腹部择期手术前后电解质变化及术后早期补钾对胃肠功能的影响
作者：罗志勇 申丽洁
单位：罗志勇 大理医学院外科教研室(大理 671000)；申丽洁 大理医学院基础部
关键词：腹部择期手术；血电解质；术后早期补钾；胃肠功能
中国普外基础与临床杂志990115 摘要 为观察腹部择期手术前后电解质变化及早期补钾对胃肠功能恢复的影响，对69例患者术前和术后电解质水平进行了测定，并观察了术后不同时间补钾者的胃肠功能恢复情况。结果：术后血K+、Na+、Cl-水平均较术前有明显降低(P<0.05)，但仍在正常值范围，而血Ca2+及血Mg2+手术前后无显著变化；术中输血量与血K+变化无明显相关性；术后早期补钾者胃肠功能恢复快。本组资料结果提示：只要肾功能正常，术中输血不会引起高血钾，因此术后第1天可开始见尿补钾。
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ELECTROLYTE CHANGES BEFORE AND AFTER SCHEDULED ABDOMINAL SURGERY AND THE EFFECT OF PROMPT POTASSIUM SUPPLEMENT ON GASTROINTESTINAL FUNCTIOIN
Luo Zhiyong, Shen Lijie.
Department of Surgery, Dali Medical College, Dali, 671000
Abstract In order to observe electrolyte changes before and after scheduled abdominal surgery and effect of prompt potassium supplement on the recovery of gastrointestinal function, electrolytes in 69 patients were tested before and after surgery, and the recovery of the gastrointestinal function was observed.The results showed that after surgery the levels of K+, Na+ and Cl- were decreased dramatically (P<0.05) but still within the normal range, with no distinctive change in Ca2+ and Mg2+. No correlation between the amount of blood transfusion and potassium was detected. Prompt potassium supplement contributed to the quick recovery of gastrointestinal function.This suggests that with normal renal function, blood transfusion during the operation will not cause hyperkalemia, potassium supplement might begin on the first day when the patient begins to urinale.
, 百拇医药
Key words Scheduled abdominal surgery Electrolytemia Postoperative prompt potassium supplement Gastrointestinal function
腹部手术有涉及范围广，组织损伤重，术野渗出多，水分蒸发快，麻醉影响大，应激反应强烈以及手术后胃肠功能受抑制需禁食等特点，使得电解质紊乱成为腹部大手术后最常见的并发症之一。笔者对69例行择期腹部大手术患者手术前后血清电解质水平进行了测定，并就术后早期补钾对胃肠功能恢复的影响进行了观察，现将其结果报道如下。
1 对象与方法
1.1 病例选择
