急性动脉栓塞及其并发症的治疗
作者：乔彤 刘长建 刘晨 黄佃
单位：南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科
关键词：Fogarty导管 溶栓治疗 术后并发症
江苏医药990206 摘要 报道45例(47条肢体)急性动脉栓塞的治疗。其中腹主动脉骑跨4条，髂-股动脉31条，?FDA2?动脉10条，肱动脉2条。缺血时间2小时至21天。采用Fogarty导管取栓全部成功。为提高取栓效果，术中灌注尿激酶以溶解残留血栓。伴有冠心病及风心病、心房粘液瘤等32例，糖尿病及高血压12例。术后并发症有骨筋膜室综合征(13.3%)，急性肾功能衰竭(11.1%)等，计16例，死亡4例(8.8%)。急性动脉栓塞应早期诊断，及时手术，重视其原发病和术后并发症的处理。
急性肢体动脉栓塞是常见的血管外科急诊，如未及时处理，常导致坏疽或肢体残疾、全身中毒及重要器官的功能衰竭，甚至造成生命危险。早期积极手术取栓、重视其并发症的防治，是治疗急性动脉栓塞的关键。自1990年10月至1998年1月，我科采用Fogarty导管取栓、动脉灌注尿激酶治疗急性动脉栓塞病人45例，计47条肢体，现报告如下。
, 百拇医药
临床资料
一、一般资料 男23例，女22例，47条肢体。年龄22～86岁，平均52.5岁。发病时间最短2小时，最长21天。主要临床表现有：肢体突然剧痛22例；麻木、发冷13例；功能丧失等10例。伴冠心病者14例，风湿性心脏病9例，房颤28例，高血压7例，糠尿病5例(Ⅰ型2例 Ⅱ型3例)，胸腹主动脉夹层动脉瘤1例。栓塞原因：风心病伴房颤9例，冠心病伴房颤14例，不明原因房颤5例，癌栓脱落5例，动脉硬化斑块脱落6例，心脏粘液瘤4例，大动脉炎及医源性栓塞各1例。栓塞部位：股总动脉栓塞15例，?FDA2?动脉10例，股浅动脉10例，髂总动脉6例，肱动脉2例，腹主动脉骑跨栓1例。
二、手术方法 根据不同栓塞部位选择手术切口，术前予以全身肝素化(1mg/kg)，先用Fogarty导管取尽远端的栓子，然后向远端动脉注入肝素溶液50ml(10mg肝素)和尿激酶10万单位，并夹闭动脉10分钟，以充分发挥药物作用，直至动脉远端有明显回血[1]。术后治疗：每天静脉滴注尿激酶每天20万单位，低分子右旋糖酐500ml。皮下注射肝素1mg/kg，每6小时一次，均持续7～10天。另口服肠溶阿斯匹林、潘生丁。对发病时间长者口服华法令2.5mg，每日一次，持续3个月。术后并发症：6例因骨筋膜室综合征行小腿切开减压，4例在取栓时切开，2例在术后2小时紧急切开；发生急性肾功能衰竭(ARF)5例，予以血液透析或保守治疗；28例出现不同程度的心肌缺血，其中2例发生急性心肌梗塞；另发生败血症2例、急性肝功能衰竭1例。
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三、治疗结果 无手术死亡。术后肢体远端动脉均恢复搏动，多普勒血流仪节段性测压踝/肱提高0.1～1.0。39条肢体功能完全恢复，2条有不同程度的足下垂表现，3条肢体坏疽行截肢术。4例死亡：2例死于急性心肌梗塞，1例截肢后死于败血症和MOSF，1例死于胸腹主动脉夹层动脉瘤破裂。随访1例6个月后脑梗塞死亡。
讨 论
急性动脉栓塞发病急，严重危及肢体存活甚至生命安全，所以一旦发生栓塞，只要病情允许，都应积极手术治疗，挽救肢体。本病诊断并不困难，关键在于早期诊断，及时手术。肢体缺血30分钟即产生感觉异常，特别是轻触觉异常和两点分辨觉的消失，被认为是本症的早期诊断的重要指征。而肢体远端动脉搏动消失是最明显的体征。行动脉造影可以明确诊断，但会延误治疗时间，不能作为首选检查。我们运用便携式超声多普勒血流仪(1050-A型双频双向多谱勒超声血流测定仪，美国产)，通过测定动脉血流声并行阶段性测压，可以明确诊断和确定栓塞部位，准确性近100%。检查时，将多普勒探头依次置于足背、胫后、?FDA2?、股浅、股总及髂外动脉或桡、尺、肱、腋及锁骨下动脉作听诊并作波形描记。探头与所检查血管呈45度左右。当探头位于栓子近端时，仅可听到短促的第一音；如在阻塞的远端，则血流声消失或仅有连续低弱的侧枝循环声，第二、三音亦消失。在波形描记上有相应变化。术前充分估计手术风险和病人的耐受性，必要时请各专科医师协同抢救；不能耐受麻醉者，可采取局部麻醉。
