的实时动态视网膜神经纤维层的图像，具有快捷、受屈光间质影响相对较小的优点。本研究的目的是评价应用激光扫描眼底镜检查视网膜神经纤维层缺损的敏感性和特异性，及其在临床上的应用价值。
对象与方法
一、对象
选择原发性开角型青光眼49例(95只眼)，高眼压症19例(37只眼)，疑似青光眼患者43例(83只眼)，正常志愿者18例(34只眼)作为研究对象。选择标准如下：
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1.原发性开角型青光眼：至少符合以下3项中的2项，前房角检查排除闭角型青光眼，并排除眼压升高的继发原因者：(1)3次不同时间测得眼压值>23 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(2)典型的青光眼性视乳头改变；(3)典型的青光眼性视野改变。
2.高眼压症：3次不同时间测得眼压值>23 mm Hg，但无青光眼性视乳头损害和视野缺损者。
3. 疑似青光眼：临床怀疑青光眼(视杯大、双侧视杯不对称或有青光眼高危因素，包括曾经测得眼压高但不符合高眼压症的标准，有青光眼家族史，发现不明原因的视野缺损或对侧眼为青光眼，而该眼视野及眼压正常)，尚不满足诊断青光眼的标准者。
4.正常眼：矫正视力在1.0以上，眼压、眼前节及眼底正常，无青光眼家族史和病史。
二、方法
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所有患者均用0.5%托品酰胺滴眼液散瞳后，行激光扫描眼底镜视网膜神经纤维层检查。用488 nm的蓝色氩激光为光源，1～3 mm直径的共焦点光圈，获得40°和20°视角的视网膜神经纤维层图像，记录在优质录像带上。
由具有相当经验的研究者判断视网膜神经纤维层状况，分为4种类型：(1)正常视网膜神经纤维层，表现为与视乳头相连的细条索放射状结构(图1)。(2)局灶性缺损或楔形缺损，表现为与视乳头相连的楔形的反光减弱区(图2)。(3)弥漫型缺损，表现为大片的神经纤维层的变薄、发暗，视网膜下小血管清晰可辨，尤其是视乳头上、下血管弓区(图3)。(4)裂隙状缺损，表现为与视乳头相连的裂隙状的暗区(图4)。
图1 正常视网膜神经纤维层
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图3 视网膜神经纤维层弥漫型缺损
图2 视网膜神经纤维层楔形缺损
图4 视网膜神经纤维层裂隙状缺损
为便于分析，凡同时具有局灶型和弥漫型视网膜神经纤维层缺损眼，归入弥漫型缺损类；凡同时具有局灶型和裂隙状视网膜神经纤维层缺损眼，归入局灶型缺损类；凡同时具有弥漫型和裂隙状视网膜神经纤维层缺损眼，归入弥漫型缺损类。
除正常眼以外，其余眼均用Humphery视野计检查视野。
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三、重复性研究
由同一研究者在回避第1次观察结果，并至少间隔1个月后，从应用激光扫描眼底镜获得的视网膜神经纤维层图像的录像带上，重复观察68只眼视网膜神经纤维层的情况。并由另一名研究者在回避第一位研究者观察结果的条件下，独立地从记录这68只眼的视网膜神经纤维层图像的录像带上，判读视网膜神经纤维层的情况，了解应用激光扫描眼底镜判断视网膜神经纤维层缺损的研究者之间的差异。
结果
1.同一观察者两次观察视网膜神经纤维层缺损情况比较(表1)：有无缺损的符合率为86.7%，Kappa值为0.76，观察结果为高度一致性。
表1 观察者A两次观察68例患者视网膜神经
纤维层缺损情况比较(眼数) 第2次观察
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第1次观察
合计
缺损有
缺损无
缺损有
24
5
29
缺损无
3
36
39
合计
27
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68
2.同一观察者两次观察视网膜神经纤维层缺损类型的比较(表2)：缺损类型的符合率为76.5%，Kappa值为0.60，观察结果为中度一致性。
表2 观察者A两次观察68例患者视网膜神经纤维层
缺损类型的比较(眼数) 第2次观察
第1次观察
合计
楔形
缺损
弥漫型
缺损
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裂隙状
缺损
无
楔形缺损
13
0
2
0
15
弥漫型缺损
3
3
2
5
, 百拇医药
13
裂隙状缺损
1
0
0
0
1
无
2
0
1
36
39
合计
, http://www.100md.com
19
3
5
41
68
3.不同观察者所见视网膜神经纤维层缺损情况比较(表3，4)：有无缺损的符合率均为83.8%。Kappa值为0.66～0.67。
表3 观察者A第1次观察与观察者B观察68例
患者视网膜神经纤维层缺损情况的比较(眼数) 观察者B
观察者A第1次观察
合计
缺损有
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缺损无
缺损有
22
6
28
缺损无
5
35
40
合计
27
41
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表4 观察者A第二次观察与观察者B观察68例患者
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视网膜神经纤维层缺损情况的比较(眼数) 观察者B
观察者A第2次观察
合计
缺损有
缺损无
缺损有
23
6
29
缺损无
5
34
39
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合计
