益活清下法为主治疗重症急性胰腺炎胰外器官损害与死亡原因分析
作者：黄宗文 蒋俊明 张肇达 夏庆 陈光远 赖珍玉
单位：黄宗文 蒋俊明 张肇达 夏庆 陈光远 赖珍玉(华西医科大学 附属第一医院, 四川 成都 610041)
关键词：重症急性胰腺炎；益活清下法；中西医结合治疗方法；胰外器官损害；死亡原因
成都中医药大学学报990111 摘 要:目的：探讨益活清下法治疗重症急性胰腺炎(SAP)的疗效及其原理。方法：于1990年～1997年采用益活清下法治疗SAP235例，分为存活组和死亡组，分析两组胰外器官损害与死亡原因。结果：在休克、ARDS、氮质血症、心衰、胰性脑病、感染以及营养不良等胰外器官损害方面，两组比较有显著性差异；死亡原因为病程早期以休克或因休克等因素所致的急性肾衰和ARDS为主，后期以全身衰竭、继发感染伴MOF为主。结论：益活清下法为主的非手术综合疗法治疗SAP疗效显著，病死率明显降低,为9.79%。
, http://www.100md.com
中图分类号：R576;R243 文献识别码：B 文章编号：1004-0668(1999)01-0024-02
Analysis of Cause of Deaths and Organic Damage
Apart from Pancreata of Acute Pancreatitis Gravis Treated by TCM
HUANG Zongwen; JIANG Junming; ZHANG Zhaoda (黄宗文，等)
Affiliated Hospital of western Chian Medicine University (Chengdu, 610041,China)
SUMMARY：Comparatively studied 235 cases of deaths and survivors of acute pancreatitis gravis treated by the therapy of repleishing Qi and nourishing Yin, promoting blood circulation and removing blood stasis, clearing away heat and toxic material, relaxing the bowels to clearing away heat and toxic. The results showed that the cause of death at early stage in the course was shock etc. and the cause of death at late stage in the course was failure etc. It was suggested that TCM had some therapeutic effect for acute pancreatitis gravis.
, 百拇医药
KEY WORDS：Acute pancreatitis gravis; Organic damage apart from pancreata; Cause of death
近年来，运用中西医结合疗法治疗重症胰腺炎(SAP)取得了较大进展，临床疗效显著提高，手术率和病死率明显下降[1]。我科于1990年～1997年采用益气养阴、活血化瘀、清热解毒、通里攻下方法(以下简称益活清下法)为主的中西医结合疗法治疗急性胰腺炎932例，其中SAP235例(称存活组，占25.5%),SAP死亡23例(称死亡组，占9.79%)。为进一步探讨益活清下法治疗急性胰腺炎的疗效,提高临床治疗效果，我们比较分析了存活组与死亡组胰外器官损害与死亡原因，现将结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组235例，均为我院住院病人，其中男性120例，女性115例；中位年龄49岁(14～82岁)；均符合文献[2]所列的SAP诊断标准。诱因：胆石症105例(44.7%)，胆道蛔虫32例(13.6%)，饮食因素60例(25.5%)，无明显诱因38例(16.2%)。本观察病例排除伴有胃肠穿孔、胰周感染等外科情况者。
