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编号:10208138
黄疸的诊断与鉴别诊断
http://www.100md.com 《医学新知杂志》 1999年第2期
     作者:欧阳钦

    单位:华西医科大学附属第一医院消化科 成都 610041

    关键词:

    医学新知杂志990201

    黄疸(Jaundice)是指血清中胆红素浓度升高,使巩膜、粘膜和皮肤出现发黄 的症状和体征。正常人血清胆红素最高为17.1 μmol/L,其中结合胆红素(CB)3.42 μmol/ L ,非结合胆红素(UCB)13.68 μmol/L,超过34.2 μmol/L必出现黄疸称显性黄疸。介乎二值之间,临床上可不出现黄疸,称隐性黄疸。黄疸这一常见临床表现的诊断问题在内外妇儿各科 均较常见,虽然多数比较容易,但部分相当疑难。正确的判断取决于对黄疸发生机制的深入 理解,对各种生化检查和特殊检查的合理使用,对黄疸分类、临床表现的认识以及诊断程序 上清楚明晰的逻辑思维。
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    1 黄疸发生机制和研究进展

    黄疸的发生历来根据胆红素代谢紊乱的环节可归纳为以下机制。

    1.1 胆红素形成过多 各种溶血性贫血时,红细胞破坏增多,形成大量UCB。肝脏处理UCB的代偿能力可较正常提高6倍,将过多的UCB转变成CB。因此,黄疸时UCB增高一般不显著,多不超过65.4 μmol/L,尿、粪中尿胆元则明显增高。近年研究更加重视旁路性高胆红素血症,系因未成熟红细胞破坏增多所致。在缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血、地中海贫血和铅中毒时均可能见到。

    1.2 胆红素转运障碍 胆红素在血浆中与白蛋白呈可逆的非共价结合,某些有机阴离子,如磺胺、水杨酸盐可与之竞争在白蛋白上的共同结合部位,从而使胆红素得以进入体内某些组织:如神经组织等。

    1.3 胆红素摄取的障碍 肝细胞胞浆膜蛋白结合胆红素的作用强烈,使之与白蛋白脱结合进入肝细胞,但某种抗体有可能削弱此膜蛋白的作用而使其发生摄取障碍,Y蛋白和Z蛋白为胞浆载体蛋白,在胆红素进入肝细胞后,与之相连而运送至光面内质网。Y蛋白可能是谷胱甘肽转移酶,作用最为重要,当其含量和转运能力下降时,血中UCB即可增高。肝细胞损伤或Gilbert病时即有摄取胆红素障碍。
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    1.4 肝细胞结合胆红素障碍 肝细胞在光面内质网内,由于葡萄糖醛酸转移酶(UDPGT)作用降低,UCB生成CB减少。如Gilbert、Crigler-Najjar综合征、新生儿黄疸等。新近研究发现,某些激素如孕酮、胰泌素、地塞米松等可增加UDPGT活性,而睾丸酮则使之减弱,有人以此解释何以Gilbert在年轻男性多见。某些药物如利福平、新霉素亦可抑制此酶活性,为一种获得性转移酶缺乏而致黄疸。而巴比妥类药物可诱导此酶活性加强。

    1.5 肝细胞排泄和分泌胆红素障碍 肝细胞向毛细胆管排泄CB是一单向、主动耗能过程。这一过程障碍即可发生胆汁淤滞,可因肝细胞病变或药物导致胆汁分泌器的损害。可能由于光面内质网功能障碍或毛细胆管膜病变、胆汁流动变慢等引起。Dubin-Johnson和Rotor综合征的黄疸即由于先天性肝细胞排泄CB障碍所致,冬眠灵、雄激素所致黄疸亦与此有关。

    1.6 胆道梗阻 可由于肝内性或肝外性胆管梗阻引起。前者可因癌性浸润、压迫、胆管炎(如华支睾吸虫感染、硬化性胆管炎等)或胆汁性肝硬化等;后者则多由结石、癌性梗阻或炎性狭窄所致。
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    晚近,用HPLC可精确定量各型胆红素,并进一步测知单结合型与双结合型CB,由此,可较传统的血生化检查更精确地测定各型胆红素。这无疑有助于黄疸的分型和诊断。影像诊断的进展,诸如B型超声检查、ERCP、PTC及螺旋CT的普及,对黄疸的病因与分型的理解更加精确而直观,从而大大提高了诊断的水平。

