颈动脉体瘤的诊断和治疗(附26例报告)
作者：金 毕 赖传善 乐格芬 郑 鸿 张寿熙
单位：同济医科大学附属协和医院普外科(武汉 43002)
关键词：颈动脉体瘤；颈动脉重建；术中脑保护
中国普外基础与临床杂志990114 摘要 我科1988年11月至1997年10月9年间共收治颈动脉体瘤患者26例(27个)，其中11例在外院被误诊，入院后26例均行B超检查，其中18例行颈动脉造影检查。26例中行低温(30℃～32℃)麻醉17例，应用Shunt 9例(10个)；27个肿瘤均一期切除，其中行单纯瘤体剥除8例(9个)，瘤体连同颈外动脉一同切除3例；瘤体连同部分颈内动脉、颈外动脉及颈总动脉一并切除后行颈动脉搭桥重建术11例，颈总动脉-颈内动脉吻合2例，颈内动脉结扎术2例。结果除1例术后发生偏瘫外，其余效果均良好。笔者认为，仔细的体检，结合超声波和颈动脉造影检查是诊断颈动脉体瘤，防止误诊的重要方法；低温全身麻醉和术中颈总动脉-颈内动脉分流是保护脑组织的重要措施。
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THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CAROTID BODY TUMORS(A REPORT OF 26 CASES)
Jin Bi, Lai Chuanshan, Le Gefen, et al.
Department of General Surgery, Union Hospital of Tongji Medical Universtiy, Wuhan 430022
Abstract Twenty six cases with carotid body tumours (27 tumors) were operaterated on from November,1988 to October, 1997. Eleven of the 26 cases were misdiagnosed in other hospital. Twenty six cases experienced B-mode ultrasonic scanning and 18 carotid arteriography. Seventeen cases underwent general hypothermic anesthesia (30℃-32℃) and 9 general carotid-internal carotid shunt. Eight cases (9 tumors) experienced simple excision of tumor, 3 resection of the tumor with external carotid, 11 excision of the tumor with internal, external and general carotid and carotid-reconstructing. Two cases underwent anestomosis of general carotid with internal carotid and 2 ligation of the internal carotid. All patients showed good results but one complicated with hemiplegia. The authors consider that misdiagnosis can be avoided with careful physical examination, B-mode ultrasonic scanning and arteriography, and hypothermic general anesthesia and intraoperative general carotid internal carotid shunt were important measures for the protection of brain.
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Key words Carotid body tumor Carotid reconstructing Intraoperative protection of brain
颈动脉体瘤是一种化学感受器肿瘤，生长在颈动脉分叉处。自1988年11月至1997年10月，我科共手术治疗26例(27个颈动脉体瘤)，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共26例(27个)颈动脉体瘤，男10例，女16例，年龄22～65岁，平均36岁。患者就诊时主要症状为：颈部肿块(2cm×2cm×1cm～10cm×6cm×5cm大)，偶伴压痛、声嘶、头晕和Horner’s征。11例在外院被误诊为颈淋巴结结核、淋巴结炎、嗜酸性肉芽肿或颈交感神经纤维瘤等，经长期抗结核治疗或抗炎治疗无效，其中3例甚至手术探查，未能切除肿瘤转来我院。全部患者均行B超检查，结果提示，27个肿块均为富含血流的实质性肿块。行颈动脉造影检查18例，12例显示了瘤体血供来自颈外动脉。
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1.2 治疗
