《伤寒杂病论》方在中医骨伤科的应用
作者：田心义
单位：田心义(湖南中医学院附属第二医院 长沙410005)
关键词：伤寒杂病论方；中医骨伤科；分部用药
湖南中医学院学报/990115 提要 论述了在骨伤科临床上将《伤寒杂病论》中方药按头、颈、胸、腹、四肢等部位分别使用的观察情况，认为只要进行准确的辨证，就可拓宽经方的使用范围，提高临床各科的治疗效果。
中国图书分类号 R222 R274
中医骨伤科的临床用药首先是在内科辨证的基础上进行的，因而《伤寒论》和《金匮要略》方对中医骨伤科的临床用药起着非常重要的指导作用。现就笔者在临床上分部用药的体会作一简述。
1 头部外伤后遗症(综合症)
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头部外伤(脑震荡、颅内血肿、脑挫裂伤等)后，经过一段时间(一般1至2个月)治疗后，有的可痊愈，不留后遗症，但大多数病人，尤其是脑外伤较严重，昏迷时间较长的病人，往往留有后遗症，其表现可分为轻重两类：轻者头晕目眩，神倦懒言，四肢乏力，夜寐不安，或有头痛耳鸣，脉细无力，舌淡，苔薄白。重者除上症外还有头痛如针刺，痛连巅顶，干呕吐涎沫，食纳不佳等证。
《伤寒论.辨阳明病脉证并治》第245条：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之，得汤反剧者，属上焦也”[1]——食谷欲呕当为阳明中寒之证，固宜吴茱萸汤温中降逆，若服汤药后呕反加剧，说明是上焦热邪未去，当然只能辨证而用其它方剂。《金匮要略.呕吐哕下利病脉证治第十七》“呕而胸满者，茱萸汤主之，干呕，吐涎沫，头痛者，茱萸汤主之”。[2]从病证及用药分析，以上两条是论述胃虚寒凝或挟肝气上逆所导致的证候。第八条为胃阳不足，寒饮内停，胃气上逆，因而发生干呕，胸满的症状，第九条为胃虚停饮，又夹肝气循经脉犯胃上冲，因而发生干呕头痛，吐涎沫。方中吴茱萸可温中祛寒，下气降逆(吴茱萸能下三阴之逆气故为君)，人参、大枣甘缓，补虚益胃(为佐使药)，生姜可散寒止呕，故重用而为臣药。四药合用，温中补虚，降逆止呕。而脑外伤中后期患者，由于外伤后(1至2月)头部有些症状仍未解除，终日郁郁寡欢，肝气郁结，横逆犯胃则呕；久思伤脾，水湿运化失职，致水湿内停则食欲欠佳，口吐涎沫；肝气上逆，上犯脑窍，故头痛连巅顶；以上病证，虽非原发，却也属伤后变证，但既然病证相似，治疗亦可同法(异病同治)，这就是中医辨证施治的特点，辨证准确，即可应手而效。值得提出的是：脑外伤后遗症往往虚中挟实，有瘀血残留者其痛如刺，加用通窍活血汤和白芷、杭菊、建菖、双钩藤、三七之类，其效更佳(通窍活血汤方：麝香1g，桃仁10g，红花5g，当归10g，川芎10g，大枣7枚，赤芍10g，老葱头7个)。
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2 颈部伤筋，项痛不适
《伤寒论.辨太阳病脉证并治》第31条：“太阳病，项背强几几，无汗，恶风者，葛根汤主之。”《金匮要略.痉湿暍病脉证治》“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之”。
《伤寒论》第31条论述风寒之邪客于太阳经输，故见项背强几几，无汗者，病起自伤寒
(邪)；《金匮要略》所述，亦是太阳病，无汗并“欲作刚痉”。痉——以项背强急，口噤不开，甚至角弓反张为主证。联系颈部的伤筋如：落枕、颈项韧带劳损与钙化、颈椎间盘突出症、颈椎病及颈椎小关节错缝等，均有颈项不适、疼痛、活动欠灵活、欲伸不能、欲缩不得等症，即为“几几”之证，畏寒或肩背疼痛等并发症，现代教材[3]所载亦采用太阳经证辨证治疗，首选即为葛根汤，表症重者可合羌活胜湿汤，病久者加四虫丸(全虫、蜈蚣、土鳖、地龙)等，以通经活络，再适当配以手法理筋或铺以理疗，可应手而效。
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3 胸胁外伤，血气胸