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应用Fogarty导管取栓，手术切口小，麻醉简单，提高了取栓手术的安全性，且导管长约80cm，不仅可取出切口附近的血栓，还能够到达肢体远端取栓。我们取腹股沟切口，几乎能取出腹主动脉至胫后动脉的所有栓子。但是对于发病时间较长者，在远端小血管及其分枝中往往残留有继发血栓，导管难于到达。如依靠静脉滴注溶栓药物又可能导致出血并发症。我们认为术中Fogarty导管取栓和动脉内灌注尿激酶是较为有效的方法。由于局部动脉内有较高的尿激酶和肝素浓度，产生较强的抗血栓作用，不仅能溶解残留血栓，防止继发血栓形成，还可避免全身出血并发症[2]。本组无1例相关并发症发生，说明此疗法较为安全可靠。
肢体缺血后肌细胞水肿变性，毛细血管床渗透性增加，使筋膜间隙压力上升，形成骨筋膜室综合征(OFCS)。其压力由正常(1.37～1.86kPa)上升到一定程度(4.7～5.3kPa)，将使动脉灌注停止，造成肢体坏死[3]。及时切开减压，可终止恶性循环，使肌肉重新获得灌注。本组6例切开者，栓塞时间小于8小时1例，8～24小时4例，超过24小时1例。有报道动脉栓塞并发OFCS达到12小时者，减压术后仅68%恢复正常功能，超过12小时后为8%，其截肢率达到21%。我们认为肢体完全缺血超过8小时者即可考虑作预防性的切开减压。另外对于肢体因缺血引起肿胀者，表明肌肉已发生水肿变性，应立即切开。肿胀不严重者，我们推荐作皮下筋膜切开减压，其皮肤切口仅2cm左右。
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变性坏死的肌肉产生大量毒素、钾离子和氧自由基将导致全身中毒、电解质紊乱、ARF、休克等，必须积极防治。研究表明，维生素C易于被机体吸收并在细胞内外均有清除氧自由基的作用，减轻其对机体的损伤。我们采取了术前、术后静脉给予大剂量维生素C和激素的方法，以减少血液中的氧自由基，保护细胞并提高机体应激能力[4，5]。术中向动脉远端灌注甘露醇100～200毫升和恢复肢体血供时，立即从患肢静脉放血200～400ml，也有助于减少进入全身循环中的有毒物质。取栓及减压术后如肢体仍有持续胀痛、麻木、末梢动脉搏动有减弱趋势者，说明第一次减压不彻底，应果断进行第二次清创，彻底清除残留坏死组织并进一步减压，必要时予以敞开引流，减少毒素的吸收。
ARF是急性动脉栓塞的严重而常见并发症，为肢体缺血后横纹肌断裂溶解，产生大量肌红蛋白，阻塞肾小管所致。研究表明，肢体缺血4小时即出现肌球蛋白尿。本组5例ARF肢体缺血时间10～24小时，提示缺血6～8小时者即要警惕ARF的发生。我们在注意尿量的变化同时，予以全身肝素化，静脉使用甘露醇、速尿，以减轻肾小管阻塞及增加肾小球滤过率，对ARF有明显防治作用。本组中3例ARF经血液透析顺利痊愈，另2例均病危，其中1例死亡，说明一旦发生ARF，宜及早行透析，可维持全身良好状态，有利于防治其他并发症。
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大中动脉的急性栓塞不同程度增加了心脏后负荷，而交感神经兴奋使动脉壁平滑肌出现强烈收缩，发生动脉痉挛，则加重了这一病理过程。如果心脏不能代偿这种血液动力学变化和代谢紊乱，就可能导致急性心功能衰竭和体克。本组中28例心源性栓塞，50%有冠心病史，术后均出现不同程度的心肌缺血和心功能不全症状。我们在治疗中给予血管解痉剂、强心剂及抗心律失常剂，取得明显疗效，但仍有2例因急性心肌梗塞分别死于术后21小时和第10天，说明对于有心脏病史者要特别注意其心功能的维护。
