胰十二指肠切除术后并发症的防治
作者：宋其同 张启瑜
单位：温州医学院附属第一医院外科(325000)
关键词：
990219 胰十二指肠切除术是治疗胰头壶腹部癌的主要外科治疗方法，该手术步骤复杂，创伤性大，术后并发症多，病死率高。我院自1981～1997年共作胰十二指肠切除术71例，有并发症24例，本文对其防治加以探讨。
1 临床资料
全组24例，其中男17例，女7例；年龄32～71岁，平均50岁。并发症有创口感染、裂开8例，腹腔内出血3例，消化道出血4例，胰瘘3例，胆瘘2例，腹腔感染、脓肿3例，肺部感染3例，肝肾综合征3例，酮症酸中毒1例；其中同时有2种或2种以上并发症者4例。死亡8例，病死率11.2%。
, 百拇医药 2 讨论
据一般文献统计，胰头十二指肠切除术后并发症发生率约30%～40%，本组为33.8%。现就各主要并发症的发生原因及防治讨论如下。
2.1 腹腔内出血 腹腔内出血是胰十二指肠切除术后早期严重并发症，发生率为10%左右。出血时间一般多在术后12～24小时内，其出血原因：(1)血管结扎线脱落，尤其是胰头钩突切端未作缝扎止血者易发生。(2)渗血，大多为黄疸较深，凝血机制障碍，导致创面广泛渗血。(3)胰瘘、胆瘘后致腹腔感染腐蚀血管出血。本组出现腹腔内出血3例，死亡2例，其中1例术后当天出血量达1500ml以上，再次剖腹探查为腹腔广泛渗血；另1例因术中门静脉撕裂修补不当而术后再出血死亡。防治要点：(1)术中操作要细致轻巧，切忌暴力，止血要严密彻底，对门静脉和肠系膜血管之分支应逐一仔细牢靠结扎。(2)术前、术后应常规应用维生素K，以改善凝血机能，术后给止血药。(3)预防胰瘘或胆瘘发生。(4)术后严密观察腹腔引流情况，对出血量大估计无法停止者尽早手术探查或作血管造影栓塞止血。
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2.2 上消化道出血 本组发生4例，其中1例术后12天出现上消化道大出血死亡。1例第8天出现呕血，胃镜证实为应激性溃疡，另2例出现呕咖啡色液及黑便，经保守治疗痊愈。出血的主要原因及防治：①应激性溃疡，多发生在术后一周左右。与手术创伤大、病人应激程度高、体内一些激素分泌增加有关。有人认为梗阻性黄疸时胃粘膜防御机能下降是产生急性胃粘膜病变而出血的主要原因[1]。黄疸越深，粘膜损伤越重，因此术前减轻黄疸程度非常重要；同时术前、术后常规予以制酸药物如甲氰咪胍等以及抑制胃肠道、胰胆等激素分泌和胃肠道粘膜有保护作用的生长抑素。②胰断端出血：胰肠吻合时胰断面止血不彻底，或局部缝合过密致坏死脱落出血。作者在处理胰断端时采用“8”字形对掌式缝合以免局部缺血坏死。③胆肠或胃肠吻合口出血：只要胆管、空肠或胃、空肠吻合技术无误，一层吻合法不是出血的原因。本院采用粘膜不止血法消化道一层吻合术，极少有吻合口出血发生[2]。
2.3 胰瘘 胰瘘是胰十二指肠切除术后最严重并发症之一，文献报道发生率为5%～25%[3]。本组发生胰瘘3例(4.2%)，均经保守治愈，无死亡。造成胰瘘主要原因是胰肠吻合不当以及胰液未能充分引流所致。作者体会：胰肠吻合口能否做到无漏，关键是胰腺断端修整，作者喜将其修成鱼口状，并务必使之无缺血和要求与肠口径相匹配，吻合时将断端后方被膜与空肠后唇浆肌层缝合数针，再将后唇全层与胰断端吻合并使胰断端套入空肠1.5～2.0cm，胰管内置细引流管作支撑或经空肠引出体外；同样二层套入缝合前壁，吻合时要轻巧、力度适宜、打结不过紧，防止割裂胰腺组织而影响愈合。一旦发生胰瘘应持续负压吸引使胰液得到引流。
