电视腹腔镜诊治妇科疾病83例
作者：楼宝阳 谢秀敏 施清瑜 余玲
单位：广东省汕尾市逸挥基金医院妇产科 (516600)
关键词：腹腔镜；妇科疾病
中国内镜杂志990219
该院从1998年2月起施行了妇科腹腔镜诊治术83例，获满意效果。治疗卵巢肿瘤8例，卵巢巧克力囊肿5例，卵巢黄体破裂8例，卵泡囊肿10例，输卵管妊娠21例，输卵管脓肿4例，子宫肌瘤4例，不孕症19例，中转开腹4例。妇科腹腔镜适用范围广，创伤小，副作用少，恢复快，治愈率高，缩短了手术和住院时间，是妇科疾病较理想的诊治手段之一。
分类号 R713
腹腔镜在国外早已广泛用于妇科疾病的诊治[1]，是一种有效而创伤小的诊疗方法。近年来国内各地医院已相继应用，我院自1998年2月～1998年8月共完成妇科电视腹腔镜手术83例，占同期妇科手术的64%，积累了一些经验，现报告并讨论如下：
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1 临床资料
本组83例中，年龄最小12岁，最大65岁，平均年龄29.6岁。疾病种类包括卵巢肿瘤8例，卵巢巧克力囊肿5例，卵巢黄体破裂8例，卵泡囊肿10例，输卵管妊娠21例，输卵管脓肿4例，子宫肌瘤4例，不孕症19例，中转开腹4例。
2 方法
2.1 麻醉
本组硬膜外麻醉加静脉复合麻醉50例，硬膜外麻醉加强化24例，静脉全麻加局麻9例。
2.2 体位
取膀胱截石头低臀高位，导尿，放置举宫器。
2.3 切口
脐孔下缘Veress针穿刺形成CO2气腹，一般3V左右，压力为10～12mmHg,脐部置镜，耻上两侧分别穿入5mm，5mm或11mm套管鞘，置入手术器械。
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2.4 术式
2.4.1 卵巢囊肿剥除加成形术30例，用于卵巢肿瘤或囊肿，适用于年青或有生育要求者。方法为单极电凝切开卵巢皮质，弯钳钝性分离并撕开，完整剥离囊肿，经穿刺抽吸后之囊壁装入特制胶袋取出，3例巧克力囊肿和2例畸胎瘤剥离时破裂，立即吸净囊液，钳夹囊壁旋转剥离。剪除多余的卵巢皮质，用0号薇荞线间断缝合卵巢创面2～3针。
2.4.2 附件切除术1例，用于年龄较大无生育要求或肿瘤过大不易剥离者。本例为直径15cm×14cm×7.5cm大小的浆液性囊腺瘤，上界脐下2cm。方法为先于脐缘避开肿瘤穿刺，Vererss针形成气腹，置镜后观察肿瘤与邻近脏器关系，在镜子探引下小心置入两侧套管针，置入器械切开肿瘤囊壁，0.5cm切口，另一侧置入吸引管吸净囊内液，然后用0号薇荞线分别缝扎卵巢漏斗和固有韧带，加固后单极电凝切断，置入胶袋取出。
2.4.3 输卵管妊娠切除术10例，适用于年龄较大无生育要求者。2例套扎切除，8例缝扎切除。
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2.4.4 输卵管剖开取胚术11例，适用于年青及有生育要求的患者。先于输卵管系膜注入肾上腺素稀释液(肾上腺素1/3支加入0.9%生理盐水10ml中)，以减少切口的出血。于胚囊着床部位纵形切开输卵管1.5～3cm，钳取胚胎组织，冲洗管腔，若局部渗血可于出血部位再次注入肾素稀释液，待创面无出血后用0号薇荞线间断缝合输卵管切口之浆肌层约2～3针。
2.4.5 输卵管脓肿切开引流术4例，输卵管脓肿一般伴盆腔粘连者多，钝性分离粘连后，于脓肿部位单极电凝纵形切开输卵管壁达脓肿边缘，彻底冲洗脓腔，切口开窗不宜缝合。术毕直肠窝留置橡皮引流管一根，48～72h拔除。
2.4.6 子宫肌瘤剔出术4例，适用于浆膜下或肌壁间肌瘤，尤其是年青需保留生育功能患者。于肌瘤周围注入肾素稀释液约10ml，单极电凝切开子宫浆膜层或浅肌层，双钳钳夹分离肌瘤，并剔出，瘤体经粉碎后取出，创口用0号薇荞线间断缝合止血。
2.4.7 不孕症诊治术19例，盆腔粘连输卵管堵塞6例，子宫内膜异位症7例，多囊卵巢4例，内膜异位伴盆腔粘连2例。本组病例以粘连松解和电凝异位灶及多囊卵巢为主，伞端成形术5例，输卵管吻合术2例，6例子宫角部堵塞，建议术后试管婴儿。
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3 结果
3.1 手术成功率
