术后胆道镜取石技巧及失败成因分析
作者：蒋飞照 朱冠保 宋其同
单位：温州医学院附一院外科 (325000)
关键词：胆道镜；失败；影像学；技巧
中国内镜杂志990225 目的：进一步提高胆道镜结石取净率，从而提高胆管结石治愈率。方法：对9年来所作的747例胆道镜检查取石情况(围绕残石原因、术前影像学检查价值和几种困难残石病例的取石技术)作一分析探讨。结果：747例中有残石636例，共行镜检取石834例次，取净率达97.17%；T管造影残石假阴性率为11.7%(7/60)；B超检查的假阴性率为6.67%(2/30)。结论：强调术中取石应以最大限度地降低术后镜检取石难度为宗旨；对于胆道镜的适应证选择不能单纯依赖T形管造影或B超检查，术者的意见亦应充分考虑；对于困难结石的取除提出综合治疗的措施，镜检应细心、耐心、全面。
分类号 R575.6
, 百拇医药
我院自1989年开展胆道镜技术以来，已为747例胆道术后残石或疑有残石病例进行了胆道镜检查取石，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般情况
本组747例，其中男224例，女523例，男女比率为1：2.3，年龄22～75岁，平均44.5岁。
1.2 残石分布
本组747例有残石636例，镜检阴性111例(包括T管和B超检查假阳性30例)。残石分布中单纯性胆总管残石56例，左肝外叶胆管残石224例，右肝后叶胆管残石166例，左右肝内胆管残石109例，肝内外胆管残石81例。合并蛔虫10例；胆管狭窄63例。
1.3 取石情况
, 百拇医药
本组有残石636例，共行镜检取石834例次，最多取石次数为6次。按镜检所见和镜检后的B超提示作为结石是否取净的标准，结石取净618例，取净率达97.17%，与文献报道的90.00%～99.40%相仿[1]。未能取净18例，分别为1次镜检后T管脱出5例(包括3例T管半脱所致十二指肠瘘)；结石巨大或肝管开口狭窄镜身无法插入取石或肝管末梢铸型结石而致残石12例；因镜检后CT检查提示肝内胆管多发复杂残石并伴右肝后叶胆管球囊状扩张和左肝外叶萎缩而中转再次手术者1例。镜检后结石残留部位以左肝外叶胆管(7例)和右肝后叶胆管(8例)为主，另3例分别为尾状叶2例，左肝内叶1例。T管造影残石假阴性率为11.70%(7/60)，B超检查的假阴性率为6.67%(2/30)。
1.4 并发症
因T管半脱至窦道内压迫十二指肠引起肠瘘3例，经凡士林纱条填塞瘘管闭合，但无法再次镜检而致残石；镜检后胆道大出血1例，发生于镜检术后第10天，经手术而血止；约1/3病人镜检后有不同程度的发热、腹痛和腹泻，一般经输液、抗炎、解痉治疗缓解，未有急性胰腺炎发生。
, 百拇医药
2 讨论
尽管胆道镜取石后结石残留率已大大降低，文献报道约在0.60%～10.00%[1]，本组为2.83%，但仍有一部分病人经一次或多次胆道镜取石后结石残留，不得不进行第二次或更多次的手术。为此我们将本院9年来的镜检取石情况就其取石失败成因、影像学检查价值和困难结石取除技巧作分析、探讨，以期进一步提高胆道镜取石率，提高胆管结石的治愈率。根据本组18例的镜检失败情况，我们认为有以下5个方面的原因应引起我们高度警惕。
2.1 肝胆管开口狭窄或残留结石过大。由于部分术者过分强调手术的安全性或过分依赖术后胆道镜，该切开的或该整形的胆管狭窄未予施行(4例)；或因术中病况不佳，不允许作较为复杂的高位胆管切开取石或肝段、肝叶切除术(5例)，使得狭窄以上的胆管内结石残留，因胆道镜无法插入而难以取净结石；或因取石过程中胆管有出血就放弃取石(3例)，而使较大或铸型结石残留，取石篮无法网取致使镜检失败。
