胰十二指肠切除107例经验
作者：方之千 高敦民 施维锦
单位：方之千 上海市普陀区中心医院(2000062)；高敦民 上海市浦南医院 施维锦 上海第二医科大学附属仁济医院(200001)
关键词：胰头癌；壶腹周围癌；胰头部良性病变；胰十二指肠切除术
990217 摘 要 目的 提高胰头及壶腹周围病变的切除率，降低术后并发症发生率及病死率。方法 将连续收治的281例胰头及壶腹周围病变按年份分为前组141例和后组140，分析比较二组的疗效。结果 前组切除36例(25.5%)，后组切除71例(50.7%)，后组明显高于前组。后组的并发症和病死率为26.8%和2.8%，明显低于前组的58.3%和11.1%。结论 早期诊断、细致解剖、切除前不一定追究病理诊断和扩大手术适应证，能提高手术切除率。充分的术前准备、熟练的手技和手术组密切配合、优选良好的径路和术式以及术后密切监护能降低手术并发症和病死率。
, 百拇医药
胰十二指肠切除(下称PD)治疗胰头及壶腹周围癌，虽然疗效不如人意，但它能带来治愈机会，至今仍不失为首选手术。本术还能治疗胰头良性病变，疗效满意。本文分析仁济医院1985年到1997年间施行的107例PD术资料，就如何提高手术切除率，降低术后并发症发生和病死率讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组281例，男156例，女125例，年龄31～83岁，平均62岁。术后诊断为胰头癌226例，壶腹周围癌39例，胰头部良性病变16例。
1.2 主要临床表现 恶性疾病265例均有不同程度的黄疸、消瘦、腰背部疼痛、食欲减退、腹痛、乏力等症状。良性病变16例有腹痛、消化不良、腹胀、体重略下降等表现。
1.3 辅助检查 除14例十二指肠降部及乳头癌作ERCP的同时经活检获病理诊断外，其余病例经B超、PTC、CT、ERCP、或MRI得到相应的阳性发现。
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1.4 并发症及预后 术后并发症包括胰漏、胆漏、应激性溃疡出血、腹腔内出血、空肠漏、切口裂开、腹腔感染、胃排空障碍、肺部感染、下肢深静脉栓塞、切口感染、尿路感染等共40例，发生率为37.4%。共死亡6例，手术死亡率5.61%。
按年份将本组资料分为前9年与后3年半两组，从附表可见后组切除率明显高出前组，并发症发生率和病死率后组明显低于前组。
附表 二组近期疗效比较 (n,%) 日 期
手术例数
切除例数
并发症发生例数
死亡例数
85.1～93.12
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141
36(25.5)
21(58.3)
4(11.1)
94.1～97.5
140
71(50.7)
19(26.8)
2(2.8)
2 讨论
2.1 提高切除率，是提高疗效的关键 对于恶性病变，手术切除即使远期疗效较差，但毕竟能获得痊愈的希望。何况切除的生存期超过姑息性手术(内、外引流)。对良性病变，切除能完全治愈疾病。本组后期切除率高达50.7% ，是从下面4方面着手的。
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2.1.1 提高警惕尽可能做到早期诊断：病变小，侵犯门静脉和肠系膜上静脉的机率低，切除率就高，因此早期诊断是提高切除率的第一环节。40岁以上有不明原因的上腹痛、饱胀、乏力、消瘦、不明原因的腹泻和腰背痛、一过性黄疸以及反复发作的胰腺炎者，应进行生化、肿瘤标记物及影像学检查，如发现可疑征象要密切随访，必要时剖腹探查。本组中有1例急性胰腺炎由基层转来，CT发现胰体尾部胰管扩张，探腹发现并病理证实胰头腺癌，胰十二指肠切除术后已成活3年。此例若犹豫不决，必定延误治疗。
2.1.2 提高信心和决心，耐心细致地解剖：特别对浸润范围估计、粘连的严重度以及累及大血管情况，在探查时要耐心细仔地解剖分离。本组中有多例在外院手术后被宣称不能切除，转来我院再次探查后切除了病变，甚至有二次手术间隔长达5月者。有时病变貌似严重，经耐心细致地解剖还是能安全地分离的，不能一见到粘连或肿块即放弃切除术。
2.1.3 切除前不一定追求病理诊断：PD前理论上应有病理诊断，但实际上尚有困难。穿刺活检，多数单位尚不能掌握；切取活组织取材浅往往假阴性，深则有出血、胰漏的危险；冰冻切片只能作参考。结合临床症状、实验室检查及术中探查发现高度怀疑恶性者，即使冰冻切片阴性仍可考虑PD。本组7例，术中病理很难明确其性质，切除标本最终被病理证实为癌，若此7例放弃切除将贻误病情。何况，有些良性病变如囊腺瘤，本身就有恶变可能，我们的意见还是切除为好。
