胃大部切除术后再手术127例分析
作者：王亚旭 王代科
单位：第三军医大学第三附属医院野战外科研究所普通外科(重庆 400042)
关键词：胃切除术；并发症；再手术
中国普外基础与临床杂志990127 作为治疗消化性溃疡和胃肿瘤的常规术式，胃切除术的疗效已得到肯定〔1〕，但术后并发症较多〔2〕，有的需再手术治疗。我院1964～1996年32年间共行2 816例胃切除术，现将其中127例(占4.5%)再手术者情况分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
127例中不包括腹腔脓肿、切口裂开、手术副损伤等一般腹部手术后需再手术的并发症，其中在外院行第1次手术者23例。男性81例，女性46例，平均年龄41.5岁(15～78岁)。原发疾病为：消化性溃疡87例，胃肿瘤37例，因上消化道出血盲目行胃切除3例。
, 百拇医药
1.2 再手术原因
127例患者再手术原因见附表。
附表 127例患者再手术原因 再手术原因
例数
百分率(%)
机械性肠梗阻
81
2.9 (81/2 816)
上消化道出血
25
0.9 (25/2 816)
十二指肠残端瘘
, 百拇医药
11
0.4 (11/2 816)
胃空肠吻合口瘘
8
0.3 ( 8/2 816)
短肠综合征
2
0.1 ( 2/2 816)
合计
127
4.5 (127/2 816)
1.2.1 机械性肠梗阻 81例，其中急性梗阻者61例，慢性不全性梗阻20例，出现症状时间为术后第4天～17年。再手术前行X线钡餐检查66例，结果与术中所见符合者56例，符合率为84.8%。术中发现梗阻部位在输出袢53例，输入袢11例，输入和输出袢1例，吻合口16例。梗阻原因以粘连最多见(46/81)，其次为内疝(14/81)，其它有空肠胃套叠，横结肠系膜裂孔疤痕缩窄等。
, 百拇医药
1.2.2 上消化道出血 25例，其中术后近期(1～14天)出血22例，远期(1～3年)出血3例，均行急诊胃镜检查，结果与手术所见符合率为87.5%。术中诊断：吻合口出血9例，肝硬变食管静脉出血7例，胃血管瘤3例，吻合口溃疡3例，应激性溃疡2例，胃泌素瘤1例。手术方式：缝扎止血14例，吻合口切除3例，断流+脾切除7例，胃泌素瘤患者先后行胃大部切除、胃部分切除2次，全胃切除术。
1.2.3 十二指肠残端瘘、吻合口瘘 11例，均发生在术后第4～14天。再手术发现1例为输入袢疝，1例为输入袢太长成角畸形引起近端梗阻所致，其余均属术中处理不当。
1.2.4 短肠综合征 2例，均系外院手术者，均属手术中解剖关系不清楚所致。再手术前经X线钡餐检查确诊，术后均痊愈。
2 讨论
胃手术后需再手术最常见的原因是梗阻，Hibner〔3〕报告发生率高达4.63%。随着手术方式及技术的改进，多数梗阻是可以预防的。发生后经5～7天的非手术治疗不能缓解者，均应即早手术治疗，否则，可能产生严重的代谢紊乱和营养障碍。需注意空肠胃套叠即部分空肠袢经胃肠吻合口套入胃内，该病由Stabner首次报告，常因认识不足而误为其它疾病〔4〕。多见于单纯胃空肠吻合术，临床表现为急性完全性高位肠梗阻，诊断较困难，发作时吞少量稀钡行X线检查，可见小肠袢通过吻合口进入胃内，形成胃内小肠袢及充盈缺损。胃镜见吻合口处轻度空肠粘膜脱垂样征象至套叠肠管充满胃腔。姜军等〔5〕报告，在发病48小时内手术者，死亡率为10%，延迟手术死亡率达50%，不经外科治疗死亡率为80%～100%。手术方式有套叠复位、切除原吻合口后改作Roux-en-Y吻合。本组7例空肠胃套叠，行原吻合口切除3例，改作Roux-en-Y术式4例，术后均得以痊愈。
, 百拇医药
胃切除术后近期上消化道出血发生率约1%～3.4%〔6〕，本组需再手术者占0.9%。吻合口出血仍是最主要原因，通过技术改进完全可避免之。如采用交锁褥式间断缝合或连续扣锁缝合小弯侧，大弯侧缝合粘膜下血管后可先放开胃钳检查有无活动性出血。需要注意的是胃内遗留病变的出血，我们曾收治3例因上消化道出血在外院盲目行胃大部切除术的患者，近期再次出血，手术发现2例为肝硬变食管静脉破裂出血，1例为胃底血管瘤破裂出血，故切忌盲目行胃大部切除。术中可纵行切开胃前壁，仔细冲洗检查胃腔，发现可疑出血点和异常粘膜隆起，可予缝扎。另外须注意少见病如胃泌素瘤，本组1例先后行4次手术，给患者带来极大痛苦。对多发溃疡或反复多次出血者，须警惕该病，如条件允许，可行胃镜、ECT、DSA检查以明确病因。盲目手术如遇应激性溃疡出血，不仅处理棘手，且易加重病情，本组2例术中仅行缝扎止血，所幸术后经积极治疗得以痊愈。
