门脉高压症与胃粘膜病变
作者：连靖国 杨万广 袁筱彬
单位：连靖国 杨万广(河南省开封医专一附院外科 475001)；袁筱彬(河南省开封医专一附院内科 475001)
关键词：门脉高压症；胃粘膜病变
中国内镜杂志990224 该文统计了近5年来该院收治门脉高压症患者术前纤维胃镜检查情况，在72例患者当中几乎所有门脉高压症患者的胃粘膜均有不同程度的病理改变，大致分四种类型：充血型43例，糜烂坏死型16例，溃疡型8例，贫血型5例。门脉高压症合并上消化道出血的患者，要根据胃镜检查情况来确定治疗方案，如果是食道胃底静脉曲张破裂出血所致，则以手术治疗为主，如果是由于胃粘膜糜烂坏死或溃疡出血，则以保守治疗为主，为了合理确定治疗方案，减少术后并发症的发生，对门脉高压症患者，术前建议常规作纤维胃镜检查。
分类号 R573
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门脉高压症在我国北方是一种常见病，多数由乙肝或甲肝逐渐加重演变而成。过去我们在治疗门脉高压所至上消化道出血患者，无论是内科保守治疗(包括三腔二囊管压迫)，还是外科手术治疗，总有一部分患者治疗效果不好，最后导致出血死亡。因此许多外科专家教授根据出血原理改进手术方法，从理论上讲使手术尽可能完善，尽管如此，仍有部分患者发生二次或多次上消化道出血。近年来由于内窥镜的广泛应用，使我们发现一些门脉高压症合并上消化道出血，并非均由食道胃底静脉曲张破裂所致，相当一部分(部分资料报导可达30%到50%)是由于门脉高压症合并胃粘膜病变所致。这类出血患者一般来说出血量相对为小，非手术治疗较食道胃底静脉曲张破裂出血容易控制。为了搞清楚门脉高压症与胃粘膜病变的关系，我院普外科与内科消化组合作，通过纤维胃镜对门脉高压症患者进行了胃粘膜病变情况的观察，现把观察情况报告如下。
1 临床资料
本组统计1992年6月～1997年8月门脉高压症患者术前纤维胃镜检查情况，共72人，男56人，女16人，年龄24～70岁，平均41岁。我们把门脉高压症胃粘膜病变情况分为四种类型：Ⅰ型：充血型，胃粘膜有轻度充血，呈花斑样改变，本型43例，占59.7%。Ⅱ型：糜烂坏死型，胃粘膜不仅明显充血，水肿，多数合并胃粘膜的糜烂、坏死，甚至有少量渗血。该型16例，占22.2%。Ⅲ型：溃疡型，在Ⅱ型胃粘膜病变的基础上并发单发或多发胃及十二指肠球部溃疡少数患者胃粘膜及溃疡有活动性出血，此型8例，占11.1%。Ⅳ型：贫血型改变，整个胃粘膜苍白、水肿，呈贫血状态。本型5例，占7%。
, 百拇医药
以观察上述胃粘膜病变的同时，常规检查食道胃底静脉曲张情况，无食道胃底静脉曲张的患者不属本组统计范围。食道静脉曲张情况多数(90%)属兰色静脉曲张，少数属红色静脉曲张，白色静脉曲张很罕见。
2 讨论
过去，我们对门脉高压症合并上消化道出血患者均认为是由于食道胃底静脉曲张破裂出血，近年来由于胃镜的广泛应用，我们发现并非如此，许多病例是由于胃粘膜严重糜烂坏死出血所致。对这部分患者无论采用手术治疗，还是采用三腔二囊管压迫止血，效果均差。因此我们对门脉高压症患者，术前常规作胃镜检查，一方面可帮助我们了解食道胃底静脉曲张的程度(兰色还是红色静脉曲张)，同时通过胃镜检查，我们可以观察胃粘膜的病变情况，从而指导临床治疗。如果食道胃底静脉曲张不严重，胃粘膜病变属Ⅱ型或Ⅲ型，我们采用保守治疗，应用洛赛克，善得定等药治疗，再配合输血及支持疗法，多数出血患者可以得到控制。对伴有腹水，全身情况极差的食道静脉曲张破裂出血患者，可通过胃镜作曲张静脉套扎术。对食道胃底静脉曲张明显，全身情况较好的患者则采用分流术或断流术。
