直肠滴注通腑醒脑液治疗高血压脑出血32例疗效观察
作者：余恒才
单位：324002 浙江省衢州市中医院
关键词：
中西医结合实用临床急救990116 高血压脑出血具有很高的致残率和病死率。作者应用中西医结合方法，以静脉和直肠给药途径救治高血压脑出血32例，取得显著效果，报告如下。
1 病例与方法
1.1 病例：32例高血压脑出血患者均符合文献〔1〕诊断标准，均于发病后24小时内入院。男19例，女13例；年龄48～71岁，平均54.2岁。高血压病史4～18年，平均6.8年。均经CT扫描确诊。出血部位：小脑1例，脑干2例，脑叶3例，丘脑5例，基底节壳核21例，其中伴有内囊出血5例，继发脑室出血3例。出血量：<10 ml者1例，11～20 ml者14例，21～40 ml者12例，>41 ml者5例。病情程度参照脑卒中临床神经功能缺损程度评分法〔2〕：轻型2例，中型17例，重型13例。中医诊断、辨证分型参考《中医急诊医学》中风篇〔3〕，将本组急性期患者分为3型：①痰热瘀血内闭型9例，证见神昏，昏愦，偏瘫、谵语、惊厥、烦躁，痰盛气粗，舌红、苔黄干腻，脉弦滑数；②痰湿蒙塞清窍型6例，证见昏愦不语，牙关紧闭，口角流涎，唇色紫绀，喉中痰鸣，肢体松懈瘫软不温，舌质暗淡苔白腻，脉沉滑而迟；③风火上扰清窍型17例，证见意识恍惚、昏蒙，半身不遂。患者平时多有头痛、头晕、麻木症状，情志相激病势突变，肢体强痉拘急，便秘，舌质红，苔薄黄而干，脉弦数或兼滑。
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1.2 治疗方法：
1.2.1 西医治疗：保持呼吸道通畅，低流量给氧，头部冷敷、注意口腔、褥疮护理，48小时后上鼻饲管，尽早静滴甘露醇、利尿剂、地塞米松，以脱水降颅内压，防治脑水肿；控制血压，选用有效抗生素控制感染；应用脑活素、能量合剂等以促进脑细胞功能恢复；静脉补充营养、维持水、电解质平衡。伴有消化道出血者予以西咪替丁或雷尼替丁。
1.2.2 自拟通腑醒脑液(方药：郁金12 g，丹参12 g，三七10 g，大黄10 g，水蛭10 g，天麻10 g，茯苓15 g，钩藤15 g，山楂15 g，石菖蒲15 g，益母草15 g)。痰热瘀血内闭清窍型加珍珠母30 g(先煎)，天竺黄10 g，羚羊角粉0.6～1.2 g；痰湿蒙塞清窍型加半夏12 g，竹茹10 g，胆南星6 g；风火上扰清窍型加生石决明30 g(先煎)，夏枯草10 g，黄芩10 g。水煎200 ml，均加鲜竹沥水20 ml，安宫牛黄丸1～2粒。直肠滴注法：以每分钟30～40滴徐徐滴入直肠，每日1～2次，连用3～10日。在治疗过程中患者若出现唇焦齿垢、口气秽臭、舌绛无苔无津、脉濡细数等典型阴液亏损，尤其伴有严重肺部感染，或二重感染得不到有效控制时加麦冬、沙参、全栝蒌、鱼腥草、大青叶、西洋参等益气养阴，清热解毒；若出现气息低微、目合口开、手足逆冷、面青、口干、脉细弱等脱证时重用益气养阴而不燥的西洋参，配合参附注射液60 ml、生脉注射液100 ml交替应用，以大补元气。
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1.2.3 恢复期：以补阳还五汤为基础临证加减，结合针灸、按摩、功能锻炼以及光量子自血疗法，10日为1个疗程。
1.3 疗效标准：参照文献〔4〕标准，患者经治疗症状、体征基本消失，患肢肌力恢复到Ⅴ级，生活完全自理为基本治愈；主症明显好转，可下床扶行，生活部分自理，患肢肌力提高2级以上为显著进步；症状、体征改善，肌力提高1级以上或失语明显好转为进步；用药后症状、体征无明显变化，或转院手术治疗，或死亡为无效。
2 结果
32例患者中，基本治愈13例(40.6%)，显著进步16例(50.0%)，进步2例(6.3%)，死亡1例，总有效率为96.9%。患者意识障碍改善时间平均24小时。死亡者为高龄患者，并伴有多系统严重并发症。