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2.4 胆瘘 本组发生2例，1例死亡。发生胆瘘原因大多是胆肠吻合口径不一致，吻合不严密，或胆管游离过长缺血坏死所致。作者主张游离胆管1.0cm左右备作吻合，一般不放置T管引流。另外将空肠袢固定于胆囊床，起到减张作用。如发生胆瘘，也应持续负压吸引，尽量使之局限化，并维持水电解质平衡。
2.5 腹腔感染脓肿 本组3例，死亡1例。腹腔感染脓肿大多数是由于胆、胰瘘引起，或因创面大、营养状况差、免疫功能低下等使感染发生不易控制。防治要点：①术前改善营养状况，纠正低蛋白血症、贫血及水电解质失调，减黄等。②术中严格按照无菌操作原则，尽量减少胃肠等液对腹腔的污染，术毕冲洗干净。③术前、术后预防性应用抗生素。④充分引流，确保术后引流通畅。
2.6 其它并发症 本组2例因操作时间长，出血量多而致术中、术后血压下降导致急性肾功能衰竭和肝肾综合征而死亡。此外胰腺癌病人往往伴有慢性胰腺炎，胰岛分泌功能不足致糖尿病，本文占18例，其中1例术后忽视了血糖监测最后死于酮症酸中毒。对年老病人，术前体质较差或有反复咳嗽者，应当心术后肺部感染的发生。
, 百拇医药
参考文献
1 张文海，田雨霖，王鹤令等.胰十二指肠切除术并发症的防治.中国实用外科杂志，1995，15(9)∶540～541
2 张启瑜，余震，施红旗等.消化道粘膜下不止血一层吻合术.温州医学院学报，1998，28(3)∶202～203
3 王宇，杜威，许元弟.预防胰十二指肠切除术后并发胰、胆瘘的体会.中华外科杂志，1988，26∶729
收稿：1998-11-03
修回：1999-01-11, 百拇医药
单位：温州医学院附属第一医院外科(325000)
关键词：
990219 胰十二指肠切除术是治疗胰头壶腹部癌的主要外科治疗方法，该手术步骤复杂，创伤性大，术后并发症多，病死率高。我院自1981～1997年共作胰十二指肠切除术71例，有并发症24例，本文对其防治加以探讨。
1 临床资料
全组24例，其中男17例，女7例；年龄32～71岁，平均50岁。并发症有创口感染、裂开8例，腹腔内出血3例，消化道出血4例，胰瘘3例，胆瘘2例，腹腔感染、脓肿3例，肺部感染3例，肝肾综合征3例，酮症酸中毒1例；其中同时有2种或2种以上并发症者4例。死亡8例，病死率11.2%。
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据一般文献统计，胰头十二指肠切除术后并发症发生率约30%～40%，本组为33.8%。现就各主要并发症的发生原因及防治讨论如下。
2.1 腹腔内出血 腹腔内出血是胰十二指肠切除术后早期严重并发症，发生率为10%左右。出血时间一般多在术后12～24小时内，其出血原因：(1)血管结扎线脱落，尤其是胰头钩突切端未作缝扎止血者易发生。(2)渗血，大多为黄疸较深，凝血机制障碍，导致创面广泛渗血。(3)胰瘘、胆瘘后致腹腔感染腐蚀血管出血。本组出现腹腔内出血3例，死亡2例，其中1例术后当天出血量达1500ml以上，再次剖腹探查为腹腔广泛渗血；另1例因术中门静脉撕裂修补不当而术后再出血死亡。防治要点：(1)术中操作要细致轻巧，切忌暴力，止血要严密彻底，对门静脉和肠系膜血管之分支应逐一仔细牢靠结扎。(2)术前、术后应常规应用维生素K，以改善凝血机能，术后给止血药。(3)预防胰瘘或胆瘘发生。(4)术后严密观察腹腔引流情况，对出血量大估计无法停止者尽早手术探查或作血管造影栓塞止血。