, 百拇医药
1.2 中医辨证分期
我院根据SAP的病机演变过程，将SAP的临床病证概括为4个期：⑴气分证期：症见腹痛剧烈或(和)脘腹硬满，压痛拒按，伴发烧，口干渴，恶心，呕吐，便结，苔白或黄或燥或腻，脉弦紧数；⑵营血分证期：症见腹痛胀满，压痛拒按，高热面赤或面色苍白，呼吸急促，神志不安或烦躁，四肢厥冷，皮肤可见斑疹隐隐或出血瘀斑，便结少尿，舌多红绛，苔多黄燥，脉数或细疾数，或脉微欲绝；⑶脏衰证期：症见面色青紫或苍白，呼吸困难，或烦躁不安或神志模糊，或昏迷不醒，肾闭无尿，脉微欲绝或脉虚疾数；⑷恢复期：见正气已伤，余邪未尽之症，多见气血两虚、气阴两虚、脾虚胃弱、湿热留恋、血瘀等证候。
1.3 治疗方法
(1)基础治疗：加强监护，补充血容量，防治休克，补充电解质，纠正酸碱平衡失调，加强营养支持以及防治感染等对症治疗；出现ARDS应及早采用呼吸机辅助治疗。
, 百拇医药
(2)中药治疗：静脉滴注生脉液和丹参液各40～80mL/d；急性期以柴芩承气汤(柴胡、黄芩、厚朴、生大黄(后下)、枳实各15g，芒硝(另包)30g)为基础方随证化裁，如肝胆湿热者加茵陈30g，栀子15g，金钱草30g等；蛔虫上扰者加乌梅15g，使君子15g，槟榔15g，苦楝根皮15g等；毒热炽盛者加蒲公英30g，败酱草20g，银花15g，连翘15g等。根据病情，每日管喂中药1～3 剂，重度肠麻痹者同时给予柴芩承气汤中药200～250mL灌肠，配合针刺足三里等穴位，待肠蠕动逐渐复，便通畅后，芒硝或大黄减量或停用；腰肋部红肿疼痛者，可外敷六合丹。
1.4 统计学处理：比较存活组和死亡组胰外器官损害发生率，用χ2检验。
2 结果
2.1 胰外器官损害的表现
本资料中，1个器官损害者38例(占16.17%)，2个器官损害者109例(占46.38%)，3个或3个以上器官损害者88例(占37.45%)。存活组与死亡组胰外器官损害表现比较有明显差异，见表1。
, http://www.100md.com
表1 235例SAP胰外器官损害的表现 分组
n
休
克
肺损害
肾损害
急性
心衰
胰性
脑病
消化
出血
全身
, http://www.100md.com
感染
营养
不良
胸水
肺症
ARDS
蛋白尿
血尿
氮质血症
例(%)
例(%)
例(%)
例(%)
, 百拇医药
例(%)
例(%)
例(%)
例(%)
例(%)
例(%)
例(%)
存活组
死亡组
合 计
212
23
235
, 百拇医药
84(39.6)
18(78.3)
102(43.4)
150(70.8)
13(56.5)
163(60.4)
66(31.1)
16(69.6)
82(34.9)
45(21.2)
16(69.6)
61(26.0)
, 百拇医药
125(59)
17(73.9)
142(60.4)
98(46.2)
15(65.2)
113(48.1)
31(14.6)
12(52.2)*
43(18.3)
18(8.5)
8(34.8)*
, 百拇医药
26(11.1)
23(10.9)
9(39.1)*
32(13.6)
22(10.4)
5(21.7)
27(11.5)
16(7.6)
8(34.8)*
24(10.2)
32(15.1)
, http://www.100md.com 8(34.8)▲
40(17.0)
两组比较，*P<0.005，▲P<0.01。
