从厥阴病提纲谈伤寒厥阴病“热闭阴劫”的实质
作者：刘承仕
单位：刘承仕 青岛大学医学院 266021 山东青岛市登州路38号
关键词：厥阴病；热闭阴劫；六经辨证；伤寒论
990125 伤寒六经病各有提纲一条，用以提示六经病的实质。太阳、阳明、少阳、太阴、少阴病提纲所述证候，均较明确地提示了各自的病理性实质。唯厥阴病所论证候不甚明了，以至历代医家众说不一，莫衷一是。故陆渊雷说：“伤寒厥阴篇竟成千古疑案。”〔1〕纵观众家之说，主要有如下几种：①上热下寒，寒热错杂说。对于厥阴病提纲所论证候大多注家，乃至目前《伤寒论》各种教材均持“上热下寒，寒热错杂”的观点。如舒驰远说：“此条阴阳错杂之证。”〔2〕《医宗金鉴》谓：“此条总论言厥阴为病之大纲也。厥阴者，阴尽阳生之脏，与少阳为表里者也。邪至其经，从阴化寒，从阳化热，故其为病阴阳错杂，寒热混淆也。”〔3〕②主寒说。如程郊倩说：“厥阴者，两阴交尽，阴之极也。极则逆，逆固厥。”〔4〕张卿子说：“《素问》阴证三条，皆指传邪，故云已满三日者，可下而已。仲景三阴首条，皆言病气，所谓伤寒本自寒下也。太阴、少阴易明，唯厥阴条种种似热，故成氏注为热已深。不知太阳篇中，微热消渴者，五苓散则桂术也。”〔4〕均认为厥阴为寒。③主热说。如尤在泾说：“伤寒之病，邪愈深者，其热愈甚。厥阴为阴之尽，而风木之气，又足以生阳火而铄阴津，津虚火实，脏燥无液，无救于水，则为消渴。”〔5〕柯琴〔6〕则更明确指出：“太阴厥阴皆以里证为提纲，太阴主寒，厥阴主热。”因此，李培生等〔4〕在综合了各注家的观点后认为：“从以上诸家所述，可以看出对厥阴病提纲的认识存在着分歧，有上热下寒与主热、主寒的不同。”从而指出了诸注家对厥阴病认识上的差异。笔者在讲授《伤寒论》中感到用寒热错杂解释伤寒厥阴病有违伤寒的传变规律，认为“厥阴热郁，灼阴劫液”才是厥阴病的实质所在。以下仅就厥阴病提纲所论证候谈谈个人的认识。
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1 厥阴的生理特点决定了厥阴病的病理表现
厥阴乃风木之脏，主藏血而内寄相火，性喜条达而功擅疏泄，从而具有“体阴用阳”的生理特点。《素问.阴阳离合论》曰：“厥阴为阖。”阖者闭也。伤寒邪气内犯厥阴，使条达之性不畅，疏泄受阻，用阳被郁，阳郁则热，以致邪热内闭。如此则形成了郁火内炽的病理特点；郁热炽盛，又必然使体阴受损。如此又造成了营阴劫夺的病理变化。当此之时，其变化趋势及预后转归就决定着用阳是否能够得以枢转外达及体阴被灼的程度及存亡。厥阴与少阳为表里，厥阴为阖，少阳为枢。邪闭厥阴，“若得少阳冲和之气，病势有从阴出阳之机者，”〔7〕则郁阳可得外透，邪热得以外散，营阴可保无虑，而厥阴病可以转愈。故《伤寒论》第327条曰：“厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈”。这里的脉微浮是说脉微微上浮，而非微脉之微。中风脉本当浮，但闭于厥阴则不浮反沉。今脉微微上浮是阳气浮越，有外出透达之机，故曰为欲愈，若不浮为未愈。328条曰：“厥阴病，欲解时，从丑至卯上”。“少阳旺于寅至辰，厥阴病解于丑至卯，中见少阳之气，故厥阴病欲解也都在于此时”〔7〕。如若郁阳不能转枢外透，邪热伏于厥阴营阴之内，一方面阳气不得输达于外则成“热深厥深”之变，或虽能输达但又枢转不畅而成“厥热胜复”的病理变化。故335条曰：“伤寒一二日至四五日，厥者，必发热。前热者，后必厥。厥深者，热亦深；厥微者，热亦微”。另一方面，邪热外透之机被闭塞，必然燔灼营血，甚则灼血腐肉而为痈脓。《灵枢.痈疽》篇曰：“大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓”。〔8〕痈脓已成则必寻找出路，或则下迫为利下脓血；或则上出而为喉痹吐脓血。故314条曰：“伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈，四日至七日热不除者，必便脓血”。366条曰：“下利，脉数而渴者，今自愈。设不差，必清脓血，以有热故也。”阴阳是互为根生的。若营阴继续被耗夺，最终必然导致阴竭阳绝，阴阳俱脱的严重后果，但这与少阴病阳衰阴盛之“恶寒，身蜷而利，手足逆冷者，不治”(295条)是有本质不同的。
