LASIK手术并发症及其处理
作者：廉井财 叶 纹 周得佑 王康孙
单位：上海第二医科大学附属瑞金医院眼科中心,200025上海市
关键词：激光手术/副作用；近视/外科学；角膜/外科学；手术后并发症；手术中并发症
LASIK手术并发症及其处理 摘 要 目的：探讨LASIK手术并发症及其处理方法。方法：应用准分子激光原位角膜磨镶术(excimer laser in situ keratomileusis，LASIK)治疗近视928只眼。结果：术中主要并发症有薄角膜瓣、不完全角膜瓣、游离角膜瓣、角膜瓣偏离中心、层间异物残留、角膜瓣皱褶和结膜下出血等；术后主要并发症有眩光、欠矫或过矫、最佳矫正视力下降、角膜瓣异位、角膜瓣边缘瘢痕及角膜中心色素沉着等。结论：对手术技术的熟练掌握及有效地处理出现的各种并发症是保证手术成功的关键。
分类号 R779.630.
, 百拇医药
The complication of laser in situ keratomileusis and its management/Lian
Jingcai…∥Ophthalmol CHN.-1999，8(1).-3～7(Ophthalmic Center Rui Jin Hospital，Shanghai Second Medical University，Shanghai 200025)
To explore the complication of laser in situ keratomileusis(LASIK) and its management，LASIK was performed on 928 myopic eyes.The complications duringthe operation mainly included thin flap，incomplete flap，free flap，decentral flap，foreign body in the interface，flap wrinkle and subconjunctival hemorrhage etc.；the main postoperative complications were halos，under or overcorrection，decrease in best corrected visual acuity，flap movement，flap edge scar and pigmentation in central cornea.We could draw a conclusion that the key to success of LASIK was that doctors should be familiar with surgical technique and could handle complications effectively.
, 百拇医药
Subject terms Laser surgery/adv eff；Myopia/surg；Cornea/surg;Postoperative complications
准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)目前已成为治疗近视眼的主要方法之一[1，2]，其基本原理是首先用自动板层角膜切削刀切出一个直径约8.5mm鼻侧带蒂的角膜瓣，然后用准分子激光切削角膜基质，后将角膜瓣复位。LASIK最大的优点是保持了角膜上皮和前弹力层的完整性，术后无上皮下混浊[3，4]。当然手术也有并发症发生，如何正确地处理出现的并发症是手术成败的关键。我院自1995年3月开展LASIK手术至1996年10月已治疗近视眼患者1 223例(1 980只眼)，平均随访一年(928只眼)，现对术中及术后出现的并发症进行分析总结，探讨其产生的原因和预防的方法，为LASIK更好地治疗屈光不正提供参考。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料
1.1.1 病人选择 选择屈光度-2.00D～-20.00D，散光≤-5.00D，近视屈光度在2年内基本稳定，最佳矫正视力0.5以上，中心角膜厚度在480μm以上，无眼前节慢性病变者，年龄18～55岁。圆锥角膜、干眼症、睑缘炎、突眼症、全身免疫性胶原性疾病及瘢痕体质者均不予治疗。
本资料根据患者术前屈光度分为三组，第1组为-2.00D～-6.00D，平均屈光度-4.25±1.01D，共145只眼；第2组为-6.10D～-10.00D，平均屈光度-8.30±1.68D，共459只眼；第3组为-10.10D～-20.00D，平均屈光度-13.10±2.19D，共324只眼。