2.2 死亡原因
入院后24h死亡7例(30.4%)，主要为严重休克，心脏骤停；24～72h死亡5例(21.7%)，主要为持续性休克伴ARDS或急性肾衰；3～14天死亡6例(26.1%)，主要为ARDS、急性肾衰伴MOF；14天以后死亡5例(21.7%)，主要为严重营养不良、继发感染伴MOF。
3 讨论
3.1 胰外器官损害的表现及死亡原因
本观察结果表明,病程早期以休克为主，中期以肺肾损害为主，后期以营养不良，全身衰竭，继发感染为主。休克或因休克等因素所致急性肾衰、ARDS是早期死亡的主要原因；而营养不良、全身衰竭、继发感染伴MOF是后期死亡的主要原因。
, 百拇医药
3.2 益活清下法的确立及疗效
SAP的中医辨证分型国内尚无统一标准。我院根据SAP的病机演变过程，将SAP的临床表现特征概括为气分证期、营血分证期、脏衰证期和恢复期等4个过程[3]。气分证期包括脾胃实热证、结胸实热证、肠结实热证、肝胆湿热证等证候。在营血分期则可表现为气阴暴伤、神失气脱、热深厥深的厥脱证(休克)或由气入营、气营两燔，火毒炽盛、热腐成脓的脏腑痈疡证(胰周感染或脓肿)或毒邪入血，耗血动血，迫血妄行的热瘀血证(DIC)。脏衰证期，则多因毒邪弥漫三焦，致气血败乱，脏气衰败的诸多脏衰证候。大病之后，邪去正伤，故病后则多见气阴两伤或脾胃不和或脾虚湿困，或余邪未尽，湿热留恋或热血相结而遗留症瘕积聚等证。针对SAP病机演变过程，蒋氏[3]提出了以益活清下法为主的中西医结合非手术疗法治疗SAP的理论。经过十多年临床的反复实践和实验研究的支持，取得了显著的临床疗效，使我院SAP的手术率从80年代的77.59%下降到现在的29.29%，病死率从40.52%下降到10.61%[1]，从而改变了SAP早期手术的传统观念。
, 百拇医药
本研究进一步证实了SAP早期采用益活清下法为主的综合疗法，能提高非手术治愈率，降低病死率(9.79%)，起到阻断SAP病机发展，防治多器官损害的作用。实验研究表明：通里攻下能促进肠蠕动，减少肠道内毒素吸收，从而减轻细胞因子和炎症介质的激活，对多器官起保护作用[4，5]；通下能降低肠内压力，有利于胆汁和胰液的引流，阻止胰酶过度分泌和激活，起到釜底抽薪的作用。生脉、丹参具有广泛的临床药理作用[6]，能防治休克，降低血液粘滞度，改善血液流变学，从而改善胰腺血液灌流，降低了由于胰腺微循环紊乱等因素带来的胰腺加重损伤；益活清下四法合用具有保护肺毛细血管、加速氧自由基的清除，防止微血栓形成，保护肺Ⅱ型上皮细胞，防止ARDS发生和发展，有利于多器官衰竭的防治。
3.3 益活清下法为主综合疗法的关键环节
提高对SAP的认识，充分利用现代医疗技术，早期诊断，早期治疗是治疗SAP的关键。我院重症监护病房(ICU)的建立和重症监护技术的发展，为中西医结合非手术治疗SAP提供了重要条件，特别是呼吸循环不稳定者，更宜早期进入ICU加强监护，及时中心静脉压监护下的足量补液，尽快纠正休克，稳定内环境，阻止多器官损害；对ARDS应尽早气管插管或气管切开，给予有效机械通气，纠正严重缺氧引起的多器官损害。重度肠麻痹对呼吸循环有重大影响，且是病情恶化的一个重要因素，及时管喂中药，配合中药灌肠和针刺穴位，尽快促进肠蠕动，加速肠内容物排泄,对阻止病情发展有重要的意义。其它纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调,加强营养支持，防治感染以及正确掌握手术时机和中转手术指征同样重要，不可偏废。
, 百拇医药
作者简介：黄宗文,男，1961年2月生；医学硕士；讲师；中西医结合(内科临床)专业；主要研究方向：中西医结合治疗重症胰腺炎。
参考文献
[1]黄宗文，蒋俊明，张肇达等.85例重症急性胰腺炎死亡原因分析. 中西医结合实用临床急救，1998，(5):199～201.
