经尿道Nd:YAG激光治疗膀胱肿瘤
作者：庄申榕 陈忠新
单位：北京医科大学第三医院泌尿外科(100083)
关键词：膀胱肿瘤；激光；经尿道治疗
中国内镜杂志990229 目的：探讨经尿道Nd:YAG激光治疗膀胱表浅非浸润型肿瘤的手术方法、适应证及优越性。方法：总结分析了80例膀胱表浅非浸润型肿瘤患者的临床资料及应用Nd:YAG激光经尿道切除的手术方法。结果：80例膀胱肿瘤患者术中无出血，无闭孔神经反射及肿瘤种植，创伤小，恢复快，尤其适合有伴随疾病的老年患者。术后随访3个月～3年，非原位复发10例。结论：经尿道Nd:YAG激光治疗表浅非浸润型膀胱肿瘤是一种简便、安全、有效的手术方法。
分类号 R737.14
经尿道切除表浅非浸润型膀胱肿瘤是目前临床广泛应用的腔内泌尿外科手术方法之一。我们自1994年12月～1998年6月应用经尿道Nd:YAG激光切除表浅非浸润型膀胱肿瘤80例，取得满意疗效。现报告如下：
, http://www.100md.com
1 临床资料和方法
1.1 一般资料
本组80例患者，男59例，女21例，年龄最小27岁，最大84岁，平均64.4岁。合并高血压患者15例，冠心病患者12例，糖尿病患者7例，肺心病患者4例，哮喘患者2例，心脏传导阻滞安装起搏器患者2例。
1.2 临床症状
绝大部分初诊患者的症状为反复发作无痛性肉眼血尿，共58例(72.5%)，病程为10d～10个月。反复发作膀胱刺激症状1～3年者2例(2.5%)，体检发现5例(6.3%)，定期膀胱镜检查发现15例(18.7%)，其中肾盂癌术后6个月～2.5年者5例，膀胱部分切除和电切术后4个月～23年者10例。
1.3 临床检查
所有患者均行B超检查，79例患者行膀胱镜检查，有1例患者因门诊行膀胱镜检查困难，而未检查。8例患者行CT检查。初诊患者均行IVP检查，以除外上尿路病变。所有患者均于术前判断为膀胱表浅非浸润型肿瘤。
, 百拇医药
1.4 肿瘤情况
单发肿瘤50例，多发肿瘤30例，其中2～3个肿瘤者16例，3个以上者14例(有2例患者膀胱内肿瘤达20余个，另1例大小肿瘤多达70余个，均拒绝行膀胱全切术)。肿瘤直径小于1.0cm者11例，1～2cm者51例，大于2.0cm者18例。肿瘤位于左侧壁14例，右侧壁14例，底部7例，顶部7例，颈部5例，三角区1例，前壁2例。距输尿管口1cm以内21例，多部位生长15例。可见明显有蒂者15例，大多为菜花状、乳头状肿物。
1.5 病理结果
移行细胞癌69例、乳头状癌1例、乳头状瘤3例、乳头状瘤样增生2例、非典型性增生1例、4例因标本问题无报告。69例移行细胞癌的细胞分化为：G1 26例、G1～26例、G2 28例、G2～3 5例、G3 4例。
, 百拇医药
1.6 治疗方法
采用以色列Direx公司生产的激光治疗系统，激光源为Nd:YAG，波长1.06uμm，可调功率5～100W，连续输出方式，红色氦氖激光标记，直径为2.4mm半硬性接触式光纤和90度侧照非接触式光纤。操作镜为日本Olympus公司生产F22膀胱尿道镜(12.5°)，监视器为日本松下公司生产CD-Ⅰ型监视器。