1.1.2 术前检查 所有患者均行视力、屈光、眼前节及眼底、眼压、角膜厚度和角膜地形图等项目检查，对检查结果分析后符合手术要求者，配以0.3%泰利必妥(Tarivid)眼液滴眼3天，准备LASIK治疗，先治疗1只眼，待1个月或 上海第二医科大学附属瑞金医院眼科中心，200025上海市3个月后再治疗另1只眼。
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1.1.3 术后随访 分别于术后1、3天，1、3、6、12、18和24个月进行观察。本资料平均随访12.1个月，随访时主要检查项目：裂隙灯、眼底、裸眼视力和矫正视力、屈光、眼压和角膜地形图。
1.2 手术方法
1.2.1 自动板层角膜切开刀 采用美国Chiron Vision公司的H-230型自动板层角膜切开刀，其头部主要由上下两部分组成，上半部类似木工的刨床，通过压力将角膜压平后，后部的刀片将角膜切开；下半部为一抽吸环，通过负压吸引将眼内压升高至8.67kPa(1kPa＝7.5mmHg)左右，保证切开的角膜瓣厚度均匀，同时抽吸环起固定眼球作用及为刀片运动提供导轨。
1.2.2 准分子激光器 采用美国Chiron Vision公司生产的Keracor 116型准分子激光器，波长193μm，能量密度120mJ/cm2。治疗前先充气，然后测试激光能量，将患者资料输入计算机准备治疗。所有患者均采用多区治疗，最大光斑直径为7mm，根据角膜厚度和预矫屈光度的情况决定每一区域的切削直径和深度。
, 百拇医药
1.2.3 术前用药 术前5分钟滴2次1%地卡因麻醉液。
1.2.4 手术步骤 常规消毒铺孔巾，用3M粘性胶带将睫毛粘住，上开睑器，在颞侧角膜表面用龙胆紫做直线标记，置抽吸环开始抽吸，经测量眼压达到8.67kPa以后，用自动板层角膜切开刀做一板层角膜切开，厚度约160μm，直径8.5mm左右，鼻侧有一蒂与角膜基质相连。将角膜瓣掀开后，瞩患者注视激光器内的红光，开始激光切削角膜基质，切削后用BSS将角膜床冲洗干净，角膜瓣复位。
1.2.5 术后处理 术后即刻滴2滴0.3%泰利必妥，硬性透明眼罩遮护，次日复诊。
2 结果
LASIK术中的并发症主要是与角膜瓣相关的并发症，如薄角膜瓣、不完全角膜瓣、游离角膜瓣、角膜瓣偏离中心、层间异物残留、角膜瓣皱褶和结膜下出血等。术中各组并发症的发生情况见表1。
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表1 LASIK术中主要并发症(眼数)
组别
薄角
膜瓣
不完
全瓣
游离瓣
瓣偏
中心
切穿
角膜
结膜
下出血
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Ⅰ(n＝145)
Ⅱ(n＝459)
Ⅲ(n＝324)
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术后主要并发症有眩光、屈光度欠矫或过矫、最佳矫正视力下降、角膜层间炎性反应、角膜感染、角膜瓣异位、角膜上皮植入、角膜瓣边缘瘢痕、角膜上皮剥脱及角膜中心色素沉着等。术后各组并发症的发生情况见表2。 表2 LASIK术后主要并发症(眼数)
组别
眩光
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眩目
欠矫
过矫
最佳矫正
视力下降
角膜层间
炎性反应
层间
异物
角膜瓣
边缘瘢痕
角膜中心
色素沉着
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上皮
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高眼
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Ⅰ(n＝145)
Ⅱ(n＝459)
Ⅲ(n＝324)
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LASIK术后不同时间裸眼视力和残余屈光度情况见另文[5]。
3 讨论
3.1 术中并发症及其处理
3.1.1 薄角膜瓣
产生薄角膜瓣的原因有三种：①抽吸不足，眼压未达到8.67kPa左右；②刀片质量不良或刀片重复使用；③切削过程中角膜刀受力不均匀[5]。临床表现为切出的角膜瓣明显变薄，有的只有上皮或上皮和前弹力层，瓣边缘不整齐。一旦出现上述情况应停止手术，将角膜瓣原位复位，半年至一年后再次治疗。在本资料中共有8例薄角膜瓣，术后半年至一年进行了再次治疗，未影响手术效果。