选择我院外科1996年2月至1998年3月行择期腹部手术患者69例，男27例，女42例，年龄22～72岁，平均38岁。病程3个月～8年，平均1年零7个月。慢性胆囊炎伴胆囊结石44例，其中5例并胆总管结石，除行胆囊切除外，还加行胆总管切开取石、T管引流术；胃十二指肠溃疡14例，溃疡恶变及胃癌各2例，均行胃大部切除术，其中毕罗Ⅰ式13例，毕罗Ⅱ式5例；腹膜后肿瘤4例，行肿瘤切除术；脾肿大、脾功能亢进，行脾切除3例。69例患者术中失血60～900ml，平均280ml；术后24小时胃肠减压及腹腔引流量30～580ml，平均300ml。有61例术中输库血200～600ml，平均250ml，库血保存时间在14天以内。所有病例术前饮食正常，经充分的术前准备，其电解质、血肌酐、血尿素氮水平均在正常值范围，全部病例均未用影响电解质代谢的药物。
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1.2 方法
将本组病例按手术日期单双号随机分为两组，即A组(n＝38)于术后第1天开始见尿补钾(2～4g/d)，B组(n＝31)于术后第3天开始补钾(3～4g/d)。全部病例均分别于术前1天和术后第1天及第4天清晨采空腹静脉血以测定血K+、Na+(火焰光度法)、血Cl-(硫氰酸汞比色法)、血Ca2+(甲基百里酚蓝比色法)及血Mg2+(甲基麝香草酚蓝比色法)，并同时比较两组胃肠功能恢复情况。其胃肠功能恢复标准是无腹胀，肠鸣音正常，且开始排便排气。
1.3 统计学处理
计量资料均经方差齐性检验后行t检验、χ2检验和相关回归统计分析。
2 结果
, 百拇医药
2.1 手术前后电解质测定结果
术前1天和术后第1天未补钾时电解质测定结果见表1。手术后第1天，血清K+、Na+及Cl-均下降明显(P<0.05)，但仍在正常值范围，而血Ca2+和血Mg2+于手术前后无明显变化。本组69例中61例术中平均输库存血250ml，其输血量与术后血清K+水平变化经相关回归统计分析无显著相关性。
表1 69例腹部择期手术前后电解质测定结果(mmol/L，
±s) 指标
术前1天
术后第1天
K+
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4.03±0.49
3.79±0.57*
Na+
141.82±7.47
137.26±7.12*
Cl-
113.06±18.03
110.16±19.67*
Ca2+
2.37±0.44
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2.36±0.38
Mg2+
1.14±0.29
1.16±0.35
*与术前1天比较，P<0.05
2.2 A、B两组患者术后电解质及胃肠功能恢复情况比较
两组电解质测定结果及胃肠功能恢复情况见表2。从表2可见，A组血K+回升快，在术后第4天则达术前水平，且相应胃肠功能恢复也快(2.5±0.4天)，与B组比较有显著性差异(P<0.05)；但血Na+、Cl-、Ca2+和Mg2+，两组间无显著性差异(P>0.05)。
, 百拇医药
表2 A、B两组术后第4天电解质水平与胃肠功能恢复时间(mmol/L，±s) 组别
n
K+
Na+
Cl-
Ca2+
Mg2+
胃肠功能恢复时间(d)
A组
38
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4.15±0.58*
135.2±6.2
102.8±5.2
2.20±0.2
1.10±0.25
2.5±0.4*
B组
31
3.54±0.49
135.1±5.4
104.2±5.1
, 百拇医药 2.15±0.2
1.11±0.31
3.4±0.5
*与B组比较，P<0.05
3 讨论
3.1 腹部大手术后电解质的变化
有学者认为腹部手术患者多数于术后第3～4天即可恢复胃肠饮食，术后一般可不补钾〔1〕。本组病例术后血清K+、Na+、Cl-水平明显下降，血Ca2+及血Mg2+水平手术前后变化不明显。血K+降低的原因可能有：①术后体内血管紧张素明显增加，刺激肾上腺皮质球状带使醛固酮分泌增加，促进了Cl-和K+的丢失；②手术创伤和术后禁食，加速了细胞分解代谢，术后尿钾排出明显增加，甚至超过术前2倍以上，且一般持续约3天。如此时补充不含钾或含钾少的液体，就会很快发生低钾血症〔2〕；③本组术后24小时胃肠减压及腹腔引流液平均为300ml，丢失钾约3～6mmol；④术后大量输入葡萄糖，细胞内糖原合成增加使细胞外K+进入细胞内增多，致血K+下降；⑤手术应激与术中应用激素，增加潴钠排钾；⑥术后机体合成代谢需钾量增加，如不及时补充，则体内不能维持钾平衡〔3〕。