[2]中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎临床诊断及分级标准. 中华外科杂志 ，1997，(12):773
[3]蒋俊明，张瑞明，黄宗文等.益活清下法治疗重症急性胰腺炎──32例报告.中国中西医结合外科杂志，1994，(1):9
[4]黄宗文，蒋俊明，杨学海等.急性胰腺炎血浆内毒素检测及其临床意义 .华西医学，1992，(4):414
[5]夏庆，蒋俊明，龚旭等. 通下法抗犬急性坏死性胰腺炎肺损害的实验研究.中国中西医结合外科杂志，1997，(5):336
[6]蒋俊明. 生脉注射液治疗急性胰腺炎合并多器官衰竭32例. 华西医科大学学报，1996，27(增刊):16
(收稿日期：1998-12-14), http://www.100md.com
单位：黄宗文 蒋俊明 张肇达 夏庆 陈光远 赖珍玉(华西医科大学 附属第一医院, 四川 成都 610041)
关键词：重症急性胰腺炎；益活清下法；中西医结合治疗方法；胰外器官损害；死亡原因
成都中医药大学学报990111 摘 要:目的：探讨益活清下法治疗重症急性胰腺炎(SAP)的疗效及其原理。方法：于1990年～1997年采用益活清下法治疗SAP235例，分为存活组和死亡组，分析两组胰外器官损害与死亡原因。结果：在休克、ARDS、氮质血症、心衰、胰性脑病、感染以及营养不良等胰外器官损害方面，两组比较有显著性差异；死亡原因为病程早期以休克或因休克等因素所致的急性肾衰和ARDS为主，后期以全身衰竭、继发感染伴MOF为主。结论：益活清下法为主的非手术综合疗法治疗SAP疗效显著，病死率明显降低,为9.79%。
, http://www.100md.com
中图分类号：R576;R243 文献识别码：B 文章编号：1004-0668(1999)01-0024-02
Analysis of Cause of Deaths and Organic Damage
Apart from Pancreata of Acute Pancreatitis Gravis Treated by TCM
HUANG Zongwen; JIANG Junming; ZHANG Zhaoda (黄宗文，等)
Affiliated Hospital of western Chian Medicine University (Chengdu, 610041,China)
SUMMARY：Comparatively studied 235 cases of deaths and survivors of acute pancreatitis gravis treated by the therapy of repleishing Qi and nourishing Yin, promoting blood circulation and removing blood stasis, clearing away heat and toxic material, relaxing the bowels to clearing away heat and toxic. The results showed that the cause of death at early stage in the course was shock etc. and the cause of death at late stage in the course was failure etc. It was suggested that TCM had some therapeutic effect for acute pancreatitis gravis.
, 百拇医药
KEY WORDS：Acute pancreatitis gravis; Organic damage apart from pancreata; Cause of death
