电视腹腔镜胆囊切除术的护理
作者：方贵荣
单位：成都363医院外一科，610041，成都市倒桑树街108号
关键词：
电视腹腔镜胆囊切除术 电视腹腔镜胆囊切除术(laparoscopicvidiocholecystee tomy简称LC)，以其创伤小、出血少、恢复快、术后腹部无疤痕、病人痛苦较轻等优点，深受患者欢迎。我院自1991年以来，用腹腔镜施行胆囊切除术3860例，取得了满意的治疗效果。现将其术前术后的护理总结如下。
1 临床资料
本组3860例，男920例，女2940例，年龄5～84岁，平均年龄48.5岁。所有患者均以反复上腹疼痛及体检时B超发现胆囊结石或息肉入院。其中结石性胆囊炎2986例；胆囊息肉204例；无结石性胆囊炎670例。在全麻下手术者3796例；持续硬膜外麻醉64例。3860例均给予心理护理。术后并发症发生率1.3%。
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2 术前护理
2.1 心理护理。LC手术是一项新兴的技术，多数患者对此技术缺乏了解，难免产生紧张、焦虑、恐惧的心理。例如担心手术失败或手术出现并发症，顾虑是否仍需要剖腹手术，怕术中术后的疼痛等。针对患者的这种紧张、焦虑、恐惧的心理，我们术前多次向患者进行耐心细致的解释工作，介绍术前准备，术中如何配合，术后可能出现的不适，注意事项等，并请同房的病友现身说法，同时指导病人作卧式渐进性腹部放松训练，[1]即：闭目静卧，依次放松全身各部位肌肉，每次约30分钟，每日3次。通过上述一系列处理后，65%以上的病人消除了紧张、焦虑、恐惧的心理，为手术的成功奠定了基础。
2.2 手术前严格选择适应症。常规作B超、心电图检查，查肝功、肾功、血糖、电解质、尿常规、血常规，测量并记录患者的生命体征，年龄大于60岁或有慢性心肺疾病者，作动脉血气分析，排除胰腺病变、继发性胆总管结石等。对患有高血压、糖尿病者，应先对症治疗，待血糖降至10mmol/L，血压降至22/13KPa以下时方可行LC术。有蛔虫者先行驱虫治疗。
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2.3 一般准备。术前一日尽量安排病人淋浴，并按上腹部手术要求，给病人(尤其是部份少数民族患者)做好皮肤准备。应特别注意，脐部是腹部最脏的部位，用海棉钳夹住纱布蘸0.2%碘酒向右转洗脐孔数次，并用酒精脱磺，再换纱布按同法向左转洗，以防术后脐部感染。作药物过敏试验。术前日晚进不产气流食，以减轻肠胀气。术晨禁食、禁水，术前30分钟肌注鲁米那钠0.1g、阿托品0.5mg，心率较快者则肌注安定10mg、东莨菪碱0.3mg。术前嘱病人排空膀胱。
3 术后护理
3.1 一般护理。病人回病房后，应去枕平卧6小时，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。全麻术后为防止机械通气撤机后的低氧血症，对手术前通气功能正常的患者，可给予鼻塞吸氧3L/min，1～3小时，[2]以保持正常的氧饱和度。遵照医嘱给予抗生素预防感染、止血药防止出血。心电监护仪监测血压、心率、心律、氧饱和度、氧分压、CO2分压等，24小时正常后撤机。如有异常及时通知医生。
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3.2 手术后多数患者有咽部不适、咳嗽等，多因全麻下气管插管粘膜损伤而致，一般无特殊处理，严重者可给予甘草合剂口服或草珊瑚含片含化，也可用鲜竹沥加入庆大霉素等雾化吸入，每日三次。鼓励病人翻身、咯痰，无其它合并症者术后第一天即可下床作轻微活动。
3.3 疼痛的护理。由于病人对疼痛的耐受力不同，其反应的强度也不同，术后有45%的病人诉伤口疼痛。我们向病人解释术后伤口疼痛是正常现象，对疼痛难忍者，给予强痛定100mg或杜冷丁50～100mg肌注后多数病人都能缓解，只有4%的病人2～4小时后再次诉伤口疼痛，可给予安定10mg肌注以帮助病人入睡，转移疼痛的注意力。