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术后血清Na+及Cl-较术前也有显著降低，但其在体内的变化较稳定。手术创面的大量渗出、术后禁食、引流液及不显性的丢失等可使血清Na+、Cl-降低，但肾脏对Na+具有较强的调节作用，在重吸收钠的同时，Cl-也被重吸收〔3〕。
术后K+、Na+、Cl-虽然较术前明显降低，但仍在正常低值附近，未出现明显低钾、低钠、低氯血症，这与择期手术术前准备充分，正常饮食有关；机体对Ca2+、Mg2+的需求量不大，且肾脏对Ca2+、Mg2+有较强的保护功能，可减少Ca2+、Mg2+的排出，从而保持血Ca2+、血Mg2+在正常范围。
, 百拇医药
3.2 手术及输血对血钾的影响
有学者曾指出大手术后常因输库存血、组织损伤及术后常因肾功能差而引起血K+升高，为了避免术后血K+过高，术后第1天不补钾〔4〕。本组病例术中输库血最多者600ml，相当于补充K+ 19.2mmol。禁食的成人每天K+的基础需要量约40～50mmol，加之机体对钾的代谢能力很强，虽然库血中K+较高，也不能满足机体对K+的需要。故临床上因输血而导致的高血钾罕见〔1〕。另外由于库血保鲜液配方的改进及保存条件的改善，也减少了库血电解质的变化。
随着现代手术技术的提高和改进，创伤的减轻，手术时间的缩短，术中注意微循环灌注，保护了肝、肾功能，减少了术后血钾升高的可能性。因此，临床医师应改变术后由于组织细胞破坏而释放多量血钾到血清中，以致血钾不会降低的旧观念〔2〕。
, 百拇医药
3.3 术后及时补钾对胃肠功能恢复的影响
术后第1天开始补钾者，术后血钾回升明显，胃肠功能恢复时间平均为2.5±0.4天；而术后第3天开始补钾者，其血钾回升与胃肠功能恢复情况均明显慢于前者，提示低血钾是后期补钾者胃肠功能恢复慢的重要原因之一。
腹部手术后以血K+、Na+及Cl-降低为主，而其中以血K+降低最明显。低血K+可引起肠麻痹，腹胀，甚至可诱发肠梗阻、切口裂开、低钾性碱中毒等并发症。因此，为使术后血K+尽快回升，胃肠功能尽早恢复，减少并发症，在肾功能正常以及术中输血和组织损伤不会引起高血钾的情况下，术后第1天就应开始见尿(>40ml/h)补钾。当患者不能进食时，无明显体液丧失者，可给KCl 3g/d(约40mmol)，轻度钾缺乏者可给4～5g/d，较重者则给予钾6～8g/d，缺钾的纠正至少需3～4天〔5〕。术后每天量出为入，补充适量的NaCl可防止低钠、低氯血症发生，而术后不需常规补钙和镁。
, 百拇医药
补钾应注意：①术后3天按生理需要量补钾，同时根据胃肠和腹腔引流液量，补充体液的丢失；②必要时查血电解质以指导钾的补充，可同时进行心电监测；③及时纠正酸碱平衡紊乱，酸碱代谢与K+改变互为因果，如补钾而不维持酸碱平衡，则达不到纠正低钾的目的；④术后慎用碱性液，以免发生低钾低氯性碱中毒，特别是小儿和老年人腹部手术后第1天碱中毒发生率在43%〔5，6〕；⑤术后每天给予了大量葡萄糖，从而使细胞内糖原合成增加，细胞外K+进入细胞内增多，因此补钾时还应考虑这部分需要量。
参 考 文 献
1 何三光. 中国外科专家经验文集. 第1版. 沈阳：沈阳出版社，1993∶10～43
2 高焱明. 老年患者腹部手术后低血钾的防治. 临床外科杂志， 1996； 4(3)∶124
, 百拇医药 3 马洪强. 胆道手术后体液中钾、钠、氯、钙、磷、镁的分布观察. 安徽医科大学学报， 1991；26(2)∶109
4 佘亚雄. 小儿外科学. 第2版. 北京：人民出版社， 1988∶20
5 夏慧敏，邵景范，周蓉儿. 小儿腹部大手术后碱中毒的发生及电解质的改变. 中华小儿外科杂志， 1992； 13(2)∶85
6 王 勇，刘长兴，董国民等. 老年人腹部手术后低钾血症及碱中毒的动态观察. 山东医药， 1993；33(12)∶6
(1998-05-12收稿，1998-10-06修回), 百拇医药
单位：罗志勇 大理医学院外科教研室(大理 671000)；申丽洁 大理医学院基础部
关键词：腹部择期手术；血电解质；术后早期补钾；胃肠功能