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3.1.2 不完全瓣
临床表现是角膜瓣没有切到位，中途角膜刀被卡住。产生不完全瓣的主要原因是角膜刀运行途中有阻力。如果产生此种情况也应将角膜瓣复位，术后半年至一年再次进行治疗。本组资料中共有4例不完全瓣，都是在早期治疗的患者中产生的，主要是手术技术不熟练造成的，说明熟练掌握手术技术需要一个过程。
3.1.3 游离角膜瓣
主要原因是没有正确放置停止器或抽吸不足。如果切削出一个完全的游离瓣，且其直径大于5mm时，可继续进行激光治疗，然后将角膜瓣原位粘贴；如果游离瓣直径小于5mm，则不进行激光治疗，直接将角膜瓣复位。本组资料中有5例游离角膜瓣，2例进行了激光治疗，3例半年后进行了激光治疗。游离角膜瓣复位时一定要注意区分角膜瓣的上皮面和基质面，否则角膜瓣将无法存活。
3.1.4 切穿角膜
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主要原因是没放盘片，这是LASIK最严重的并发症，一旦发生很难处理，关键在于预防，术前严格检查自动角膜成形器，正确安装盘片就可以避免发生这种并发症[5]，本组资料中无一例产生此种并发症。
3.1.5 角膜瓣偏离中心
轻度的偏离中心一般不影响激光治疗，严重的偏离中心必须停止手术，待角膜瓣愈合后半年到一年再行LASIK治疗。本组资料中共有5例，其中4例没有影响激光治疗，一例由于偏离大，没有治疗。
3.1.6 角膜层间碎屑或血液残留
主要是残留一些细小的碎屑或血液，原因是角膜层间冲洗不彻底，解决办法是将瓣掀开，彻底冲洗角膜层间，尽可能将所有异物和血液清洗干净，之后再将角膜瓣复位。
3.1.7 角膜瓣对位不良
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表现为角膜瓣复位后，切口边缘宽窄不一，切线错位，角膜瓣蒂一侧有皱褶，或瓣表面可见细小皱褶，遇到这种情况，应将瓣掀开后重新复位，直至角膜瓣完全平整为止。
3.1.8 结膜下出血
本组资料中共有181例患者产生结膜下出血。表现为抽吸环停止抽吸后，结膜下出现点状或片状出血，主要是由于负压吸引使结膜下血管破裂，一般在术后两周内吸收，对视力无影响。
3.2 术后并发症及处理
3.2.1 眩光和眩目
这种并发症在中高度近视眼中较多见，在第2组中约30%、第3组中有42.9%的患者主诉有不同程度的眩光症状。患者自己感觉在暗光及夜晚视力下降，看明亮的物体和灯光时周围有光环和光晕，物体的颜色变浅。产生这种症状的主要原因是高度近视时切削深度深，切削直径较小，因而在晚上或暗光下瞳孔散大时，瞳孔直径超出了角膜主要治疗范围，使角膜产生双重折光[6]。为避免这种并发症的产生，在角膜厚
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度允许的情况下，治疗时尽可能将光斑直径扩大，则可减少这种并发症的产生。术前常规对瞳孔直径和角膜厚度进行检查，如果发现患者瞳孔直径较大而角膜厚度又比较薄时，应该向患者说明产生眩光的可能性比较大。
3.2.2 屈光度欠矫或过矫
临床表现在术后一个月或三个月后，患者又出现近视或远视。一般来讲欠矫比过矫的多，这主要是由于设计软件时总是宁欠矫毋过矫。当然患者的个体差异无法避免，软件程序的改进有助于进一步提高手术的准确性，减少欠矫和过矫的发生率。
3.2.3 最佳矫正视力下降
在LASIK术后比较少见，有数种原因引起。如术后角膜的不规则散光、角膜中心岛形成、激光切削偏心、圆锥角膜及角膜瓣皱褶等。这些原因均能够使角膜产生不规则折光效应，导致最佳矫正视力下降。当然在大部分情况下可以通过手术的认真操作加以避免，在本研究928只眼中只有8例最佳矫正视力下降2行以上，且主要集中在第3组，说明LASIK手术的安全性还是比较好的。
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3.2.4 角膜感染
LASIK术后，角膜感染非常少见，临床表现为在角膜中心层间灰白色圆形浸润区，直径3～4mm，角膜明
显增厚，患者自觉疼痛，畏光流泪，视力急剧下降。一旦出现感染，将角膜瓣掀开，彻底冲洗，细菌培养，选择敏感抗菌素全身及眼局部滴用。在本研究中没有发生角膜感染。
3.2.5 角膜层间炎性反应
