肝内胆汁淤积与肝外梗阻性黄疸的诊断及鉴别诊断
作者：邹 刚 袁光辉
单位：邹 刚 湖北省松滋市人民医院传染科 松滋 434200;袁光辉 湖北省人民医院传染科 武汉 430060
关键词：
医学新知杂志990202 胆汁淤积是指胆汁流的障碍使正常数量的胆汁不能抵达十二指肠，伴有胆汁内成分，如结合胆红素、胆汁酸、胆固醇和碱性磷酸酶等返流至血液。可分为肝内肝细胞胆汁分泌功能障碍和肝外胆管系统机械性梗阻，前者为内科性黄疸，后者为外科性黄疸。由于两者处理不同，因此，鉴别诊断十分重要，我们就目前常用、具有一定诊断和鉴别诊断意义的实验室指标及影象学检查分述如下。
1 实验室检查
1.1 血清胆红素 胆汁淤积时血清总胆红素增高，胆红素总量可超过342 μmol/L，有达855 μmol/L者，其中结合胆红素占50%或更多。血清胆红素随病情变化而波动，胆汁淤积减轻后可降低，轻度增高者可恢复正常。血清胆红素增高除胆汁淤积时胆红素返流入血外，与红细胞寿命中等度缩短也有关。一般肝外比肝内胆汁淤积增高明显。分别测定血清结合胆红素和总胆红素，有助于鉴别黄疸的类型，若结合胆红素/总胆红素高于50%(正常35%以下)提示胆汁淤积可能性大。
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1.2 血清结合胆酸浓度 Wildgru氏认为试验餐后3 h血清结合胆酸测定对诊断慢性肝病，比检测胆红素、天门冬氨酸转氨酶(AST)、血清碱性磷酸酶(ALP)、血清γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)更为敏感，与常规的肝功能试验联合应用，对胆汁淤积的诊断很有帮助。在肝内或肝外胆汁淤积时均可很高。比正常高出10～20倍以上。肠-肝循环中断，可使二羟和三羟胆汁酸比值降低，尿内胆汁酸酯排出增加。
1.3 血清碱性磷酸酶(ALP) 胆汁酸刺激肝细胞生成碱性磷酸酶，使其浓度升高，一般肝外胆汁淤积大于肝内胆汁淤积。在原发性胆汁性肝硬化，药物性肝内胆汁淤积，胆汁淤积性肝炎等病时，碱性磷酸酶常显著升高，坏死性肝硬化肝内胆汁淤积也可明显升高。结石胆管梗阻常低于癌肿性梗阻。在聚丙烯酰胺凝胶电泳上，血清碱性磷酸酶可出现7条同功酶区带，即ALPⅠ-Ⅶ，肝外型胆汁淤积时出现ALPⅦ(高分子ALP)，而肝内型胆汁淤积时仅ALPⅡ活性增强，ALPⅦ阴性。因此在肝内胆汁淤积与梗阻性黄疸的鉴别诊断有一定的价值。
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1.4 5′-核苷酸酶(5′-NT)和血清γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT) 5′-NT在肝内主要存在于胆小管和窦状间隙内，由胆管上皮分泌。血清5′-NT正常值为1.6～17 U或0.3～3.2 Bodansky U。当胆管压力升高或上皮细胞受损时，5′-NT可明显增高，有的可高达正常的6倍以上，肝内胆汁淤积尤其伴有肝细胞受损时5′-NT也常增高 。胆汁酸的去垢作用使肝细胞浆膜脱屑，也使5′-NT和γ-GT两种酶浓度升高。碱性磷酸酶和5′-NT有助于鉴别肝外胆管梗阻同时伴有代谢性骨病者。γ-GT在癌肿性肝外胆管梗阻时高于400 U，最高达2 000 U。
1.5 血清类脂和脂蛋白 肝内和肝外胆汁淤积时血清总胆固醇、非酯化胆固醇、磷脂胆固醇比值均见增高，甘油三脂正常或稍增高。梗阻解除后可恢复正常。胆固醇合成增加，负反馈调节减弱，这种因素较胆汁胆固醇分泌减低更为重要。磷脂的增高主要是肝内合成增加胆汁分泌障碍。胆汁酸也增加了肝磷脂的合成。因此，胆管梗阻时可引起高磷脂血症。卵磷脂胆固醇转酰酶(LCAC)因血液内非酯化胆固醇增高而有所减低。血清脂蛋白中，低密度脂蛋白(α2与β脂蛋白)增高，高密度脂蛋白降低。近几年来，在胆汁淤积患者血清用半量免疫化学方法发现一种异常低密度脂蛋白，称为脂蛋白-X(Lp-X)、肝内、外胆汁淤积时显著升高，阳性率可达90%以上，而正常人为阴性，在肝外胆汁淤积时其值可达3 000 mg/L，因此，Lp-X是鉴别肝内外胆汁淤积一种较可靠的实验室方法。
