创伤性胆血症1例报告
作者：万云乐 徐 丽
单位：万云乐 研究生，现在汕头大学医学院附二院外一科(汕头 515031)；徐 丽 华西医科大学妇幼系93级实习生
关键词：创伤性胆血症；诊断；治疗
中国普外基础与临床杂志990126 创伤性胆血症(traumatic bilhemia)见于肝脏减速性创伤，是肝内中央型静脉与胆管破裂，形成创伤性瘘管，胆汁由胆道经肝内坏死腔流入肝静脉系，直接导致血中胆红素增高的一种创伤性并发症，常合并有创伤后肝脓肿、胆管炎、肝衰。1975年Elemens等〔1〕首次报道1例，此后陆续又有10例报告，统计其死亡率为45.5%(5/11)。迄今为止，国内未见报道，现结合文献复习报告1例。
1 临床资料
患儿，男，9岁。因自2楼摔下30分钟入院。查体：T 36.2℃，P 124次/分，R 30次/分，BP 9.3/5 kPa。神志淡漠，鼻翼煽动，唇发绀，肢端冷，颈外静脉萎陷。右下胸部腋前线处可见一不规则皮肤擦痕，无肋骨骨折征。双肺呼吸音粗。腹部隆起，右上腹肌轻度紧张，触痛，肝肋下1cm，剑下2cm，脾未扪及，移浊(-)，肠鸣弱。腹腔穿刺抽出不凝血液。立即建立2条静脉通路后行剖腹探查。术中见腹内不凝血约600ml，血块100g左右，右肝膈面可见一跨越肝第Ⅳ、Ⅴ及Ⅷ段弯曲的肝裂伤面，长约9cm，深约6.5cm，肝断面有活动性出血。结扎断面血管、胆管，清除坏死肝组织后明胶海绵填塞止血并行褥式缝合以消灭死腔，肝下置引流管1根。术中未探查胆道，术后24小时经引流管引出血性液100ml左右，巩膜无黄染。术后48小时巩膜中度黄染，至72小时T 38.4℃，皮肤及巩膜重度黄染。肝功：TBIL 58 μmol/L，DBIL 52.4μmol/L，SGPT 50u，AkP 6u/dl(金氏法)。B超示右肝内坏死灶形成，4cm×5cm×4.5cm大，胆总管直径0.7cm。PTC检查见造影剂由胆道进入肝内坏死腔，肝静脉系未显影。再次手术行肝内坏死组织清除，置管引流并行胆总管T管负压引流。术后1周黄疸逐渐消退，1月后拔除T管。随访3年如常人。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 肝内解剖特点及创伤性胆血症的形式
肝内肝静脉系行径与门静脉、肝动脉及胆管的行径相互交叉〔2〕，小叶间结缔组织中走行着小叶间动脉、静脉及胆管，即构成了所谓的汇管区。另外小叶下静脉也走行于小叶间结缔组织中，但不参与汇管区的构成〔3〕。鉴于肝静脉系与肝内胆管交叉毗邻的解剖特点，因此当肝受外力作用发生减速性损伤时，肝实质发生裂伤，其创面的胆管与肝静脉属支由于术中处理不彻底而沟通，造成胆汁从压力高的胆道(11.8 kPa)经肝外伤术后断面坏死腔进入压力低的肝静脉系(0.59～1.18 kPa)，从而形成创伤性胆血症〔4〕。
2.2 创伤性胆血症的诊断
创伤性胆血症目前报道仅见于肝外伤术后〔1，4～9〕。其特点为肝外伤术后迅速出现黄疸，血总胆红素尤其是直接胆红素升高，转氨酶仅轻微升高〔5～7〕。在排除胆道阻塞因素后，应怀疑本病。ERCP检查可明确胆道-肝静脉系间瘘的存在及其部位。B超及CT检查仅能发现肝内坏死灶，无法确定是否有瘘道形成。PTC检查偶尔也能发现胆道-肝静脉系瘘道，但临床发现率并不高。本文报道的1例，PTC检查未发现瘘道存在，但患儿血直接胆红素明显升高，转氨酶仅轻度增高，难以用肝内坏死灶及肝实质受损解释，支持本病的诊断，经再次手术清除肝内坏死灶、置管引流并行胆总管T管负压引流后病情迅速好转。
, http://www.100md.com
2.3 创伤性胆血症的外科处理
由于胆道与肝静脉系压力梯度的存在，瘘管自然闭合的机率不大〔4〕，所以一经确诊，应根据瘘管存在部位作出合理的外科处理。是否行瘘管结扎目前尚无定论。在患者全身状况良好的条件下，保守性营养调理治疗有临床治愈的报道，但需要提高肝静脉系压力的辅助治疗。Blum等〔5〕采用呼吸机呼吸末期正压通气(PEEP)支持以提高腔静脉系的压力，清除胆道-肝静脉系压力差，从而达到中断分流，使瘘道闭合的目的。但呼吸机的使用并发症多，护理困难，费用高，停止呼吸机使用后有再度出现黄疸的可能〔4〕，因此应结合患者呼吸状态，对是否用呼吸机辅助治疗作出正确的取舍。对位于肝左外叶或右肝浅层的瘘管可行肝叶或肝段切除。但由于创伤患者多系复合脏器损伤，病情危重，不宜施行过于复杂的手术。本文报告的1例行肝内坏死灶清除，置管引流并行胆总管T管负压引流取得成功，不失为一种治疗选择。该法简便易行，损伤小。另外PTCD是否有效，取决于创伤肝段胆道引流是否通畅〔9〕。由于临床病例报道太少，何种方法处理为佳，尚需临床进一步积累经验。
, 百拇医药
参 考 文 献