《金匮要略.痰饮咳嗽病脉证并治》“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”“支饮不息，葶苈大枣泻肺汤主之。”《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之”(葶苈子10g，大枣12枚)，葶苈子苦寒滑利，能开泻肺气，泻水逐痰，但恐其猛泻而伤正气，故佐以大枣，安中而调和药性。上条“咳逆倚息，短气不得卧”，说明水饮停留于胸膈，阻碍肺气的宣肃，以致咳逆倚息，即谓咳嗽气逆，不能平卧，须倚床呼吸。根据症状分析，结合现代医学的病证，相当于现代医学的结核性胸膜炎之类引起的胸水(胸腔积液)。结合骨伤科情况，当外伤后多处肋骨骨折，刺破胸膜或肺脏等出血而导致血胸时，同样是属于胸腔积液，其症状表现亦同样有“咳逆倚息，短气不得卧。”胸痛及其治疗方法：血胸量多者(大量、进行性)行抽吸或闭式引流，中量以下可用泻肺逐水之法及活血止血之药，即用葶苈大枣泻肺汤加十灰散、田三七、白茅根、蒲黄炭、瓜蒌薤白散或柴胡疏肝散等。本院用此法治疗数十例该类患者，均获得满意疗效。
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4 腰椎压缩骨折或骨盆骨折初期腹胀便秘
《伤寒论.辨阳明病脉证并治》213条“阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之”。
《伤寒论》虽讲的是外感杂病，但本条已说明“虽汗出、不恶寒……此外欲解”，说明已无表证，但大便秘结，属里实热证，即所谓阳明腑实证，归纳大承气汤证应用“痞、满、燥、实”四大证，即四味药对四大证，以大承气汤急下存阴。联系腰椎压缩骨折或骨盆骨折后，由于后腹膜血肿刺激腹腔，使肠蠕动减弱，腹腔胀气，全身不适，大便秘结，而此类病人，一般身体均较壮实，更无表证，即可用大承气汤急下通便，一通百通，全身舒畅，伤痛随之缓解，即所谓痛则不通，通则不痛也。大便通后应改用它药。
5 老年人外伤久卧，津少便结
, http://www.100md.com 《伤寒论.辨阳明病脉证并治》第249条云：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮数相搏，大便则鞕，其脾为约，麻子仁丸主之。”本条是说趺阳脉是胃脉，浮则胃阳强，涩则脾约不能使津液四布，但下输膀胱，故而小便数，大便鞕者，用润肠通便的麻子仁丸以治脾约。本方为小承气汤加麻仁、杏仁、芍药、白蜜组成。小承气汤泻下通便，麻仁、杏仁多脂润肠，芍药养阴和里，白蜜润燥滑肠。合而为丸起润肠通便，缓下之功。结合骨伤科老年病患者，如股骨颈或粗隆间骨折患者行骨牵引治疗，久卧于床。久卧气虚则脾胃运化无权，难以推动糟粕下行，泄浊功能受限，更由于老年人多津血亏虚，肠内津少，大便易于停滞而不下。骨伤科老年病人卧床久者每日服此丸10至20g，润肠通便，缓下而不伤阴，另投以补中益气、强筋壮骨之药，身和骨愈，顺度难关而无恙。
6 外伤四肢肿胀
《伤寒论.辨太阳病脉证并治》第71条：“太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈，若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主
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之。”本条讲的是太阳病，发汗太过，以致胃中津液受损，而出现烦躁不得眠，欲得饮水，但虽渴不多饮，即“少少与饮之”，又兼见脉浮，是表邪未解，微热消渴是内有水饮，气化不行，津液不能上承所致，非真渴也。联系受伤后四肢骨折患者，骨折处出血肿胀，伴全身畏寒发热(微热)，亦有脉浮口渴之象；是因外伤后体质下降，复感寒邪，故有畏寒发热之象；口渴是因骨折出血，瘀积一处，他处津液减少，一时难于上承口唇(但未流出体外)，故亦饮水不多。先师云：“伤后易感寒，治伤先发散。”[4]五苓散表里双解，化气行水，小便利则水去渴止，肿自消则痛亦减轻，实为治四肢外伤之良方，但恐伤后肿甚消缓，拟加五皮饮(陈皮、茯苓皮、桑白皮、大腹皮、生姜皮)以加强健脾化湿，理气消肿之功，使肿胀得以快速消除。又如三七、血竭之属，为活血止血之品，可随证选用，而不被古方古法所囿，才会取得良好效果。
参考文献
[1] 成都中医学院主编.伤寒论释义.上海：人民出版社.1964.148
[2] 湖北中医学院主编.金匮要略释义.上海：人民出版社.1973.177
[3] 孙树春，孙之镐主编.中医筋伤学.北京：人民卫生出版社.1990.161
[4] 孙达武.“伤后易感寒，治伤先发散”之我见.湖南中医杂志，1995，(5)：10
(收稿日期 1998-06-10)