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2.1.4 扩大手术适应证，努力切除病灶：传统认为PD只适应于胰头和十二指肠的恶性肿瘤，然此亦可应用于上述部位的良性病变，Hopkins医院、麻省总医院等近年都有大宗病例报道。为解除病人症状，避免遗漏恶性肿瘤，我院对16例良性病变也作了PD术。收到了满意的疗效。
PD是大手术，技术要求较高，手术风险较大，然远期疗效较差，因此传统上很少用于老年患者。随着平均寿命的延长和科学技术进展，这一概念应予改变。付兰荪等曾总结胰十二指肠切除36例老年病例，发现只要处理妥善，其近期疗效与壮年组并无差异[1]，胰头部病变累及门静脉或肠系膜上静脉时，只要浸润范围小，可将受累静脉一并切除，然后视缺损大小作相应缝合、修补或转流。本组中2例将受累的肠系膜上静脉部分切除，1例作肠腔静脉吻合，另1例作端端吻合。本组中还有1例胃癌手术后局部复发，浸润块累及横结肠、胰头、十二指肠及胆总管下端，手术将胰头十二指肠、横结肠包括肝曲一并切除手术后存活一年半。总之扩大手术范围，就可提高手术切除率。
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2.2 降低手术死亡率和并发症的发生率，才能确保疗效 随着基础医学的进展和手术技术的提高，PD的死亡率并发症发生率不断下降。近十年来综合近期文献手术死亡率在10%以下，一般为0～7%[2]。降低的同时，并发症发生率也明显下降，本文后组并发症发生率26.8%，手术死亡率2.8%，都低于一般文献。取得进步的基础是：
2.2.1 充分的术前准备：Gilsdof报告，病人体重减轻5.5Kg，手术并发症就增加1倍，血清白蛋白低于30g/L，手术死亡率高达32%[3]。故术前要积极纠正病人全身状况，除蛋白质外包括水、电、酸、碱的平衡，心、肝、肾重要脏器功能，凝血功能尤为重要。黄疸病员是否术前“减黄”，虽然文献尚有争论，但我们对总胆红素>342μmol/L(20mg/dl)的病人一般先作PTCD，减黄后再择期手术。
2.2.2 熟练的手技与手术组的默契配合：这些无疑可减少出血量，缩短手术时间。本组平均出血量为1 100ml，平均手术5小时零7分，后组平均出血量900ml平均手术4小时，明显比前组减少。这些对预防并发症，降低手术死亡率是大有裨益的。
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外科手术是集体劳动，如此大型手术当然不是主刀医生就能左右一切的，因此手术组成员都要熟悉手术区的局部解剖、手术要领和手术步骤，这样才能集中精力密切配合。
2.2.3 优选了良好的径路和术式：PD是否可行，决定于探查门静脉及肠系膜上静脉是否受累。探查步骤一般在胰腺下缘找到肠系膜上静脉，然后沿此在胰颈后面向上分离直达门静脉。然胰腺下缘的肠系膜上静脉除结肠中静脉外细小分枝甚多，解剖分离易致出血，止血后再分离不但费时费事，解剖间隙已经模糊，为继续分离造成困难。本组多数病例先在肝十二指肠韧带中解剖出胃十二指肠动脉，将其切断结扎，在它的后面就可方便地找到门静脉，然后沿门静脉前面胰颈后面向下分离，就可方便地直达肠系膜上静脉，探清病变与静脉的关系。我们感到此径路探查既方便又可大大缩短探查时间。
在重建方面，一般采用Child术式，此式简易方便，将胰残端双层套入空肠即可。日后即使发生胰漏，由于漏出者为胰液，其内的消化酶原尚未被胆汁激活，对瘘周围组织很少消化腐蚀作用，短期内可以愈合。本组共发生一过性胰瘘8例，由于引流通畅不久即愈合。
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2.2.4 手术后密切监护和防治并发症：外科监护病房的建立，有利于术后严密观察。后组手术后常规进入监护病房，除注意水电平衡，氧气供给，氮平衡和生命体症的密切监护外，还重点观察引流情况，早期发现内出血、胆、胰、肠瘘可及时处理。本组就有1例手术后8小时发现腹腔内出血，经再次剖腹，发现后腹膜一侧支血管出血，经及时结扎并纠正失血情况后病员立即好转，以后很快恢复并出院。
参考文献
1 付兰荪，施维锦.从近期疗效探讨老年人胰十二指切除术指征.肝胆胰外科杂志，1995，7(1)∶1～3
2 田雨霖.胰腺癌的术式选择及其评价.中国实用外科杂志，1995，15(4)∶204