近年来，运用中西医结合疗法治疗重症胰腺炎(SAP)取得了较大进展，临床疗效显著提高，手术率和病死率明显下降[1]。我科于1990年～1997年采用益气养阴、活血化瘀、清热解毒、通里攻下方法(以下简称益活清下法)为主的中西医结合疗法治疗急性胰腺炎932例，其中SAP235例(称存活组，占25.5%),SAP死亡23例(称死亡组，占9.79%)。为进一步探讨益活清下法治疗急性胰腺炎的疗效,提高临床治疗效果，我们比较分析了存活组与死亡组胰外器官损害与死亡原因，现将结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组235例，均为我院住院病人，其中男性120例，女性115例；中位年龄49岁(14～82岁)；均符合文献[2]所列的SAP诊断标准。诱因：胆石症105例(44.7%)，胆道蛔虫32例(13.6%)，饮食因素60例(25.5%)，无明显诱因38例(16.2%)。本观察病例排除伴有胃肠穿孔、胰周感染等外科情况者。
, 百拇医药
1.2 中医辨证分期
我院根据SAP的病机演变过程，将SAP的临床病证概括为4个期：⑴气分证期：症见腹痛剧烈或(和)脘腹硬满，压痛拒按，伴发烧，口干渴，恶心，呕吐，便结，苔白或黄或燥或腻，脉弦紧数；⑵营血分证期：症见腹痛胀满，压痛拒按，高热面赤或面色苍白，呼吸急促，神志不安或烦躁，四肢厥冷，皮肤可见斑疹隐隐或出血瘀斑，便结少尿，舌多红绛，苔多黄燥，脉数或细疾数，或脉微欲绝；⑶脏衰证期：症见面色青紫或苍白，呼吸困难，或烦躁不安或神志模糊，或昏迷不醒，肾闭无尿，脉微欲绝或脉虚疾数；⑷恢复期：见正气已伤，余邪未尽之症，多见气血两虚、气阴两虚、脾虚胃弱、湿热留恋、血瘀等证候。
1.3 治疗方法
(1)基础治疗：加强监护，补充血容量，防治休克，补充电解质，纠正酸碱平衡失调，加强营养支持以及防治感染等对症治疗；出现ARDS应及早采用呼吸机辅助治疗。
, 百拇医药
(2)中药治疗：静脉滴注生脉液和丹参液各40～80mL/d；急性期以柴芩承气汤(柴胡、黄芩、厚朴、生大黄(后下)、枳实各15g，芒硝(另包)30g)为基础方随证化裁，如肝胆湿热者加茵陈30g，栀子15g，金钱草30g等；蛔虫上扰者加乌梅15g，使君子15g，槟榔15g，苦楝根皮15g等；毒热炽盛者加蒲公英30g，败酱草20g，银花15g，连翘15g等。根据病情，每日管喂中药1～3 剂，重度肠麻痹者同时给予柴芩承气汤中药200～250mL灌肠，配合针刺足三里等穴位，待肠蠕动逐渐复，便通畅后，芒硝或大黄减量或停用；腰肋部红肿疼痛者，可外敷六合丹。
1.4 统计学处理：比较存活组和死亡组胰外器官损害发生率，用χ2检验。
2 结果
2.1 胰外器官损害的表现
本资料中，1个器官损害者38例(占16.17%)，2个器官损害者109例(占46.38%)，3个或3个以上器官损害者88例(占37.45%)。存活组与死亡组胰外器官损害表现比较有明显差异，见表1。
, http://www.100md.com
表1 235例SAP胰外器官损害的表现 分组
n
休
克
肺损害
肾损害
急性
心衰
胰性
脑病
消化
出血
全身
, http://www.100md.com
感染
营养
不良
胸水
肺症
ARDS
蛋白尿
血尿
氮质血症
例(%)
例(%)
例(%)
例(%)
, 百拇医药
例(%)
例(%)
例(%)
例(%)
例(%)
例(%)
例(%)
存活组
死亡组
合 计
212
23
235
, 百拇医药
84(39.6)
18(78.3)
102(43.4)
150(70.8)
13(56.5)
163(60.4)
66(31.1)
16(69.6)
82(34.9)
45(21.2)
16(69.6)
61(26.0)
, 百拇医药
125(59)
17(73.9)
142(60.4)
98(46.2)
15(65.2)
113(48.1)
31(14.6)
12(52.2)*
43(18.3)
18(8.5)
8(34.8)*
, 百拇医药
26(11.1)
23(10.9)
9(39.1)*
32(13.6)
22(10.4)
5(21.7)
27(11.5)
16(7.6)
8(34.8)*
24(10.2)
32(15.1)
, http://www.100md.com 8(34.8)▲
40(17.0)
两组比较，*P<0.005，▲P<0.01。
2.2 死亡原因
入院后24h死亡7例(30.4%)，主要为严重休克，心脏骤停；24～72h死亡5例(21.7%)，主要为持续性休克伴ARDS或急性肾衰；3～14天死亡6例(26.1%)，主要为ARDS、急性肾衰伴MOF；14天以后死亡5例(21.7%)，主要为严重营养不良、继发感染伴MOF。