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门脉高压症所致胃粘膜病变的原因还不完全清楚，可能与下列因素有关：
胃粘膜缺氧：门脉高压症患者，门静脉系统包括胃冠状静脉呈明显扩张瘀血，但其流速缓慢，从而使胃静脉系统呈现高血容量，低灌注压，致使胃粘膜缺氧，进一步发生糜烂坏死。胃粘膜屏障功能改变：门脉高压患者胃粘膜细胞通透性增强，再加胆汁返流，使氢离子逆向弥散增加，以致胃粘膜屏障功能障碍。激素代谢紊乱：许多激素是在肝脏代谢灭活，由于肝硬化，肝功能障碍，使许多激素如皮质类固醇类，儿茶酚胺，组织胺及胃泌素残片等在肝脏不能灭活，血中含量增加，作用于胃粘膜使之遭受损害。内毒素作用：门脉高压症患者，由于其代偿作用，在门静脉和腔静脉之间建立不同程度的小血管分流，致使从胃肠吸收的一部分带有内毒素的门静脉血直接进入体循环，毒素激活肽系统作用于胃粘膜使其发生病变。各种凝血因子缺乏：门脉高压症患者由于肝功能障碍，各种凝血因子合成减少，凝血机制发生障碍，促进胃粘膜糜烂出血。有认为胃粘膜病变与幽门螺旋菌感染有关。
门脉高压性胃粘膜病变与胃穿孔：门脉高压性胃粘膜病变包括胃和十二指肠单发或多发溃疡，溃疡并发出血比较常见，但并发穿孔尤其是反复多次穿孔很罕见。本组有1例门脉高压症患者行脾切加门奇断流术后第7天开始，反复4次胃穿孔，其穿孔部位分别在胃小弯，贲门右侧壁及胃大弯，经治疗虽然穿孔均愈合，但由于患者严重肝功能障碍，终因肝昏迷及多器官衰竭恶化死亡。胃粘膜的贫血型改变一方面是由于脾肿大，脾功能亢进导致三少，另一方面可能近期有大出血，贫血尚未纠正。
3 结论
门脉性肝硬化门脉高压症患者合并胃粘膜病变具有普遍性，从我院统计材料来看几乎占百分之百，为了合理治疗，预防术后并发症，对门脉高压症患者，无论是否正在出血，建议术前要常规作胃镜检查。
(1998-11-21收稿 刘 恕审稿), 百拇医药
单位：连靖国 杨万广(河南省开封医专一附院外科 475001)；袁筱彬(河南省开封医专一附院内科 475001)
关键词：门脉高压症；胃粘膜病变
中国内镜杂志990224 该文统计了近5年来该院收治门脉高压症患者术前纤维胃镜检查情况，在72例患者当中几乎所有门脉高压症患者的胃粘膜均有不同程度的病理改变，大致分四种类型：充血型43例，糜烂坏死型16例，溃疡型8例，贫血型5例。门脉高压症合并上消化道出血的患者，要根据胃镜检查情况来确定治疗方案，如果是食道胃底静脉曲张破裂出血所致，则以手术治疗为主，如果是由于胃粘膜糜烂坏死或溃疡出血，则以保守治疗为主，为了合理确定治疗方案，减少术后并发症的发生，对门脉高压症患者，术前建议常规作纤维胃镜检查。
分类号 R573
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门脉高压症在我国北方是一种常见病，多数由乙肝或甲肝逐渐加重演变而成。过去我们在治疗门脉高压所至上消化道出血患者，无论是内科保守治疗(包括三腔二囊管压迫)，还是外科手术治疗，总有一部分患者治疗效果不好，最后导致出血死亡。因此许多外科专家教授根据出血原理改进手术方法，从理论上讲使手术尽可能完善，尽管如此，仍有部分患者发生二次或多次上消化道出血。近年来由于内窥镜的广泛应用，使我们发现一些门脉高压症合并上消化道出血，并非均由食道胃底静脉曲张破裂所致，相当一部分(部分资料报导可达30%到50%)是由于门脉高压症合并胃粘膜病变所致。这类出血患者一般来说出血量相对为小，非手术治疗较食道胃底静脉曲张破裂出血容易控制。为了搞清楚门脉高压症与胃粘膜病变的关系，我院普外科与内科消化组合作，通过纤维胃镜对门脉高压症患者进行了胃粘膜病变情况的观察，现把观察情况报告如下。
1 临床资料