有报告十二指肠残端瘘发生率较高，可达10%～13%，死亡率也达10%～13%〔7〕，其多数属术中处理不当所致。对球部疤痕广泛、水肿严重者，可选择Bancroft法或迷走神经切断术，另外行预防性十二指肠残端造口引流，能有效地减少瘘的发生。本组2例短肠综合征患者从外院转入，均系术中肠道关系分辨不清所致。所以，手术的成败，不仅与医生经验及技术有关，还决定于医者的责任心和服务态度。
, 百拇医药
参 考 文 献
1 Thomas WEG， Thompson MH， Williamson RCN. The long-term outcome of billroth Ⅰ partial gastrectomy for benign ulcer.Ann Surg， 1982; 195(2)∶189
2 黄庭.胃溃疡外科治疗的近代观点.实用外科杂志，1990；10(2)∶59
3 Hibner R. Stomal bowel obstruction following partial gastrectomy. Am J Surg， 1958; 96(2)∶309
4 Ellyson JH.Jejungastric intussusception.Comtemp Surg， 1986; 29(1)∶63
, http://www.100md.com
5 姜 军，王代科.胃手术后并发症空肠胃套叠.腹部外科，1993；6(3)∶142
6 张一楚.胃切除术后近期上消化道大出血.中国实用外科杂志，1994； 14(2)∶75
7 Millat B， Hay JM， Vallear P，et al. Emergency surgical treatment for bleeding duodenal ulcer: oversewing plus vagotomy versus gastric resection， a controlled randomized trial. World J Surg， 1993; 17(5)∶568
(1997-08-18收稿，1998-02-14修回), 百拇医药
单位：第三军医大学第三附属医院野战外科研究所普通外科(重庆 400042)
关键词：胃切除术；并发症；再手术
中国普外基础与临床杂志990127 作为治疗消化性溃疡和胃肿瘤的常规术式，胃切除术的疗效已得到肯定〔1〕，但术后并发症较多〔2〕，有的需再手术治疗。我院1964～1996年32年间共行2 816例胃切除术，现将其中127例(占4.5%)再手术者情况分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
127例中不包括腹腔脓肿、切口裂开、手术副损伤等一般腹部手术后需再手术的并发症，其中在外院行第1次手术者23例。男性81例，女性46例，平均年龄41.5岁(15～78岁)。原发疾病为：消化性溃疡87例，胃肿瘤37例，因上消化道出血盲目行胃切除3例。
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1.2 再手术原因
127例患者再手术原因见附表。
附表 127例患者再手术原因 再手术原因
例数
百分率(%)
机械性肠梗阻
81
2.9 (81/2 816)
上消化道出血
25
0.9 (25/2 816)
十二指肠残端瘘
, 百拇医药
11
0.4 (11/2 816)
胃空肠吻合口瘘
8
0.3 ( 8/2 816)
短肠综合征
2
0.1 ( 2/2 816)
合计
127
4.5 (127/2 816)
1.2.1 机械性肠梗阻 81例，其中急性梗阻者61例，慢性不全性梗阻20例，出现症状时间为术后第4天～17年。再手术前行X线钡餐检查66例，结果与术中所见符合者56例，符合率为84.8%。术中发现梗阻部位在输出袢53例，输入袢11例，输入和输出袢1例，吻合口16例。梗阻原因以粘连最多见(46/81)，其次为内疝(14/81)，其它有空肠胃套叠，横结肠系膜裂孔疤痕缩窄等。
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1.2.2 上消化道出血 25例，其中术后近期(1～14天)出血22例，远期(1～3年)出血3例，均行急诊胃镜检查，结果与手术所见符合率为87.5%。术中诊断：吻合口出血9例，肝硬变食管静脉出血7例，胃血管瘤3例，吻合口溃疡3例，应激性溃疡2例，胃泌素瘤1例。手术方式：缝扎止血14例，吻合口切除3例，断流+脾切除7例，胃泌素瘤患者先后行胃大部切除、胃部分切除2次，全胃切除术。