病人连续硬膜外麻醉，截石位，置入内腔镜，在监视器下观察膀胱内的形态、肿瘤位置、数目、大小，用接触式光纤将激光由内腔镜导入膀胱内，对肿瘤进行照射切除。一般功率为20～30W，每次照射持续时间为5～30s，对小肿瘤可直接照射瘤体及基底部，将其汽化切除，大肿瘤可先照射瘤体表面及两侧，使瘤体内血管闭塞，组织凝固，肿瘤缩小，再照射肿瘤基底将其切除。对于膀胱颈内侧及前壁的肿瘤，应用接触式光纤照射困难，可采用90度侧照非接触式光纤将瘤体照射汽化切除，并由助手在耻骨联合上压迫膀胱以利照射。肿瘤切除后，再将肿瘤基底周围1～2cm范围的膀胱粘膜照射汽化达肌层，以免肿瘤组织残留。术中应避免膀胱过度充盈，并均匀照射，以防膀胱穿孔。
, 百拇医药
2 治疗结果
本组80例手术时间为10～120min，平均32.4min。术后留置尿管1～5d，平均3d，引流尿液清亮或微红，均未行膀胱冲洗。出院时间2～6d，平均4d。术中、术后均无出血，无需输血。无膀胱穿孔、尿外渗、水中毒及闭孔神经反射发生。术后常规行膀胱灌注化疗，定期膀胱镜检查。术后随访3个月～3年，平均16个月，半年内复发4例，0.5～1年复发4例，1～2年复发1例，2～3年复发1例，复发率12.5%，均为非原位复发。复发者肿瘤细胞分级为G1 1例、G2 7例、G3 2例。
3 讨论
1960年Maiman首先发现红宝石激光，1961年Javan等制成世界上第一台氦氖激光器，1961年Johnson等发明Nd:YAG激光治疗膀胱肿瘤，近年来激光治疗膀胱肿瘤在国内外陆续开展[1]。
, 百拇医药
Nd:YAG激光产生于60年代，是一种近红外激光，常用波长为1.06μm，具有能量大、不易被水吸收、组织穿透力强、能由光导纤维传导等特点，被广泛应用于腔内疾病的治疗。Nd:YAG激光以光导纤维为导光系统，术中操作灵活、简便，激光功率可根据需要随时调节，激光照射可产生热效应、压强效应、光化效应及电磁效应，使病变组织蛋白变性、凝固、汽化，得以切除各种病变[2]。
经尿道Nd:YAG激光治疗膀胱表浅非浸润型肿瘤与经尿道电切膀胱肿瘤相比较，具有如下优点：
3.1 Nd:YAG激光由半硬性光纤传导，方向性好，激光功率可随意调节，操作灵活，简便，较电切技术易掌握。
3.2 出血少，创伤小，恢复迅速。激光对人体组织有热凝固作用，可以阻断淋巴和血液的回流，加之激光产生很强的辐射压力，造成很强的机械力使小血管肿胀，管腔狭窄，而热凝固作用又使血管收缩闭塞。故对小动脉、小静脉血管有肯定的止血功能[3]。本组80例患者术中、术后均无出血，无需输血和冲洗，住院时间短。
, 百拇医药
3.3 适合于输尿管口附近肿瘤的切除。Nd:YAG激光具有良好的方向性，光发散角度不超过15mrad，接触组织时为直线传播平行光，全部光能量集中于直径1mm的光斑上，与电切相比对周围的组织损伤小，定位精确，照射深度及范围可随照射时间调节。创面肉芽反应轻微，愈合快，无瘢痕。切除输尿管口周围肿瘤时，无电切时易发生的输尿管口损伤、狭窄、闭锁及返流等问题。
3.4 不会引起闭孔神经反射。激光治疗时不产生电场效应，故不会发生电切时易出现的闭孔神经反射，增强了手术的安全性，不易造成膀胱穿孔等并发症，减轻了手术者的精神压力。
