香港癌症疼痛控制及临终关怀运动概况
作者：罗健 张翠英 武玉国 孙燕
单位：罗健、孙燕：北京市(100021) 中国医学科学院肿瘤医院内科； 张翠英：呼和浩特市(010017) 内蒙古自治区医院肿瘤科； 武玉国：新泰市(271200) 山东省新泰市人民医院肿瘤科
关键词：
齐鲁肿瘤杂志9901271 香港的临终关怀运动概况
香港的临终关怀运动始于1982年。许多年以来，香港公立医院的癌痛控制工作取得很大进步，因此，在转入临终关怀病房的患者当中，44%经综合医院处理时疼痛已得到控制，他们住进临终关怀病房是因为疼痛以外的原因。
香港所有临终关怀医院均采用口述法(verbal rating scale, VRS)来评价疼痛程度，即根据患者主诉将疼痛分为无痛、轻度、中度、重度及极重度疼痛。有些医院采用视觉模拟划线法(visual analogue scale, VAS)或数字评估法(numerical rating scale, NRS)作为补充。临床经验表明，所有患者均能通过口述法，只有50%的患者能够采用后两种方法来描述疼痛程度。
, http://www.100md.com
至于疼痛控制的最终目标，临终关怀病房采用的指标或是疼痛完全缓解，或是将疼痛减轻到最低程度使病人的生活免受其干扰。目前，常常采用多项指标来评价疼痛控制总效果，如一段时间内疼痛症状得到控制的百分比，疼痛得到控制的平均时间，疼痛症状最终得到控制的百分比以及入院后第1夜患者安睡的比例等等。例如，在南朗(Nam Long)医院，93%疼痛患者的疼痛症状可在1周内得到控制，超过75%的患者入院后第1夜能够平安入睡。
2 香港癌痛控制经验简介
对于神经性疼痛，当一种抗惊厥药无效时可换用另一种，在香港常用的抗惊厥药包括卡马西平、丙戊酸钠和氯氮平(Clonazepam)，氯氮平始用剂量较低(如睡觉时0.5mg)以避免引起倦怠。巴氯芬(Baclofen)对三叉神经痛有效。有时也用抗抑郁药，如三环类抗抑郁药。尽管偶有文献报道低剂量阿米替林也有效，但是由于其副作用如疲劳等可影响患者接受该药治疗的顺应性，通常在几天内将剂量增至每日75mg。另外，连续皮下输注洛氨酮(Ketamine)也用于治疗神经性疼痛。有时，疼痛未能得到控制的原因在于药物的毒性限制其给药剂量。虽然大部分患者对吗啡耐受良好，仍有部分患者遭受难以接受的副作用，如疲劳或恶心呕吐，此时可用盐酸哌醋甲酯或镇吐药来处理。对于另一些患者，轮流换用其它阿片类药物可能有效，在香港，美沙酮和芬太尼都是可替换用的强阿片类药。
, 百拇医药
镇痛药的给药途径主要为口服。一般情况下，只有当患者无法吞咽或不能吸收口服药时才考虑其它途径。然而，对于某些病例有时也会采用胃肠外给药，比如用口服非甾体抗炎药(NSAIDs)控制不了的疼痛，经皮下输注酮咯酸(痛力克)就能获得满意缓解。对于不能耐受口服药的患者，则经常采用经皮或皮下给药。在剂量调整期(dosetitration)，香港南朗医院采用皮下途径，通常为患者自控镇痛装置(patient-controlled analgesia, PCA)。而在每日止痛剂量确定的情况下，经皮给药显然具有较少侵袭性的优点。
南朗医院的临床经验提示透皮缓释芬太尼贴剂(fentanyl transdermal therapeutic system, TTS芬太尼)具有良好的有效性及罕见的副作用。即使对于那些可耐受口服吗啡的患者，芬太尼贴剂仍是可供选择的药剂，因为它使用方便，患者可自己使用这种贴剂；其粘附性能很好，脱落现象罕见；患者带着贴剂可出院回家甚至淋浴；3天才需换用一贴。遗憾的是目前在香港只有2.5mg这一种规格。考虑到患者的舒适性，贴剂使用时一次不超过2～3贴，若患者需要更高剂量镇痛剂(如超过口服吗啡剂量200mg/日)，则可通过注射装置经皮下给予吗啡或芬太尼。
, 百拇医药
香港临终关怀病房的癌痛控制工作包括多学科的参与。例如，南朗医院临终关怀病房的工作队伍是由姑息治疗医师、肿瘤医师、一名麻醉师、一名精神科医生、一名职业治疗师、一名临床心理学家、一名丧亲咨询员、一名娱乐工人、护士、宗教护理员、社会工作者、理疗师，和由一名志愿者协调员率领下的一百多人的志愿人员队伍组成。除了针对身体方面因素进行治疗之外，还必须同时针对疼痛的社会心理及精神方面进行治疗。