3 讨论
高血压脑出血属祖国医学“中脏腑”范畴，如何最大限度地降低患者的病死率和致残率，仍是目前神经病学研究的重要课题之一。高血压脑出血是由于患者脑实质内变性的小动脉或微动脉在血压得不到有效控制下，因情志，疲劳等因素而诱发的血管破裂，而最终形成血肿，由于血肿对周围组织的压迫，引起局部循环障碍导致缺血而产生病灶周围水肿，颅内压增高，并由此而导致神经功能障碍，同时产生破坏性代谢异常及相关并发症，加重了病情〔5〕。因此，及时有效地清除血肿，促进血肿吸收、液化与减轻脑水肿是治疗高血压脑出血的首要问题，控制各种并发症则是提高疗效极为重要的一个环节。西医治疗脑出血虽措施果断，针对性强，但可产生医源性不良“反应”，如强力脱水剂虽可使血肿周围水肿减轻，并可导致血液浓缩，使形成瘀血而影响血肿吸收；患者肠道粘膜腺体分泌功能降低，易使肠道中积粪过多、过久，产生肠源性内毒素，被肠道吸收入血而加重脑循环功能障碍，或促发应激性消化道出血等〔6〕。
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高血压脑出血患者大多数有意识障碍、昏迷，中西药物难以口服，极早配合中药直肠滴注治疗。中医认为脑出血病因主要在于内因虚损，病理基础为风、火、痰、瘀、气虚，其主要急性期病机为阴阳气血失调，痰湿内盛等，在这些诱因激发下可突然出现气血逆乱，风、火、痰、瘀等病邪乘虚上犯清窍而致血溢脑脉、脑髓肿胀受压，而又以风、火、痰、瘀为主要表现〔7〕。故治疗上采用祛瘀、通腑、熄风、开窍等法，结合辨证分型，酌情加减，将药液徐徐滴注直肠，既可避免胃肠酸碱度或酶的破坏而失去活性，也不经肝脏的作用而破坏，直接增加肠溶液，增加胃肠动力促使肠中积粪排出、邪有出路，从而减轻腹内压，促使血压及颅内压降低而减轻脑水肿；另一方面药液经直肠周围静脉系统和淋巴系统分别缓慢地吸收体内进入大循环，发挥药物本来的药性作用，也符合“上病下取”的中医原理。其中大黄、三七、丹参具有出血者止血，瘀血者活血的双向调节作用，大剂量能活血，小剂量又能止血、和血，可有效地预防再次出血和出血后瘀血问题，又能活血不加重脑水肿，脱水而不导致血液粘稠的目的，同时也减少应激性消化道出血的发生；尤其对严重肺部感染或伴颅内感染，加大青叶、鱼腥草、全栝蒌、西洋参发挥增效减毒，达到控制感染的目的。另外早期加用水蛭，未见有加重颅内出血现象，也未见迟发性颅内血肿发生，说明活血化瘀药在救治脑出血方面有不可低估的作用，亦说明脑出血急性期止血不是首要问题。
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本组治疗结果说明通腑醒脑直肠滴注液在促进昏迷清醒、稳定血压，促进脑组织损伤的修复，改善神经功能缺损方面不失为一种有效的方法。
作者简介：余恒才，男，39岁，硕士，主治医师。
4 参考文献
1 戴自英主编.实用内科学.第9版.北京：人民卫生出版社，1993：20682069
2 陈清棠执笔.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995).中华神经科杂志，1996；29(6)：381383
3 陈佑邦，王永炎主编.中医急诊医学.福州：福建科学技术出版社，1997：4850
4 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则.第1辑.1993：3236
5 隋邦森主编.脑血管疾病.第1版.北京：人民卫生出版社，1981：45
6 韩仲岩，唐盛孟，石秉霞.实用脑血管病学.第1版.上海：上海科学技术出版社，1994：391
7 王永炎.关于提高脑血管疾病疗效难点的思考：中国中西医结合杂志，1997：17(4)：196