    2 黄疸分类与诊断的一般准则

    2.1 黄疸的分类 从临床角度一直沿用溶血性、肝细胞性、梗阻性,迄今仍为最简便、最适用的分类方法;从病理生理角度又可分为肝前性、肝细胞性和肝后性,实际上与临床分类的差异不大;从胆红素生化代谢角度,近年来强调首先应根据简单的实验室检查;从代谢紊乱的角度将黄疸分为非结合胆红素升高为主型与结合胆红素升高为主型,再结合临床分类,通过进一步检查,作出黄疸类型和病因的诊断。

    2.2 黄疸的诊断

    2.2.1 确定有否黄疸 轻微的黄疸极易忽略,关键在于诊断的警觉性。注意黄疸体征出现的时间,一般较血清胆红素升高和小便发黄稍晚。检查时应在自然光线下进行,仔细观察巩膜,特别是眼穹窿部的巩膜,巩膜的弹性硬蛋白与胆红素具有特殊亲和力而最早出现,黄疸应注意与结膜下脂肪沉着相区别。药物(如阿的平)的黄染仅有皮肤发黄而巩膜不黄,结合尿色、尿二胆的检查及血清胆红素测定,一般判断不难。胡萝卜血症系因进食过量胡萝卜、西红柿、柑桔等食物所致,仅皮肤发黄而巩膜正常。此外,老年及户外作业者球结膜下脂肪积聚,多呈不规则分布,亦需与黄疸鉴别。
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    2.2.2 黄疸的诊断步骤 可按以下程序进行(见附图)。

    附图 黄疸诊断步骤

    (1)首先确定结合或非结合高胆红素血症,是确定高胆红素血症类型最重要的一步。CB增高<15%的总胆红素,是UCB增高为主型高胆红素血症,考虑的病因有限,可进一步行溶血有关检查。但Gilbert综合征为一例外,属非溶血性UCB增高。而CB增高>50%总胆红素值则为CB增高为主型高胆红素血症,应重点考虑肝细胞损害、肝内性和肝外性梗阻。在此基础上,根据临床资料、初步肝功能检查,多可确定黄疸的性质。

    (2)确定黄疸的临床类型。一般说,在三种临床黄疸类型中,溶血性黄疸根据溶血的证据、红细胞破坏和骨髓代偿性增生的改变不难鉴别,溶血的确切病因亦可通过溶血有关实验依次安排。而肝细胞性与梗阻性黄疸的差别较为复杂,可根据临床表现和初步的实验室检查作出判断,其实验室检查的区别见表1。
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    表1 三种黄疸实验室检查的区别 检测指标

    溶血性黄疸

    肝细胞性黄疸

    梗阻性黄疸

    UCB

    增加

    增加

    增加

    CB

    正常

    增加

    增加

    CB/TB
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    <15%~20%

    >30%~40%

    >50%~60%

    尿胆红素

    -

    +

    +

    尿胆原

    增加

    轻度增加

    减少或消失

    ALT、AST

    正常
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    明显增高

    可增高

    AP

    正常

    增高

    明显增高

    GGT

    正常

    增高

    明显增高

    PT

    正常

    延长

, 百拇医药     延长

    对维生素K反应

    无

    差

    好

    胆固醇

    正常

    轻度增加或降低

    明显增加

    血浆蛋白

    正常

    A降低G升高

    正常
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    注:TB为总胆红素

    由此可见,溶血性黄疸一般诊断无大困难。肝细胞性与梗阻性黄疸鉴别常有一定困难,胆红素升高的类型与血清酶学改变的分析最为关键。在前者,应特别注意直接胆红素与总胆红素的比值,梗阻性黄疸多数比值偏高而肝细胞黄疸则偏低,但二者每有重叠。血清酶学检查项目繁多,前者以反映肝细胞损害的酶(ALT、AST等)升高明显,而后者则以反映胆管梗阻的酶(AKP、5′-NT和GT)升高明显,但二者亦多有重叠或缺乏明确界线。因此,需要在此基础上选择适当的影像学检查、血清学试验或活组织检查等评价措施。参照附图。