要努力克服疼痛控制工作中的各种障碍。有时医务人员的观察与病人的主诉会有所偏差，如医护人员可能观察到疼痛的存在而患者本人却加以否认，尤其是老年患者往往尽量不主诉实际症状。此时，医护人员就需要针对该病人的各个方面提出更多有针对性的具体问题以利于疼痛的全面评价。
3 展望
展望未来，虽然在过去十多年里，香港的癌痛控制工作取得一定进展，但仍需要不断完善。在不断提高公众及医务界人士对癌痛控制重要性的认识方面，仍有许多工作要做。目前在香港，一个姑息医学专业协会正在筹备成立之中。希望在不久的将来，癌痛控制在香港能受到其应有的关注。
, 百拇医药
参 考 文 献
1 Sham MK, Wee BL. The first year of an independent hospice in Hong Kong. annals academy of medicine. Singapore, 1994,23(2):282.
2 Sham MK, Medical approaches to the control of symptoms. Hong Kong Journal of Gerontology, 1996,10(supplement):162
4 Sham MK, Chung PS, Humphries MJ. The hospice care programme at ruttonjee sanatorium-the first 2 year’s experience. J Hong Kong Med Assoc,1989,41:288.
5 Sham MK. Hospice care for patients with terminal cancer. J Hong Kong Med Assoc,1992,44:253., 百拇医药
单位：罗健、孙燕：北京市(100021) 中国医学科学院肿瘤医院内科； 张翠英：呼和浩特市(010017) 内蒙古自治区医院肿瘤科； 武玉国：新泰市(271200) 山东省新泰市人民医院肿瘤科
关键词：
齐鲁肿瘤杂志9901271 香港的临终关怀运动概况
香港的临终关怀运动始于1982年。许多年以来，香港公立医院的癌痛控制工作取得很大进步，因此，在转入临终关怀病房的患者当中，44%经综合医院处理时疼痛已得到控制，他们住进临终关怀病房是因为疼痛以外的原因。
香港所有临终关怀医院均采用口述法(verbal rating scale, VRS)来评价疼痛程度，即根据患者主诉将疼痛分为无痛、轻度、中度、重度及极重度疼痛。有些医院采用视觉模拟划线法(visual analogue scale, VAS)或数字评估法(numerical rating scale, NRS)作为补充。临床经验表明，所有患者均能通过口述法，只有50%的患者能够采用后两种方法来描述疼痛程度。
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至于疼痛控制的最终目标，临终关怀病房采用的指标或是疼痛完全缓解，或是将疼痛减轻到最低程度使病人的生活免受其干扰。目前，常常采用多项指标来评价疼痛控制总效果，如一段时间内疼痛症状得到控制的百分比，疼痛得到控制的平均时间，疼痛症状最终得到控制的百分比以及入院后第1夜患者安睡的比例等等。例如，在南朗(Nam Long)医院，93%疼痛患者的疼痛症状可在1周内得到控制，超过75%的患者入院后第1夜能够平安入睡。
2 香港癌痛控制经验简介
对于神经性疼痛，当一种抗惊厥药无效时可换用另一种，在香港常用的抗惊厥药包括卡马西平、丙戊酸钠和氯氮平(Clonazepam)，氯氮平始用剂量较低(如睡觉时0.5mg)以避免引起倦怠。巴氯芬(Baclofen)对三叉神经痛有效。有时也用抗抑郁药，如三环类抗抑郁药。尽管偶有文献报道低剂量阿米替林也有效，但是由于其副作用如疲劳等可影响患者接受该药治疗的顺应性，通常在几天内将剂量增至每日75mg。另外，连续皮下输注洛氨酮(Ketamine)也用于治疗神经性疼痛。有时，疼痛未能得到控制的原因在于药物的毒性限制其给药剂量。虽然大部分患者对吗啡耐受良好，仍有部分患者遭受难以接受的副作用，如疲劳或恶心呕吐，此时可用盐酸哌醋甲酯或镇吐药来处理。对于另一些患者，轮流换用其它阿片类药物可能有效，在香港，美沙酮和芬太尼都是可替换用的强阿片类药。