3 黎沾良.胰腺癌的围手术期处理.中国实用外科杂志，1995，15(4)∶202
(收稿：1998-06-24), 百拇医药
单位：方之千 上海市普陀区中心医院(2000062)；高敦民 上海市浦南医院 施维锦 上海第二医科大学附属仁济医院(200001)
关键词：胰头癌；壶腹周围癌；胰头部良性病变；胰十二指肠切除术
990217 摘 要 目的 提高胰头及壶腹周围病变的切除率，降低术后并发症发生率及病死率。方法 将连续收治的281例胰头及壶腹周围病变按年份分为前组141例和后组140，分析比较二组的疗效。结果 前组切除36例(25.5%)，后组切除71例(50.7%)，后组明显高于前组。后组的并发症和病死率为26.8%和2.8%，明显低于前组的58.3%和11.1%。结论 早期诊断、细致解剖、切除前不一定追究病理诊断和扩大手术适应证，能提高手术切除率。充分的术前准备、熟练的手技和手术组密切配合、优选良好的径路和术式以及术后密切监护能降低手术并发症和病死率。
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胰十二指肠切除(下称PD)治疗胰头及壶腹周围癌，虽然疗效不如人意，但它能带来治愈机会，至今仍不失为首选手术。本术还能治疗胰头良性病变，疗效满意。本文分析仁济医院1985年到1997年间施行的107例PD术资料，就如何提高手术切除率，降低术后并发症发生和病死率讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组281例，男156例，女125例，年龄31～83岁，平均62岁。术后诊断为胰头癌226例，壶腹周围癌39例，胰头部良性病变16例。
1.2 主要临床表现 恶性疾病265例均有不同程度的黄疸、消瘦、腰背部疼痛、食欲减退、腹痛、乏力等症状。良性病变16例有腹痛、消化不良、腹胀、体重略下降等表现。
1.3 辅助检查 除14例十二指肠降部及乳头癌作ERCP的同时经活检获病理诊断外，其余病例经B超、PTC、CT、ERCP、或MRI得到相应的阳性发现。
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1.4 并发症及预后 术后并发症包括胰漏、胆漏、应激性溃疡出血、腹腔内出血、空肠漏、切口裂开、腹腔感染、胃排空障碍、肺部感染、下肢深静脉栓塞、切口感染、尿路感染等共40例，发生率为37.4%。共死亡6例，手术死亡率5.61%。
按年份将本组资料分为前9年与后3年半两组，从附表可见后组切除率明显高出前组，并发症发生率和病死率后组明显低于前组。
附表 二组近期疗效比较 (n,%) 日 期
手术例数
切除例数
并发症发生例数
死亡例数
85.1～93.12
, 百拇医药
141
36(25.5)
21(58.3)
4(11.1)
94.1～97.5
140
71(50.7)
19(26.8)
2(2.8)
2 讨论
2.1 提高切除率，是提高疗效的关键 对于恶性病变，手术切除即使远期疗效较差，但毕竟能获得痊愈的希望。何况切除的生存期超过姑息性手术(内、外引流)。对良性病变，切除能完全治愈疾病。本组后期切除率高达50.7% ，是从下面4方面着手的。
, http://www.100md.com
2.1.1 提高警惕尽可能做到早期诊断：病变小，侵犯门静脉和肠系膜上静脉的机率低，切除率就高，因此早期诊断是提高切除率的第一环节。40岁以上有不明原因的上腹痛、饱胀、乏力、消瘦、不明原因的腹泻和腰背痛、一过性黄疸以及反复发作的胰腺炎者，应进行生化、肿瘤标记物及影像学检查，如发现可疑征象要密切随访，必要时剖腹探查。本组中有1例急性胰腺炎由基层转来，CT发现胰体尾部胰管扩张，探腹发现并病理证实胰头腺癌，胰十二指肠切除术后已成活3年。此例若犹豫不决，必定延误治疗。
2.1.2 提高信心和决心，耐心细致地解剖：特别对浸润范围估计、粘连的严重度以及累及大血管情况，在探查时要耐心细仔地解剖分离。本组中有多例在外院手术后被宣称不能切除，转来我院再次探查后切除了病变，甚至有二次手术间隔长达5月者。有时病变貌似严重，经耐心细致地解剖还是能安全地分离的，不能一见到粘连或肿块即放弃切除术。
2.1.3 切除前不一定追求病理诊断：PD前理论上应有病理诊断，但实际上尚有困难。穿刺活检，多数单位尚不能掌握；切取活组织取材浅往往假阴性，深则有出血、胰漏的危险；冰冻切片只能作参考。结合临床症状、实验室检查及术中探查发现高度怀疑恶性者，即使冰冻切片阴性仍可考虑PD。本组7例，术中病理很难明确其性质，切除标本最终被病理证实为癌，若此7例放弃切除将贻误病情。何况，有些良性病变如囊腺瘤，本身就有恶变可能，我们的意见还是切除为好。
