熄风活血化瘀法为主中西医结合治疗中风急症10例
作者：杨全胜
单位：419100 湖南省芷江侗族自治县中医院
关键词：
中西医结合实用临床急救990124 1993～1997年，应用熄风活血化瘀法为主治疗出血性中风患者7例，缺血性中风患者3例，疗效显著，报告如下。
1 病例与方法
1.1 病例：10例中风急症患者中男6例，女4例；年龄：55～65岁6例，66～80岁4例，平均65岁。血压明显增高〔22.7～26.7/13.3～14.7 kPa(1 kPa＝7.5 mmHg)〕9例，血压正常1例。诱因及发病时间：晨起一般活动后发病5例，中等度劳动后发病3例，上午饮酒中午发病1例，晚餐后发病1例。临床表现：深昏迷2例，浅昏迷6例，意识清楚2例；10例患者均有偏瘫及语言障碍，肌张力增高1例，瘫肢肌力0级3例，Ⅰ级4例，Ⅱ级2例。诊断依据：腰穿脑脊液含血确诊脑出血1例；核磁共振及颅脑CT检查确诊脑出血5例(其中基底节出血3例，囊内出血2例；出血量15～30 ml)；CT确诊脑梗死1例(脑叶梗死)，依据文献〔1〕标准临床诊断脑出血1例，脑梗死2例。中医诊断：中经络2例，中脏腑8例(均属“闭证”，阳闭型)。
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1.2 治疗方法：
1.2.1 基本方剂：采用熄风活血化瘀法。组方：生代赭石50 g，生牡虫 厉30 g，生龙骨30 g，钩藤15 g，桃仁10 g，红花10 g，当归10 g，川芎10 g，三七粉10 g，怀牛膝20 g，地龙10 g。煎服法及疗程：将生代赭石、生牡虫 厉、生龙骨研细末与桃仁、红花、当归、川芎、地龙、怀牛膝加冷水适量浸泡30分钟后先煎沸约20分钟，再下钩藤煎沸10分钟，取药汁约150 ml；第2煎加冷水淹没药煎沸15～20分钟，取药汁约100 ml。将两煎药液混合用双层纱布过滤，加入用三七粉调和均匀，分2～3次温服或冷服，昏迷者经胃管灌入，每日1剂，疗程为2周。至恢复期仍用基本方辨证加减，一般服基本方2～5日病情开始好转。
辨证分型加减：①肝阳上亢，痰火内盛型：证见眩晕、头痛剧烈、面红耳赤、神昏、鼻鼾痰鸣、舌质红或降、脉弦有力者者加生大黄15 g，玄参15 g，石菖蒲15 g，郁金10 g；②肝肾阴虚型：证见烦躁失眠，眩晕耳鸣、午后低热或手足心热、舌质红、舌苔薄黄或无苔、脉弦细数者加玄参15 g，龟版10 g，鳖甲10 g；③气虚血瘀型：证见面色白 光白、气短乏力、口角流涎、自汗出、手足肿胀、舌质淡红、舌苔薄白、脉沉细或细缓、血压不高者用基本方去代赭石加黄芪50 g，鸡血藤30 g。
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1.2.2 西医治疗：颅内压明显增高、瞳孔大小不等、对光反射差者，给予适当降颅内压治疗，静滴20%甘露醇每日250～750 ml，分2～3次静滴。有感染者给予抗生素；不能进食者给予静滴等渗液体，每日1 000～1 500 ml。
1.3 疗效标准：根据国家中医药管理局制定的《中医内外妇儿科病证诊断疗效标准》〔2〕。基本治愈：意识清楚，半身不遂、语言蹇涩基本消除，能独立行走，积分达24分以上；好转：意识清楚，语言转清，能扶杖行走，生活部分自理，积分增加11分以上；无效：症状未改善。
2 结果
10例患者中基本治愈6例，好转4例。临床跟踪观察10例患者至今均能生活自理及部分自理。
3 讨论