1 Clemens M, Wittrin G. Bilhamie and hamobilie nach reitunfall. Vortrag 166. Hamburg: Tagung Nordwestdeutscher Chirurgen， 1975
2 吴孟超. 肝脏的外科解剖. 见：吴孟超主编. 肝脏外科学. 上海：上海科学技术出版社， 1982∶32
3 赵惠娟. 肝脏的细微解剖. 见：吴孟超主编. 肝脏外科学. 上海：上海科学技术出版社， 1982∶55
4 Glaser K， Wetscher G， Pointner R， et al. Traumatic bilhemia. Surg， 1994; 116(1)∶24
, 百拇医药 5 BLum M， Fiedler C， Winde G， et al. Die Bilhemeamie-ein uberblick uber diagnostik and therapie. Chirurg， 1987; 58∶482
6 Enneker C， Berens JP. Schwerste leberruptur mit lebervenenabriss and massive bilhamie. Chirurg， 1978; 49∶311
7 Reimund KP， Weis C， Bruckner R，et al. Die Bilhamie-eine seltene komlikation nach schwester leberruptur， Langenbecks Arch Chir， 1990; 375∶330
8 Soehendia N， Werner B. Zur diagnostik der traumatischen homobilie and bilhamie. Disch Med Wochenschr， 1977; 102∶428
9 Briani GF， Dederzoli P， Orcalli F，et al. Bilhemia:diagnosie trattanento conservativo a proposito diun caso complicato con ascesse epatico. Chir Ital， 1983; 35∶965
(1997-02-20收稿，1997-09-10修回), 百拇医药
单位：万云乐 研究生，现在汕头大学医学院附二院外一科(汕头 515031)；徐 丽 华西医科大学妇幼系93级实习生
关键词：创伤性胆血症；诊断；治疗
中国普外基础与临床杂志990126 创伤性胆血症(traumatic bilhemia)见于肝脏减速性创伤，是肝内中央型静脉与胆管破裂，形成创伤性瘘管，胆汁由胆道经肝内坏死腔流入肝静脉系，直接导致血中胆红素增高的一种创伤性并发症，常合并有创伤后肝脓肿、胆管炎、肝衰。1975年Elemens等〔1〕首次报道1例，此后陆续又有10例报告，统计其死亡率为45.5%(5/11)。迄今为止，国内未见报道，现结合文献复习报告1例。
1 临床资料
患儿，男，9岁。因自2楼摔下30分钟入院。查体：T 36.2℃，P 124次/分，R 30次/分，BP 9.3/5 kPa。神志淡漠，鼻翼煽动，唇发绀，肢端冷，颈外静脉萎陷。右下胸部腋前线处可见一不规则皮肤擦痕，无肋骨骨折征。双肺呼吸音粗。腹部隆起，右上腹肌轻度紧张，触痛，肝肋下1cm，剑下2cm，脾未扪及，移浊(-)，肠鸣弱。腹腔穿刺抽出不凝血液。立即建立2条静脉通路后行剖腹探查。术中见腹内不凝血约600ml，血块100g左右，右肝膈面可见一跨越肝第Ⅳ、Ⅴ及Ⅷ段弯曲的肝裂伤面，长约9cm，深约6.5cm，肝断面有活动性出血。结扎断面血管、胆管，清除坏死肝组织后明胶海绵填塞止血并行褥式缝合以消灭死腔，肝下置引流管1根。术中未探查胆道，术后24小时经引流管引出血性液100ml左右，巩膜无黄染。术后48小时巩膜中度黄染，至72小时T 38.4℃，皮肤及巩膜重度黄染。肝功：TBIL 58 μmol/L，DBIL 52.4μmol/L，SGPT 50u，AkP 6u/dl(金氏法)。B超示右肝内坏死灶形成，4cm×5cm×4.5cm大，胆总管直径0.7cm。PTC检查见造影剂由胆道进入肝内坏死腔，肝静脉系未显影。再次手术行肝内坏死组织清除，置管引流并行胆总管T管负压引流。术后1周黄疸逐渐消退，1月后拔除T管。随访3年如常人。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 肝内解剖特点及创伤性胆血症的形式