本组统计1992年6月～1997年8月门脉高压症患者术前纤维胃镜检查情况，共72人，男56人，女16人，年龄24～70岁，平均41岁。我们把门脉高压症胃粘膜病变情况分为四种类型：Ⅰ型：充血型，胃粘膜有轻度充血，呈花斑样改变，本型43例，占59.7%。Ⅱ型：糜烂坏死型，胃粘膜不仅明显充血，水肿，多数合并胃粘膜的糜烂、坏死，甚至有少量渗血。该型16例，占22.2%。Ⅲ型：溃疡型，在Ⅱ型胃粘膜病变的基础上并发单发或多发胃及十二指肠球部溃疡少数患者胃粘膜及溃疡有活动性出血，此型8例，占11.1%。Ⅳ型：贫血型改变，整个胃粘膜苍白、水肿，呈贫血状态。本型5例，占7%。
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以观察上述胃粘膜病变的同时，常规检查食道胃底静脉曲张情况，无食道胃底静脉曲张的患者不属本组统计范围。食道静脉曲张情况多数(90%)属兰色静脉曲张，少数属红色静脉曲张，白色静脉曲张很罕见。
2 讨论
过去，我们对门脉高压症合并上消化道出血患者均认为是由于食道胃底静脉曲张破裂出血，近年来由于胃镜的广泛应用，我们发现并非如此，许多病例是由于胃粘膜严重糜烂坏死出血所致。对这部分患者无论采用手术治疗，还是采用三腔二囊管压迫止血，效果均差。因此我们对门脉高压症患者，术前常规作胃镜检查，一方面可帮助我们了解食道胃底静脉曲张的程度(兰色还是红色静脉曲张)，同时通过胃镜检查，我们可以观察胃粘膜的病变情况，从而指导临床治疗。如果食道胃底静脉曲张不严重，胃粘膜病变属Ⅱ型或Ⅲ型，我们采用保守治疗，应用洛赛克，善得定等药治疗，再配合输血及支持疗法，多数出血患者可以得到控制。对伴有腹水，全身情况极差的食道静脉曲张破裂出血患者，可通过胃镜作曲张静脉套扎术。对食道胃底静脉曲张明显，全身情况较好的患者则采用分流术或断流术。
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门脉高压症所致胃粘膜病变的原因还不完全清楚，可能与下列因素有关：
胃粘膜缺氧：门脉高压症患者，门静脉系统包括胃冠状静脉呈明显扩张瘀血，但其流速缓慢，从而使胃静脉系统呈现高血容量，低灌注压，致使胃粘膜缺氧，进一步发生糜烂坏死。胃粘膜屏障功能改变：门脉高压患者胃粘膜细胞通透性增强，再加胆汁返流，使氢离子逆向弥散增加，以致胃粘膜屏障功能障碍。激素代谢紊乱：许多激素是在肝脏代谢灭活，由于肝硬化，肝功能障碍，使许多激素如皮质类固醇类，儿茶酚胺，组织胺及胃泌素残片等在肝脏不能灭活，血中含量增加，作用于胃粘膜使之遭受损害。内毒素作用：门脉高压症患者，由于其代偿作用，在门静脉和腔静脉之间建立不同程度的小血管分流，致使从胃肠吸收的一部分带有内毒素的门静脉血直接进入体循环，毒素激活肽系统作用于胃粘膜使其发生病变。各种凝血因子缺乏：门脉高压症患者由于肝功能障碍，各种凝血因子合成减少，凝血机制发生障碍，促进胃粘膜糜烂出血。有认为胃粘膜病变与幽门螺旋菌感染有关。
门脉高压性胃粘膜病变与胃穿孔：门脉高压性胃粘膜病变包括胃和十二指肠单发或多发溃疡，溃疡并发出血比较常见，但并发穿孔尤其是反复多次穿孔很罕见。本组有1例门脉高压症患者行脾切加门奇断流术后第7天开始，反复4次胃穿孔，其穿孔部位分别在胃小弯，贲门右侧壁及胃大弯，经治疗虽然穿孔均愈合，但由于患者严重肝功能障碍，终因肝昏迷及多器官衰竭恶化死亡。胃粘膜的贫血型改变一方面是由于脾肿大，脾功能亢进导致三少，另一方面可能近期有大出血，贫血尚未纠正。
3 结论
门脉性肝硬化门脉高压症患者合并胃粘膜病变具有普遍性，从我院统计材料来看几乎占百分之百，为了合理治疗，预防术后并发症，对门脉高压症患者，无论是否正在出血，建议术前要常规作胃镜检查。
(1998-11-21收稿 刘 恕审稿), 百拇医药