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2 厥阴病提纲提示的是“热闭劫阴”，而非“上热下寒”
厥阴病提纲曰：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐虫 尤。下之，利不止”。首先，该条应分两段来看。“食则吐虫 尤”前为厥阴病主证；“下之，利不止”则是因误下而致的变证。成无己说：“邪传厥阴，则热已深也。邪自太阳传至太阴，腹满而嗌干，未成渴也；邪至少阴，则口燥舌干而渴，未成消也；至厥阴成消渴者，热甚能消水也”〔9〕。指出厥阴病热郁劫阴的病理变化。厥阴闭郁，郁火不得枢转外透，则上逆撞心；热邪燔灼营血，心阴被劫则灼心而痛；胃喜润而恶燥，热胜则善饥，然而邪热耗伤阴液，脏燥无液以润，不能腐熟消谷磨食，故虽饥而不欲食。此乃热病后期，胃阴亏虚，虚火内炽的常见证候。至于吐蛔一证，或则蛔虫因饥而动，食入则吐；或则并不吐蛔。因人的体质不同，有蛔虫则吐，若并无蛔虫，难道就不得厥阴病不成?因蛔虫习性多动，与风气相通；风乃肝木所化生，故注家们多将蛔虫与厥阴病联系在一起，如柯琴〔6〕说：“虫为风化，厥阴病则生蛔，蛔闻食臭，则上入膈而从口出也。”这未免有些牵强。以上诸证乃厥阴病本证，所示之证均为邪热闭郁，劫灼营阴所为。邪热内闭本无出路，若误用下法，无物可下而内郁之邪热则随之而下迫，遂成利下不止之变，与前论厥热胜复便脓血病机类同。它与少阴病下利清谷不止是有本质不同的。当然，阴阳是相互根生的，阴竭阳无以生，最后终将导致阴竭阳亡，阴阳双绝的严重后果；但这与少阴阳衰及太阴虚寒下利有根本不同，故笔者认为将吐蛔及下之利不止解释为下寒证是不恰当的。
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3 结 语
综上分析，笔者认为厥阴病提纲所论证候是典型的“邪热闭郁，灼阴劫液”而成，而理解为“上热下寒，寒热错杂”是不恰当的。因此，其预后转归就决定于阳热的枢转外透及营阴耗劫的程度。若阳热能得以枢转外透，邪热外散，则营阴可保无虑，诸证也可随之缓解；若阳热闭而不得透散，或转枢不利，则成“热深厥深”或“厥热胜复”，进而则下迫为利而为“厥利交作”，甚至“厥利便脓血”或“喉痹吐脓血”，最终导致“阴竭阳脱”的严重后果。但这与少阴病阳衰阴盛之肢厥，下利清谷不止有着本质的不同。
参考文献
1 陆渊雷.伤寒论今释.北京：人民卫生出版社，1995.9，418.
2 黄 竹.伤寒论集注.北京：人民卫生出版社，1957.10，335.
3 李培生，刘渡舟.伤寒论讲议.上海：上海科学技术出版社，1988.4，190.
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4 李培生，刘渡舟.伤寒论.北京：人民卫生出版社，1987.5，494.
5 于伯海.伤寒金匮温病名著集成.北京：华夏出版社，1998.3，488.
6 柯 琴.伤寒来苏集.上海：上海科学技术出版社，1978.5，173.
7 成都中医学院.伤寒论讲义.上海：上海科学技术出版社，1964.12，184，185.
8 河北医学院.灵枢经校释(下).北京：人民卫生出版社，1982.1，468.
9 郭霭春，张海玲.伤寒论校注语释.天津：天津科学出版社，1996.4，210.