本组中有5例伴发糖尿病(11.1%)，7例伴发高血压(15.6%)。高血糖是造成中小动脉的病变肢体慢性缺血的基础，而术后的全身应激状态往往加重了病情，导致感染。我们除了积极控制血糖和治疗其它并发症外，对于切开创面用含胰岛素的生理盐水(500毫升生理盐水加胰岛素8～10单位)湿敷，证明可促进愈合。654-2能改善局部微循环，也可试用。高血压患者抗凝治疗应高度警惕脑溢血可能，我们在临床上发生过类似情况。在本组中由于加强了防治工作，无1例发生上述相关并发症。
, 百拇医药
肢体长时间缺血导致神经及肌肉的变性和坏死，在发生OFCS者更为严重，日后表现为不同程度的肌肉萎缩和功能障碍。虽然术后患肢功能与缺血时间有明显关系，但及时进行功能锻炼仍十分重要。主张早期应被动活动患肢，情况许可后鼓励自主活动。如已有足下垂表现，则加强踝关节的锻炼并配戴矫型夹板。
邮政编码：210008
参考文献
[1] 刘长建，等.中国实用外科杂志 1993；13：536.
[2] Garcia R， et al. Sung Gynecol Obstet 1990；171：201.
[3] Ernst CB， et al. Vascular Surgery. Appleton ＆ Large Norwalk. California：Commecticut/Sanmateo， 1989；955.
[4] Lee KR， et al. J Surg Res 1987；42：24.
[5] Shuter SL. Free Radical Res Commun 1990；9：223.
(1998年6月20日收稿 同年8月20日修回), 百拇医药
单位：南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科
关键词：Fogarty导管 溶栓治疗 术后并发症
江苏医药990206 摘要 报道45例(47条肢体)急性动脉栓塞的治疗。其中腹主动脉骑跨4条，髂-股动脉31条，?FDA2?动脉10条，肱动脉2条。缺血时间2小时至21天。采用Fogarty导管取栓全部成功。为提高取栓效果，术中灌注尿激酶以溶解残留血栓。伴有冠心病及风心病、心房粘液瘤等32例，糖尿病及高血压12例。术后并发症有骨筋膜室综合征(13.3%)，急性肾功能衰竭(11.1%)等，计16例，死亡4例(8.8%)。急性动脉栓塞应早期诊断，及时手术，重视其原发病和术后并发症的处理。
急性肢体动脉栓塞是常见的血管外科急诊，如未及时处理，常导致坏疽或肢体残疾、全身中毒及重要器官的功能衰竭，甚至造成生命危险。早期积极手术取栓、重视其并发症的防治，是治疗急性动脉栓塞的关键。自1990年10月至1998年1月，我科采用Fogarty导管取栓、动脉灌注尿激酶治疗急性动脉栓塞病人45例，计47条肢体，现报告如下。
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临床资料
一、一般资料 男23例，女22例，47条肢体。年龄22～86岁，平均52.5岁。发病时间最短2小时，最长21天。主要临床表现有：肢体突然剧痛22例；麻木、发冷13例；功能丧失等10例。伴冠心病者14例，风湿性心脏病9例，房颤28例，高血压7例，糠尿病5例(Ⅰ型2例 Ⅱ型3例)，胸腹主动脉夹层动脉瘤1例。栓塞原因：风心病伴房颤9例，冠心病伴房颤14例，不明原因房颤5例，癌栓脱落5例，动脉硬化斑块脱落6例，心脏粘液瘤4例，大动脉炎及医源性栓塞各1例。栓塞部位：股总动脉栓塞15例，?FDA2?动脉10例，股浅动脉10例，髂总动脉6例，肱动脉2例，腹主动脉骑跨栓1例。