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1.6 乙醇脱氢酶(ADH)同功酶的检查 有两种ADH同功酶，一种位于肝细胞可溶性成分中，另一种位于颗粒成份内，两者对基质n-戊醇(Am)和乙醇(Et)的敏感度不同。可溶性ADH对Am和Et的敏感度相似，Am/Et为1.0～1.5，而颗粒成份内ADH的Am/Et为5.0～6.0。肝外胆汁淤积时血清ADH的Am/Et低于2.0，而病毒或药物性肝内胆汁淤积时高于3.0。
2 影像学检查
2.1 B超(B-US) B-US图像检查具有许多优点，目前一般都以B-US作鉴别肝内胆汁淤积和肝外胆汁淤积的首选方法。B-US可以确定有无胆管扩张、胆管走向与门脉分支情况。正常人左、右肝管内径<3 mm，肝外胆管内径无论其近端或远端均<5 mm。肝外胆管梗阻时这些胆管可扩张至5 mm以上，胆总管内径>7 mm。肝门或肝门以下梗阻时肝内胆管呈普遍扩张。B-US还可以确定梗阻部位，如胆管不扩张，梗阻位于肝内；如胆管扩张梗阻位于肝门以下。B-US还可以确定病因和病变性质，如胆结石、胆总管癌、胰头癌和肝癌。结石的确诊率为73%～87%。区别良、恶性肿瘤，良性符合率为61%～77%，恶性为91%～96%，胰头癌的诊断符合率为80%。若B-US未能明确诊断，如考虑为肝内胆汁淤积可能性大时可选用腹腔镜检查，并可在镜下取肝组织作病理检查。如考虑肝脏肿瘤或肝外胆管梗阻可能性大时，还可采用电子计算机断层扫描(CT)或核磁共振(MR)检查，对绝大多数病例可以获得正确诊断。
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2.2 经皮肤穿刺胆管造影(PTC) 对肝外胆道梗阻虽已确定，但对梗阻部位、性质仍不清楚时，可选用PTC检查。PTC能清楚显示上级胆管情况，对确定梗阻部位、范围、程度和原因很有帮助。在B-US引导下穿刺成功率高达90%以上，特别是胆管扩张者很少失败，但有并发肝出血、胆汁外溢等并发症的可能，故不列入常规检查。
2.3 内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP) 利用内窥镜经食道、胃十二指肠插入总胆管注入造影剂，可以观察胆管、胰管有无狭窄或扩张，管壁是否规整以及胆管内有无结石或肿瘤，尤其适应于肝内胆管扩张者。
2.4 电子计算机断层扫描(CT) CT对梗阻性黄疸的诊断有较大价值，梗阻性黄疸在CT图像呈肝内和/或肝外胆管扩张、胆囊肿大、胆道结石阴影等。肝内胆管扩张呈圆形或线条形密度减低区，自肝门向周围成树枝状分布，吸收系数近似水。如胆囊不扩张，梗阻的部位可在肝门外。如胆囊和胆总管扩张，则病变在胆总管和胆囊管下方。CT既可诊断梗阻部位，又可判断梗阻原因为结石或肿瘤。胆汁淤积性肝炎，大部分CT图像上肝脏和胆管一般属正常。Levitt报道CT对梗阻性黄疸的确诊率为97.8%。38例经手术证实或确诊为梗阻性黄疸者，其中30例CT图像显示梗阻部位及病变特征：19例胰头癌，4例胆总结石，1例肝门区转移癌，6例胆囊显示肿大。误诊1例经手术诊断为硬化性胆管炎，将肝内低密度不规则的胆管误诊为肝内胆管扩张。Havrillat报道44例黄疸患者中，25例梗阻性黄疸经CT确诊22例。
3 治疗性试验
肾上腺皮质激素对肝内胆汁淤积性黄疸60%的病例有效，由此可以鉴别肝内胆汁淤积与胆道机械性梗阻。每日服强的松30～60 mg (分次内服)，4～5 d后复查血清胆红素，若比其前降低40%～50%以上，提示肝内胆汁淤积；胆道梗阻性黄疸，血清胆红素降低不明显，停药后很快回升。Sherlock氏观察认为，本法对判断病毒性肝炎、酒精性肝炎及肝硬变所致胆汁淤积性黄疸有一定的参考价值。但部分不完全性胆道阻塞病例可呈假阳性。目前多数学者认为对淤胆性肝炎皮质激素的应用利少弊多。
(1999-01-30 收稿), http://www.100md.com