(1998-11-13收稿), http://www.100md.com
单位：刘承仕 青岛大学医学院 266021 山东青岛市登州路38号
关键词：厥阴病；热闭阴劫；六经辨证；伤寒论
990125 伤寒六经病各有提纲一条，用以提示六经病的实质。太阳、阳明、少阳、太阴、少阴病提纲所述证候，均较明确地提示了各自的病理性实质。唯厥阴病所论证候不甚明了，以至历代医家众说不一，莫衷一是。故陆渊雷说：“伤寒厥阴篇竟成千古疑案。”〔1〕纵观众家之说，主要有如下几种：①上热下寒，寒热错杂说。对于厥阴病提纲所论证候大多注家，乃至目前《伤寒论》各种教材均持“上热下寒，寒热错杂”的观点。如舒驰远说：“此条阴阳错杂之证。”〔2〕《医宗金鉴》谓：“此条总论言厥阴为病之大纲也。厥阴者，阴尽阳生之脏，与少阳为表里者也。邪至其经，从阴化寒，从阳化热，故其为病阴阳错杂，寒热混淆也。”〔3〕②主寒说。如程郊倩说：“厥阴者，两阴交尽，阴之极也。极则逆，逆固厥。”〔4〕张卿子说：“《素问》阴证三条，皆指传邪，故云已满三日者，可下而已。仲景三阴首条，皆言病气，所谓伤寒本自寒下也。太阴、少阴易明，唯厥阴条种种似热，故成氏注为热已深。不知太阳篇中，微热消渴者，五苓散则桂术也。”〔4〕均认为厥阴为寒。③主热说。如尤在泾说：“伤寒之病，邪愈深者，其热愈甚。厥阴为阴之尽，而风木之气，又足以生阳火而铄阴津，津虚火实，脏燥无液，无救于水，则为消渴。”〔5〕柯琴〔6〕则更明确指出：“太阴厥阴皆以里证为提纲，太阴主寒，厥阴主热。”因此，李培生等〔4〕在综合了各注家的观点后认为：“从以上诸家所述，可以看出对厥阴病提纲的认识存在着分歧，有上热下寒与主热、主寒的不同。”从而指出了诸注家对厥阴病认识上的差异。笔者在讲授《伤寒论》中感到用寒热错杂解释伤寒厥阴病有违伤寒的传变规律，认为“厥阴热郁，灼阴劫液”才是厥阴病的实质所在。以下仅就厥阴病提纲所论证候谈谈个人的认识。
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1 厥阴的生理特点决定了厥阴病的病理表现
厥阴乃风木之脏，主藏血而内寄相火，性喜条达而功擅疏泄，从而具有“体阴用阳”的生理特点。《素问.阴阳离合论》曰：“厥阴为阖。”阖者闭也。伤寒邪气内犯厥阴，使条达之性不畅，疏泄受阻，用阳被郁，阳郁则热，以致邪热内闭。如此则形成了郁火内炽的病理特点；郁热炽盛，又必然使体阴受损。如此又造成了营阴劫夺的病理变化。当此之时，其变化趋势及预后转归就决定着用阳是否能够得以枢转外达及体阴被灼的程度及存亡。厥阴与少阳为表里，厥阴为阖，少阳为枢。邪闭厥阴，“若得少阳冲和之气，病势有从阴出阳之机者，”〔7〕则郁阳可得外透，邪热得以外散，营阴可保无虑，而厥阴病可以转愈。故《伤寒论》第327条曰：“厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈”。这里的脉微浮是说脉微微上浮，而非微脉之微。中风脉本当浮，但闭于厥阴则不浮反沉。今脉微微上浮是阳气浮越，有外出透达之机，故曰为欲愈，若不浮为未愈。328条曰：“厥阴病，欲解时，从丑至卯上”。“少阳旺于寅至辰，厥阴病解于丑至卯，中见少阳之气，故厥阴病欲解也都在于此时”〔7〕。如若郁阳不能转枢外透，邪热伏于厥阴营阴之内，一方面阳气不得输达于外则成“热深厥深”之变，或虽能输达但又枢转不畅而成“厥热胜复”的病理变化。故335条曰：“伤寒一二日至四五日，厥者，必发热。前热者，后必厥。厥深者，热亦深；厥微者，热亦微”。另一方面，邪热外透之机被闭塞，必然燔灼营血，甚则灼血腐肉而为痈脓。《灵枢.痈疽》篇曰：“大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓”。〔8〕痈脓已成则必寻找出路，或则下迫为利下脓血；或则上出而为喉痹吐脓血。故314条曰：“伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈，四日至七日热不除者，必便脓血”。366条曰：“下利，脉数而渴者，今自愈。设不差，必清脓血，以有热故也。”阴阳是互为根生的。若营阴继续被耗夺，最终必然导致阴竭阳绝，阴阳俱脱的严重后果，但这与少阴病阳衰阴盛之“恶寒，身蜷而利，手足逆冷者，不治”(295条)是有本质不同的。