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镇痛药的给药途径主要为口服。一般情况下，只有当患者无法吞咽或不能吸收口服药时才考虑其它途径。然而，对于某些病例有时也会采用胃肠外给药，比如用口服非甾体抗炎药(NSAIDs)控制不了的疼痛，经皮下输注酮咯酸(痛力克)就能获得满意缓解。对于不能耐受口服药的患者，则经常采用经皮或皮下给药。在剂量调整期(dosetitration)，香港南朗医院采用皮下途径，通常为患者自控镇痛装置(patient-controlled analgesia, PCA)。而在每日止痛剂量确定的情况下，经皮给药显然具有较少侵袭性的优点。
南朗医院的临床经验提示透皮缓释芬太尼贴剂(fentanyl transdermal therapeutic system, TTS芬太尼)具有良好的有效性及罕见的副作用。即使对于那些可耐受口服吗啡的患者，芬太尼贴剂仍是可供选择的药剂，因为它使用方便，患者可自己使用这种贴剂；其粘附性能很好，脱落现象罕见；患者带着贴剂可出院回家甚至淋浴；3天才需换用一贴。遗憾的是目前在香港只有2.5mg这一种规格。考虑到患者的舒适性，贴剂使用时一次不超过2～3贴，若患者需要更高剂量镇痛剂(如超过口服吗啡剂量200mg/日)，则可通过注射装置经皮下给予吗啡或芬太尼。
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香港临终关怀病房的癌痛控制工作包括多学科的参与。例如，南朗医院临终关怀病房的工作队伍是由姑息治疗医师、肿瘤医师、一名麻醉师、一名精神科医生、一名职业治疗师、一名临床心理学家、一名丧亲咨询员、一名娱乐工人、护士、宗教护理员、社会工作者、理疗师，和由一名志愿者协调员率领下的一百多人的志愿人员队伍组成。除了针对身体方面因素进行治疗之外，还必须同时针对疼痛的社会心理及精神方面进行治疗。
要努力克服疼痛控制工作中的各种障碍。有时医务人员的观察与病人的主诉会有所偏差，如医护人员可能观察到疼痛的存在而患者本人却加以否认，尤其是老年患者往往尽量不主诉实际症状。此时，医护人员就需要针对该病人的各个方面提出更多有针对性的具体问题以利于疼痛的全面评价。
3 展望
展望未来，虽然在过去十多年里，香港的癌痛控制工作取得一定进展，但仍需要不断完善。在不断提高公众及医务界人士对癌痛控制重要性的认识方面，仍有许多工作要做。目前在香港，一个姑息医学专业协会正在筹备成立之中。希望在不久的将来，癌痛控制在香港能受到其应有的关注。
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参 考 文 献
1 Sham MK, Wee BL. The first year of an independent hospice in Hong Kong. annals academy of medicine. Singapore, 1994,23(2):282.
2 Sham MK, Medical approaches to the control of symptoms. Hong Kong Journal of Gerontology, 1996,10(supplement):162
4 Sham MK, Chung PS, Humphries MJ. The hospice care programme at ruttonjee sanatorium-the first 2 year’s experience. J Hong Kong Med Assoc,1989,41:288.
5 Sham MK. Hospice care for patients with terminal cancer. J Hong Kong Med Assoc,1992,44:253., 百拇医药