3.5 不易产生肿瘤细胞种植与播散的危险。激光照射肿瘤，使肿瘤组织凝固汽化，细胞坏死，不存在活性肿瘤细胞种植的危险。激光照射后，遗留创面为一层凝固膜覆盖，膀胱壁无开放性切口，激光可以封闭肿瘤蒂部外围的淋巴扩散途径，减少了肿瘤播散的机会。而电切时肿瘤所属的淋巴管不是封闭的[4]。激光还有增强机体免疫的作用，可增强照射局部的免疫反应，产生免疫抗体，杀灭肿瘤细胞[5]。
, 百拇医药
3.6 激光操作简便，创伤轻微，对机体影响小，适合于年老体弱、合并有多种疾病的膀胱肿瘤患者，因激光无电场效应，尤其适合心脏病安装起搏器的患者。本组42例合并有其它疾患的患者，经激光治疗均恢复顺利，无并发症出现。
激光治疗与电切治疗比较的不足是：激光切除肿瘤较慢，尤其是基底宽大、无蒂的肿瘤；膀胱前壁近膀胱颈部的肿瘤切除困难；膀胱内散在多发的肿瘤切除费时。因此，应掌握好激光治疗膀胱肿瘤的适应证，一般膀胱表浅非浸润型肿瘤，直径<3cm，肿 瘤生长部位能被激光光纤所达到者，均适合行激光治疗。
我们认为只要术前明确诊断，掌握经尿道激光治疗膀胱肿瘤的适应证，就能充分发挥经尿道激光治疗膀胱肿瘤出血少、创伤小、不易种植和播散、合并症少、恢复迅速的优点。
参考文献
1 陈忠新，庄申榕.Nd:YAG激光经尿道切除膀胱肿瘤50例.北京医科大学学报，1998；30(4)：384
2 梁永茂.临床激光医学.长沙：湖南科学技术出版社，1993：7～12
3 徐国祥.激光医学.广州：广东高等教育出版社，1987：223
4 吴阶平.泌尿外科.济南：山东科学技术出版社，1993：465～466
5 李峻亨.激光在生物医学中的应用.北京：科学出版社，1989：47
(1999-02-28收稿 顿金庚审稿), 百拇医药
单位：北京医科大学第三医院泌尿外科(100083)
关键词：膀胱肿瘤；激光；经尿道治疗
中国内镜杂志990229 目的：探讨经尿道Nd:YAG激光治疗膀胱表浅非浸润型肿瘤的手术方法、适应证及优越性。方法：总结分析了80例膀胱表浅非浸润型肿瘤患者的临床资料及应用Nd:YAG激光经尿道切除的手术方法。结果：80例膀胱肿瘤患者术中无出血，无闭孔神经反射及肿瘤种植，创伤小，恢复快，尤其适合有伴随疾病的老年患者。术后随访3个月～3年，非原位复发10例。结论：经尿道Nd:YAG激光治疗表浅非浸润型膀胱肿瘤是一种简便、安全、有效的手术方法。
分类号 R737.14
经尿道切除表浅非浸润型膀胱肿瘤是目前临床广泛应用的腔内泌尿外科手术方法之一。我们自1994年12月～1998年6月应用经尿道Nd:YAG激光切除表浅非浸润型膀胱肿瘤80例，取得满意疗效。现报告如下：
, http://www.100md.com
1 临床资料和方法
1.1 一般资料
本组80例患者，男59例，女21例，年龄最小27岁，最大84岁，平均64.4岁。合并高血压患者15例，冠心病患者12例，糖尿病患者7例，肺心病患者4例，哮喘患者2例，心脏传导阻滞安装起搏器患者2例。
1.2 临床症状
绝大部分初诊患者的症状为反复发作无痛性肉眼血尿，共58例(72.5%)，病程为10d～10个月。反复发作膀胱刺激症状1～3年者2例(2.5%)，体检发现5例(6.3%)，定期膀胱镜检查发现15例(18.7%)，其中肾盂癌术后6个月～2.5年者5例，膀胱部分切除和电切术后4个月～23年者10例。