, 百拇医药
2.1.4 扩大手术适应证，努力切除病灶：传统认为PD只适应于胰头和十二指肠的恶性肿瘤，然此亦可应用于上述部位的良性病变，Hopkins医院、麻省总医院等近年都有大宗病例报道。为解除病人症状，避免遗漏恶性肿瘤，我院对16例良性病变也作了PD术。收到了满意的疗效。
PD是大手术，技术要求较高，手术风险较大，然远期疗效较差，因此传统上很少用于老年患者。随着平均寿命的延长和科学技术进展，这一概念应予改变。付兰荪等曾总结胰十二指肠切除36例老年病例，发现只要处理妥善，其近期疗效与壮年组并无差异[1]，胰头部病变累及门静脉或肠系膜上静脉时，只要浸润范围小，可将受累静脉一并切除，然后视缺损大小作相应缝合、修补或转流。本组中2例将受累的肠系膜上静脉部分切除，1例作肠腔静脉吻合，另1例作端端吻合。本组中还有1例胃癌手术后局部复发，浸润块累及横结肠、胰头、十二指肠及胆总管下端，手术将胰头十二指肠、横结肠包括肝曲一并切除手术后存活一年半。总之扩大手术范围，就可提高手术切除率。
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2.2 降低手术死亡率和并发症的发生率，才能确保疗效 随着基础医学的进展和手术技术的提高，PD的死亡率并发症发生率不断下降。近十年来综合近期文献手术死亡率在10%以下，一般为0～7%[2]。降低的同时，并发症发生率也明显下降，本文后组并发症发生率26.8%，手术死亡率2.8%，都低于一般文献。取得进步的基础是：
2.2.1 充分的术前准备：Gilsdof报告，病人体重减轻5.5Kg，手术并发症就增加1倍，血清白蛋白低于30g/L，手术死亡率高达32%[3]。故术前要积极纠正病人全身状况，除蛋白质外包括水、电、酸、碱的平衡，心、肝、肾重要脏器功能，凝血功能尤为重要。黄疸病员是否术前“减黄”，虽然文献尚有争论，但我们对总胆红素>342μmol/L(20mg/dl)的病人一般先作PTCD，减黄后再择期手术。
2.2.2 熟练的手技与手术组的默契配合：这些无疑可减少出血量，缩短手术时间。本组平均出血量为1 100ml，平均手术5小时零7分，后组平均出血量900ml平均手术4小时，明显比前组减少。这些对预防并发症，降低手术死亡率是大有裨益的。
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外科手术是集体劳动，如此大型手术当然不是主刀医生就能左右一切的，因此手术组成员都要熟悉手术区的局部解剖、手术要领和手术步骤，这样才能集中精力密切配合。
2.2.3 优选了良好的径路和术式：PD是否可行，决定于探查门静脉及肠系膜上静脉是否受累。探查步骤一般在胰腺下缘找到肠系膜上静脉，然后沿此在胰颈后面向上分离直达门静脉。然胰腺下缘的肠系膜上静脉除结肠中静脉外细小分枝甚多，解剖分离易致出血，止血后再分离不但费时费事，解剖间隙已经模糊，为继续分离造成困难。本组多数病例先在肝十二指肠韧带中解剖出胃十二指肠动脉，将其切断结扎，在它的后面就可方便地找到门静脉，然后沿门静脉前面胰颈后面向下分离，就可方便地直达肠系膜上静脉，探清病变与静脉的关系。我们感到此径路探查既方便又可大大缩短探查时间。
在重建方面，一般采用Child术式，此式简易方便，将胰残端双层套入空肠即可。日后即使发生胰漏，由于漏出者为胰液，其内的消化酶原尚未被胆汁激活，对瘘周围组织很少消化腐蚀作用，短期内可以愈合。本组共发生一过性胰瘘8例，由于引流通畅不久即愈合。
, http://www.100md.com
2.2.4 手术后密切监护和防治并发症：外科监护病房的建立，有利于术后严密观察。后组手术后常规进入监护病房，除注意水电平衡，氧气供给，氮平衡和生命体症的密切监护外，还重点观察引流情况，早期发现内出血、胆、胰、肠瘘可及时处理。本组就有1例手术后8小时发现腹腔内出血，经再次剖腹，发现后腹膜一侧支血管出血，经及时结扎并纠正失血情况后病员立即好转，以后很快恢复并出院。
参考文献
1 付兰荪，施维锦.从近期疗效探讨老年人胰十二指切除术指征.肝胆胰外科杂志，1995，7(1)∶1～3
2 田雨霖.胰腺癌的术式选择及其评价.中国实用外科杂志，1995，15(4)∶204
3 黎沾良.胰腺癌的围手术期处理.中国实用外科杂志，1995，15(4)∶202
(收稿：1998-06-24), 百拇医药