3.4 小便的护理。术后由于伤口疼痛病人不敢下床小便，或麻醉的后遗效应使病人排便意识迟钝，部份病人(尤其是老年病人)常会导致尿潴留。发现病人下腹部胀满，自解小便困难时，在不影响病情的情况下，首先应鼓励病人坐起或下床小便，并搀扶好病人，防意外发生。若仍不能自解，则可行保留导尿，尿管于第二日拔除，嘱病人自解小便。
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3.5 引流管的观察与护理。术后放置引流管的病人，应作好严密的观察护理，保持引流管固定通畅，防止折叠。病人翻身活动时，应防止牵拉而致引流管脱落。注意观察引流管引流液的性质和量，如无异常可在术后48小时拔除。引流液较多时作如下观察处理：
3.5.1 引流液为血性：在保护引流管固定通畅的基础上，观察出血是手术中遗留的陈旧性出血，还是新鲜的活动性出血。若是陈旧性出血则无需处理。活动性出血，每小时失血量小于50ml，经对症治疗后逐渐减少或者24小时量小于300ml则不需手术处理。引流液呈淡红色血性液，且量逐渐减少者，多系胆囊炎性水肿渗出液，也无需特殊处理。在本组中有2例病人术后24小时发生大出血，引流量骤然增加而且呈新鲜全血，随后出现面色苍白、心率加快、血压下降、腹痛、腹胀、腹肌紧张、立即通知医生，经开腹手术止血后，病人避免了生命危险。
3.5.2 引流液为胆汁性：引流管引出胆汁样液体时，除观察量的多少、浓度外应注意病人有无腹膜刺激症状及体征。①手术后立即出现淡黄色液体，多系术中胆囊破裂残留腹腔的胆汁；若24小时后出现淡黄色液体多系腹腔渗血溶血后形成，或胆囊床有少许渗漏。此时病人若无腹痛、腹胀等症状，且肠鸣音已恢复正常，则无须处理。②手术后当天或术后第一天，引流量大于100ml，但少于200ml且以后逐渐减少，腹部刺激症状不明显者，多考虑迷走胆管漏或胆囊管术中未结扎，以后每天引流量减至20ml以下，且继续减少，便可拔管。③手术后当天或术后第一天引流量大于300ml，伴有明显的腹部刺激症状和体征，且术中胆囊管也已结扎，则考虑是手术中胆管损伤或胆囊管残端钛夹滑脱，此时应立即通知医生手术处理。本组病人共29例出现胆漏，经过对症处理后，全部康复出院。
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3.5.3 引流液为混合性：以血性渗出液为主，伴有少许胆汁，量小于100ml，且第二天逐渐减少，无腹部刺激症状者，也无需特殊处理，可按时拔管。
3.6 CO2气腹术后并发症的观察护理。目前LC术主要采用CO2气腹下进行手术操作。术中CO2气腹致血中CO2浓度增高，导致高碳酸血症、酸中毒。术后4小时内应密切观察病人有无呼吸深大，神志不清、面色潮红、心律失常、皮下气肿等，若有异常，可以加大氧流量，并且抽取动脉血作血气分析，及时报告医生。另外，CO2气腹可致术后肩痛，一般短期内能自行缓解，护理人员应向患者作好解释工作，并可给予适当的按摩、远红外线照射、肩部运动等。
3.7 其它护理。术后肠胀气者，可用小茴香加食盐炒香、炒热纱布包裹外熨腹部，并鼓励病人早日下床活动，以促进肠蠕动，加速肠排气。术后24小时内肠鸣音恢复后即可进流食或半流食。保持伤口胶布干燥固定，观察有无渗血，有无红肿热痛等感染症状。一般术后5～7天可拔除胶布，3～7天病员即可出院。
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4 总结
通过3860例LC手术病人术前术后护理的总结，使我们认识到术前的心理护理是必不可少的；适应症的选择和常规准备是手术成功的前提；术后生命体征的监测，并发症的观察和护理是病人康复出院的关键。因此我们要掌握LC术前术后常规护理，以优质的服务促进病人早日康复。
5 参考文献
1 马燕兰，秦力君，朝忠福，等.放松训练对腹部手术病人应激反应的影响.中华护理杂志，1996，31(7)：377.