单位：邹 刚 湖北省松滋市人民医院传染科 松滋 434200;袁光辉 湖北省人民医院传染科 武汉 430060
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医学新知杂志990202 胆汁淤积是指胆汁流的障碍使正常数量的胆汁不能抵达十二指肠，伴有胆汁内成分，如结合胆红素、胆汁酸、胆固醇和碱性磷酸酶等返流至血液。可分为肝内肝细胞胆汁分泌功能障碍和肝外胆管系统机械性梗阻，前者为内科性黄疸，后者为外科性黄疸。由于两者处理不同，因此，鉴别诊断十分重要，我们就目前常用、具有一定诊断和鉴别诊断意义的实验室指标及影象学检查分述如下。
1 实验室检查
1.1 血清胆红素 胆汁淤积时血清总胆红素增高，胆红素总量可超过342 μmol/L，有达855 μmol/L者，其中结合胆红素占50%或更多。血清胆红素随病情变化而波动，胆汁淤积减轻后可降低，轻度增高者可恢复正常。血清胆红素增高除胆汁淤积时胆红素返流入血外，与红细胞寿命中等度缩短也有关。一般肝外比肝内胆汁淤积增高明显。分别测定血清结合胆红素和总胆红素，有助于鉴别黄疸的类型，若结合胆红素/总胆红素高于50%(正常35%以下)提示胆汁淤积可能性大。
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1.2 血清结合胆酸浓度 Wildgru氏认为试验餐后3 h血清结合胆酸测定对诊断慢性肝病，比检测胆红素、天门冬氨酸转氨酶(AST)、血清碱性磷酸酶(ALP)、血清γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)更为敏感，与常规的肝功能试验联合应用，对胆汁淤积的诊断很有帮助。在肝内或肝外胆汁淤积时均可很高。比正常高出10～20倍以上。肠-肝循环中断，可使二羟和三羟胆汁酸比值降低，尿内胆汁酸酯排出增加。
1.3 血清碱性磷酸酶(ALP) 胆汁酸刺激肝细胞生成碱性磷酸酶，使其浓度升高，一般肝外胆汁淤积大于肝内胆汁淤积。在原发性胆汁性肝硬化，药物性肝内胆汁淤积，胆汁淤积性肝炎等病时，碱性磷酸酶常显著升高，坏死性肝硬化肝内胆汁淤积也可明显升高。结石胆管梗阻常低于癌肿性梗阻。在聚丙烯酰胺凝胶电泳上，血清碱性磷酸酶可出现7条同功酶区带，即ALPⅠ-Ⅶ，肝外型胆汁淤积时出现ALPⅦ(高分子ALP)，而肝内型胆汁淤积时仅ALPⅡ活性增强，ALPⅦ阴性。因此在肝内胆汁淤积与梗阻性黄疸的鉴别诊断有一定的价值。
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1.4 5′-核苷酸酶(5′-NT)和血清γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT) 5′-NT在肝内主要存在于胆小管和窦状间隙内，由胆管上皮分泌。血清5′-NT正常值为1.6～17 U或0.3～3.2 Bodansky U。当胆管压力升高或上皮细胞受损时，5′-NT可明显增高，有的可高达正常的6倍以上，肝内胆汁淤积尤其伴有肝细胞受损时5′-NT也常增高 。胆汁酸的去垢作用使肝细胞浆膜脱屑，也使5′-NT和γ-GT两种酶浓度升高。碱性磷酸酶和5′-NT有助于鉴别肝外胆管梗阻同时伴有代谢性骨病者。γ-GT在癌肿性肝外胆管梗阻时高于400 U，最高达2 000 U。
1.5 血清类脂和脂蛋白 肝内和肝外胆汁淤积时血清总胆固醇、非酯化胆固醇、磷脂胆固醇比值均见增高，甘油三脂正常或稍增高。梗阻解除后可恢复正常。胆固醇合成增加，负反馈调节减弱，这种因素较胆汁胆固醇分泌减低更为重要。磷脂的增高主要是肝内合成增加胆汁分泌障碍。胆汁酸也增加了肝磷脂的合成。因此，胆管梗阻时可引起高磷脂血症。卵磷脂胆固醇转酰酶(LCAC)因血液内非酯化胆固醇增高而有所减低。血清脂蛋白中，低密度脂蛋白(α2与β脂蛋白)增高，高密度脂蛋白降低。近几年来，在胆汁淤积患者血清用半量免疫化学方法发现一种异常低密度脂蛋白，称为脂蛋白-X(Lp-X)、肝内、外胆汁淤积时显著升高，阳性率可达90%以上，而正常人为阴性，在肝外胆汁淤积时其值可达3 000 mg/L，因此，Lp-X是鉴别肝内外胆汁淤积一种较可靠的实验室方法。