, 百拇医药
2.2 胆道疾病本属多发病，尤以农村、山区多发，且多为肝内外复杂多发结石，因经济、交通等原因，多在急性发作时赴就近基层医院求诊、手术，因技术、设备等因素导致较高的结石残留率，而此等残石多为肝内某一整支肝管的残石，且多伴有该肝管开口的狭窄，由此增加了胆道镜取石的难度，易导致镜检失败。有鉴于上述两种导致镜检失败的情况，我们认为术中取石应以最大限度地降低术后镜检取石难度为宗旨，如遇巨大结石应想方设法予以碎裂以利于术后镜检取石；对于肝管开口的狭窄应予切开或撑开置管支撑；而肝管末梢的铸型结石可通过肝实质切开取石或采取肝段肝叶切除术加以解决。当然，如术中病况危急，则另当别论。
2.3 T管滑脱：因镜检后重置T管未能很好固定致使T管全脱、窦道闭合(2例)或半脱位压迫十二指肠引起肠瘘(3例)而不能再次镜检取石。因此为避免不必要的脱管失误，防止十二指肠受压而瘘，我们强调每一次镜检后都应妥当固定T管，并交代患者如T管脱出应即刻与手术或胆道镜医生联系，及时重插入T管或16号导尿管。
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2.4 镜检前未能充分了解肝内胆管残石、胆管和肝脏的病变情况，因结石复杂、多发或胆管开口严重狭窄或肝段、肝叶纤维化萎缩致使镜检失败(1例)。因此，对于急诊或在基层医院所作的复杂肝内外胆管结石的术后残石病例在安排镜检前最好先作CT检查，如能行静脉胆道造影+螺旋CT(IVC-SCT)[2]则更好，可了解各肝内胆管结石大小、数目、分布和肝管狭窄、扩张情况以及肝脏的受累程度，确定该病例是否适合胆道镜取石，如肝内胆管残石大且多、结石部位肝胆管囊性扩张或该肝段已呈蜂窝样改变者或结石分布于肝缘者或某肝段、肝叶有萎缩性改变者，则不适合行胆道镜检取石术，应择期安排手术。本组曾遇1例急诊所作的肝内外胆管复杂结石患者，术后经T管造影仅提示肝内胆管残石，于术后2月行胆道镜检查，发现左右肝内胆管充满结石，仅取除右肝后叶肝管内部分结石，重置T管，镜检后出现持续的驰张热，历经1周的抗炎治疗热退，为进一步明确肝内胆管结石情况予行CT检查，结果提示肝内胆管多发结石，左肝外叶萎缩，第7段肝管呈蜂窝状，内多量结石堆积成团块状，经积极抗炎、支持治疗后安排手术，行左肝外叶和第7肝段切除和经胆总管、肝断面肝管的联合取石而取净结石。
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2.5 镜检过程中粗心大意，只满足于按术前T管造影或B超检查所示进行检查取石，致结石残留，或取石完毕未能全面详查它处胆管致使人为残石。因此强调取石时应严格按照张氏所定的“有‘彗星征’则肯定有残石，但无也不能排除残石的可能的原则”，每一次镜检结束前都应详细检查所有每一支胆管。
已如上述，因限于技术水平、条件或肝内胆管结石分布广、结石巨大、肝管开口狭窄或因术者主客观因素而致胆道术后极高的残石发生率，可高达40%～96%[3]，而胆道术后判断结石残留的手段至目前主要为经T管胆道造影，部分情况下辅以B超，较少情况在前二者基础上再进行胆道镜检查。近4年来我们有意识地采用胆道镜观察了60例较复杂肝内外胆管结石术后T形管造影阴性病例，发现残石7例，其中有3例因在拔T管时带出结石而重新插入T管或导尿管，4～6周后行胆道镜检证实并取除结石，其假阴性率为11.7%(7/60)，高于文献报道的7.6%[4]。T管造影作为常规检查胆管残石、通畅性和有否狭窄的方法，有其独到之处，但也有其局限性，因其准确性可受操作者、体位或结石位置的影响，如结石恰堵于胆管开口则该胆管就不能显影(此种情况多在镜检时发现)。