2 吴晓英，吕式缓，白慕荣.全麻术后患者鼻塞给氧效果的观察.中华护理杂志，1996，31(10)：599
1998年7月收稿, http://www.100md.com
单位：成都363医院外一科，610041，成都市倒桑树街108号
关键词：
电视腹腔镜胆囊切除术 电视腹腔镜胆囊切除术(laparoscopicvidiocholecystee tomy简称LC)，以其创伤小、出血少、恢复快、术后腹部无疤痕、病人痛苦较轻等优点，深受患者欢迎。我院自1991年以来，用腹腔镜施行胆囊切除术3860例，取得了满意的治疗效果。现将其术前术后的护理总结如下。
1 临床资料
本组3860例，男920例，女2940例，年龄5～84岁，平均年龄48.5岁。所有患者均以反复上腹疼痛及体检时B超发现胆囊结石或息肉入院。其中结石性胆囊炎2986例；胆囊息肉204例；无结石性胆囊炎670例。在全麻下手术者3796例；持续硬膜外麻醉64例。3860例均给予心理护理。术后并发症发生率1.3%。
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2 术前护理
2.1 心理护理。LC手术是一项新兴的技术，多数患者对此技术缺乏了解，难免产生紧张、焦虑、恐惧的心理。例如担心手术失败或手术出现并发症，顾虑是否仍需要剖腹手术，怕术中术后的疼痛等。针对患者的这种紧张、焦虑、恐惧的心理，我们术前多次向患者进行耐心细致的解释工作，介绍术前准备，术中如何配合，术后可能出现的不适，注意事项等，并请同房的病友现身说法，同时指导病人作卧式渐进性腹部放松训练，[1]即：闭目静卧，依次放松全身各部位肌肉，每次约30分钟，每日3次。通过上述一系列处理后，65%以上的病人消除了紧张、焦虑、恐惧的心理，为手术的成功奠定了基础。
2.2 手术前严格选择适应症。常规作B超、心电图检查，查肝功、肾功、血糖、电解质、尿常规、血常规，测量并记录患者的生命体征，年龄大于60岁或有慢性心肺疾病者，作动脉血气分析，排除胰腺病变、继发性胆总管结石等。对患有高血压、糖尿病者，应先对症治疗，待血糖降至10mmol/L，血压降至22/13KPa以下时方可行LC术。有蛔虫者先行驱虫治疗。
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2.3 一般准备。术前一日尽量安排病人淋浴，并按上腹部手术要求，给病人(尤其是部份少数民族患者)做好皮肤准备。应特别注意，脐部是腹部最脏的部位，用海棉钳夹住纱布蘸0.2%碘酒向右转洗脐孔数次，并用酒精脱磺，再换纱布按同法向左转洗，以防术后脐部感染。作药物过敏试验。术前日晚进不产气流食，以减轻肠胀气。术晨禁食、禁水，术前30分钟肌注鲁米那钠0.1g、阿托品0.5mg，心率较快者则肌注安定10mg、东莨菪碱0.3mg。术前嘱病人排空膀胱。
3 术后护理
3.1 一般护理。病人回病房后，应去枕平卧6小时，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。全麻术后为防止机械通气撤机后的低氧血症，对手术前通气功能正常的患者，可给予鼻塞吸氧3L/min，1～3小时，[2]以保持正常的氧饱和度。遵照医嘱给予抗生素预防感染、止血药防止出血。心电监护仪监测血压、心率、心律、氧饱和度、氧分压、CO2分压等，24小时正常后撤机。如有异常及时通知医生。
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3.2 手术后多数患者有咽部不适、咳嗽等，多因全麻下气管插管粘膜损伤而致，一般无特殊处理，严重者可给予甘草合剂口服或草珊瑚含片含化，也可用鲜竹沥加入庆大霉素等雾化吸入，每日三次。鼓励病人翻身、咯痰，无其它合并症者术后第一天即可下床作轻微活动。
3.3 疼痛的护理。由于病人对疼痛的耐受力不同，其反应的强度也不同，术后有45%的病人诉伤口疼痛。我们向病人解释术后伤口疼痛是正常现象，对疼痛难忍者，给予强痛定100mg或杜冷丁50～100mg肌注后多数病人都能缓解，只有4%的病人2～4小时后再次诉伤口疼痛，可给予安定10mg肌注以帮助病人入睡，转移疼痛的注意力。