《素问.生气通天论》阐明了中风急症的病机为“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”。《素问.调经论》曰：“血之于气，并走于上，此为大厥，厥则暴死。气反则生，气不反则死，”。“薄厥”、“大厥”均属于中风病急症范畴。近代医学家张锡纯著《医学衷中参西录》，根据《内经》中所阐述的病机，拟定镇肝熄风汤〔3〕，治疗中风证。基本方采用镇肝熄风汤，方中重用怀牛膝引血下行；用生代赭石、生龙骨、生牡虫 厉平肝熄风；生代赭石降上冲之气而使气反，且有止血的功用；加钩藤、地龙增强平肝熄风的功效，地龙还具有通络利尿的作用，因而可以减轻血管痉挛及脑水肿。中风急症血压明显增高者，多属出血性中风。脑出血时血瘀结于脑，扰乱神明，致人神昏不语、偏瘫。而镇肝熄风汤中没有活血化瘀之药，故用桃仁、红花、当归、川芎、三七活血化瘀，使脑部瘀血迅速消散，恢复脑功能，宜早用，缓用则瘀血久聚难散。当归、三七又有止血之功用，不虑活血而加重出血。故基本方具有平肝熄风、活血化瘀、解痉通络之功，又有止血之效。肝阳上亢，痰火内盛者，辨证施治，加生大黄15 g泻火凉血止血、行瘀通络，实为斧底抽薪之法。用玄参能滋阴清热凉血，偏肝肾阴虚者加玄参、龟版、鳖甲滋阴清热，以制肝阳上亢。而气虚血瘀型多属缺血性中风，血压不高者去代赭石，重用黄芪、鸡血藤益气活血、化瘀通络。瘀血为离经之血不能排出消散而停滞体内，使血液运行受阻，瘀积于经脉和器官之内〔4〕。梗死或出血停滞于体内均为瘀血，故均可以活血化瘀法治疗。熄风活血化瘀法是为中风病急症而设，无论是中经络还是中脏脏，是出血性中风还是缺血性中风，用之均效果显著。颅内压明显增高者应适当降颅压，如脱水过度，可致阴液更虚，肝阳上亢更甚，所出之血及梗死更加瘀结难散。
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作者简介：杨全胜，男，47岁，主治医师。
4 参考文献
1 王净净主编.中医临床病证诊断疗效标准.第1版.长沙：湖南科学技术出版社，1993：44
2 国家中医药管理局医政司.中医内外妇儿科病证诊断疗效标准.第1辑.第1版.南京：江苏科学技术出版社，1998：36
3 张锡纯.医学衷中参西录.第2版.石家庄：河北人民出版社，1974：111113
4 张伯臾.中医内科学.第1版.上海：上海科学技术出版社，1985：5
(收稿：19980511 修回：19981026), 百拇医药
单位：419100 湖南省芷江侗族自治县中医院
关键词：
中西医结合实用临床急救990124 1993～1997年，应用熄风活血化瘀法为主治疗出血性中风患者7例，缺血性中风患者3例，疗效显著，报告如下。
1 病例与方法
1.1 病例：10例中风急症患者中男6例，女4例；年龄：55～65岁6例，66～80岁4例，平均65岁。血压明显增高〔22.7～26.7/13.3～14.7 kPa(1 kPa＝7.5 mmHg)〕9例，血压正常1例。诱因及发病时间：晨起一般活动后发病5例，中等度劳动后发病3例，上午饮酒中午发病1例，晚餐后发病1例。临床表现：深昏迷2例，浅昏迷6例，意识清楚2例；10例患者均有偏瘫及语言障碍，肌张力增高1例，瘫肢肌力0级3例，Ⅰ级4例，Ⅱ级2例。诊断依据：腰穿脑脊液含血确诊脑出血1例；核磁共振及颅脑CT检查确诊脑出血5例(其中基底节出血3例，囊内出血2例；出血量15～30 ml)；CT确诊脑梗死1例(脑叶梗死)，依据文献〔1〕标准临床诊断脑出血1例，脑梗死2例。中医诊断：中经络2例，中脏腑8例(均属“闭证”，阳闭型)。
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1.2 治疗方法：
1.2.1 基本方剂：采用熄风活血化瘀法。组方：生代赭石50 g，生牡虫 厉30 g，生龙骨30 g，钩藤15 g，桃仁10 g，红花10 g，当归10 g，川芎10 g，三七粉10 g，怀牛膝20 g，地龙10 g。煎服法及疗程：将生代赭石、生牡虫 厉、生龙骨研细末与桃仁、红花、当归、川芎、地龙、怀牛膝加冷水适量浸泡30分钟后先煎沸约20分钟，再下钩藤煎沸10分钟，取药汁约150 ml；第2煎加冷水淹没药煎沸15～20分钟，取药汁约100 ml。将两煎药液混合用双层纱布过滤，加入用三七粉调和均匀，分2～3次温服或冷服，昏迷者经胃管灌入，每日1剂，疗程为2周。至恢复期仍用基本方辨证加减，一般服基本方2～5日病情开始好转。