而术后的B超检查多是在碘过敏试验阳性(33例)或T管造影怀疑残石(11例)或疑有膈下积液、感染时或属我们有意所为而选作(18例)，本组共62例，提示残石3例，胆道镜予以证实。我们择其阴性者30例作胆道镜检查，选择对象为：术者怀疑有残石；本身术前为肝内外胆管多发结石，结果胆镜证实有残石者2例，假阴性率为6.67%。因此，对于胆道镜的适应证选择不能单纯依赖T形管造影或B超检查，术者的意见亦应充分考虑，如条件许可对肝内外胆管多发结石手术病例都应选用胆道镜，以最大限度降低胆道残石率。
, 百拇医药
至于胆道镜的取石技术至目前已臻成熟，一般性残石取除应不成问题，但根据我们多年的胆道镜取石经验，以下几种临床情况的赘述或许有助于对困难残石的取除和进一步降低残石率。
(1) 对于肝内多发、复杂的铸型结石，不要期望一次性取净，第一次能使结石松动，取出部分结石就已达目的，此后辅以利胆排石汤剂(本组35例)或BEST内冲洗法(25例)[5]，10～30d使残留结石松动甚至降入较宽阔的胆总管内，使得二、三次取石易获成功。
(2) 每一次胆道镜取石完毕，都应重置T管，一则胆道镜本身存在着“视野盲区”，而据张氏所定的“有‘彗星征’则肯定有残石，但无也不能排除残石的可能的原则”，单凭胆道镜所见则不能肯定结石是否取净，因此镜检后须再次经T管造影和/或B超以确定是否仍有残石，以利再次取石，除非镜检前T管造影或B超检查提示为胆总管或某一主肝管的较为单纯性结石，此种情况在取净结石后可拔除T管；二则因初取石后Oddi括约肌水肿痉挛，取石所遗留的胆泥和碎片需引流排出。
, 百拇医药
(3)对于狭窄口以上的残留结石，多数术者推荐先用胆道镜扩张狭窄口而后进入狭窄以上胆管内进行取石，其根据是胆管开口的狭窄多属炎性或膜性[6]，很少疤痕性。笔者在初开展胆道镜取石时也曾使用上述方法进行取石，但在以后的操作过程中发现此法易导致镜身的损坏、光导纤维的断裂，缩短胆道镜使用寿命。为此我们改用直视下将取石网插入狭窄以上胆管进行取石，经过数次的取石后，胆道镜多能较容易进入狭窄以上胆管进行进一步的操作，因每次的取石过程实际上都是一次较好的狭窄扩张过程。如确不能达到扩张目的，则可在狭窄处留置气囊导管进行扩张，待日后再次镜检取石[7]。
总之，胆道镜作为胆道疾病术中、术后的诊断、治疗的补救手段，其价值有目共睹，但要消灭胆道术后结石残留率，尚需外科同道们进一步努力。
参考文献
1 张宝善.现代胆道镜技术的进展.内镜外科杂志，1994；1：1
, http://www.100md.com
2 A-HonK,HiroyukiI,Atsushi I,et al.Preoperative assessment for LC-Feasibility of using spiral computed tomography.Annals of Surg,1998；227:351～356
3 张宝善.肝内残余结石的胆镜治疗.实用外科杂志，1991；11(11)：566
4 周鸿昌，张炳印，陈晓燕.术后T形管造影阴性作常规胆道镜复查的价值.中华消化内镜杂志，1997；2：96
5 曾宪九，裘法祖，吴蔚然，等.中国医学百科全书——普通外科学.上海：上海科学技术出版社，1989：90
6 王连福，曹立瀛，孙树山，等.400例纤维胆道镜取石体会.中国内镜杂志，1997；3(2)：16～17
7 朱冠保.经T管窦道胆道镜下气囊导管扩张治疗胆管良性狭窄.肝胆外科杂志，1997；5(3)：149～150
(1999-01-15收稿 刘 恕审稿), 百拇医药
单位：温州医学院附一院外科 (325000)
关键词：胆道镜；失败；影像学；技巧