1.2.3 十二指肠残端瘘、吻合口瘘 11例，均发生在术后第4～14天。再手术发现1例为输入袢疝，1例为输入袢太长成角畸形引起近端梗阻所致，其余均属术中处理不当。
1.2.4 短肠综合征 2例，均系外院手术者，均属手术中解剖关系不清楚所致。再手术前经X线钡餐检查确诊，术后均痊愈。
2 讨论
胃手术后需再手术最常见的原因是梗阻，Hibner〔3〕报告发生率高达4.63%。随着手术方式及技术的改进，多数梗阻是可以预防的。发生后经5～7天的非手术治疗不能缓解者，均应即早手术治疗，否则，可能产生严重的代谢紊乱和营养障碍。需注意空肠胃套叠即部分空肠袢经胃肠吻合口套入胃内，该病由Stabner首次报告，常因认识不足而误为其它疾病〔4〕。多见于单纯胃空肠吻合术，临床表现为急性完全性高位肠梗阻，诊断较困难，发作时吞少量稀钡行X线检查，可见小肠袢通过吻合口进入胃内，形成胃内小肠袢及充盈缺损。胃镜见吻合口处轻度空肠粘膜脱垂样征象至套叠肠管充满胃腔。姜军等〔5〕报告，在发病48小时内手术者，死亡率为10%，延迟手术死亡率达50%，不经外科治疗死亡率为80%～100%。手术方式有套叠复位、切除原吻合口后改作Roux-en-Y吻合。本组7例空肠胃套叠，行原吻合口切除3例，改作Roux-en-Y术式4例，术后均得以痊愈。
, 百拇医药
胃切除术后近期上消化道出血发生率约1%～3.4%〔6〕，本组需再手术者占0.9%。吻合口出血仍是最主要原因，通过技术改进完全可避免之。如采用交锁褥式间断缝合或连续扣锁缝合小弯侧，大弯侧缝合粘膜下血管后可先放开胃钳检查有无活动性出血。需要注意的是胃内遗留病变的出血，我们曾收治3例因上消化道出血在外院盲目行胃大部切除术的患者，近期再次出血，手术发现2例为肝硬变食管静脉破裂出血，1例为胃底血管瘤破裂出血，故切忌盲目行胃大部切除。术中可纵行切开胃前壁，仔细冲洗检查胃腔，发现可疑出血点和异常粘膜隆起，可予缝扎。另外须注意少见病如胃泌素瘤，本组1例先后行4次手术，给患者带来极大痛苦。对多发溃疡或反复多次出血者，须警惕该病，如条件允许，可行胃镜、ECT、DSA检查以明确病因。盲目手术如遇应激性溃疡出血，不仅处理棘手，且易加重病情，本组2例术中仅行缝扎止血，所幸术后经积极治疗得以痊愈。
有报告十二指肠残端瘘发生率较高，可达10%～13%，死亡率也达10%～13%〔7〕，其多数属术中处理不当所致。对球部疤痕广泛、水肿严重者，可选择Bancroft法或迷走神经切断术，另外行预防性十二指肠残端造口引流，能有效地减少瘘的发生。本组2例短肠综合征患者从外院转入，均系术中肠道关系分辨不清所致。所以，手术的成败，不仅与医生经验及技术有关，还决定于医者的责任心和服务态度。
, 百拇医药
参 考 文 献
1 Thomas WEG， Thompson MH， Williamson RCN. The long-term outcome of billroth Ⅰ partial gastrectomy for benign ulcer.Ann Surg， 1982; 195(2)∶189
2 黄庭.胃溃疡外科治疗的近代观点.实用外科杂志，1990；10(2)∶59
3 Hibner R. Stomal bowel obstruction following partial gastrectomy. Am J Surg， 1958; 96(2)∶309
4 Ellyson JH.Jejungastric intussusception.Comtemp Surg， 1986; 29(1)∶63
, http://www.100md.com
5 姜 军，王代科.胃手术后并发症空肠胃套叠.腹部外科，1993；6(3)∶142
6 张一楚.胃切除术后近期上消化道大出血.中国实用外科杂志，1994； 14(2)∶75
7 Millat B， Hay JM， Vallear P，et al. Emergency surgical treatment for bleeding duodenal ulcer: oversewing plus vagotomy versus gastric resection， a controlled randomized trial. World J Surg， 1993; 17(5)∶568
(1997-08-18收稿，1998-02-14修回), 百拇医药