本组患者均在全身麻醉下行手术治疗。17例行低温(30℃～32℃)麻醉，9例(10个)行颈总动脉-颈内动脉分流。所有肿瘤均一期切除，其中行单纯瘤体剥除8例(共9个瘤体)；瘤体连同颈外动脉一同切除3例；其余15例因肿瘤与颈内动脉或颈总动脉紧密粘连无法剥离，故将瘤体连同部分颈内动脉、颈外动脉及颈总动脉一同切除，其中行颈动脉搭桥重建术11例，颈总动脉与颈内动脉直接吻合2例，颈内动脉结扎术2例。
1.3 结果
手术切除的27个肿瘤经病理检查证实均为良性。26例患者中获随访21例，随访时间为1个月至9年(平均4年零6个月)，5例失访。随访的21例中，1例术后出现偏瘫，于术后18个月肌力恢复至3级；3例因喉返神经损伤而出现声嘶，6个月后均恢复正常；2例行颈内动脉结扎者，术后3个月内有头痛头晕感。所有随访患者均无其它并发症发生，也无肿瘤复发。
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2 讨论
颈动脉体瘤在临床上少见，由于它位于颈动脉分叉处，毗邻许多重要组织器官，如颈内动脉、颈总动脉、迷走神经、舌下神经和喉返神经，手术时对脑组织血供干扰大，手术切除有一定风险。所以，术中、术后并发症时有发生。
2.1 诊断
颈动脉体瘤大多为良性，根据Kliewer等〔1〕和Barnes等〔2〕报告，恶性病变的发生率约为2%～9%。本组27个瘤体，术后病理检查均为良性。根据临床表现及辅助检查，颈动脉体瘤的诊断并不困难，其典型的临床表现为颈部肿块且伴有搏动，但搏动应为传导性而非扩张性。由于肿瘤与颈动脉紧密相连，故颈部肿块只能左右推动而不能上下推动。肿瘤压迫神经时，可出现声嘶或Horner's征。若仅凭临床表现，有时会误诊为颈淋巴结结核、淋巴结炎、嗜酸性肉芽肿或颈交感神经纤维瘤等，本组误诊11例。因此，诊断颈动脉体瘤还应进行必要的辅助检查，其主要方法有B超和颈动脉造影或加作全脑动脉造影。动脉造影不仅能明确诊断，而且可显示颈动脉是否已有狭窄或闭塞以及对侧大脑供血状况，为拟定治疗措施提供重要依据。林勇杰等〔3〕报告，彩色多谱勒超声检查对颈动脉体瘤不但有诊断价值，而且可以检查患侧大脑半球的侧支代偿情况。我们体会，对颈部尤其是下颌角平面的肿块应想到本病的可能，再结合相应的特殊检查，误诊多可避免。
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2.2 治疗
手术切除是颈动脉体瘤最有效也是唯一的治疗方法。一般主张诊断明确后应尽早手术。病程愈长，与动脉的粘连愈紧密，从而增加手术切除的困难，损伤颈动脉的可能性也愈大。颈动脉体瘤的手术方式主要有以下几种。
2.2.1 瘤体剥离术 病变早期，瘤体在颈动脉外鞘内生长，但与颈动脉的粘连不甚紧密，容易分离切除。本组8例9个瘤体采用此术式，其中5例，瘤体虽然已将颈内动脉包绕，但仍能剥离切除。
2.2.2 颈内动脉结扎术 由于病程太长或肿瘤已恶变，肿瘤已与颈内动脉紧密粘着，勉强剥离可能损伤颈内动脉。本组患者中有1例，病程长达10年，就诊时发现肿瘤有10cm×6cm×5cm大，并压迫颈交感神经引起Horner's征。手术时发现肿瘤与颈内动脉紧密粘连，而且颅外颈内动脉已无正常可供搭桥的血管，故只能作颈内动脉远端结扎，近端颈内动脉与部分颈总动脉连同肿瘤一并切除。由于该患者的颈内动脉已被肿瘤压迫闭塞，患侧脑供血已由对侧代偿，故术后仅感头痛和头晕，未出现脑缺血症状。
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2.2.3 瘤体同部分颈内动脉和颈总动脉一并切除，颈总动脉-颈内动脉搭桥术 当肿瘤与颈总动脉及颈内动脉紧密粘连，颅外颈内动脉仍有可供搭桥的血管时，可将瘤体连同部分颈内动脉和颈总动脉一并切除，人造血管或自体大隐静脉作颈总动脉-颈内动脉搭桥术重建脑血供。本组患者中11例作了动脉重建搭桥手术，其中8例使用Gore-Tex人造血管，3例使用自体大隐静脉。11例术后均未出现脑缺血症状，随访3个月至9年，无1例出现中风或脑缺血。
2.2.4 瘤体连同颈外动脉一并切除 本组3例，在结扎切断甲状腺上动脉和颈外动脉后，将瘤体向外前方牵引，在颈内动脉和瘤体之间逐渐分离。其中1例在分离时损伤颈内动脉，遂予以修补，术后因血栓形成而致偏瘫，于术后18个月肌力恢复至3级。
2.3 术中脑保护措施
术中脑保护是颈动脉体瘤手术成败的关键。上述各种术式，在分离瘤体时，均可能损伤颈动脉，故需将其阻断。此时，脑保护措施尤为重要。目前常用的脑保护措施主要有：①术前全脑血管造影，了解Willis环及脑动脉侧支情况；②术前作Matas压迫训练，即间断压迫患侧颈总动脉，每天1次，每次压迫至出现脑缺血症状即停止，每次压迫时间逐渐延长，直至颈总动脉压迫时间超过30分钟为止，以促进侧支循环的建立，完善Willis环；③术中采用动脉间断阻断法(每次15分钟共3次，每次间隔10分钟)；④术中行脑电图监测；⑤行颈总动脉-颈内动脉Shunt。本组9例10次施行Shunt，阻断颈动脉最长达1小时以上，术后无并发症发生。我们认为，术中常规使用Shunt为一安全有效的脑保护方法，目前已在颈动脉手术中普遍应用；⑥低温全身麻醉。本组17例采用低温全身麻醉。手术时体温控制在30℃～32℃，可延长大脑耐缺血时间达30分钟以上。本组前期患者(1995年6月以前)手术时无Shunt导管，采用低温麻醉，重建动脉时阻断血流达45分钟，无1例发生凝血机能障碍及严重心律失常。笔者认为，这是延长脑耐受缺血时间，降低脑损害的有效方法。术前采用Matas压迫训练，可使患侧大脑的耐缺血时间增加，但患者的住院时间延长。我们认为，Matas训练可在基层医院无条件作低温麻醉或Shunt导管时使用。