中国内镜杂志990225 目的：进一步提高胆道镜结石取净率，从而提高胆管结石治愈率。方法：对9年来所作的747例胆道镜检查取石情况(围绕残石原因、术前影像学检查价值和几种困难残石病例的取石技术)作一分析探讨。结果：747例中有残石636例，共行镜检取石834例次，取净率达97.17%；T管造影残石假阴性率为11.7%(7/60)；B超检查的假阴性率为6.67%(2/30)。结论：强调术中取石应以最大限度地降低术后镜检取石难度为宗旨；对于胆道镜的适应证选择不能单纯依赖T形管造影或B超检查，术者的意见亦应充分考虑；对于困难结石的取除提出综合治疗的措施，镜检应细心、耐心、全面。
分类号 R575.6
, 百拇医药
我院自1989年开展胆道镜技术以来，已为747例胆道术后残石或疑有残石病例进行了胆道镜检查取石，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般情况
本组747例，其中男224例，女523例，男女比率为1：2.3，年龄22～75岁，平均44.5岁。
1.2 残石分布
本组747例有残石636例，镜检阴性111例(包括T管和B超检查假阳性30例)。残石分布中单纯性胆总管残石56例，左肝外叶胆管残石224例，右肝后叶胆管残石166例，左右肝内胆管残石109例，肝内外胆管残石81例。合并蛔虫10例；胆管狭窄63例。
1.3 取石情况
, 百拇医药
本组有残石636例，共行镜检取石834例次，最多取石次数为6次。按镜检所见和镜检后的B超提示作为结石是否取净的标准，结石取净618例，取净率达97.17%，与文献报道的90.00%～99.40%相仿[1]。未能取净18例，分别为1次镜检后T管脱出5例(包括3例T管半脱所致十二指肠瘘)；结石巨大或肝管开口狭窄镜身无法插入取石或肝管末梢铸型结石而致残石12例；因镜检后CT检查提示肝内胆管多发复杂残石并伴右肝后叶胆管球囊状扩张和左肝外叶萎缩而中转再次手术者1例。镜检后结石残留部位以左肝外叶胆管(7例)和右肝后叶胆管(8例)为主，另3例分别为尾状叶2例，左肝内叶1例。T管造影残石假阴性率为11.70%(7/60)，B超检查的假阴性率为6.67%(2/30)。
1.4 并发症
因T管半脱至窦道内压迫十二指肠引起肠瘘3例，经凡士林纱条填塞瘘管闭合，但无法再次镜检而致残石；镜检后胆道大出血1例，发生于镜检术后第10天，经手术而血止；约1/3病人镜检后有不同程度的发热、腹痛和腹泻，一般经输液、抗炎、解痉治疗缓解，未有急性胰腺炎发生。
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2 讨论
尽管胆道镜取石后结石残留率已大大降低，文献报道约在0.60%～10.00%[1]，本组为2.83%，但仍有一部分病人经一次或多次胆道镜取石后结石残留，不得不进行第二次或更多次的手术。为此我们将本院9年来的镜检取石情况就其取石失败成因、影像学检查价值和困难结石取除技巧作分析、探讨，以期进一步提高胆道镜取石率，提高胆管结石的治愈率。根据本组18例的镜检失败情况，我们认为有以下5个方面的原因应引起我们高度警惕。
2.1 肝胆管开口狭窄或残留结石过大。由于部分术者过分强调手术的安全性或过分依赖术后胆道镜，该切开的或该整形的胆管狭窄未予施行(4例)；或因术中病况不佳，不允许作较为复杂的高位胆管切开取石或肝段、肝叶切除术(5例)，使得狭窄以上的胆管内结石残留，因胆道镜无法插入而难以取净结石；或因取石过程中胆管有出血就放弃取石(3例)，而使较大或铸型结石残留，取石篮无法网取致使镜检失败。
, 百拇医药