绝大部分患者出现在术后早期1～7天内，表现为角膜层间可见灰白色细小的点状渗出物，大部分位于角膜层间周边部，极少数位于角膜中心，通常对视力无明显影响，若同时伴有角膜瓣的水肿，渗出位于角膜中心且较多者对视力有影响，通过局部用激素和抗菌素均可在术后2周左右全部吸收，不会对视力造成影响。
3.2.6 层间异物或血液残留
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主要是残留一些细小的碎屑或血液，原因是角膜层间冲洗不彻底。一般对视力无明显影响。预防方法是术中彻底冲洗角膜层间，避免异物残留。如果异物较大或血液位于瞳孔中心，影响视力则应将瓣掀开，将异物或血液冲洗掉。
3.2.7 角膜瓣移位
角膜瓣移位一般最常出现在术后第一天，表现为角膜瓣离开原来的位置，角膜上皮长入瓣下约2～3mm。发生这种情况时，应将角膜上皮用刮铲彻底刮除，瓣下彻底冲洗，然后将角膜瓣原位粘贴，一般情况下不要缝合，否则会产生不规则散光。也有一例患者在术后2个月，由外伤致角膜瓣移位，后经复位未对视力造成影响。
3.2.8 角膜上皮植入
一般发生在术后短期内，临床表现为在角膜层间可见灰白色奶油样圆点。产生角膜上皮植入的主要原因是角膜瓣下冲洗不彻底，使角膜上皮细胞残留在角膜层间[7]。预防办法是角膜瓣下彻底冲洗。如果发生角膜上皮植入，可用一个特殊的冲洗针头在瓣下冲洗，或将角膜瓣重新打开后彻底刮除植入的上皮，后将角膜瓣复位。本研究中无角膜上皮植入者。
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3.2.9 高眼压症
LASIK术后的高眼压症远比PRK少见，发生率约为1%，这主要是由于LASIK用激素眼药水较少的缘故。当然术后如果产生了高眼压，会使近视回退加剧，眼压控制后好转。因此LASIK术后复查测量眼压是很重要的。
3.2.10 角膜周边变性或瘢痕
通常出现在术后3～6个月，临床表现为在角膜瓣切开的边缘，可见一环形混浊区域，宽度为0.1～0.5mm不等。这种混浊只限于切开的角膜瓣边缘，对视力无影响。形成这种变性的原因目前还不清楚，有可能是切
开角膜的部位前弹力层被破坏，导致其下的角膜基质发生变性。
3.2.11 角膜中心色素沉着
一般在术后一个月左右开始出现，表现在角膜中心上皮下见直径为2～3mm的棕褐色色素环，对视力无影响，随着时间的推移，色素有向中心聚集的趋势，在角膜中心形成小圆色素点。有人认为是术后角膜内微量元素，特别是Fe离子变化的结果，这种棕色素是检测角膜是否做过屈光手术后的重要标志之一。
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3.2.12 角膜上皮剥脱
病人无自觉症状，裂隙灯检查发现角膜中央或偏下方可见点状或片状上皮脱落，常发生在术后，病因不明，有人认为是术后角膜上皮神经营养不良所致，一般对视力无影响，不需要特殊处理。
从以上讨论的并发症可以看出，LASIK不是一种完美无缺的手术，还存在一些问题需要进一步研究解决，如眩光、屈光度欠矫和过矫、最佳矫正视力下降等。但由于LASIK是激光角膜基质内切削，保持了上皮、前弹力层及整个角膜的正常解剖状态，因而术后无明显的上皮增生和上皮下混浊，矫正屈光的预测性和准确性较高，术后屈光回退小，视力恢复快，可以说是目前矫正近视眼的最好方法之一，相信随着技术的不断发展和完善，LASIK将为更多的近视眼病人解除痛苦。
4 参考文献
[1] Helmy SA，Salah A，Badawy TT，et al.Photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis for myopia betw
, 百拇医药
een 6.0 and 10.0 diopters.J Refract Surg，1996，12：417.
[2] Sahah T，Waring GO，Maghraby A，et al.Excimer laser in situ keratomileusis under a corneal flap for myopia of 2
to 20 diopter.Am J Ophthalmol，1996，121：143.
[3] Perez-Santonja JJ，Bellot J，Claramonte P，et al.Laser in situ keratomileusis to correct high myopia.J Cataract Refract Surg，1997，23(3)：372.