28
40
68
4.不同观察者所见视网膜神经纤维层缺损类型的比较(表5，6)：缺损类型的符合率为76.5%～79.4%，Kappa值为0.59～0.65。
5.各观察组中视网膜神经纤维层缺损的检出率(表7)：激光扫描眼底镜检查视网膜神经纤维层缺损的敏感性为80.0%，特异性为94.1%。
表5 观察者A第1次观察与观察者B观察68例患者
视网膜神经纤维层缺损类型的比较(眼数) 观察者B
观察者A第1次观察
, http://www.100md.com
合计
楔形
缺损
弥漫型
缺损
裂隙状
缺损
无
楔形缺损
13
0
2
0
15
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弥漫型缺损
2
3
0
2
7
裂隙状缺损
1
0
1
4
6
无
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, 百拇医药
0
2
35
40
合计
19
3
5
41
68
表6 观察者A第2次观察与观察者B观察68例患者
视网膜神经纤维层缺损类型的比较(眼数) 观察者B
观察者A第2次观察
, 百拇医药
合计
楔形
缺损
弥漫型
缺损
裂隙状
缺损
无
楔形缺损
12
2
0
1
15
, 百拇医药
弥漫型缺损
0
7
0
0
7
裂隙状缺损
1
0
1
4
6
无
2
, 百拇医药
4
0
34
40
合计
15
13
1
39
68
表7 各观察组患者视网膜神经纤维层缺损的检出率 组别
眼数
视网膜神经纤维层缺损
, 百拇医药
眼数
百分比(%)
正常眼
34
2
5.9
青光眼
95
76
80.0
高眼压
37
11
, 百拇医药 29.7
疑似青光眼
83
16
19.3
讨论 青光眼的早期诊断一直是众多学者希望解决的问题。一些学者研究表明，青光眼出现视野缺损时，视网膜神经纤维已经损失50%以上，因此检查视网膜神经纤维的状况可以提供诊断早期青光眼的有用信息[1-5]。通常的方法是拍摄无赤光的眼底黑白照片，但这需要冲洗胶卷和放大照片，费时费力，受屈光间质的影响比较大，而且强光会给患者造成不适。激光扫描眼底镜用488 nm的蓝色氩激光束照射眼底，单色性好，光强度小，对光通路的直径要求小。本研究中有2只眼晶体后囊下严重混浊，通过散瞳后周边尚有清亮皮质，获得了满意的视乳头周围神经纤维层图像。激光扫描眼底镜采用1～3 mm直径光圈的共焦点技术，可以获得具有较高分辨率的实时眼底图像。尤其是摄取20°视角的图像时，可以获得很高分辨率的神经纤维层图像。因激光强度低，故安全性及患者的合作性较好。
, 百拇医药
为了解激光扫描眼底镜视网膜神经纤维层观察的准确性和可重复性，本研究进行了研究者两次观察和不同观察者间的重复性研究。研究结果提示：由有一定经验的研究人员判读激光扫描眼底镜视网膜神经纤维层影像，对于有无神经纤维层缺损的定性比较准确可靠，符合率为83.8%～86.7%，根据Landis等[6]提出判断一致性强度的原则，一致性为高度。神经纤维层缺损类型的符合率为76.5%～79.4%，一致性为中到高度，较前者的一致性稍差。其原因可能是由于研究人员的初期经验不足，对视网膜神经纤维层的弥漫型缺损尚缺乏足够的认识。裂隙状缺损判别上的差异占总的差异的28.0%～38.0%，由此可以提示裂隙状缺损易被忽略或误判。典型的楔形缺损由于影像学改变明显，一般不易判别失误，但部分不典型的楔形缺损由于与正常结构分界不明显，需要仔细观察并与对侧眼进行比较才能作出正确的结论。1例正常眼出现了不典型的楔形缺损，可能与观察者的经验有关而出现的假阳性，或可能该“正常眼”由于一些不能肯定的因素产生了视网膜神经纤维层的改变。Miglior 等[7]研究激光扫描眼底镜观察视网膜神经纤维层及其形态学分类在三位研究者之间的可重复性，发现研究者本身和研究者间的可重复性极好(Kappa值为0.78～0.98)，并认为激光扫描眼底镜定性检查视网膜神经纤维层可以常规应用于临床。Cooper等[8]比较激光扫描眼底镜视网膜神经纤维层图像与常规眼底无赤光照像，发现二者相关系数>0.45(P<0.05)，亦提示利用激光扫描眼底镜可以很好地观察视网膜神经纤维层的情况。
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关于视网膜神经纤维层缺损在青光眼诊断中的敏感性和特异性，在不同的研究者以及不同的研究方法中，结果各异。Sommer等[9，10]拍摄常规无赤光眼底黑白像的方法发现，视网膜神经纤维层检查对于青光眼诊断的敏感性和特异性分别为80%和94%。国内李美玉等[11]用眼底彩色立体反转片照像的方法可检出93%的青光眼出现神经纤维层的缺损，特异性达99%。我们用激光扫描眼底镜检查视网膜神经纤维层检出青光眼的敏感性为80.0%，特异性为94.1%，与文献报道结果接近。本研究中无视野缺损的高眼压症患者和疑似青光眼患者，视网膜神经纤维层缺损的检出率分别为29.7%和19.3%，据文献报道[9，10]，在正常视野的高眼压症中视网膜神经纤维层缺损的检出率大约为10%～26%，本研究的检出率稍高，这可能与本研究中高眼压症的眼数较少有关；疑似青光眼中约1/5的眼发现视网膜神经纤维层缺损，提示我们应该对这些患者严密随访并观察其视野和视网膜神经纤维层的变化。
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因此，我们认为激光扫描眼底镜是一种方便、快捷、准确和安全检查视网膜神经纤维层缺损的有效方法，对于提高青光眼的早期诊断率有较高的临床实用价值。参考文献
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(收稿：1998-06-30 修回：1998-09-29), 百拇医药