    (3)肝内性与肝外性梗阻性黄疸的鉴别。确定为梗阻性黄疸后,应再仔细鉴别肝内性抑或肝外性梗阻,两者鉴别要点如表2所示。

    表2 肝内性、肝外性梗阻性黄疸的鉴别

    肝内性梗阻
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    肝外性梗阻

    病因

    肝炎、药物、胆管炎等

    结石、癌肿等

    黄疸与症状关系

    症状缓解,黄疸出现

    黄疸加重,症状也重

    肝脏

    轻~中度肿大

    中~重度肿大

    ALT、AST

    升高

, 百拇医药     升高不显

    AP

    升高不显

    升高明显

    GGT

    升高不显

    升高明显

    总蛋白

    降低

    正常

    丙种球蛋白

    升高

    正常

, 百拇医药     血清铁

    升高

    正常或偏低

    凝血酶原时间

    维生素K不能纠正

    可纠正

    B型超声

    肝内胆管直径<5 mm

    >5 mm

    胆囊不大

    胆囊可肿大

    皮质激素试验性治疗

    有反应
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    无反应

    有经验的B型超声医师,对肝外胆管扩张的判断准确率可达90%;CT对确定肝内胆管扩张优于B型超声但价格昂贵;ERCP等影像检查可更为准确地对梗阻定位定性。而PTC造影检查对胆总管分叉以上的梗阻显影更好,且可同时进行引流、减压治疗。

    (4)肝细胞性黄疸与肝内胆汁淤滞的鉴别。肝细胞损害引起CB增高为主的黄疸临床上十分常见,病因颇为复杂,包括感染性、化学性、肿瘤性、代谢性及营养障碍等原因,临床表现有轻有重,黄疸亦可深可浅。肝内淤胆的原因亦多种多样,包括先天性胆红素排泄障碍,肝细胞病变过程中结合与排泄胆红素障碍,如淤胆型肝炎、药物性黄疸、生物毒素中毒、肿瘤浸润及营养障碍等,这些疾病的鉴别相当困难,且每有交叉。因此,必须结合临床资料、动态观察、实验室检查及特殊检查仔细鉴别才能确诊,必要时应考虑肝活组织检查或腹腔镜检协助诊断。确切的病因诊断更需要上述资料的深入分析,对个别病因如酒精性肝病、Dubin-Johnson综合征,活检有特殊诊断意义。
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    3 重视疾病谱变迁的诊断意义

    从多年临床实践体会到,急慢性肝病所致肝细胞性黄疸,各种胆道疾病(结石、癌肿、黄疸等)仍然是黄疸的主要病因,诊断、鉴别诊断中应予重点考虑。随着酗酒者增多,酒精性肝病增加,成为肝损害的又一重要病因;药物性肝病随着药物品种的增加和应用上缺乏指导,亦有明显增加。抗痨药物、抗甲状腺药物、甾体避孕药、雄激素、冬眠灵等均可因毒性作用而致黄疸。伴随着胃肠外高营养的使用而出现TPN后胆汁淤滞,亦偶有所见,属TPN并发症之一,多属代谢改变引起肝细胞功能障碍,亦应警惕。先天性胆红素代谢障碍Gilber综合征随着认识水平提高而有增多,国外报道更多,其与肝实质黄疸鉴别对正确判断患者预后及劳动能力甚为重要。此外,作为肝内胆汁淤滞较常见原因的胆汁性肝硬化与硬化性胆管炎,过去十分陌生,现在研究逐渐深入。由于其与全身其他免疫性疾病可能存在的联系,故值得深入研究。

    总之,对于黄疸这一临床表现,各科医师都应高度重视,深入了解其发病机制,准确确定黄疸的类型和病因。通过详细掌握病史和体检资料,有选择地安排各项实验室和特殊检查,按照一定诊断程序(诊断树Diagnostic tree)进行检查,诊断多无问题,个别疑难者即使病因暂时不明,大方向亦不致有误。肝内性胆汁淤滞与肝外性胆汁淤滞、肝细胞性黄疸区别有困难时,可行强的松试验性治疗。高度怀疑肝外性梗阻时,应作剖腹探查。

    (1999-01-26 收稿), 百拇医药