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2 厥阴病提纲提示的是“热闭劫阴”，而非“上热下寒”
厥阴病提纲曰：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐虫 尤。下之，利不止”。首先，该条应分两段来看。“食则吐虫 尤”前为厥阴病主证；“下之，利不止”则是因误下而致的变证。成无己说：“邪传厥阴，则热已深也。邪自太阳传至太阴，腹满而嗌干，未成渴也；邪至少阴，则口燥舌干而渴，未成消也；至厥阴成消渴者，热甚能消水也”〔9〕。指出厥阴病热郁劫阴的病理变化。厥阴闭郁，郁火不得枢转外透，则上逆撞心；热邪燔灼营血，心阴被劫则灼心而痛；胃喜润而恶燥，热胜则善饥，然而邪热耗伤阴液，脏燥无液以润，不能腐熟消谷磨食，故虽饥而不欲食。此乃热病后期，胃阴亏虚，虚火内炽的常见证候。至于吐蛔一证，或则蛔虫因饥而动，食入则吐；或则并不吐蛔。因人的体质不同，有蛔虫则吐，若并无蛔虫，难道就不得厥阴病不成?因蛔虫习性多动，与风气相通；风乃肝木所化生，故注家们多将蛔虫与厥阴病联系在一起，如柯琴〔6〕说：“虫为风化，厥阴病则生蛔，蛔闻食臭，则上入膈而从口出也。”这未免有些牵强。以上诸证乃厥阴病本证，所示之证均为邪热闭郁，劫灼营阴所为。邪热内闭本无出路，若误用下法，无物可下而内郁之邪热则随之而下迫，遂成利下不止之变，与前论厥热胜复便脓血病机类同。它与少阴病下利清谷不止是有本质不同的。当然，阴阳是相互根生的，阴竭阳无以生，最后终将导致阴竭阳亡，阴阳双绝的严重后果；但这与少阴阳衰及太阴虚寒下利有根本不同，故笔者认为将吐蛔及下之利不止解释为下寒证是不恰当的。
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综上分析，笔者认为厥阴病提纲所论证候是典型的“邪热闭郁，灼阴劫液”而成，而理解为“上热下寒，寒热错杂”是不恰当的。因此，其预后转归就决定于阳热的枢转外透及营阴耗劫的程度。若阳热能得以枢转外透，邪热外散，则营阴可保无虑，诸证也可随之缓解；若阳热闭而不得透散，或转枢不利，则成“热深厥深”或“厥热胜复”，进而则下迫为利而为“厥利交作”，甚至“厥利便脓血”或“喉痹吐脓血”，最终导致“阴竭阳脱”的严重后果。但这与少阴病阳衰阴盛之肢厥，下利清谷不止有着本质的不同。
参考文献
1 陆渊雷.伤寒论今释.北京：人民卫生出版社，1995.9，418.
2 黄 竹.伤寒论集注.北京：人民卫生出版社，1957.10，335.
3 李培生，刘渡舟.伤寒论讲议.上海：上海科学技术出版社，1988.4，190.
, 百拇医药
4 李培生，刘渡舟.伤寒论.北京：人民卫生出版社，1987.5，494.
5 于伯海.伤寒金匮温病名著集成.北京：华夏出版社，1998.3，488.
6 柯 琴.伤寒来苏集.上海：上海科学技术出版社，1978.5，173.
7 成都中医学院.伤寒论讲义.上海：上海科学技术出版社，1964.12，184，185.
8 河北医学院.灵枢经校释(下).北京：人民卫生出版社，1982.1，468.
9 郭霭春，张海玲.伤寒论校注语释.天津：天津科学出版社，1996.4，210.
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