1.3 临床检查
所有患者均行B超检查，79例患者行膀胱镜检查，有1例患者因门诊行膀胱镜检查困难，而未检查。8例患者行CT检查。初诊患者均行IVP检查，以除外上尿路病变。所有患者均于术前判断为膀胱表浅非浸润型肿瘤。
, 百拇医药
1.4 肿瘤情况
单发肿瘤50例，多发肿瘤30例，其中2～3个肿瘤者16例，3个以上者14例(有2例患者膀胱内肿瘤达20余个，另1例大小肿瘤多达70余个，均拒绝行膀胱全切术)。肿瘤直径小于1.0cm者11例，1～2cm者51例，大于2.0cm者18例。肿瘤位于左侧壁14例，右侧壁14例，底部7例，顶部7例，颈部5例，三角区1例，前壁2例。距输尿管口1cm以内21例，多部位生长15例。可见明显有蒂者15例，大多为菜花状、乳头状肿物。
1.5 病理结果
移行细胞癌69例、乳头状癌1例、乳头状瘤3例、乳头状瘤样增生2例、非典型性增生1例、4例因标本问题无报告。69例移行细胞癌的细胞分化为：G1 26例、G1～26例、G2 28例、G2～3 5例、G3 4例。
, 百拇医药
1.6 治疗方法
采用以色列Direx公司生产的激光治疗系统，激光源为Nd:YAG，波长1.06uμm，可调功率5～100W，连续输出方式，红色氦氖激光标记，直径为2.4mm半硬性接触式光纤和90度侧照非接触式光纤。操作镜为日本Olympus公司生产F22膀胱尿道镜(12.5°)，监视器为日本松下公司生产CD-Ⅰ型监视器。
病人连续硬膜外麻醉，截石位，置入内腔镜，在监视器下观察膀胱内的形态、肿瘤位置、数目、大小，用接触式光纤将激光由内腔镜导入膀胱内，对肿瘤进行照射切除。一般功率为20～30W，每次照射持续时间为5～30s，对小肿瘤可直接照射瘤体及基底部，将其汽化切除，大肿瘤可先照射瘤体表面及两侧，使瘤体内血管闭塞，组织凝固，肿瘤缩小，再照射肿瘤基底将其切除。对于膀胱颈内侧及前壁的肿瘤，应用接触式光纤照射困难，可采用90度侧照非接触式光纤将瘤体照射汽化切除，并由助手在耻骨联合上压迫膀胱以利照射。肿瘤切除后，再将肿瘤基底周围1～2cm范围的膀胱粘膜照射汽化达肌层，以免肿瘤组织残留。术中应避免膀胱过度充盈，并均匀照射，以防膀胱穿孔。
, 百拇医药
2 治疗结果
本组80例手术时间为10～120min，平均32.4min。术后留置尿管1～5d，平均3d，引流尿液清亮或微红，均未行膀胱冲洗。出院时间2～6d，平均4d。术中、术后均无出血，无需输血。无膀胱穿孔、尿外渗、水中毒及闭孔神经反射发生。术后常规行膀胱灌注化疗，定期膀胱镜检查。术后随访3个月～3年，平均16个月，半年内复发4例，0.5～1年复发4例，1～2年复发1例，2～3年复发1例，复发率12.5%，均为非原位复发。复发者肿瘤细胞分级为G1 1例、G2 7例、G3 2例。
3 讨论
1960年Maiman首先发现红宝石激光，1961年Javan等制成世界上第一台氦氖激光器，1961年Johnson等发明Nd:YAG激光治疗膀胱肿瘤，近年来激光治疗膀胱肿瘤在国内外陆续开展[1]。
, 百拇医药
