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编号:10207851
急性上消化道大出血的外科治疗
http://www.100md.com 《江苏医药》 1999年第2期
     作者:吴学豪 钱小明 孙海晨 唐文杰 杨金城 徐建强

    单位:南京军区南京总医院急诊科(210002)

    关键词:

    江苏医药990237 我科自1982年1月至1997年1月以来共收治消化道出血者478例,其中72例施行急诊手术治疗,现报告如下。

    临床资料

    一、一般资料 本组男69例,女3例;年龄14~71岁。有明确呕血史者12例,便血史者8例,兼有二者52例。此次发病历时最短者1.5小时,最长者20小时。首次出血者25例。一次出血量1500ml~2000ml者37例。全组患者入院时血红蛋白值均低于80g/L,最低者仅40g/L。本组中45例伴有休克。出血病因见表1。

    表1 急性上消化道大出血的病因 病 因
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    例 数

    合计

    %

    男

    女

    门脉高压症

    45

    3

    48

    66.7

    十二指肠溃疡

    14

    0

    14
, 百拇医药
    19.4

    胃 溃 疡

    5

    0

    5

    6.9

    胃 癌

    4

    0

    4

    5.6

    十二指肠息肉

    1

    0
, 百拇医药
    1

    1.4

    合 计

    69

    3

    72

    100

    二、治疗 本组病例均系在急性大出血情况下施行外科手术,术前有24例行急诊胃镜检查,经积极快速输血,输液抗休克,以及应用止血剂等手术。对门静脉高压食管静脉曲张破裂出血采用三腔管囊袋压迫止血。待病情稍稳定后再行手术或行经颈内静脉肝内门体分流术(TIPSS)治疗。本组中不包括内科保守治疗出血停止者。各术式的疗效见表2。

    表2 急性上消化道大出血的手术方式及疗效 诊 断
, 百拇医药
    手术方式

    例数

    痊愈

    并发症

    死亡

    门脉高压,食管静脉曲张

    门奇联合断流+脾切除

    38

    35

    8

    3

    胃底冠状静脉缝孔+脾切除

    2
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    2

    0

    0

    TIPSS

    8

    7

    0

    1

    球部溃疡

    胃大部切除术

    6

    6

    0

    0
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    选迷切+胃窦切除

    8

    8

    0

    0

    胃 溃 疡

    胃大部切除

    5

    5

    0

    0

    胃 癌

    胃大部切除

, 百拇医药     4

    4

    0

    0

    十二指肠息肉

    胃镜下电切

    1

    1

    0

    0

    合 计

    72

    68

    8
, http://www.100md.com
    4

    三、结果 全组术后出现切口裂开2例,膈下感染2例,左下肺炎2例,左胸腔积液2例并发症(11.1%)。死亡4例(5.6%),门奇断流3例,TIPSS1例,均为术后出现肝功能衰竭,肝肾综合征而死亡。其余均痊愈出院。讨 论

    一、上消化道出血的来源

    一般根据病史和体检可对出血的来源作出判断,纤维胃镜检查是诊断出血灶的首选方法。对上消化道大出血患者施行急诊纤维胃镜检查尤其重要,若在出血后12~24小时行内镜检查,80%~94%的病因可明确。出血后36~48小时内行内镜检查,仅30%能找到出血病因。本组中24例作了急诊胃镜检查,剖腹手术证实胃镜诊断正确者23例(95.8%)。

    二、上消化道出血的非手术治疗

    1.正确估价患者的失血量,本组术前有休克者45例,所有患者血红蛋白值均低于80g/L,最低小于40g/L,表明失血量达1500ml~2000ml。根据失血量进行输血、输液,及时补充血容量。
, 百拇医药
    2.质子泵抑制剂、H2受体阻断剂对十二指肠溃疡出血具有较好的暂时止血作用。三腔管囊袋对食管静脉曲张破裂出血的止血率可达80%。垂体后叶素可选择性地减少肠系膜血流,降低门静脉压力,从而达到止血目的。然而这些止血方法仅是暂时的,但它可为急诊手术治疗提供充分准备。本组中门脉高压症患者48例,其中33例采用带气囊的三腔管压迫止血,对所有的患者均起到暂时的止血作用。19例胃和十二指肠溃疡患者在静脉滴注雷尼替丁后,也有一定的止血效果,为急诊剖腹手术赢得了时间。

    三、上消化道出血的急诊手术

    本组中急诊手术者占消化道出血患者的15.1%。上消化道出血行急诊手术的指征是:(1)短时间内大量出血,患者很快进入休克状态;(2)合并溃疡穿孔;(3)食管静脉曲张破裂出血,在12~24小时的非手术治疗无效者;(4)胃癌或胃溃疡患者;(5)年龄在50岁以上者,有动脉硬化出血难以停止,且机体耐受性差者。急诊手术的原则是止血,操作力求简单、安全。我们对40例食管静脉曲张破裂出血患者施行急诊联合门奇静脉断流术,均取得显著的近期止血效果,未发生肝性脑病;8例食管静脉曲张破裂大出血行经颈内静脉肝内门体分流术(TIPSS),止血效果显著。TIPSS在控制急诊消化道出血方面有明显效果。尤其对外科手术后及食管硬化治疗后再出血者和不能行手术或硬化治疗者,可获良好的治疗效果。而且不受大量腹水限制,损伤性小,只需局麻,操作时间短,一般在1~2小时内完成,可有效降低门脉压力,术后肝性脑病虽有发作(发生率为10%~20%),但一般程度均较轻,药物治疗效果良好。选择性迷走神经切断术加胃窦切除术不仅去除了十二指肠的出血灶,还阻断了溃疡复发的基础。对于出血病因不明,又不能行急诊胃镜检查明确出血来源的患者,剖腹手术时应仔细检查任何可能出血的部位,特别是胃小弯侧,贲门附近,胃底,胃后壁。必要时应检查肝,胆道,十二指肠的第二,第三段及空肠上段等。仍未发现异常,则必须靠近小弯侧切开胃前壁对胃腔内进行,取净血块,冲洗胃腔后仔细检查,必要时手指伸入胃腔或十二指肠仔细触摸。应尽量作包括出血灶在内的胃大部切除术。若病灶切除确有困难,应将病灶缝扎止血,同时结扎相应的供血动脉后行溃疡旷置式胃大部切除。切忌盲目地施行远端胃大部切除。

    四、上消化道出血急诊手术并发症的防治

    本组40例患者行门奇静脉联合断流加脾切除术及8例行TIPSS手术后,8例(11.1%)出现了并发症(切口裂开2例;膈下感染2例;左下肺炎2例;左胸腔积液2例)。4例因肝功能衰竭及肝肾综合征而死亡(5.6%)。因此,加强对患者围手术期的治疗,迅速止血,纠正休克,提高血红蛋白的浓度可有效地降低并发症和减少死亡率。Child C级门脉高压症患者应严格急诊手术指征,术后注意补充白蛋白,进行有效的抗感染及补充支链氨基酸,恢复体内氨基酸平衡。, http://www.100md.com