[4] Pallikaris IG，Siganos DS.Laser in situ keratomileusis to treat myopia：early experience.J Cataract Refract Surg，1997，23(1)：39.
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[5] 廉井财，周德佑，叶 纹，等.准分子激光角膜原位磨镶术治疗近视.中华眼科杂志，1998，34(4)：287.
[6] Machat JJ.Excimer laser refractive surgery.Slack Inc，1996：359.
[7] Helena MC，Meisler D，Wilson SE.Epithelial growth within the lamellar interface after laser in situ kera
tomileusis(LASIK).Cornea，1997，16(3)：300.
(1998-04-07收稿)
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关键词：激光手术/副作用；近视/外科学；角膜/外科学；手术后并发症；手术中并发症
LASIK手术并发症及其处理 摘 要 目的：探讨LASIK手术并发症及其处理方法。方法：应用准分子激光原位角膜磨镶术(excimer laser in situ keratomileusis，LASIK)治疗近视928只眼。结果：术中主要并发症有薄角膜瓣、不完全角膜瓣、游离角膜瓣、角膜瓣偏离中心、层间异物残留、角膜瓣皱褶和结膜下出血等；术后主要并发症有眩光、欠矫或过矫、最佳矫正视力下降、角膜瓣异位、角膜瓣边缘瘢痕及角膜中心色素沉着等。结论：对手术技术的熟练掌握及有效地处理出现的各种并发症是保证手术成功的关键。
分类号 R779.630.
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The complication of laser in situ keratomileusis and its management/Lian
Jingcai…∥Ophthalmol CHN.-1999，8(1).-3～7(Ophthalmic Center Rui Jin Hospital，Shanghai Second Medical University，Shanghai 200025)
To explore the complication of laser in situ keratomileusis(LASIK) and its management，LASIK was performed on 928 myopic eyes.The complications duringthe operation mainly included thin flap，incomplete flap，free flap，decentral flap，foreign body in the interface，flap wrinkle and subconjunctival hemorrhage etc.；the main postoperative complications were halos，under or overcorrection，decrease in best corrected visual acuity，flap movement，flap edge scar and pigmentation in central cornea.We could draw a conclusion that the key to success of LASIK was that doctors should be familiar with surgical technique and could handle complications effectively.
, 百拇医药
Subject terms Laser surgery/adv eff；Myopia/surg；Cornea/surg;Postoperative complications
准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)目前已成为治疗近视眼的主要方法之一[1，2]，其基本原理是首先用自动板层角膜切削刀切出一个直径约8.5mm鼻侧带蒂的角膜瓣，然后用准分子激光切削角膜基质，后将角膜瓣复位。LASIK最大的优点是保持了角膜上皮和前弹力层的完整性，术后无上皮下混浊[3，4]。当然手术也有并发症发生，如何正确地处理出现的并发症是手术成败的关键。我院自1995年3月开展LASIK手术至1996年10月已治疗近视眼患者1 223例(1 980只眼)，平均随访一年(928只眼)，现对术中及术后出现的并发症进行分析总结，探讨其产生的原因和预防的方法，为LASIK更好地治疗屈光不正提供参考。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料