Nd:YAG激光产生于60年代，是一种近红外激光，常用波长为1.06μm，具有能量大、不易被水吸收、组织穿透力强、能由光导纤维传导等特点，被广泛应用于腔内疾病的治疗。Nd:YAG激光以光导纤维为导光系统，术中操作灵活、简便，激光功率可根据需要随时调节，激光照射可产生热效应、压强效应、光化效应及电磁效应，使病变组织蛋白变性、凝固、汽化，得以切除各种病变[2]。
经尿道Nd:YAG激光治疗膀胱表浅非浸润型肿瘤与经尿道电切膀胱肿瘤相比较，具有如下优点：
3.1 Nd:YAG激光由半硬性光纤传导，方向性好，激光功率可随意调节，操作灵活，简便，较电切技术易掌握。
3.2 出血少，创伤小，恢复迅速。激光对人体组织有热凝固作用，可以阻断淋巴和血液的回流，加之激光产生很强的辐射压力，造成很强的机械力使小血管肿胀，管腔狭窄，而热凝固作用又使血管收缩闭塞。故对小动脉、小静脉血管有肯定的止血功能[3]。本组80例患者术中、术后均无出血，无需输血和冲洗，住院时间短。
, 百拇医药
3.3 适合于输尿管口附近肿瘤的切除。Nd:YAG激光具有良好的方向性，光发散角度不超过15mrad，接触组织时为直线传播平行光，全部光能量集中于直径1mm的光斑上，与电切相比对周围的组织损伤小，定位精确，照射深度及范围可随照射时间调节。创面肉芽反应轻微，愈合快，无瘢痕。切除输尿管口周围肿瘤时，无电切时易发生的输尿管口损伤、狭窄、闭锁及返流等问题。
3.4 不会引起闭孔神经反射。激光治疗时不产生电场效应，故不会发生电切时易出现的闭孔神经反射，增强了手术的安全性，不易造成膀胱穿孔等并发症，减轻了手术者的精神压力。
3.5 不易产生肿瘤细胞种植与播散的危险。激光照射肿瘤，使肿瘤组织凝固汽化，细胞坏死，不存在活性肿瘤细胞种植的危险。激光照射后，遗留创面为一层凝固膜覆盖，膀胱壁无开放性切口，激光可以封闭肿瘤蒂部外围的淋巴扩散途径，减少了肿瘤播散的机会。而电切时肿瘤所属的淋巴管不是封闭的[4]。激光还有增强机体免疫的作用，可增强照射局部的免疫反应，产生免疫抗体，杀灭肿瘤细胞[5]。
, 百拇医药
3.6 激光操作简便，创伤轻微，对机体影响小，适合于年老体弱、合并有多种疾病的膀胱肿瘤患者，因激光无电场效应，尤其适合心脏病安装起搏器的患者。本组42例合并有其它疾患的患者，经激光治疗均恢复顺利，无并发症出现。
激光治疗与电切治疗比较的不足是：激光切除肿瘤较慢，尤其是基底宽大、无蒂的肿瘤；膀胱前壁近膀胱颈部的肿瘤切除困难；膀胱内散在多发的肿瘤切除费时。因此，应掌握好激光治疗膀胱肿瘤的适应证，一般膀胱表浅非浸润型肿瘤，直径<3cm，肿 瘤生长部位能被激光光纤所达到者，均适合行激光治疗。
我们认为只要术前明确诊断，掌握经尿道激光治疗膀胱肿瘤的适应证，就能充分发挥经尿道激光治疗膀胱肿瘤出血少、创伤小、不易种植和播散、合并症少、恢复迅速的优点。
参考文献
1 陈忠新，庄申榕.Nd:YAG激光经尿道切除膀胱肿瘤50例.北京医科大学学报，1998；30(4)：384
2 梁永茂.临床激光医学.长沙：湖南科学技术出版社，1993：7～12
3 徐国祥.激光医学.广州：广东高等教育出版社，1987：223
4 吴阶平.泌尿外科.济南：山东科学技术出版社，1993：465～466
5 李峻亨.激光在生物医学中的应用.北京：科学出版社，1989：47
(1999-02-28收稿 顿金庚审稿), 百拇医药