肝内肝静脉系行径与门静脉、肝动脉及胆管的行径相互交叉〔2〕，小叶间结缔组织中走行着小叶间动脉、静脉及胆管，即构成了所谓的汇管区。另外小叶下静脉也走行于小叶间结缔组织中，但不参与汇管区的构成〔3〕。鉴于肝静脉系与肝内胆管交叉毗邻的解剖特点，因此当肝受外力作用发生减速性损伤时，肝实质发生裂伤，其创面的胆管与肝静脉属支由于术中处理不彻底而沟通，造成胆汁从压力高的胆道(11.8 kPa)经肝外伤术后断面坏死腔进入压力低的肝静脉系(0.59～1.18 kPa)，从而形成创伤性胆血症〔4〕。
2.2 创伤性胆血症的诊断
创伤性胆血症目前报道仅见于肝外伤术后〔1，4～9〕。其特点为肝外伤术后迅速出现黄疸，血总胆红素尤其是直接胆红素升高，转氨酶仅轻微升高〔5～7〕。在排除胆道阻塞因素后，应怀疑本病。ERCP检查可明确胆道-肝静脉系间瘘的存在及其部位。B超及CT检查仅能发现肝内坏死灶，无法确定是否有瘘道形成。PTC检查偶尔也能发现胆道-肝静脉系瘘道，但临床发现率并不高。本文报道的1例，PTC检查未发现瘘道存在，但患儿血直接胆红素明显升高，转氨酶仅轻度增高，难以用肝内坏死灶及肝实质受损解释，支持本病的诊断，经再次手术清除肝内坏死灶、置管引流并行胆总管T管负压引流后病情迅速好转。
, http://www.100md.com
2.3 创伤性胆血症的外科处理
由于胆道与肝静脉系压力梯度的存在，瘘管自然闭合的机率不大〔4〕，所以一经确诊，应根据瘘管存在部位作出合理的外科处理。是否行瘘管结扎目前尚无定论。在患者全身状况良好的条件下，保守性营养调理治疗有临床治愈的报道，但需要提高肝静脉系压力的辅助治疗。Blum等〔5〕采用呼吸机呼吸末期正压通气(PEEP)支持以提高腔静脉系的压力，清除胆道-肝静脉系压力差，从而达到中断分流，使瘘道闭合的目的。但呼吸机的使用并发症多，护理困难，费用高，停止呼吸机使用后有再度出现黄疸的可能〔4〕，因此应结合患者呼吸状态，对是否用呼吸机辅助治疗作出正确的取舍。对位于肝左外叶或右肝浅层的瘘管可行肝叶或肝段切除。但由于创伤患者多系复合脏器损伤，病情危重，不宜施行过于复杂的手术。本文报告的1例行肝内坏死灶清除，置管引流并行胆总管T管负压引流取得成功，不失为一种治疗选择。该法简便易行，损伤小。另外PTCD是否有效，取决于创伤肝段胆道引流是否通畅〔9〕。由于临床病例报道太少，何种方法处理为佳，尚需临床进一步积累经验。
, 百拇医药
参 考 文 献
1 Clemens M, Wittrin G. Bilhamie and hamobilie nach reitunfall. Vortrag 166. Hamburg: Tagung Nordwestdeutscher Chirurgen， 1975
2 吴孟超. 肝脏的外科解剖. 见：吴孟超主编. 肝脏外科学. 上海：上海科学技术出版社， 1982∶32
3 赵惠娟. 肝脏的细微解剖. 见：吴孟超主编. 肝脏外科学. 上海：上海科学技术出版社， 1982∶55
4 Glaser K， Wetscher G， Pointner R， et al. Traumatic bilhemia. Surg， 1994; 116(1)∶24
, 百拇医药 5 BLum M， Fiedler C， Winde G， et al. Die Bilhemeamie-ein uberblick uber diagnostik and therapie. Chirurg， 1987; 58∶482
6 Enneker C， Berens JP. Schwerste leberruptur mit lebervenenabriss and massive bilhamie. Chirurg， 1978; 49∶311
7 Reimund KP， Weis C， Bruckner R，et al. Die Bilhamie-eine seltene komlikation nach schwester leberruptur， Langenbecks Arch Chir， 1990; 375∶330
8 Soehendia N， Werner B. Zur diagnostik der traumatischen homobilie and bilhamie. Disch Med Wochenschr， 1977; 102∶428
9 Briani GF， Dederzoli P， Orcalli F，et al. Bilhemia:diagnosie trattanento conservativo a proposito diun caso complicato con ascesse epatico. Chir Ital， 1983; 35∶965
(1997-02-20收稿，1997-09-10修回), 百拇医药