中国普外基础与临床杂志990115 摘要 为观察腹部择期手术前后电解质变化及早期补钾对胃肠功能恢复的影响，对69例患者术前和术后电解质水平进行了测定，并观察了术后不同时间补钾者的胃肠功能恢复情况。结果：术后血K+、Na+、Cl-水平均较术前有明显降低(P<0.05)，但仍在正常值范围，而血Ca2+及血Mg2+手术前后无显著变化；术中输血量与血K+变化无明显相关性；术后早期补钾者胃肠功能恢复快。本组资料结果提示：只要肾功能正常，术中输血不会引起高血钾，因此术后第1天可开始见尿补钾。
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ELECTROLYTE CHANGES BEFORE AND AFTER SCHEDULED ABDOMINAL SURGERY AND THE EFFECT OF PROMPT POTASSIUM SUPPLEMENT ON GASTROINTESTINAL FUNCTIOIN
Luo Zhiyong, Shen Lijie.
Department of Surgery, Dali Medical College, Dali, 671000
Abstract In order to observe electrolyte changes before and after scheduled abdominal surgery and effect of prompt potassium supplement on the recovery of gastrointestinal function, electrolytes in 69 patients were tested before and after surgery, and the recovery of the gastrointestinal function was observed.The results showed that after surgery the levels of K+, Na+ and Cl- were decreased dramatically (P<0.05) but still within the normal range, with no distinctive change in Ca2+ and Mg2+. No correlation between the amount of blood transfusion and potassium was detected. Prompt potassium supplement contributed to the quick recovery of gastrointestinal function.This suggests that with normal renal function, blood transfusion during the operation will not cause hyperkalemia, potassium supplement might begin on the first day when the patient begins to urinale.
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Key words Scheduled abdominal surgery Electrolytemia Postoperative prompt potassium supplement Gastrointestinal function
腹部手术有涉及范围广，组织损伤重，术野渗出多，水分蒸发快，麻醉影响大，应激反应强烈以及手术后胃肠功能受抑制需禁食等特点，使得电解质紊乱成为腹部大手术后最常见的并发症之一。笔者对69例行择期腹部大手术患者手术前后血清电解质水平进行了测定，并就术后早期补钾对胃肠功能恢复的影响进行了观察，现将其结果报道如下。
1 对象与方法
1.1 病例选择