1.1.1 病人选择 选择屈光度-2.00D～-20.00D，散光≤-5.00D，近视屈光度在2年内基本稳定，最佳矫正视力0.5以上，中心角膜厚度在480μm以上，无眼前节慢性病变者，年龄18～55岁。圆锥角膜、干眼症、睑缘炎、突眼症、全身免疫性胶原性疾病及瘢痕体质者均不予治疗。
本资料根据患者术前屈光度分为三组，第1组为-2.00D～-6.00D，平均屈光度-4.25±1.01D，共145只眼；第2组为-6.10D～-10.00D，平均屈光度-8.30±1.68D，共459只眼；第3组为-10.10D～-20.00D，平均屈光度-13.10±2.19D，共324只眼。
1.1.2 术前检查 所有患者均行视力、屈光、眼前节及眼底、眼压、角膜厚度和角膜地形图等项目检查，对检查结果分析后符合手术要求者，配以0.3%泰利必妥(Tarivid)眼液滴眼3天，准备LASIK治疗，先治疗1只眼，待1个月或 上海第二医科大学附属瑞金医院眼科中心，200025上海市3个月后再治疗另1只眼。
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1.1.3 术后随访 分别于术后1、3天，1、3、6、12、18和24个月进行观察。本资料平均随访12.1个月，随访时主要检查项目：裂隙灯、眼底、裸眼视力和矫正视力、屈光、眼压和角膜地形图。
1.2 手术方法
1.2.1 自动板层角膜切开刀 采用美国Chiron Vision公司的H-230型自动板层角膜切开刀，其头部主要由上下两部分组成，上半部类似木工的刨床，通过压力将角膜压平后，后部的刀片将角膜切开；下半部为一抽吸环，通过负压吸引将眼内压升高至8.67kPa(1kPa＝7.5mmHg)左右，保证切开的角膜瓣厚度均匀，同时抽吸环起固定眼球作用及为刀片运动提供导轨。
1.2.2 准分子激光器 采用美国Chiron Vision公司生产的Keracor 116型准分子激光器，波长193μm，能量密度120mJ/cm2。治疗前先充气，然后测试激光能量，将患者资料输入计算机准备治疗。所有患者均采用多区治疗，最大光斑直径为7mm，根据角膜厚度和预矫屈光度的情况决定每一区域的切削直径和深度。
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1.2.3 术前用药 术前5分钟滴2次1%地卡因麻醉液。
1.2.4 手术步骤 常规消毒铺孔巾，用3M粘性胶带将睫毛粘住，上开睑器，在颞侧角膜表面用龙胆紫做直线标记，置抽吸环开始抽吸，经测量眼压达到8.67kPa以后，用自动板层角膜切开刀做一板层角膜切开，厚度约160μm，直径8.5mm左右，鼻侧有一蒂与角膜基质相连。将角膜瓣掀开后，瞩患者注视激光器内的红光，开始激光切削角膜基质，切削后用BSS将角膜床冲洗干净，角膜瓣复位。
1.2.5 术后处理 术后即刻滴2滴0.3%泰利必妥，硬性透明眼罩遮护，次日复诊。
2 结果
LASIK术中的并发症主要是与角膜瓣相关的并发症，如薄角膜瓣、不完全角膜瓣、游离角膜瓣、角膜瓣偏离中心、层间异物残留、角膜瓣皱褶和结膜下出血等。术中各组并发症的发生情况见表1。
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表1 LASIK术中主要并发症(眼数)
组别
薄角
膜瓣
不完
全瓣
游离瓣
瓣偏
中心
切穿
角膜
结膜
下出血
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Ⅰ(n＝145)
Ⅱ(n＝459)
Ⅲ(n＝324)
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术后主要并发症有眩光、屈光度欠矫或过矫、最佳矫正视力下降、角膜层间炎性反应、角膜感染、角膜瓣异位、角膜上皮植入、角膜瓣边缘瘢痕、角膜上皮剥脱及角膜中心色素沉着等。术后各组并发症的发生情况见表2。 表2 LASIK术后主要并发症(眼数)
组别
眩光
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眩目
欠矫
过矫
最佳矫正
视力下降
角膜层间
炎性反应
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角膜中心
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上皮
