应用纤维胆道镜取石
作者：陈国泰 王永红 吴志棉
单位：中山医科大学附属第一医院腔镜外科 (广州 510080)
关键词：纤维胆道镜；取石
中国内镜杂志990222
目的：探讨应用纤维胆道镜取石的经验及存在的问题，以提高胆道取石的成功率。方法：对13年来366例共584次胆道镜检查及取石的总结，以了解胆道取石成功及失败的因素，并提出改进方法。结果：320例胆道残留结石的患者中，结石取净率95.94%(307/320)，结论：T管及支架管的正确放置、取石工具的改进、掌握取石技巧、避免T管脱落是取净结石必不可少的因素。
分类号 R575.6
1985年10月～1998年12月，我院共进行纤维胆道镜检查及治疗366例共584次，其中，术中胆道镜检查42例，术后经窦道行纤维胆镜检查及取石324例共542次，现分析如下。
, 百拇医药
1 一般资料
本组男159例，女165例，年龄最大88岁，最小4个月。其中因先天性胆道闭锁行胆总管空肠吻合术后再出现黄疸而行经造瘘口纤维胆镜检查，冲洗阻塞肝管开口的胆泥3例，肝移植术后因胆道粘膜脱落而4次采用纤维胆道镜清除坏死组织1例，其余320例均为肝内结石术后胆道残留结石而采用纤维胆道镜取石。
2 结果
在320例胆道术后残留结石的患者中，因各种原因纤维胆道镜无法进入胆道5例，T管脱落4例，因结石合并胆道肿瘤而中止胆道取石4例，其余307例均取净结石，结石取净经为95.94%(307/320)。在行胆道取石的307例患者中，经T管窦道取石者266例，经胆肠吻合支架管窦道取石者41例。一次取净结石188例，占61.24%(188/266)。多次取石119例，占38.76%(119/266)，其中2次取净结石66例，3次者34例，4次者7例，5次者7例，经6次、7次、8次、9次及14次取净结石者各1例。
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3 讨论
3.1 T管的放置
T管的正确放置是纤维胆镜取石成功与否的一个重要因素。T管的粗细决定了术后T管窦道的大小，如果T管过细，窦道太小，纤维胆道镜无法进入胆道，往往造成纤维胆道镜检查的失败。由于窦道太小致无法行纤维胆镜取石者更多见于胆肠吻合的病人。本组纤维胆道镜无法进入胆道的5例中，除1例因T管半脱落而致窦道部分闭合无法入镜外，其余4例均为胆道吻合术后支架管太细所造成。而且我们有部分胆肠吻合术后的病人，虽然支架管较细，但经反复扩张后勉强可以插入胆道镜而完成取石工作。因此，胆肠吻合的病人，支架管的直径至少要与纤维胆道镜的直径相当。
T管的位置应适宜，最好是以最短的距离垂直穿出腹壁。我们有些病人(特别是外院转来的病人)T管穿出腹壁位置太低(有些甚至到达脐下)，或者太靠腹壁外侧，以致T管窦道太长，窦道在腹壁内潜行，给胆镜进入胆道造成不便。或窦道与胆总管之间的夹角太小，给观察胆道管下段造成很大困难。做了胆肠吻合的病人，支架管穿出输出襻的位置距吻合口不宜太长，以免术后行胆镜检查时由于输出襻冗长而致胆镜无法到达吻合口。近年来，我们采用支架管经盲襻穿出并固定于上腹部的方法，该位置距吻合口最短，为术后经支架管窦道取石提供了方便。
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3.2 取石工具的改进
取石钳、取石篮是最早采用且至今仍然有效的取石工具，但也有很大局限性，特别是对于那些嵌顿于胆管的结石及位于胆管狭窄段上方的结石，取石篮无法进入胆管或者取石篮虽进入胆管但不能张开，因而术者只能采用活检钳将结石一点一点咬碎后再取出的方法也很费时费用。现在已有液电碎石、激光碎石、高频电流碎石等碎石工具给碎石提供了很大的便利。但这些设备昂贵，尚未能普及。
3.3 掌握取石技巧
寻找胆管内的残留结石可按张宝善等人提出的“慧星征定律”，沿着絮状物追踪而找到残留结石。我们知道，在狭窄的胆管上方，也常常藏匿着结石，此外，经胆管开口注水，有结石的胆管内也会有混浊的胆汁流出。为避免术后结石遗留，可用塑料管插入胆管冲洗，这样可以帮助寻找结石。胆道取石是一项需要有耐心的工作。同时也要求能熟练掌握取石方法，不断改进取石的技巧。取石时，取石篮不宜伸出胆道镜的取石通道太长，以取石篮在胆道能完全张开为适宜。取石篮伸出太长，取石篮在胆道内反折，反而无法套取结石。对于一些无法套取的碎石、血块及坏死组织，可以将取石篮张开，慢慢往外拉，常可将这些组织拖出体外。
3.4 T管的固定
未能一次取净结石的病人，需要重新放置T管或支架管。确定T管或支架管是否已经插入胆管内很重要。当T管进入胆管内，T管短臂张开。当T管回拉时，T管不易从窦道拉出，这样可以确定T管已在胆管内，也可用注射器接到T管上，回抽有胆汁抽出或将T管接引流袋，有胆汁流入引流袋，也可确定T管或支架已经放置入胆管内，T管位置确定后，必须将其固定。可以利用原来固定T管缝线的线结接上一段丝线，将T管绑牢。如果T管脱落，应立即插回一消毒的T管，以免窦道闭合，我们有4例病人因T管脱落未及时插回而致窦道闭合，无法取净结石。
(1999-01-15收稿 刘恕审稿), 百拇医药