辨证分型加减：①肝阳上亢，痰火内盛型：证见眩晕、头痛剧烈、面红耳赤、神昏、鼻鼾痰鸣、舌质红或降、脉弦有力者者加生大黄15 g，玄参15 g，石菖蒲15 g，郁金10 g；②肝肾阴虚型：证见烦躁失眠，眩晕耳鸣、午后低热或手足心热、舌质红、舌苔薄黄或无苔、脉弦细数者加玄参15 g，龟版10 g，鳖甲10 g；③气虚血瘀型：证见面色白 光白、气短乏力、口角流涎、自汗出、手足肿胀、舌质淡红、舌苔薄白、脉沉细或细缓、血压不高者用基本方去代赭石加黄芪50 g，鸡血藤30 g。
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1.2.2 西医治疗：颅内压明显增高、瞳孔大小不等、对光反射差者，给予适当降颅内压治疗，静滴20%甘露醇每日250～750 ml，分2～3次静滴。有感染者给予抗生素；不能进食者给予静滴等渗液体，每日1 000～1 500 ml。
1.3 疗效标准：根据国家中医药管理局制定的《中医内外妇儿科病证诊断疗效标准》〔2〕。基本治愈：意识清楚，半身不遂、语言蹇涩基本消除，能独立行走，积分达24分以上；好转：意识清楚，语言转清，能扶杖行走，生活部分自理，积分增加11分以上；无效：症状未改善。
2 结果
10例患者中基本治愈6例，好转4例。临床跟踪观察10例患者至今均能生活自理及部分自理。
3 讨论
《素问.生气通天论》阐明了中风急症的病机为“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”。《素问.调经论》曰：“血之于气，并走于上，此为大厥，厥则暴死。气反则生，气不反则死，”。“薄厥”、“大厥”均属于中风病急症范畴。近代医学家张锡纯著《医学衷中参西录》，根据《内经》中所阐述的病机，拟定镇肝熄风汤〔3〕，治疗中风证。基本方采用镇肝熄风汤，方中重用怀牛膝引血下行；用生代赭石、生龙骨、生牡虫 厉平肝熄风；生代赭石降上冲之气而使气反，且有止血的功用；加钩藤、地龙增强平肝熄风的功效，地龙还具有通络利尿的作用，因而可以减轻血管痉挛及脑水肿。中风急症血压明显增高者，多属出血性中风。脑出血时血瘀结于脑，扰乱神明，致人神昏不语、偏瘫。而镇肝熄风汤中没有活血化瘀之药，故用桃仁、红花、当归、川芎、三七活血化瘀，使脑部瘀血迅速消散，恢复脑功能，宜早用，缓用则瘀血久聚难散。当归、三七又有止血之功用，不虑活血而加重出血。故基本方具有平肝熄风、活血化瘀、解痉通络之功，又有止血之效。肝阳上亢，痰火内盛者，辨证施治，加生大黄15 g泻火凉血止血、行瘀通络，实为斧底抽薪之法。用玄参能滋阴清热凉血，偏肝肾阴虚者加玄参、龟版、鳖甲滋阴清热，以制肝阳上亢。而气虚血瘀型多属缺血性中风，血压不高者去代赭石，重用黄芪、鸡血藤益气活血、化瘀通络。瘀血为离经之血不能排出消散而停滞体内，使血液运行受阻，瘀积于经脉和器官之内〔4〕。梗死或出血停滞于体内均为瘀血，故均可以活血化瘀法治疗。熄风活血化瘀法是为中风病急症而设，无论是中经络还是中脏脏，是出血性中风还是缺血性中风，用之均效果显著。颅内压明显增高者应适当降颅压，如脱水过度，可致阴液更虚，肝阳上亢更甚，所出之血及梗死更加瘀结难散。
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作者简介：杨全胜，男，47岁，主治医师。
4 参考文献
1 王净净主编.中医临床病证诊断疗效标准.第1版.长沙：湖南科学技术出版社，1993：44
2 国家中医药管理局医政司.中医内外妇儿科病证诊断疗效标准.第1辑.第1版.南京：江苏科学技术出版社，1998：36
3 张锡纯.医学衷中参西录.第2版.石家庄：河北人民出版社，1974：111113
4 张伯臾.中医内科学.第1版.上海：上海科学技术出版社，1985：5
(收稿：19980511 修回：19981026), 百拇医药