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参 考 文 献
1 Kliewer KE, Wen D, Cancilla PA, et al. Paragangliomas:assessment of prognosis by histologic, immunohistochemical, and ultrastructural techniques. Hum Pathol, 1989; 20(1)∶29
2 Barnes L, Taylor SR. Carotid body paragangliomas: a clinicopathologic and DNA analysis of 13 tumors. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1990; 116(2)∶447
3 林勇杰，吕伟明，李松奇. 26例颈动脉体瘤诊治经验. 现代临床普通外科， 1997；专刊∶25
(1998-04-14收稿，1998-11-30修回), 百拇医药
单位：同济医科大学附属协和医院普外科(武汉 43002)
关键词：颈动脉体瘤；颈动脉重建；术中脑保护
中国普外基础与临床杂志990114 摘要 我科1988年11月至1997年10月9年间共收治颈动脉体瘤患者26例(27个)，其中11例在外院被误诊，入院后26例均行B超检查，其中18例行颈动脉造影检查。26例中行低温(30℃～32℃)麻醉17例，应用Shunt 9例(10个)；27个肿瘤均一期切除，其中行单纯瘤体剥除8例(9个)，瘤体连同颈外动脉一同切除3例；瘤体连同部分颈内动脉、颈外动脉及颈总动脉一并切除后行颈动脉搭桥重建术11例，颈总动脉-颈内动脉吻合2例，颈内动脉结扎术2例。结果除1例术后发生偏瘫外，其余效果均良好。笔者认为，仔细的体检，结合超声波和颈动脉造影检查是诊断颈动脉体瘤，防止误诊的重要方法；低温全身麻醉和术中颈总动脉-颈内动脉分流是保护脑组织的重要措施。
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THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CAROTID BODY TUMORS(A REPORT OF 26 CASES)
Jin Bi, Lai Chuanshan, Le Gefen, et al.
Department of General Surgery, Union Hospital of Tongji Medical Universtiy, Wuhan 430022
Abstract Twenty six cases with carotid body tumours (27 tumors) were operaterated on from November,1988 to October, 1997. Eleven of the 26 cases were misdiagnosed in other hospital. Twenty six cases experienced B-mode ultrasonic scanning and 18 carotid arteriography. Seventeen cases underwent general hypothermic anesthesia (30℃-32℃) and 9 general carotid-internal carotid shunt. Eight cases (9 tumors) experienced simple excision of tumor, 3 resection of the tumor with external carotid, 11 excision of the tumor with internal, external and general carotid and carotid-reconstructing. Two cases underwent anestomosis of general carotid with internal carotid and 2 ligation of the internal carotid. All patients showed good results but one complicated with hemiplegia. The authors consider that misdiagnosis can be avoided with careful physical examination, B-mode ultrasonic scanning and arteriography, and hypothermic general anesthesia and intraoperative general carotid internal carotid shunt were important measures for the protection of brain.