(收稿：19980511 修回：19981229), http://www.100md.com
单位：324002 浙江省衢州市中医院
关键词：
中西医结合实用临床急救990116 高血压脑出血具有很高的致残率和病死率。作者应用中西医结合方法，以静脉和直肠给药途径救治高血压脑出血32例，取得显著效果，报告如下。
1 病例与方法
1.1 病例：32例高血压脑出血患者均符合文献〔1〕诊断标准，均于发病后24小时内入院。男19例，女13例；年龄48～71岁，平均54.2岁。高血压病史4～18年，平均6.8年。均经CT扫描确诊。出血部位：小脑1例，脑干2例，脑叶3例，丘脑5例，基底节壳核21例，其中伴有内囊出血5例，继发脑室出血3例。出血量：<10 ml者1例，11～20 ml者14例，21～40 ml者12例，>41 ml者5例。病情程度参照脑卒中临床神经功能缺损程度评分法〔2〕：轻型2例，中型17例，重型13例。中医诊断、辨证分型参考《中医急诊医学》中风篇〔3〕，将本组急性期患者分为3型：①痰热瘀血内闭型9例，证见神昏，昏愦，偏瘫、谵语、惊厥、烦躁，痰盛气粗，舌红、苔黄干腻，脉弦滑数；②痰湿蒙塞清窍型6例，证见昏愦不语，牙关紧闭，口角流涎，唇色紫绀，喉中痰鸣，肢体松懈瘫软不温，舌质暗淡苔白腻，脉沉滑而迟；③风火上扰清窍型17例，证见意识恍惚、昏蒙，半身不遂。患者平时多有头痛、头晕、麻木症状，情志相激病势突变，肢体强痉拘急，便秘，舌质红，苔薄黄而干，脉弦数或兼滑。
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1.2 治疗方法：
1.2.1 西医治疗：保持呼吸道通畅，低流量给氧，头部冷敷、注意口腔、褥疮护理，48小时后上鼻饲管，尽早静滴甘露醇、利尿剂、地塞米松，以脱水降颅内压，防治脑水肿；控制血压，选用有效抗生素控制感染；应用脑活素、能量合剂等以促进脑细胞功能恢复；静脉补充营养、维持水、电解质平衡。伴有消化道出血者予以西咪替丁或雷尼替丁。
1.2.2 自拟通腑醒脑液(方药：郁金12 g，丹参12 g，三七10 g，大黄10 g，水蛭10 g，天麻10 g，茯苓15 g，钩藤15 g，山楂15 g，石菖蒲15 g，益母草15 g)。痰热瘀血内闭清窍型加珍珠母30 g(先煎)，天竺黄10 g，羚羊角粉0.6～1.2 g；痰湿蒙塞清窍型加半夏12 g，竹茹10 g，胆南星6 g；风火上扰清窍型加生石决明30 g(先煎)，夏枯草10 g，黄芩10 g。水煎200 ml，均加鲜竹沥水20 ml，安宫牛黄丸1～2粒。直肠滴注法：以每分钟30～40滴徐徐滴入直肠，每日1～2次，连用3～10日。在治疗过程中患者若出现唇焦齿垢、口气秽臭、舌绛无苔无津、脉濡细数等典型阴液亏损，尤其伴有严重肺部感染，或二重感染得不到有效控制时加麦冬、沙参、全栝蒌、鱼腥草、大青叶、西洋参等益气养阴，清热解毒；若出现气息低微、目合口开、手足逆冷、面青、口干、脉细弱等脱证时重用益气养阴而不燥的西洋参，配合参附注射液60 ml、生脉注射液100 ml交替应用，以大补元气。
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1.2.3 恢复期：以补阳还五汤为基础临证加减，结合针灸、按摩、功能锻炼以及光量子自血疗法，10日为1个疗程。
1.3 疗效标准：参照文献〔4〕标准，患者经治疗症状、体征基本消失，患肢肌力恢复到Ⅴ级，生活完全自理为基本治愈；主症明显好转，可下床扶行，生活部分自理，患肢肌力提高2级以上为显著进步；症状、体征改善，肌力提高1级以上或失语明显好转为进步；用药后症状、体征无明显变化，或转院手术治疗，或死亡为无效。
2 结果