选择我院外科1996年2月至1998年3月行择期腹部手术患者69例，男27例，女42例，年龄22～72岁，平均38岁。病程3个月～8年，平均1年零7个月。慢性胆囊炎伴胆囊结石44例，其中5例并胆总管结石，除行胆囊切除外，还加行胆总管切开取石、T管引流术；胃十二指肠溃疡14例，溃疡恶变及胃癌各2例，均行胃大部切除术，其中毕罗Ⅰ式13例，毕罗Ⅱ式5例；腹膜后肿瘤4例，行肿瘤切除术；脾肿大、脾功能亢进，行脾切除3例。69例患者术中失血60～900ml，平均280ml；术后24小时胃肠减压及腹腔引流量30～580ml，平均300ml。有61例术中输库血200～600ml，平均250ml，库血保存时间在14天以内。所有病例术前饮食正常，经充分的术前准备，其电解质、血肌酐、血尿素氮水平均在正常值范围，全部病例均未用影响电解质代谢的药物。
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1.2 方法
将本组病例按手术日期单双号随机分为两组，即A组(n＝38)于术后第1天开始见尿补钾(2～4g/d)，B组(n＝31)于术后第3天开始补钾(3～4g/d)。全部病例均分别于术前1天和术后第1天及第4天清晨采空腹静脉血以测定血K+、Na+(火焰光度法)、血Cl-(硫氰酸汞比色法)、血Ca2+(甲基百里酚蓝比色法)及血Mg2+(甲基麝香草酚蓝比色法)，并同时比较两组胃肠功能恢复情况。其胃肠功能恢复标准是无腹胀，肠鸣音正常，且开始排便排气。
1.3 统计学处理
计量资料均经方差齐性检验后行t检验、χ2检验和相关回归统计分析。
2 结果
, 百拇医药
2.1 手术前后电解质测定结果
术前1天和术后第1天未补钾时电解质测定结果见表1。手术后第1天，血清K+、Na+及Cl-均下降明显(P<0.05)，但仍在正常值范围，而血Ca2+和血Mg2+于手术前后无明显变化。本组69例中61例术中平均输库存血250ml，其输血量与术后血清K+水平变化经相关回归统计分析无显著相关性。
表1 69例腹部择期手术前后电解质测定结果(mmol/L，
±s) 指标术前1天
术后第1天
K+
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4.03±0.49
3.79±0.57*
Na+
141.82±7.47
137.26±7.12*
Cl-
113.06±18.03
110.16±19.67*
Ca2+
2.37±0.44
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2.36±0.38
Mg2+
1.14±0.29
1.16±0.35
*与术前1天比较，P<0.05
2.2 A、B两组患者术后电解质及胃肠功能恢复情况比较
两组电解质测定结果及胃肠功能恢复情况见表2。从表2可见，A组血K+回升快，在术后第4天则达术前水平，且相应胃肠功能恢复也快(2.5±0.4天)，与B组比较有显著性差异(P<0.05)；但血Na+、Cl-、Ca2+和Mg2+，两组间无显著性差异(P>0.05)。
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表2 A、B两组术后第4天电解质水平与胃肠功能恢复时间(mmol/L，
±s) 组别n
K+
Na+
Cl-
Ca2+
Mg2+
胃肠功能恢复时间(d)
A组
38
, http://www.100md.com
4.15±0.58*
135.2±6.2
102.8±5.2
2.20±0.2
1.10±0.25
2.5±0.4*
B组
31
3.54±0.49
135.1±5.4
104.2±5.1
, 百拇医药 2.15±0.2
1.11±0.31
3.4±0.5
*与B组比较，P<0.05
3 讨论
3.1 腹部大手术后电解质的变化
有学者认为腹部手术患者多数于术后第3～4天即可恢复胃肠饮食，术后一般可不补钾〔1〕。本组病例术后血清K+、Na+、Cl-水平明显下降，血Ca2+及血Mg2+水平手术前后变化不明显。血K+降低的原因可能有：①术后体内血管紧张素明显增加，刺激肾上腺皮质球状带使醛固酮分泌增加，促进了Cl-和K+的丢失；②手术创伤和术后禁食，加速了细胞分解代谢，术后尿钾排出明显增加，甚至超过术前2倍以上，且一般持续约3天。如此时补充不含钾或含钾少的液体，就会很快发生低钾血症〔2〕；③本组术后24小时胃肠减压及腹腔引流液平均为300ml，丢失钾约3～6mmol；④术后大量输入葡萄糖，细胞内糖原合成增加使细胞外K+进入细胞内增多，致血K+下降；⑤手术应激与术中应用激素，增加潴钠排钾；⑥术后机体合成代谢需钾量增加，如不及时补充，则体内不能维持钾平衡〔3〕。