单位：中山医科大学附属第一医院腔镜外科 (广州 510080)
关键词：纤维胆道镜；取石
中国内镜杂志990222
目的：探讨应用纤维胆道镜取石的经验及存在的问题，以提高胆道取石的成功率。方法：对13年来366例共584次胆道镜检查及取石的总结，以了解胆道取石成功及失败的因素，并提出改进方法。结果：320例胆道残留结石的患者中，结石取净率95.94%(307/320)，结论：T管及支架管的正确放置、取石工具的改进、掌握取石技巧、避免T管脱落是取净结石必不可少的因素。
分类号 R575.6
1985年10月～1998年12月，我院共进行纤维胆道镜检查及治疗366例共584次，其中，术中胆道镜检查42例，术后经窦道行纤维胆镜检查及取石324例共542次，现分析如下。
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1 一般资料
本组男159例，女165例，年龄最大88岁，最小4个月。其中因先天性胆道闭锁行胆总管空肠吻合术后再出现黄疸而行经造瘘口纤维胆镜检查，冲洗阻塞肝管开口的胆泥3例，肝移植术后因胆道粘膜脱落而4次采用纤维胆道镜清除坏死组织1例，其余320例均为肝内结石术后胆道残留结石而采用纤维胆道镜取石。
2 结果
在320例胆道术后残留结石的患者中，因各种原因纤维胆道镜无法进入胆道5例，T管脱落4例，因结石合并胆道肿瘤而中止胆道取石4例，其余307例均取净结石，结石取净经为95.94%(307/320)。在行胆道取石的307例患者中，经T管窦道取石者266例，经胆肠吻合支架管窦道取石者41例。一次取净结石188例，占61.24%(188/266)。多次取石119例，占38.76%(119/266)，其中2次取净结石66例，3次者34例，4次者7例，5次者7例，经6次、7次、8次、9次及14次取净结石者各1例。
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3 讨论
3.1 T管的放置
T管的正确放置是纤维胆镜取石成功与否的一个重要因素。T管的粗细决定了术后T管窦道的大小，如果T管过细，窦道太小，纤维胆道镜无法进入胆道，往往造成纤维胆道镜检查的失败。由于窦道太小致无法行纤维胆镜取石者更多见于胆肠吻合的病人。本组纤维胆道镜无法进入胆道的5例中，除1例因T管半脱落而致窦道部分闭合无法入镜外，其余4例均为胆道吻合术后支架管太细所造成。而且我们有部分胆肠吻合术后的病人，虽然支架管较细，但经反复扩张后勉强可以插入胆道镜而完成取石工作。因此，胆肠吻合的病人，支架管的直径至少要与纤维胆道镜的直径相当。
T管的位置应适宜，最好是以最短的距离垂直穿出腹壁。我们有些病人(特别是外院转来的病人)T管穿出腹壁位置太低(有些甚至到达脐下)，或者太靠腹壁外侧，以致T管窦道太长，窦道在腹壁内潜行，给胆镜进入胆道造成不便。或窦道与胆总管之间的夹角太小，给观察胆道管下段造成很大困难。做了胆肠吻合的病人，支架管穿出输出襻的位置距吻合口不宜太长，以免术后行胆镜检查时由于输出襻冗长而致胆镜无法到达吻合口。近年来，我们采用支架管经盲襻穿出并固定于上腹部的方法，该位置距吻合口最短，为术后经支架管窦道取石提供了方便。
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3.2 取石工具的改进
取石钳、取石篮是最早采用且至今仍然有效的取石工具，但也有很大局限性，特别是对于那些嵌顿于胆管的结石及位于胆管狭窄段上方的结石，取石篮无法进入胆管或者取石篮虽进入胆管但不能张开，因而术者只能采用活检钳将结石一点一点咬碎后再取出的方法也很费时费用。现在已有液电碎石、激光碎石、高频电流碎石等碎石工具给碎石提供了很大的便利。但这些设备昂贵，尚未能普及。
3.3 掌握取石技巧
寻找胆管内的残留结石可按张宝善等人提出的“慧星征定律”，沿着絮状物追踪而找到残留结石。我们知道，在狭窄的胆管上方，也常常藏匿着结石，此外，经胆管开口注水，有结石的胆管内也会有混浊的胆汁流出。为避免术后结石遗留，可用塑料管插入胆管冲洗，这样可以帮助寻找结石。胆道取石是一项需要有耐心的工作。同时也要求能熟练掌握取石方法，不断改进取石的技巧。取石时，取石篮不宜伸出胆道镜的取石通道太长，以取石篮在胆道能完全张开为适宜。取石篮伸出太长，取石篮在胆道内反折，反而无法套取结石。对于一些无法套取的碎石、血块及坏死组织，可以将取石篮张开，慢慢往外拉，常可将这些组织拖出体外。
3.4 T管的固定
未能一次取净结石的病人，需要重新放置T管或支架管。确定T管或支架管是否已经插入胆管内很重要。当T管进入胆管内，T管短臂张开。当T管回拉时，T管不易从窦道拉出，这样可以确定T管已在胆管内，也可用注射器接到T管上，回抽有胆汁抽出或将T管接引流袋，有胆汁流入引流袋，也可确定T管或支架已经放置入胆管内，T管位置确定后，必须将其固定。可以利用原来固定T管缝线的线结接上一段丝线，将T管绑牢。如果T管脱落，应立即插回一消毒的T管，以免窦道闭合，我们有4例病人因T管脱落未及时插回而致窦道闭合，无法取净结石。
(1999-01-15收稿 刘恕审稿), 百拇医药