32例患者中，基本治愈13例(40.6%)，显著进步16例(50.0%)，进步2例(6.3%)，死亡1例，总有效率为96.9%。患者意识障碍改善时间平均24小时。死亡者为高龄患者，并伴有多系统严重并发症。
3 讨论
高血压脑出血属祖国医学“中脏腑”范畴，如何最大限度地降低患者的病死率和致残率，仍是目前神经病学研究的重要课题之一。高血压脑出血是由于患者脑实质内变性的小动脉或微动脉在血压得不到有效控制下，因情志，疲劳等因素而诱发的血管破裂，而最终形成血肿，由于血肿对周围组织的压迫，引起局部循环障碍导致缺血而产生病灶周围水肿，颅内压增高，并由此而导致神经功能障碍，同时产生破坏性代谢异常及相关并发症，加重了病情〔5〕。因此，及时有效地清除血肿，促进血肿吸收、液化与减轻脑水肿是治疗高血压脑出血的首要问题，控制各种并发症则是提高疗效极为重要的一个环节。西医治疗脑出血虽措施果断，针对性强，但可产生医源性不良“反应”，如强力脱水剂虽可使血肿周围水肿减轻，并可导致血液浓缩，使形成瘀血而影响血肿吸收；患者肠道粘膜腺体分泌功能降低，易使肠道中积粪过多、过久，产生肠源性内毒素，被肠道吸收入血而加重脑循环功能障碍，或促发应激性消化道出血等〔6〕。
, http://www.100md.com
高血压脑出血患者大多数有意识障碍、昏迷，中西药物难以口服，极早配合中药直肠滴注治疗。中医认为脑出血病因主要在于内因虚损，病理基础为风、火、痰、瘀、气虚，其主要急性期病机为阴阳气血失调，痰湿内盛等，在这些诱因激发下可突然出现气血逆乱，风、火、痰、瘀等病邪乘虚上犯清窍而致血溢脑脉、脑髓肿胀受压，而又以风、火、痰、瘀为主要表现〔7〕。故治疗上采用祛瘀、通腑、熄风、开窍等法，结合辨证分型，酌情加减，将药液徐徐滴注直肠，既可避免胃肠酸碱度或酶的破坏而失去活性，也不经肝脏的作用而破坏，直接增加肠溶液，增加胃肠动力促使肠中积粪排出、邪有出路，从而减轻腹内压，促使血压及颅内压降低而减轻脑水肿；另一方面药液经直肠周围静脉系统和淋巴系统分别缓慢地吸收体内进入大循环，发挥药物本来的药性作用，也符合“上病下取”的中医原理。其中大黄、三七、丹参具有出血者止血，瘀血者活血的双向调节作用，大剂量能活血，小剂量又能止血、和血，可有效地预防再次出血和出血后瘀血问题，又能活血不加重脑水肿，脱水而不导致血液粘稠的目的，同时也减少应激性消化道出血的发生；尤其对严重肺部感染或伴颅内感染，加大青叶、鱼腥草、全栝蒌、西洋参发挥增效减毒，达到控制感染的目的。另外早期加用水蛭，未见有加重颅内出血现象，也未见迟发性颅内血肿发生，说明活血化瘀药在救治脑出血方面有不可低估的作用，亦说明脑出血急性期止血不是首要问题。
, 百拇医药
本组治疗结果说明通腑醒脑直肠滴注液在促进昏迷清醒、稳定血压，促进脑组织损伤的修复，改善神经功能缺损方面不失为一种有效的方法。
作者简介：余恒才，男，39岁，硕士，主治医师。
4 参考文献
1 戴自英主编.实用内科学.第9版.北京：人民卫生出版社，1993：20682069
2 陈清棠执笔.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995).中华神经科杂志，1996；29(6)：381383
3 陈佑邦，王永炎主编.中医急诊医学.福州：福建科学技术出版社，1997：4850
4 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则.第1辑.1993：3236
5 隋邦森主编.脑血管疾病.第1版.北京：人民卫生出版社，1981：45
6 韩仲岩，唐盛孟，石秉霞.实用脑血管病学.第1版.上海：上海科学技术出版社，1994：391
7 王永炎.关于提高脑血管疾病疗效难点的思考：中国中西医结合杂志，1997：17(4)：196
(收稿：19980511 修回：19981229), http://www.100md.com