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术后血清Na+及Cl-较术前也有显著降低，但其在体内的变化较稳定。手术创面的大量渗出、术后禁食、引流液及不显性的丢失等可使血清Na+、Cl-降低，但肾脏对Na+具有较强的调节作用，在重吸收钠的同时，Cl-也被重吸收〔3〕。
术后K+、Na+、Cl-虽然较术前明显降低，但仍在正常低值附近，未出现明显低钾、低钠、低氯血症，这与择期手术术前准备充分，正常饮食有关；机体对Ca2+、Mg2+的需求量不大，且肾脏对Ca2+、Mg2+有较强的保护功能，可减少Ca2+、Mg2+的排出，从而保持血Ca2+、血Mg2+在正常范围。
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3.2 手术及输血对血钾的影响
有学者曾指出大手术后常因输库存血、组织损伤及术后常因肾功能差而引起血K+升高，为了避免术后血K+过高，术后第1天不补钾〔4〕。本组病例术中输库血最多者600ml，相当于补充K+ 19.2mmol。禁食的成人每天K+的基础需要量约40～50mmol，加之机体对钾的代谢能力很强，虽然库血中K+较高，也不能满足机体对K+的需要。故临床上因输血而导致的高血钾罕见〔1〕。另外由于库血保鲜液配方的改进及保存条件的改善，也减少了库血电解质的变化。
随着现代手术技术的提高和改进，创伤的减轻，手术时间的缩短，术中注意微循环灌注，保护了肝、肾功能，减少了术后血钾升高的可能性。因此，临床医师应改变术后由于组织细胞破坏而释放多量血钾到血清中，以致血钾不会降低的旧观念〔2〕。
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3.3 术后及时补钾对胃肠功能恢复的影响
术后第1天开始补钾者，术后血钾回升明显，胃肠功能恢复时间平均为2.5±0.4天；而术后第3天开始补钾者，其血钾回升与胃肠功能恢复情况均明显慢于前者，提示低血钾是后期补钾者胃肠功能恢复慢的重要原因之一。
腹部手术后以血K+、Na+及Cl-降低为主，而其中以血K+降低最明显。低血K+可引起肠麻痹，腹胀，甚至可诱发肠梗阻、切口裂开、低钾性碱中毒等并发症。因此，为使术后血K+尽快回升，胃肠功能尽早恢复，减少并发症，在肾功能正常以及术中输血和组织损伤不会引起高血钾的情况下，术后第1天就应开始见尿(>40ml/h)补钾。当患者不能进食时，无明显体液丧失者，可给KCl 3g/d(约40mmol)，轻度钾缺乏者可给4～5g/d，较重者则给予钾6～8g/d，缺钾的纠正至少需3～4天〔5〕。术后每天量出为入，补充适量的NaCl可防止低钠、低氯血症发生，而术后不需常规补钙和镁。
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补钾应注意：①术后3天按生理需要量补钾，同时根据胃肠和腹腔引流液量，补充体液的丢失；②必要时查血电解质以指导钾的补充，可同时进行心电监测；③及时纠正酸碱平衡紊乱，酸碱代谢与K+改变互为因果，如补钾而不维持酸碱平衡，则达不到纠正低钾的目的；④术后慎用碱性液，以免发生低钾低氯性碱中毒，特别是小儿和老年人腹部手术后第1天碱中毒发生率在43%〔5，6〕；⑤术后每天给予了大量葡萄糖，从而使细胞内糖原合成增加，细胞外K+进入细胞内增多，因此补钾时还应考虑这部分需要量。
参 考 文 献
1 何三光. 中国外科专家经验文集. 第1版. 沈阳：沈阳出版社，1993∶10～43
2 高焱明. 老年患者腹部手术后低血钾的防治. 临床外科杂志， 1996； 4(3)∶124
, 百拇医药 3 马洪强. 胆道手术后体液中钾、钠、氯、钙、磷、镁的分布观察. 安徽医科大学学报， 1991；26(2)∶109
4 佘亚雄. 小儿外科学. 第2版. 北京：人民出版社， 1988∶20
5 夏慧敏，邵景范，周蓉儿. 小儿腹部大手术后碱中毒的发生及电解质的改变. 中华小儿外科杂志， 1992； 13(2)∶85
6 王 勇，刘长兴，董国民等. 老年人腹部手术后低钾血症及碱中毒的动态观察. 山东医药， 1993；33(12)∶6
(1998-05-12收稿，1998-10-06修回), 百拇医药