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2.2 上消化道出血 本组发生4例，其中1例术后12天出现上消化道大出血死亡。1例第8天出现呕血，胃镜证实为应激性溃疡，另2例出现呕咖啡色液及黑便，经保守治疗痊愈。出血的主要原因及防治：①应激性溃疡，多发生在术后一周左右。与手术创伤大、病人应激程度高、体内一些激素分泌增加有关。有人认为梗阻性黄疸时胃粘膜防御机能下降是产生急性胃粘膜病变而出血的主要原因[1]。黄疸越深，粘膜损伤越重，因此术前减轻黄疸程度非常重要；同时术前、术后常规予以制酸药物如甲氰咪胍等以及抑制胃肠道、胰胆等激素分泌和胃肠道粘膜有保护作用的生长抑素。②胰断端出血：胰肠吻合时胰断面止血不彻底，或局部缝合过密致坏死脱落出血。作者在处理胰断端时采用“8”字形对掌式缝合以免局部缺血坏死。③胆肠或胃肠吻合口出血：只要胆管、空肠或胃、空肠吻合技术无误，一层吻合法不是出血的原因。本院采用粘膜不止血法消化道一层吻合术，极少有吻合口出血发生[2]。
2.3 胰瘘 胰瘘是胰十二指肠切除术后最严重并发症之一，文献报道发生率为5%～25%[3]。本组发生胰瘘3例(4.2%)，均经保守治愈，无死亡。造成胰瘘主要原因是胰肠吻合不当以及胰液未能充分引流所致。作者体会：胰肠吻合口能否做到无漏，关键是胰腺断端修整，作者喜将其修成鱼口状，并务必使之无缺血和要求与肠口径相匹配，吻合时将断端后方被膜与空肠后唇浆肌层缝合数针，再将后唇全层与胰断端吻合并使胰断端套入空肠1.5～2.0cm，胰管内置细引流管作支撑或经空肠引出体外；同样二层套入缝合前壁，吻合时要轻巧、力度适宜、打结不过紧，防止割裂胰腺组织而影响愈合。一旦发生胰瘘应持续负压吸引使胰液得到引流。
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2.4 胆瘘 本组发生2例，1例死亡。发生胆瘘原因大多是胆肠吻合口径不一致，吻合不严密，或胆管游离过长缺血坏死所致。作者主张游离胆管1.0cm左右备作吻合，一般不放置T管引流。另外将空肠袢固定于胆囊床，起到减张作用。如发生胆瘘，也应持续负压吸引，尽量使之局限化，并维持水电解质平衡。
2.5 腹腔感染脓肿 本组3例，死亡1例。腹腔感染脓肿大多数是由于胆、胰瘘引起，或因创面大、营养状况差、免疫功能低下等使感染发生不易控制。防治要点：①术前改善营养状况，纠正低蛋白血症、贫血及水电解质失调，减黄等。②术中严格按照无菌操作原则，尽量减少胃肠等液对腹腔的污染，术毕冲洗干净。③术前、术后预防性应用抗生素。④充分引流，确保术后引流通畅。
2.6 其它并发症 本组2例因操作时间长，出血量多而致术中、术后血压下降导致急性肾功能衰竭和肝肾综合征而死亡。此外胰腺癌病人往往伴有慢性胰腺炎，胰岛分泌功能不足致糖尿病，本文占18例，其中1例术后忽视了血糖监测最后死于酮症酸中毒。对年老病人，术前体质较差或有反复咳嗽者，应当心术后肺部感染的发生。
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参考文献
1 张文海，田雨霖，王鹤令等.胰十二指肠切除术并发症的防治.中国实用外科杂志，1995，15(9)∶540～541
2 张启瑜，余震，施红旗等.消化道粘膜下不止血一层吻合术.温州医学院学报，1998，28(3)∶202～203
3 王宇，杜威，许元弟.预防胰十二指肠切除术后并发胰、胆瘘的体会.中华外科杂志，1988，26∶729
收稿：1998-11-03
修回：1999-01-11, 百拇医药