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编号:10207838
胆囊切除术肝外胆管损伤11例分析
http://www.100md.com 《江苏医药》 1999年第2期
     作者:王文海

    单位:南京市建邺医院外科(210004)

    关键词:

    江苏医药990260 我院自1973年~1997年以来行胆囊切除术1929例,误伤肝外胆管11例,损伤率0.57%。其中急诊手术187例,损伤3例,损伤率1.6%。择期手术1742例,损伤8例,损伤率0.46%。急诊手术损伤率是择期手术损伤率的3.48倍,兹分析如下。

    临床资料

    一、一般资料 男4例,女7例;年龄24~78岁。平均年龄54岁。

    二、损伤类型:肝(胆)总管横断5例,肝(胆)总管撕裂伤4例,误扎胆总管1例,误切副胆管致胆漏1例。

    三、诊断与处理:11例肝(胆)总管损伤有9例均在术中或关腹前检查中发现。肝(胆)总管横断5例中有3例行肝(胆)总管端端吻合,吻合口下方置T管支架引流40天后拔管。1例行肝总管空肠Loux-y吻合术。1例行胆总管十二指肠侧侧吻合术。4例肝(胆)总管撕裂伤中有2例撕裂口径>胆总管周径的1/2行间断缝合修补,修补处远端行T管引流40天后拔管。另两例撕裂伤较轻,1例肝总管撕裂约2mm,1例胆总管撕裂<胆总管周径的1/4均予损伤处间断缝合+周围组织覆盖缝合固定。1例误扎胆总管术后24小时出现黄疸进行性加剧,术后第2天二次手术证实。1例误切副胆管术后第5天发现胆汁性腹膜炎,二次手术证实。双重结扎胆瘘的副胆管经腹腔多管引流痊愈。
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    讨 论

    一、胆道系统解剖关系复杂,变异多。胆囊结石急性发作期,炎症水肿严重,组织脆弱。解剖关系不清难以辨认,手术操作困难,稍一疏忽则易损伤肝外胆管。如1例外伤性胆囊破裂,胆汁性腹膜炎38小时入院急诊手术,误将胆总管横断。适值胆囊炎、胆囊结石急性发作期一般不做急诊手术,应先行内科保守治疗基础上,待炎症完全消退两周后再行胆囊切除术则安全得多。但是在特定情况下如胆囊炎性肿大、张力大,有坏死穿孔可能时仍应急诊行胆囊切除术。只要沉着、冷静,仔细规范的操作,手术仍能获得成功。

    二、麻醉是否达到肌肉松弛期常是手术成功与否的关键,尤其是肥胖病人,手术野深,暴露差,若麻醉效果不理想,腹肌不松弛,病人躁动、鼓肠,将给手术操作造成极大困难,勉强手术很易损伤肝外胆管,必要时应改换其它麻醉,本组1例横断胆总管属此情况。

    三、长期反复发作的胆囊炎、胆囊结石,尤其是胆囊颈部结石嵌顿的巨大胆囊或萎缩性胆囊炎,胆囊颈、胆囊管、肝外胆管常因疤痕组织粘连紧密,解剖关系难以辨认,手术操作困难,若再有活动性出血手术野更是模糊不清,在慌乱中止血,往往是误伤肝(胆)管的重要原因。本组有9例肝(胆)总管损伤在术中发现。1例肝总管损伤胆汁外渗均属此原因。胆囊颈部结石嵌顿,甚至压迫胆总管,胆囊张力增大时可行胆囊底部穿刺,适当减压后用手指将结石轻挤入胆囊内或将结石轻轻捏碎退回胆囊内再操作就会方便得多。必要时切开胆囊前壁吸净胆汁,取出结石后用左手食指做引导行胆囊切除。萎缩性胆囊炎、胆囊缩至原胆囊的1/2以上,常深入肝门处,加之反复发炎,疤痕粘连紧密,胆囊三角区的解剖非常困难,勉强解剖常易损伤肝外胆管,可切开胆囊前壁吸净胆汁,取出结石,切除肝床以外的全部胆囊壁,肝床残留的胆囊壁不必勉强切除,用刮匙将粘膜轻轻搔刮后再分别用4%碘酊、75%酒精处理,生理盐水清洗干净,可同样达到治疗效果,并有效减少肝外胆管损伤。

    四、肝、胆管畸形往往是肝外胆管损伤的又一原因。解剖胆囊管时必须充分显露结合部胆总管。于胆囊管下方穿过一线悬吊,暂不予处理,在待胆囊被完全游离后,最后确认胆囊管再做处理,可有效的减少肝(胆)总管损伤。

    五、胆道系统的变异较多,解剖胆囊尤其要警惕副胆管存在与损伤。本组1例属此情况,术后第5天发现胆汁性腹膜炎,经2次手术证实。, 百拇医药