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高眼
压症
Ⅰ(n＝145)
Ⅱ(n＝459)
Ⅲ(n＝324)
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LASIK术后不同时间裸眼视力和残余屈光度情况见另文[5]。
3 讨论
3.1 术中并发症及其处理
3.1.1 薄角膜瓣
产生薄角膜瓣的原因有三种：①抽吸不足，眼压未达到8.67kPa左右；②刀片质量不良或刀片重复使用；③切削过程中角膜刀受力不均匀[5]。临床表现为切出的角膜瓣明显变薄，有的只有上皮或上皮和前弹力层，瓣边缘不整齐。一旦出现上述情况应停止手术，将角膜瓣原位复位，半年至一年后再次治疗。在本资料中共有8例薄角膜瓣，术后半年至一年进行了再次治疗，未影响手术效果。
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3.1.2 不完全瓣
临床表现是角膜瓣没有切到位，中途角膜刀被卡住。产生不完全瓣的主要原因是角膜刀运行途中有阻力。如果产生此种情况也应将角膜瓣复位，术后半年至一年再次进行治疗。本组资料中共有4例不完全瓣，都是在早期治疗的患者中产生的，主要是手术技术不熟练造成的，说明熟练掌握手术技术需要一个过程。
3.1.3 游离角膜瓣
主要原因是没有正确放置停止器或抽吸不足。如果切削出一个完全的游离瓣，且其直径大于5mm时，可继续进行激光治疗，然后将角膜瓣原位粘贴；如果游离瓣直径小于5mm，则不进行激光治疗，直接将角膜瓣复位。本组资料中有5例游离角膜瓣，2例进行了激光治疗，3例半年后进行了激光治疗。游离角膜瓣复位时一定要注意区分角膜瓣的上皮面和基质面，否则角膜瓣将无法存活。
3.1.4 切穿角膜
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主要原因是没放盘片，这是LASIK最严重的并发症，一旦发生很难处理，关键在于预防，术前严格检查自动角膜成形器，正确安装盘片就可以避免发生这种并发症[5]，本组资料中无一例产生此种并发症。
3.1.5 角膜瓣偏离中心
轻度的偏离中心一般不影响激光治疗，严重的偏离中心必须停止手术，待角膜瓣愈合后半年到一年再行LASIK治疗。本组资料中共有5例，其中4例没有影响激光治疗，一例由于偏离大，没有治疗。
3.1.6 角膜层间碎屑或血液残留
主要是残留一些细小的碎屑或血液，原因是角膜层间冲洗不彻底，解决办法是将瓣掀开，彻底冲洗角膜层间，尽可能将所有异物和血液清洗干净，之后再将角膜瓣复位。
3.1.7 角膜瓣对位不良
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表现为角膜瓣复位后，切口边缘宽窄不一，切线错位，角膜瓣蒂一侧有皱褶，或瓣表面可见细小皱褶，遇到这种情况，应将瓣掀开后重新复位，直至角膜瓣完全平整为止。
3.1.8 结膜下出血
本组资料中共有181例患者产生结膜下出血。表现为抽吸环停止抽吸后，结膜下出现点状或片状出血，主要是由于负压吸引使结膜下血管破裂，一般在术后两周内吸收，对视力无影响。
3.2 术后并发症及处理
3.2.1 眩光和眩目
这种并发症在中高度近视眼中较多见，在第2组中约30%、第3组中有42.9%的患者主诉有不同程度的眩光症状。患者自己感觉在暗光及夜晚视力下降，看明亮的物体和灯光时周围有光环和光晕，物体的颜色变浅。产生这种症状的主要原因是高度近视时切削深度深，切削直径较小，因而在晚上或暗光下瞳孔散大时，瞳孔直径超出了角膜主要治疗范围，使角膜产生双重折光[6]。为避免这种并发症的产生，在角膜厚
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度允许的情况下，治疗时尽可能将光斑直径扩大，则可减少这种并发症的产生。术前常规对瞳孔直径和角膜厚度进行检查，如果发现患者瞳孔直径较大而角膜厚度又比较薄时，应该向患者说明产生眩光的可能性比较大。
3.2.2 屈光度欠矫或过矫
临床表现在术后一个月或三个月后，患者又出现近视或远视。一般来讲欠矫比过矫的多，这主要是由于设计软件时总是宁欠矫毋过矫。当然患者的个体差异无法避免，软件程序的改进有助于进一步提高手术的准确性，减少欠矫和过矫的发生率。
3.2.3 最佳矫正视力下降
在LASIK术后比较少见，有数种原因引起。如术后角膜的不规则散光、角膜中心岛形成、激光切削偏心、圆锥角膜及角膜瓣皱褶等。这些原因均能够使角膜产生不规则折光效应，导致最佳矫正视力下降。当然在大部分情况下可以通过手术的认真操作加以避免，在本研究928只眼中只有8例最佳矫正视力下降2行以上，且主要集中在第3组，说明LASIK手术的安全性还是比较好的。