2.2 胆道疾病本属多发病，尤以农村、山区多发，且多为肝内外复杂多发结石，因经济、交通等原因，多在急性发作时赴就近基层医院求诊、手术，因技术、设备等因素导致较高的结石残留率，而此等残石多为肝内某一整支肝管的残石，且多伴有该肝管开口的狭窄，由此增加了胆道镜取石的难度，易导致镜检失败。有鉴于上述两种导致镜检失败的情况，我们认为术中取石应以最大限度地降低术后镜检取石难度为宗旨，如遇巨大结石应想方设法予以碎裂以利于术后镜检取石；对于肝管开口的狭窄应予切开或撑开置管支撑；而肝管末梢的铸型结石可通过肝实质切开取石或采取肝段肝叶切除术加以解决。当然，如术中病况危急，则另当别论。
2.3 T管滑脱：因镜检后重置T管未能很好固定致使T管全脱、窦道闭合(2例)或半脱位压迫十二指肠引起肠瘘(3例)而不能再次镜检取石。因此为避免不必要的脱管失误，防止十二指肠受压而瘘，我们强调每一次镜检后都应妥当固定T管，并交代患者如T管脱出应即刻与手术或胆道镜医生联系，及时重插入T管或16号导尿管。
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2.4 镜检前未能充分了解肝内胆管残石、胆管和肝脏的病变情况，因结石复杂、多发或胆管开口严重狭窄或肝段、肝叶纤维化萎缩致使镜检失败(1例)。因此，对于急诊或在基层医院所作的复杂肝内外胆管结石的术后残石病例在安排镜检前最好先作CT检查，如能行静脉胆道造影+螺旋CT(IVC-SCT)[2]则更好，可了解各肝内胆管结石大小、数目、分布和肝管狭窄、扩张情况以及肝脏的受累程度，确定该病例是否适合胆道镜取石，如肝内胆管残石大且多、结石部位肝胆管囊性扩张或该肝段已呈蜂窝样改变者或结石分布于肝缘者或某肝段、肝叶有萎缩性改变者，则不适合行胆道镜检取石术，应择期安排手术。本组曾遇1例急诊所作的肝内外胆管复杂结石患者，术后经T管造影仅提示肝内胆管残石，于术后2月行胆道镜检查，发现左右肝内胆管充满结石，仅取除右肝后叶肝管内部分结石，重置T管，镜检后出现持续的驰张热，历经1周的抗炎治疗热退，为进一步明确肝内胆管结石情况予行CT检查，结果提示肝内胆管多发结石，左肝外叶萎缩，第7段肝管呈蜂窝状，内多量结石堆积成团块状，经积极抗炎、支持治疗后安排手术，行左肝外叶和第7肝段切除和经胆总管、肝断面肝管的联合取石而取净结石。
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2.5 镜检过程中粗心大意，只满足于按术前T管造影或B超检查所示进行检查取石，致结石残留，或取石完毕未能全面详查它处胆管致使人为残石。因此强调取石时应严格按照张氏所定的“有‘彗星征’则肯定有残石，但无也不能排除残石的可能的原则”，每一次镜检结束前都应详细检查所有每一支胆管。
已如上述，因限于技术水平、条件或肝内胆管结石分布广、结石巨大、肝管开口狭窄或因术者主客观因素而致胆道术后极高的残石发生率，可高达40%～96%[3]，而胆道术后判断结石残留的手段至目前主要为经T管胆道造影，部分情况下辅以B超，较少情况在前二者基础上再进行胆道镜检查。近4年来我们有意识地采用胆道镜观察了60例较复杂肝内外胆管结石术后T形管造影阴性病例，发现残石7例，其中有3例因在拔T管时带出结石而重新插入T管或导尿管，4～6周后行胆道镜检证实并取除结石，其假阴性率为11.7%(7/60)，高于文献报道的7.6%[4]。T管造影作为常规检查胆管残石、通畅性和有否狭窄的方法，有其独到之处，但也有其局限性，因其准确性可受操作者、体位或结石位置的影响，如结石恰堵于胆管开口则该胆管就不能显影(此种情况多在镜检时发现)。而术后的B超检查多是在碘过敏试验阳性(33例)或T管造影怀疑残石(11例)或疑有膈下积液、感染时或属我们有意所为而选作(18例)，本组共62例，提示残石3例，胆道镜予以证实。我们择其阴性者30例作胆道镜检查，选择对象为：术者怀疑有残石；本身术前为肝内外胆管多发结石，结果胆镜证实有残石者2例，假阴性率为6.67%。因此，对于胆道镜的适应证选择不能单纯依赖T形管造影或B超检查，术者的意见亦应充分考虑，如条件许可对肝内外胆管多发结石手术病例都应选用胆道镜，以最大限度降低胆道残石率。