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Key words Carotid body tumor Carotid reconstructing Intraoperative protection of brain
颈动脉体瘤是一种化学感受器肿瘤，生长在颈动脉分叉处。自1988年11月至1997年10月，我科共手术治疗26例(27个颈动脉体瘤)，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共26例(27个)颈动脉体瘤，男10例，女16例，年龄22～65岁，平均36岁。患者就诊时主要症状为：颈部肿块(2cm×2cm×1cm～10cm×6cm×5cm大)，偶伴压痛、声嘶、头晕和Horner’s征。11例在外院被误诊为颈淋巴结结核、淋巴结炎、嗜酸性肉芽肿或颈交感神经纤维瘤等，经长期抗结核治疗或抗炎治疗无效，其中3例甚至手术探查，未能切除肿瘤转来我院。全部患者均行B超检查，结果提示，27个肿块均为富含血流的实质性肿块。行颈动脉造影检查18例，12例显示了瘤体血供来自颈外动脉。
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1.2 治疗
本组患者均在全身麻醉下行手术治疗。17例行低温(30℃～32℃)麻醉，9例(10个)行颈总动脉-颈内动脉分流。所有肿瘤均一期切除，其中行单纯瘤体剥除8例(共9个瘤体)；瘤体连同颈外动脉一同切除3例；其余15例因肿瘤与颈内动脉或颈总动脉紧密粘连无法剥离，故将瘤体连同部分颈内动脉、颈外动脉及颈总动脉一同切除，其中行颈动脉搭桥重建术11例，颈总动脉与颈内动脉直接吻合2例，颈内动脉结扎术2例。
1.3 结果
手术切除的27个肿瘤经病理检查证实均为良性。26例患者中获随访21例，随访时间为1个月至9年(平均4年零6个月)，5例失访。随访的21例中，1例术后出现偏瘫，于术后18个月肌力恢复至3级；3例因喉返神经损伤而出现声嘶，6个月后均恢复正常；2例行颈内动脉结扎者，术后3个月内有头痛头晕感。所有随访患者均无其它并发症发生，也无肿瘤复发。
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2 讨论
颈动脉体瘤在临床上少见，由于它位于颈动脉分叉处，毗邻许多重要组织器官，如颈内动脉、颈总动脉、迷走神经、舌下神经和喉返神经，手术时对脑组织血供干扰大，手术切除有一定风险。所以，术中、术后并发症时有发生。
2.1 诊断
颈动脉体瘤大多为良性，根据Kliewer等〔1〕和Barnes等〔2〕报告，恶性病变的发生率约为2%～9%。本组27个瘤体，术后病理检查均为良性。根据临床表现及辅助检查，颈动脉体瘤的诊断并不困难，其典型的临床表现为颈部肿块且伴有搏动，但搏动应为传导性而非扩张性。由于肿瘤与颈动脉紧密相连，故颈部肿块只能左右推动而不能上下推动。肿瘤压迫神经时，可出现声嘶或Horner's征。若仅凭临床表现，有时会误诊为颈淋巴结结核、淋巴结炎、嗜酸性肉芽肿或颈交感神经纤维瘤等，本组误诊11例。因此，诊断颈动脉体瘤还应进行必要的辅助检查，其主要方法有B超和颈动脉造影或加作全脑动脉造影。动脉造影不仅能明确诊断，而且可显示颈动脉是否已有狭窄或闭塞以及对侧大脑供血状况，为拟定治疗措施提供重要依据。林勇杰等〔3〕报告，彩色多谱勒超声检查对颈动脉体瘤不但有诊断价值，而且可以检查患侧大脑半球的侧支代偿情况。我们体会，对颈部尤其是下颌角平面的肿块应想到本病的可能，再结合相应的特殊检查，误诊多可避免。
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2.2 治疗
手术切除是颈动脉体瘤最有效也是唯一的治疗方法。一般主张诊断明确后应尽早手术。病程愈长，与动脉的粘连愈紧密，从而增加手术切除的困难，损伤颈动脉的可能性也愈大。颈动脉体瘤的手术方式主要有以下几种。
2.2.1 瘤体剥离术 病变早期，瘤体在颈动脉外鞘内生长，但与颈动脉的粘连不甚紧密，容易分离切除。本组8例9个瘤体采用此术式，其中5例，瘤体虽然已将颈内动脉包绕，但仍能剥离切除。