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1.6 乙醇脱氢酶(ADH)同功酶的检查 有两种ADH同功酶，一种位于肝细胞可溶性成分中，另一种位于颗粒成份内，两者对基质n-戊醇(Am)和乙醇(Et)的敏感度不同。可溶性ADH对Am和Et的敏感度相似，Am/Et为1.0～1.5，而颗粒成份内ADH的Am/Et为5.0～6.0。肝外胆汁淤积时血清ADH的Am/Et低于2.0，而病毒或药物性肝内胆汁淤积时高于3.0。
2 影像学检查
2.1 B超(B-US) B-US图像检查具有许多优点，目前一般都以B-US作鉴别肝内胆汁淤积和肝外胆汁淤积的首选方法。B-US可以确定有无胆管扩张、胆管走向与门脉分支情况。正常人左、右肝管内径<3 mm，肝外胆管内径无论其近端或远端均<5 mm。肝外胆管梗阻时这些胆管可扩张至5 mm以上，胆总管内径>7 mm。肝门或肝门以下梗阻时肝内胆管呈普遍扩张。B-US还可以确定梗阻部位，如胆管不扩张，梗阻位于肝内；如胆管扩张梗阻位于肝门以下。B-US还可以确定病因和病变性质，如胆结石、胆总管癌、胰头癌和肝癌。结石的确诊率为73%～87%。区别良、恶性肿瘤，良性符合率为61%～77%，恶性为91%～96%，胰头癌的诊断符合率为80%。若B-US未能明确诊断，如考虑为肝内胆汁淤积可能性大时可选用腹腔镜检查，并可在镜下取肝组织作病理检查。如考虑肝脏肿瘤或肝外胆管梗阻可能性大时，还可采用电子计算机断层扫描(CT)或核磁共振(MR)检查，对绝大多数病例可以获得正确诊断。
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2.2 经皮肤穿刺胆管造影(PTC) 对肝外胆道梗阻虽已确定，但对梗阻部位、性质仍不清楚时，可选用PTC检查。PTC能清楚显示上级胆管情况，对确定梗阻部位、范围、程度和原因很有帮助。在B-US引导下穿刺成功率高达90%以上，特别是胆管扩张者很少失败，但有并发肝出血、胆汁外溢等并发症的可能，故不列入常规检查。
2.3 内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP) 利用内窥镜经食道、胃十二指肠插入总胆管注入造影剂，可以观察胆管、胰管有无狭窄或扩张，管壁是否规整以及胆管内有无结石或肿瘤，尤其适应于肝内胆管扩张者。
2.4 电子计算机断层扫描(CT) CT对梗阻性黄疸的诊断有较大价值，梗阻性黄疸在CT图像呈肝内和/或肝外胆管扩张、胆囊肿大、胆道结石阴影等。肝内胆管扩张呈圆形或线条形密度减低区，自肝门向周围成树枝状分布，吸收系数近似水。如胆囊不扩张，梗阻的部位可在肝门外。如胆囊和胆总管扩张，则病变在胆总管和胆囊管下方。CT既可诊断梗阻部位，又可判断梗阻原因为结石或肿瘤。胆汁淤积性肝炎，大部分CT图像上肝脏和胆管一般属正常。Levitt报道CT对梗阻性黄疸的确诊率为97.8%。38例经手术证实或确诊为梗阻性黄疸者，其中30例CT图像显示梗阻部位及病变特征：19例胰头癌，4例胆总结石，1例肝门区转移癌，6例胆囊显示肿大。误诊1例经手术诊断为硬化性胆管炎，将肝内低密度不规则的胆管误诊为肝内胆管扩张。Havrillat报道44例黄疸患者中，25例梗阻性黄疸经CT确诊22例。
3 治疗性试验
肾上腺皮质激素对肝内胆汁淤积性黄疸60%的病例有效，由此可以鉴别肝内胆汁淤积与胆道机械性梗阻。每日服强的松30～60 mg (分次内服)，4～5 d后复查血清胆红素，若比其前降低40%～50%以上，提示肝内胆汁淤积；胆道梗阻性黄疸，血清胆红素降低不明显，停药后很快回升。Sherlock氏观察认为，本法对判断病毒性肝炎、酒精性肝炎及肝硬变所致胆汁淤积性黄疸有一定的参考价值。但部分不完全性胆道阻塞病例可呈假阳性。目前多数学者认为对淤胆性肝炎皮质激素的应用利少弊多。
(1999-01-30 收稿), http://www.100md.com