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至于胆道镜的取石技术至目前已臻成熟，一般性残石取除应不成问题，但根据我们多年的胆道镜取石经验，以下几种临床情况的赘述或许有助于对困难残石的取除和进一步降低残石率。
(1) 对于肝内多发、复杂的铸型结石，不要期望一次性取净，第一次能使结石松动，取出部分结石就已达目的，此后辅以利胆排石汤剂(本组35例)或BEST内冲洗法(25例)[5]，10～30d使残留结石松动甚至降入较宽阔的胆总管内，使得二、三次取石易获成功。
(2) 每一次胆道镜取石完毕，都应重置T管，一则胆道镜本身存在着“视野盲区”，而据张氏所定的“有‘彗星征’则肯定有残石，但无也不能排除残石的可能的原则”，单凭胆道镜所见则不能肯定结石是否取净，因此镜检后须再次经T管造影和/或B超以确定是否仍有残石，以利再次取石，除非镜检前T管造影或B超检查提示为胆总管或某一主肝管的较为单纯性结石，此种情况在取净结石后可拔除T管；二则因初取石后Oddi括约肌水肿痉挛，取石所遗留的胆泥和碎片需引流排出。
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(3)对于狭窄口以上的残留结石，多数术者推荐先用胆道镜扩张狭窄口而后进入狭窄以上胆管内进行取石，其根据是胆管开口的狭窄多属炎性或膜性[6]，很少疤痕性。笔者在初开展胆道镜取石时也曾使用上述方法进行取石，但在以后的操作过程中发现此法易导致镜身的损坏、光导纤维的断裂，缩短胆道镜使用寿命。为此我们改用直视下将取石网插入狭窄以上胆管进行取石，经过数次的取石后，胆道镜多能较容易进入狭窄以上胆管进行进一步的操作，因每次的取石过程实际上都是一次较好的狭窄扩张过程。如确不能达到扩张目的，则可在狭窄处留置气囊导管进行扩张，待日后再次镜检取石[7]。
总之，胆道镜作为胆道疾病术中、术后的诊断、治疗的补救手段，其价值有目共睹，但要消灭胆道术后结石残留率，尚需外科同道们进一步努力。
参考文献
1 张宝善.现代胆道镜技术的进展.内镜外科杂志，1994；1：1
, http://www.100md.com
2 A-HonK,HiroyukiI,Atsushi I,et al.Preoperative assessment for LC-Feasibility of using spiral computed tomography.Annals of Surg,1998；227:351～356
3 张宝善.肝内残余结石的胆镜治疗.实用外科杂志，1991；11(11)：566
4 周鸿昌，张炳印，陈晓燕.术后T形管造影阴性作常规胆道镜复查的价值.中华消化内镜杂志，1997；2：96
5 曾宪九，裘法祖，吴蔚然，等.中国医学百科全书——普通外科学.上海：上海科学技术出版社，1989：90
6 王连福，曹立瀛，孙树山，等.400例纤维胆道镜取石体会.中国内镜杂志，1997；3(2)：16～17
7 朱冠保.经T管窦道胆道镜下气囊导管扩张治疗胆管良性狭窄.肝胆外科杂志，1997；5(3)：149～150
(1999-01-15收稿 刘 恕审稿), 百拇医药