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单位：田心义(湖南中医学院附属第二医院 长沙410005)
关键词：伤寒杂病论方；中医骨伤科；分部用药
湖南中医学院学报/990115 提要 论述了在骨伤科临床上将《伤寒杂病论》中方药按头、颈、胸、腹、四肢等部位分别使用的观察情况，认为只要进行准确的辨证，就可拓宽经方的使用范围，提高临床各科的治疗效果。
中国图书分类号 R222 R274
中医骨伤科的临床用药首先是在内科辨证的基础上进行的，因而《伤寒论》和《金匮要略》方对中医骨伤科的临床用药起着非常重要的指导作用。现就笔者在临床上分部用药的体会作一简述。
1 头部外伤后遗症(综合症)
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头部外伤(脑震荡、颅内血肿、脑挫裂伤等)后，经过一段时间(一般1至2个月)治疗后，有的可痊愈，不留后遗症，但大多数病人，尤其是脑外伤较严重，昏迷时间较长的病人，往往留有后遗症，其表现可分为轻重两类：轻者头晕目眩，神倦懒言，四肢乏力，夜寐不安，或有头痛耳鸣，脉细无力，舌淡，苔薄白。重者除上症外还有头痛如针刺，痛连巅顶，干呕吐涎沫，食纳不佳等证。
《伤寒论.辨阳明病脉证并治》第245条：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之，得汤反剧者，属上焦也”[1]——食谷欲呕当为阳明中寒之证，固宜吴茱萸汤温中降逆，若服汤药后呕反加剧，说明是上焦热邪未去，当然只能辨证而用其它方剂。《金匮要略.呕吐哕下利病脉证治第十七》“呕而胸满者，茱萸汤主之，干呕，吐涎沫，头痛者，茱萸汤主之”。[2]从病证及用药分析，以上两条是论述胃虚寒凝或挟肝气上逆所导致的证候。第八条为胃阳不足，寒饮内停，胃气上逆，因而发生干呕，胸满的症状，第九条为胃虚停饮，又夹肝气循经脉犯胃上冲，因而发生干呕头痛，吐涎沫。方中吴茱萸可温中祛寒，下气降逆(吴茱萸能下三阴之逆气故为君)，人参、大枣甘缓，补虚益胃(为佐使药)，生姜可散寒止呕，故重用而为臣药。四药合用，温中补虚，降逆止呕。而脑外伤中后期患者，由于外伤后(1至2月)头部有些症状仍未解除，终日郁郁寡欢，肝气郁结，横逆犯胃则呕；久思伤脾，水湿运化失职，致水湿内停则食欲欠佳，口吐涎沫；肝气上逆，上犯脑窍，故头痛连巅顶；以上病证，虽非原发，却也属伤后变证，但既然病证相似，治疗亦可同法(异病同治)，这就是中医辨证施治的特点，辨证准确，即可应手而效。值得提出的是：脑外伤后遗症往往虚中挟实，有瘀血残留者其痛如刺，加用通窍活血汤和白芷、杭菊、建菖、双钩藤、三七之类，其效更佳(通窍活血汤方：麝香1g，桃仁10g，红花5g，当归10g，川芎10g，大枣7枚，赤芍10g，老葱头7个)。
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2 颈部伤筋，项痛不适
《伤寒论.辨太阳病脉证并治》第31条：“太阳病，项背强几几，无汗，恶风者，葛根汤主之。”《金匮要略.痉湿暍病脉证治》“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之”。
《伤寒论》第31条论述风寒之邪客于太阳经输，故见项背强几几，无汗者，病起自伤寒
(邪)；《金匮要略》所述，亦是太阳病，无汗并“欲作刚痉”。痉——以项背强急，口噤不开，甚至角弓反张为主证。联系颈部的伤筋如：落枕、颈项韧带劳损与钙化、颈椎间盘突出症、颈椎病及颈椎小关节错缝等，均有颈项不适、疼痛、活动欠灵活、欲伸不能、欲缩不得等症，即为“几几”之证，畏寒或肩背疼痛等并发症，现代教材[3]所载亦采用太阳经证辨证治疗，首选即为葛根汤，表症重者可合羌活胜湿汤，病久者加四虫丸(全虫、蜈蚣、土鳖、地龙)等，以通经活络，再适当配以手法理筋或铺以理疗，可应手而效。
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3 胸胁外伤，血气胸