二、手术方法 根据不同栓塞部位选择手术切口，术前予以全身肝素化(1mg/kg)，先用Fogarty导管取尽远端的栓子，然后向远端动脉注入肝素溶液50ml(10mg肝素)和尿激酶10万单位，并夹闭动脉10分钟，以充分发挥药物作用，直至动脉远端有明显回血[1]。术后治疗：每天静脉滴注尿激酶每天20万单位，低分子右旋糖酐500ml。皮下注射肝素1mg/kg，每6小时一次，均持续7～10天。另口服肠溶阿斯匹林、潘生丁。对发病时间长者口服华法令2.5mg，每日一次，持续3个月。术后并发症：6例因骨筋膜室综合征行小腿切开减压，4例在取栓时切开，2例在术后2小时紧急切开；发生急性肾功能衰竭(ARF)5例，予以血液透析或保守治疗；28例出现不同程度的心肌缺血，其中2例发生急性心肌梗塞；另发生败血症2例、急性肝功能衰竭1例。
, http://www.100md.com
三、治疗结果 无手术死亡。术后肢体远端动脉均恢复搏动，多普勒血流仪节段性测压踝/肱提高0.1～1.0。39条肢体功能完全恢复，2条有不同程度的足下垂表现，3条肢体坏疽行截肢术。4例死亡：2例死于急性心肌梗塞，1例截肢后死于败血症和MOSF，1例死于胸腹主动脉夹层动脉瘤破裂。随访1例6个月后脑梗塞死亡。
讨 论
急性动脉栓塞发病急，严重危及肢体存活甚至生命安全，所以一旦发生栓塞，只要病情允许，都应积极手术治疗，挽救肢体。本病诊断并不困难，关键在于早期诊断，及时手术。肢体缺血30分钟即产生感觉异常，特别是轻触觉异常和两点分辨觉的消失，被认为是本症的早期诊断的重要指征。而肢体远端动脉搏动消失是最明显的体征。行动脉造影可以明确诊断，但会延误治疗时间，不能作为首选检查。我们运用便携式超声多普勒血流仪(1050-A型双频双向多谱勒超声血流测定仪，美国产)，通过测定动脉血流声并行阶段性测压，可以明确诊断和确定栓塞部位，准确性近100%。检查时，将多普勒探头依次置于足背、胫后、?FDA2?、股浅、股总及髂外动脉或桡、尺、肱、腋及锁骨下动脉作听诊并作波形描记。探头与所检查血管呈45度左右。当探头位于栓子近端时，仅可听到短促的第一音；如在阻塞的远端，则血流声消失或仅有连续低弱的侧枝循环声，第二、三音亦消失。在波形描记上有相应变化。术前充分估计手术风险和病人的耐受性，必要时请各专科医师协同抢救；不能耐受麻醉者，可采取局部麻醉。
, http://www.100md.com
应用Fogarty导管取栓，手术切口小，麻醉简单，提高了取栓手术的安全性，且导管长约80cm，不仅可取出切口附近的血栓，还能够到达肢体远端取栓。我们取腹股沟切口，几乎能取出腹主动脉至胫后动脉的所有栓子。但是对于发病时间较长者，在远端小血管及其分枝中往往残留有继发血栓，导管难于到达。如依靠静脉滴注溶栓药物又可能导致出血并发症。我们认为术中Fogarty导管取栓和动脉内灌注尿激酶是较为有效的方法。由于局部动脉内有较高的尿激酶和肝素浓度，产生较强的抗血栓作用，不仅能溶解残留血栓，防止继发血栓形成，还可避免全身出血并发症[2]。本组无1例相关并发症发生，说明此疗法较为安全可靠。
肢体缺血后肌细胞水肿变性，毛细血管床渗透性增加，使筋膜间隙压力上升，形成骨筋膜室综合征(OFCS)。其压力由正常(1.37～1.86kPa)上升到一定程度(4.7～5.3kPa)，将使动脉灌注停止，造成肢体坏死[3]。及时切开减压，可终止恶性循环，使肌肉重新获得灌注。本组6例切开者，栓塞时间小于8小时1例，8～24小时4例，超过24小时1例。有报道动脉栓塞并发OFCS达到12小时者，减压术后仅68%恢复正常功能，超过12小时后为8%，其截肢率达到21%。我们认为肢体完全缺血超过8小时者即可考虑作预防性的切开减压。另外对于肢体因缺血引起肿胀者，表明肌肉已发生水肿变性，应立即切开。肿胀不严重者，我们推荐作皮下筋膜切开减压，其皮肤切口仅2cm左右。