3.4 小便的护理。术后由于伤口疼痛病人不敢下床小便，或麻醉的后遗效应使病人排便意识迟钝，部份病人(尤其是老年病人)常会导致尿潴留。发现病人下腹部胀满，自解小便困难时，在不影响病情的情况下，首先应鼓励病人坐起或下床小便，并搀扶好病人，防意外发生。若仍不能自解，则可行保留导尿，尿管于第二日拔除，嘱病人自解小便。
, 百拇医药
3.5 引流管的观察与护理。术后放置引流管的病人，应作好严密的观察护理，保持引流管固定通畅，防止折叠。病人翻身活动时，应防止牵拉而致引流管脱落。注意观察引流管引流液的性质和量，如无异常可在术后48小时拔除。引流液较多时作如下观察处理：
3.5.1 引流液为血性：在保护引流管固定通畅的基础上，观察出血是手术中遗留的陈旧性出血，还是新鲜的活动性出血。若是陈旧性出血则无需处理。活动性出血，每小时失血量小于50ml，经对症治疗后逐渐减少或者24小时量小于300ml则不需手术处理。引流液呈淡红色血性液，且量逐渐减少者，多系胆囊炎性水肿渗出液，也无需特殊处理。在本组中有2例病人术后24小时发生大出血，引流量骤然增加而且呈新鲜全血，随后出现面色苍白、心率加快、血压下降、腹痛、腹胀、腹肌紧张、立即通知医生，经开腹手术止血后，病人避免了生命危险。
3.5.2 引流液为胆汁性：引流管引出胆汁样液体时，除观察量的多少、浓度外应注意病人有无腹膜刺激症状及体征。①手术后立即出现淡黄色液体，多系术中胆囊破裂残留腹腔的胆汁；若24小时后出现淡黄色液体多系腹腔渗血溶血后形成，或胆囊床有少许渗漏。此时病人若无腹痛、腹胀等症状，且肠鸣音已恢复正常，则无须处理。②手术后当天或术后第一天，引流量大于100ml，但少于200ml且以后逐渐减少，腹部刺激症状不明显者，多考虑迷走胆管漏或胆囊管术中未结扎，以后每天引流量减至20ml以下，且继续减少，便可拔管。③手术后当天或术后第一天引流量大于300ml，伴有明显的腹部刺激症状和体征，且术中胆囊管也已结扎，则考虑是手术中胆管损伤或胆囊管残端钛夹滑脱，此时应立即通知医生手术处理。本组病人共29例出现胆漏，经过对症处理后，全部康复出院。
, 百拇医药
3.5.3 引流液为混合性：以血性渗出液为主，伴有少许胆汁，量小于100ml，且第二天逐渐减少，无腹部刺激症状者，也无需特殊处理，可按时拔管。
3.6 CO2气腹术后并发症的观察护理。目前LC术主要采用CO2气腹下进行手术操作。术中CO2气腹致血中CO2浓度增高，导致高碳酸血症、酸中毒。术后4小时内应密切观察病人有无呼吸深大，神志不清、面色潮红、心律失常、皮下气肿等，若有异常，可以加大氧流量，并且抽取动脉血作血气分析，及时报告医生。另外，CO2气腹可致术后肩痛，一般短期内能自行缓解，护理人员应向患者作好解释工作，并可给予适当的按摩、远红外线照射、肩部运动等。
3.7 其它护理。术后肠胀气者，可用小茴香加食盐炒香、炒热纱布包裹外熨腹部，并鼓励病人早日下床活动，以促进肠蠕动，加速肠排气。术后24小时内肠鸣音恢复后即可进流食或半流食。保持伤口胶布干燥固定，观察有无渗血，有无红肿热痛等感染症状。一般术后5～7天可拔除胶布，3～7天病员即可出院。
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4 总结
通过3860例LC手术病人术前术后护理的总结，使我们认识到术前的心理护理是必不可少的；适应症的选择和常规准备是手术成功的前提；术后生命体征的监测，并发症的观察和护理是病人康复出院的关键。因此我们要掌握LC术前术后常规护理，以优质的服务促进病人早日康复。
5 参考文献
1 马燕兰，秦力君，朝忠福，等.放松训练对腹部手术病人应激反应的影响.中华护理杂志，1996，31(7)：377.
2 吴晓英，吕式缓，白慕荣.全麻术后患者鼻塞给氧效果的观察.中华护理杂志，1996，31(10)：599
1998年7月收稿, http://www.100md.com