《金匮要略.痰饮咳嗽病脉证并治》“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”“支饮不息，葶苈大枣泻肺汤主之。”《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之”(葶苈子10g，大枣12枚)，葶苈子苦寒滑利，能开泻肺气，泻水逐痰，但恐其猛泻而伤正气，故佐以大枣，安中而调和药性。上条“咳逆倚息，短气不得卧”，说明水饮停留于胸膈，阻碍肺气的宣肃，以致咳逆倚息，即谓咳嗽气逆，不能平卧，须倚床呼吸。根据症状分析，结合现代医学的病证，相当于现代医学的结核性胸膜炎之类引起的胸水(胸腔积液)。结合骨伤科情况，当外伤后多处肋骨骨折，刺破胸膜或肺脏等出血而导致血胸时，同样是属于胸腔积液，其症状表现亦同样有“咳逆倚息，短气不得卧。”胸痛及其治疗方法：血胸量多者(大量、进行性)行抽吸或闭式引流，中量以下可用泻肺逐水之法及活血止血之药，即用葶苈大枣泻肺汤加十灰散、田三七、白茅根、蒲黄炭、瓜蒌薤白散或柴胡疏肝散等。本院用此法治疗数十例该类患者，均获得满意疗效。
, 百拇医药
4 腰椎压缩骨折或骨盆骨折初期腹胀便秘
《伤寒论.辨阳明病脉证并治》213条“阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之”。
《伤寒论》虽讲的是外感杂病，但本条已说明“虽汗出、不恶寒……此外欲解”，说明已无表证，但大便秘结，属里实热证，即所谓阳明腑实证，归纳大承气汤证应用“痞、满、燥、实”四大证，即四味药对四大证，以大承气汤急下存阴。联系腰椎压缩骨折或骨盆骨折后，由于后腹膜血肿刺激腹腔，使肠蠕动减弱，腹腔胀气，全身不适，大便秘结，而此类病人，一般身体均较壮实，更无表证，即可用大承气汤急下通便，一通百通，全身舒畅，伤痛随之缓解，即所谓痛则不通，通则不痛也。大便通后应改用它药。
5 老年人外伤久卧，津少便结
, http://www.100md.com 《伤寒论.辨阳明病脉证并治》第249条云：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮数相搏，大便则鞕，其脾为约，麻子仁丸主之。”本条是说趺阳脉是胃脉，浮则胃阳强，涩则脾约不能使津液四布，但下输膀胱，故而小便数，大便鞕者，用润肠通便的麻子仁丸以治脾约。本方为小承气汤加麻仁、杏仁、芍药、白蜜组成。小承气汤泻下通便，麻仁、杏仁多脂润肠，芍药养阴和里，白蜜润燥滑肠。合而为丸起润肠通便，缓下之功。结合骨伤科老年病患者，如股骨颈或粗隆间骨折患者行骨牵引治疗，久卧于床。久卧气虚则脾胃运化无权，难以推动糟粕下行，泄浊功能受限，更由于老年人多津血亏虚，肠内津少，大便易于停滞而不下。骨伤科老年病人卧床久者每日服此丸10至20g，润肠通便，缓下而不伤阴，另投以补中益气、强筋壮骨之药，身和骨愈，顺度难关而无恙。
6 外伤四肢肿胀
《伤寒论.辨太阳病脉证并治》第71条：“太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈，若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主
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之。”本条讲的是太阳病，发汗太过，以致胃中津液受损，而出现烦躁不得眠，欲得饮水，但虽渴不多饮，即“少少与饮之”，又兼见脉浮，是表邪未解，微热消渴是内有水饮，气化不行，津液不能上承所致，非真渴也。联系受伤后四肢骨折患者，骨折处出血肿胀，伴全身畏寒发热(微热)，亦有脉浮口渴之象；是因外伤后体质下降，复感寒邪，故有畏寒发热之象；口渴是因骨折出血，瘀积一处，他处津液减少，一时难于上承口唇(但未流出体外)，故亦饮水不多。先师云：“伤后易感寒，治伤先发散。”[4]五苓散表里双解，化气行水，小便利则水去渴止，肿自消则痛亦减轻，实为治四肢外伤之良方，但恐伤后肿甚消缓，拟加五皮饮(陈皮、茯苓皮、桑白皮、大腹皮、生姜皮)以加强健脾化湿，理气消肿之功，使肿胀得以快速消除。又如三七、血竭之属，为活血止血之品，可随证选用，而不被古方古法所囿，才会取得良好效果。
参考文献
[1] 成都中医学院主编.伤寒论释义.上海：人民出版社.1964.148
[2] 湖北中医学院主编.金匮要略释义.上海：人民出版社.1973.177
[3] 孙树春，孙之镐主编.中医筋伤学.北京：人民卫生出版社.1990.161
[4] 孙达武.“伤后易感寒，治伤先发散”之我见.湖南中医杂志，1995，(5)：10
(收稿日期 1998-06-10)
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