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变性坏死的肌肉产生大量毒素、钾离子和氧自由基将导致全身中毒、电解质紊乱、ARF、休克等，必须积极防治。研究表明，维生素C易于被机体吸收并在细胞内外均有清除氧自由基的作用，减轻其对机体的损伤。我们采取了术前、术后静脉给予大剂量维生素C和激素的方法，以减少血液中的氧自由基，保护细胞并提高机体应激能力[4，5]。术中向动脉远端灌注甘露醇100～200毫升和恢复肢体血供时，立即从患肢静脉放血200～400ml，也有助于减少进入全身循环中的有毒物质。取栓及减压术后如肢体仍有持续胀痛、麻木、末梢动脉搏动有减弱趋势者，说明第一次减压不彻底，应果断进行第二次清创，彻底清除残留坏死组织并进一步减压，必要时予以敞开引流，减少毒素的吸收。
ARF是急性动脉栓塞的严重而常见并发症，为肢体缺血后横纹肌断裂溶解，产生大量肌红蛋白，阻塞肾小管所致。研究表明，肢体缺血4小时即出现肌球蛋白尿。本组5例ARF肢体缺血时间10～24小时，提示缺血6～8小时者即要警惕ARF的发生。我们在注意尿量的变化同时，予以全身肝素化，静脉使用甘露醇、速尿，以减轻肾小管阻塞及增加肾小球滤过率，对ARF有明显防治作用。本组中3例ARF经血液透析顺利痊愈，另2例均病危，其中1例死亡，说明一旦发生ARF，宜及早行透析，可维持全身良好状态，有利于防治其他并发症。
, http://www.100md.com
大中动脉的急性栓塞不同程度增加了心脏后负荷，而交感神经兴奋使动脉壁平滑肌出现强烈收缩，发生动脉痉挛，则加重了这一病理过程。如果心脏不能代偿这种血液动力学变化和代谢紊乱，就可能导致急性心功能衰竭和体克。本组中28例心源性栓塞，50%有冠心病史，术后均出现不同程度的心肌缺血和心功能不全症状。我们在治疗中给予血管解痉剂、强心剂及抗心律失常剂，取得明显疗效，但仍有2例因急性心肌梗塞分别死于术后21小时和第10天，说明对于有心脏病史者要特别注意其心功能的维护。
本组中有5例伴发糖尿病(11.1%)，7例伴发高血压(15.6%)。高血糖是造成中小动脉的病变肢体慢性缺血的基础，而术后的全身应激状态往往加重了病情，导致感染。我们除了积极控制血糖和治疗其它并发症外，对于切开创面用含胰岛素的生理盐水(500毫升生理盐水加胰岛素8～10单位)湿敷，证明可促进愈合。654-2能改善局部微循环，也可试用。高血压患者抗凝治疗应高度警惕脑溢血可能，我们在临床上发生过类似情况。在本组中由于加强了防治工作，无1例发生上述相关并发症。
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肢体长时间缺血导致神经及肌肉的变性和坏死，在发生OFCS者更为严重，日后表现为不同程度的肌肉萎缩和功能障碍。虽然术后患肢功能与缺血时间有明显关系，但及时进行功能锻炼仍十分重要。主张早期应被动活动患肢，情况许可后鼓励自主活动。如已有足下垂表现，则加强踝关节的锻炼并配戴矫型夹板。
邮政编码：210008
参考文献
[1] 刘长建，等.中国实用外科杂志 1993；13：536.
[2] Garcia R， et al. Sung Gynecol Obstet 1990；171：201.
[3] Ernst CB， et al. Vascular Surgery. Appleton ＆ Large Norwalk. California：Commecticut/Sanmateo， 1989；955.
[4] Lee KR， et al. J Surg Res 1987；42：24.
[5] Shuter SL. Free Radical Res Commun 1990；9：223.
(1998年6月20日收稿 同年8月20日修回), 百拇医药