2.2.2 颈内动脉结扎术 由于病程太长或肿瘤已恶变，肿瘤已与颈内动脉紧密粘着，勉强剥离可能损伤颈内动脉。本组患者中有1例，病程长达10年，就诊时发现肿瘤有10cm×6cm×5cm大，并压迫颈交感神经引起Horner's征。手术时发现肿瘤与颈内动脉紧密粘连，而且颅外颈内动脉已无正常可供搭桥的血管，故只能作颈内动脉远端结扎，近端颈内动脉与部分颈总动脉连同肿瘤一并切除。由于该患者的颈内动脉已被肿瘤压迫闭塞，患侧脑供血已由对侧代偿，故术后仅感头痛和头晕，未出现脑缺血症状。
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2.2.3 瘤体同部分颈内动脉和颈总动脉一并切除，颈总动脉-颈内动脉搭桥术 当肿瘤与颈总动脉及颈内动脉紧密粘连，颅外颈内动脉仍有可供搭桥的血管时，可将瘤体连同部分颈内动脉和颈总动脉一并切除，人造血管或自体大隐静脉作颈总动脉-颈内动脉搭桥术重建脑血供。本组患者中11例作了动脉重建搭桥手术，其中8例使用Gore-Tex人造血管，3例使用自体大隐静脉。11例术后均未出现脑缺血症状，随访3个月至9年，无1例出现中风或脑缺血。
2.2.4 瘤体连同颈外动脉一并切除 本组3例，在结扎切断甲状腺上动脉和颈外动脉后，将瘤体向外前方牵引，在颈内动脉和瘤体之间逐渐分离。其中1例在分离时损伤颈内动脉，遂予以修补，术后因血栓形成而致偏瘫，于术后18个月肌力恢复至3级。
2.3 术中脑保护措施
术中脑保护是颈动脉体瘤手术成败的关键。上述各种术式，在分离瘤体时，均可能损伤颈动脉，故需将其阻断。此时，脑保护措施尤为重要。目前常用的脑保护措施主要有：①术前全脑血管造影，了解Willis环及脑动脉侧支情况；②术前作Matas压迫训练，即间断压迫患侧颈总动脉，每天1次，每次压迫至出现脑缺血症状即停止，每次压迫时间逐渐延长，直至颈总动脉压迫时间超过30分钟为止，以促进侧支循环的建立，完善Willis环；③术中采用动脉间断阻断法(每次15分钟共3次，每次间隔10分钟)；④术中行脑电图监测；⑤行颈总动脉-颈内动脉Shunt。本组9例10次施行Shunt，阻断颈动脉最长达1小时以上，术后无并发症发生。我们认为，术中常规使用Shunt为一安全有效的脑保护方法，目前已在颈动脉手术中普遍应用；⑥低温全身麻醉。本组17例采用低温全身麻醉。手术时体温控制在30℃～32℃，可延长大脑耐缺血时间达30分钟以上。本组前期患者(1995年6月以前)手术时无Shunt导管，采用低温麻醉，重建动脉时阻断血流达45分钟，无1例发生凝血机能障碍及严重心律失常。笔者认为，这是延长脑耐受缺血时间，降低脑损害的有效方法。术前采用Matas压迫训练，可使患侧大脑的耐缺血时间增加，但患者的住院时间延长。我们认为，Matas训练可在基层医院无条件作低温麻醉或Shunt导管时使用。
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参 考 文 献
1 Kliewer KE, Wen D, Cancilla PA, et al. Paragangliomas:assessment of prognosis by histologic, immunohistochemical, and ultrastructural techniques. Hum Pathol, 1989; 20(1)∶29
2 Barnes L, Taylor SR. Carotid body paragangliomas: a clinicopathologic and DNA analysis of 13 tumors. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1990; 116(2)∶447
3 林勇杰，吕伟明，李松奇. 26例颈动脉体瘤诊治经验. 现代临床普通外科， 1997；专刊∶25
(1998-04-14收稿，1998-11-30修回), 百拇医药