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3.2.4 角膜感染
LASIK术后，角膜感染非常少见，临床表现为在角膜中心层间灰白色圆形浸润区，直径3～4mm，角膜明
显增厚，患者自觉疼痛，畏光流泪，视力急剧下降。一旦出现感染，将角膜瓣掀开，彻底冲洗，细菌培养，选择敏感抗菌素全身及眼局部滴用。在本研究中没有发生角膜感染。
3.2.5 角膜层间炎性反应
绝大部分患者出现在术后早期1～7天内，表现为角膜层间可见灰白色细小的点状渗出物，大部分位于角膜层间周边部，极少数位于角膜中心，通常对视力无明显影响，若同时伴有角膜瓣的水肿，渗出位于角膜中心且较多者对视力有影响，通过局部用激素和抗菌素均可在术后2周左右全部吸收，不会对视力造成影响。
3.2.6 层间异物或血液残留
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主要是残留一些细小的碎屑或血液，原因是角膜层间冲洗不彻底。一般对视力无明显影响。预防方法是术中彻底冲洗角膜层间，避免异物残留。如果异物较大或血液位于瞳孔中心，影响视力则应将瓣掀开，将异物或血液冲洗掉。
3.2.7 角膜瓣移位
角膜瓣移位一般最常出现在术后第一天，表现为角膜瓣离开原来的位置，角膜上皮长入瓣下约2～3mm。发生这种情况时，应将角膜上皮用刮铲彻底刮除，瓣下彻底冲洗，然后将角膜瓣原位粘贴，一般情况下不要缝合，否则会产生不规则散光。也有一例患者在术后2个月，由外伤致角膜瓣移位，后经复位未对视力造成影响。
3.2.8 角膜上皮植入
一般发生在术后短期内，临床表现为在角膜层间可见灰白色奶油样圆点。产生角膜上皮植入的主要原因是角膜瓣下冲洗不彻底，使角膜上皮细胞残留在角膜层间[7]。预防办法是角膜瓣下彻底冲洗。如果发生角膜上皮植入，可用一个特殊的冲洗针头在瓣下冲洗，或将角膜瓣重新打开后彻底刮除植入的上皮，后将角膜瓣复位。本研究中无角膜上皮植入者。
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3.2.9 高眼压症
LASIK术后的高眼压症远比PRK少见，发生率约为1%，这主要是由于LASIK用激素眼药水较少的缘故。当然术后如果产生了高眼压，会使近视回退加剧，眼压控制后好转。因此LASIK术后复查测量眼压是很重要的。
3.2.10 角膜周边变性或瘢痕
通常出现在术后3～6个月，临床表现为在角膜瓣切开的边缘，可见一环形混浊区域，宽度为0.1～0.5mm不等。这种混浊只限于切开的角膜瓣边缘，对视力无影响。形成这种变性的原因目前还不清楚，有可能是切
开角膜的部位前弹力层被破坏，导致其下的角膜基质发生变性。
3.2.11 角膜中心色素沉着
一般在术后一个月左右开始出现，表现在角膜中心上皮下见直径为2～3mm的棕褐色色素环，对视力无影响，随着时间的推移，色素有向中心聚集的趋势，在角膜中心形成小圆色素点。有人认为是术后角膜内微量元素，特别是Fe离子变化的结果，这种棕色素是检测角膜是否做过屈光手术后的重要标志之一。
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3.2.12 角膜上皮剥脱
病人无自觉症状，裂隙灯检查发现角膜中央或偏下方可见点状或片状上皮脱落，常发生在术后，病因不明，有人认为是术后角膜上皮神经营养不良所致，一般对视力无影响，不需要特殊处理。
从以上讨论的并发症可以看出，LASIK不是一种完美无缺的手术，还存在一些问题需要进一步研究解决，如眩光、屈光度欠矫和过矫、最佳矫正视力下降等。但由于LASIK是激光角膜基质内切削，保持了上皮、前弹力层及整个角膜的正常解剖状态，因而术后无明显的上皮增生和上皮下混浊，矫正屈光的预测性和准确性较高，术后屈光回退小，视力恢复快，可以说是目前矫正近视眼的最好方法之一，相信随着技术的不断发展和完善，LASIK将为更多的近视眼病人解除痛苦。
4 参考文献
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[5] 廉井财，周德佑，叶 纹，等.准分子激光角膜原位磨镶术治疗近视.中华眼科杂志，1998，34(4)：287.
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[7] Helena MC，Meisler D，Wilson SE.Epithelial growth within the lamellar interface after laser in situ kera
tomileusis(LASIK).Cornea，1997，16(3)：300.
(1998-04-07收稿)
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