3 讨论
3.1 胰外器官损害的表现及死亡原因
本观察结果表明,病程早期以休克为主，中期以肺肾损害为主，后期以营养不良，全身衰竭，继发感染为主。休克或因休克等因素所致急性肾衰、ARDS是早期死亡的主要原因；而营养不良、全身衰竭、继发感染伴MOF是后期死亡的主要原因。
, 百拇医药
3.2 益活清下法的确立及疗效
SAP的中医辨证分型国内尚无统一标准。我院根据SAP的病机演变过程，将SAP的临床表现特征概括为气分证期、营血分证期、脏衰证期和恢复期等4个过程[3]。气分证期包括脾胃实热证、结胸实热证、肠结实热证、肝胆湿热证等证候。在营血分期则可表现为气阴暴伤、神失气脱、热深厥深的厥脱证(休克)或由气入营、气营两燔，火毒炽盛、热腐成脓的脏腑痈疡证(胰周感染或脓肿)或毒邪入血，耗血动血，迫血妄行的热瘀血证(DIC)。脏衰证期，则多因毒邪弥漫三焦，致气血败乱，脏气衰败的诸多脏衰证候。大病之后，邪去正伤，故病后则多见气阴两伤或脾胃不和或脾虚湿困，或余邪未尽，湿热留恋或热血相结而遗留症瘕积聚等证。针对SAP病机演变过程，蒋氏[3]提出了以益活清下法为主的中西医结合非手术疗法治疗SAP的理论。经过十多年临床的反复实践和实验研究的支持，取得了显著的临床疗效，使我院SAP的手术率从80年代的77.59%下降到现在的29.29%，病死率从40.52%下降到10.61%[1]，从而改变了SAP早期手术的传统观念。
, 百拇医药
本研究进一步证实了SAP早期采用益活清下法为主的综合疗法，能提高非手术治愈率，降低病死率(9.79%)，起到阻断SAP病机发展，防治多器官损害的作用。实验研究表明：通里攻下能促进肠蠕动，减少肠道内毒素吸收，从而减轻细胞因子和炎症介质的激活，对多器官起保护作用[4，5]；通下能降低肠内压力，有利于胆汁和胰液的引流，阻止胰酶过度分泌和激活，起到釜底抽薪的作用。生脉、丹参具有广泛的临床药理作用[6]，能防治休克，降低血液粘滞度，改善血液流变学，从而改善胰腺血液灌流，降低了由于胰腺微循环紊乱等因素带来的胰腺加重损伤；益活清下四法合用具有保护肺毛细血管、加速氧自由基的清除，防止微血栓形成，保护肺Ⅱ型上皮细胞，防止ARDS发生和发展，有利于多器官衰竭的防治。
3.3 益活清下法为主综合疗法的关键环节
提高对SAP的认识，充分利用现代医疗技术，早期诊断，早期治疗是治疗SAP的关键。我院重症监护病房(ICU)的建立和重症监护技术的发展，为中西医结合非手术治疗SAP提供了重要条件，特别是呼吸循环不稳定者，更宜早期进入ICU加强监护，及时中心静脉压监护下的足量补液，尽快纠正休克，稳定内环境，阻止多器官损害；对ARDS应尽早气管插管或气管切开，给予有效机械通气，纠正严重缺氧引起的多器官损害。重度肠麻痹对呼吸循环有重大影响，且是病情恶化的一个重要因素，及时管喂中药，配合中药灌肠和针刺穴位，尽快促进肠蠕动，加速肠内容物排泄,对阻止病情发展有重要的意义。其它纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调,加强营养支持，防治感染以及正确掌握手术时机和中转手术指征同样重要，不可偏废。
, 百拇医药
作者简介：黄宗文,男，1961年2月生；医学硕士；讲师；中西医结合(内科临床)专业；主要研究方向：中西医结合治疗重症胰腺炎。
参考文献
[1]黄宗文，蒋俊明，张肇达等.85例重症急性胰腺炎死亡原因分析. 中西医结合实用临床急救，1998，(5):199～201.
[2]中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎临床诊断及分级标准. 中华外科杂志 ，1997，(12):773
[3]蒋俊明，张瑞明，黄宗文等.益活清下法治疗重症急性胰腺炎──32例报告.中国中西医结合外科杂志，1994，(1):9
[4]黄宗文，蒋俊明，杨学海等.急性胰腺炎血浆内毒素检测及其临床意义 .华西医学，1992，(4):414
[5]夏庆，蒋俊明，龚旭等. 通下法抗犬急性坏死性胰腺炎肺损害的实验研究.中国中西医结合外科杂志，1997，(5):336
[6]蒋俊明. 生脉注射液治疗急性胰腺炎合并多器官衰竭32例. 华西医科大学学报，1996，27(增刊):16
(收稿日期：1998-12-14), http://www.100md.com