本组腹腔镜诊治术83例，成功79例，4例中转开腹手术，成功率95%，失败4例原因：1例阔韧带肌瘤，1例肠系膜囊肿，1例子宫腺肌瘤，这3例均为术前诊断不明确中转开腹，另1例因陈旧性宫外孕广泛粘连中转开腹。
3.2 手术时间
一般总时间为0.5～1.5h，卵巢囊肿剥除术最短，陈旧性宫外孕切除或剖开取胚术最长，因术中吸管常被凝血块堵塞，而延长总手术时间。
3.3 并发症
本组无严重并发症。1例形成右肋下皮下气肿，3d后气肿消失出院，1例第2穿刺孔进口线不吸收影响愈合，换药后10d痊愈。
, http://www.100md.com 3.4 恢复情况
患者术后无发热，术后3h下床活动，进普食，第2天生活自理，2～4d痊愈出院。
4 讨论
妇科患者应用腹腔镜要求清晰地暴露盆腔脏器，达到充分观察内生殖器的目的。因此在术前准备、麻醉及手术技巧方面需加注意。通过83例腹腔镜手术操作，我们的体会是：
4.1 术前准备
做好术前准备是手术顺利进行的重要环节，除急诊宫外孕外，术前晚和术前30min常规禁食和灌肠，以免术中肠胀气影响手术视野。放置举宫器同时导尿排空膀胱，术中开放排尿，术毕拔除尿管。
4.2 麻醉
麻醉和选择国外较常用全麻或经静脉注射基础麻醉后进行局麻[2]。本组除9例静脉全麻加局麻外，其余均采用硬膜外麻醉加静脉复合麻醉或硬膜外麻醉加强化，麻醉效果满意。由于静脉全麻费用昂贵，我们认为硬膜外麻醉加强化更适用于妇科腹脸镜手术，因为它经济、方便，而且便于中转开腹患者手术的延续。
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4.3 操作体会
4.3.1 气腹形成 气腹的顺利形成是手术成功的关键，为了控制穿刺深度，先用两把皮钳由助手和主刀分别钳夹脐缘左右用力向上提起。一般采取脐缘下0.5～1cm进针，之前先切开皮肤和皮下组织1cm长，再将Veress针垂直穿刺形成CO2气腹，一当穿刺针进入腹腔，针头孔便会发出嘶嘶的响声，这是因为腹腔内外压差使腔外气体吸入腔内所致。一般腔内初显压力显示在-2～2之间，此时向针孔滴入0.9%生理盐水，液体迅速进入针管者，再次证明穿刺针已顺利到达腹腔。若水滴充满针孔表明穿刺针在腹膜外层组织内，应拔出重新穿刺，并检查针头是否被组织堵塞；若2～3次仍不能进入腹腔者，可能穿刺针已将腹膜钝性撕开，张力消失，这时应改开放式直接放入套管针，本组有4例改为开放式进入的。
4.3.2 套管针进针方法和位置的合理选择 一般脐缘下进入10mm套管针，进针时助手用力向上提拉皮钳以拉开前后腹膜距离，主刀者食指顶在套管针一定距离上，距离由Veress针进入深度为指示，食指能控制进入的深度，避免直接用暴力进针以免穿刺过深损伤血管或脏器。以顺时针方向做旋转进针，每次逆时针返回原处，一般3～5次便可进入腹腔，此时有一个突破感，拔出针芯时有气体冲出套管鞘侧旁气道声音(穿刺时打开气阀)，证明套管已入充气之腹腔可以置镜。置入腹腔镜后初步探查盆腔脏器情况，第2、3个穿刺孔原则上以耻联上二横指约在横切口连线两侧端，在腹腔镜直视下选择无血管区进入5mm套管针，其优点是万一中转开腹可以这两个穿刺点为联线横行切开腹壁，避免多处创伤。
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4.3.3 特殊手术技巧的处理 巨大卵巢囊肿处理：如本组病例囊肿上界在脐下2指，进针时避开囊肿，循序渐进，第2、3穿刺孔必需在镜子直视下小心进入，先剪开囊肿一小孔，放入吸管吸净囊肿内液，此时盆腔充分暴露便于切除囊肿壁。输卵管妊娠处理：以往的经验是无生育要求者切除妊娠输卵管[3]，但卵巢的血供60%～70%来自子宫动脉上行支经输卵管系膜进入卵巢，故现国内外学者主张不论是否保留生育功能均行输卵管剖开取胚术，以保证卵巢血供不受破坏，切开之输卵管原则上应逢合浆肌层2～3针以恢复其正常的解剖和生理功能，还能有效地阻止术后再出血。盆腔脓肿切开术后放置引流管处理：冲洗盆腔后应放置橡皮引流管，不必为此转换10mm套管针，可直接于脐部置镜于10mm套管鞘内推入，再从第2或第3耻联上5mm穿刺孔牵引出腹腔外。镜下缝合技巧的应用：Semm教授的三套圈结扎术已普及于世界各地[2]，固然有着它的优点，但其费用昴贵，且三套圈受其组织和部位的影响，如子宫肌瘤剔除及卵巢囊肿剔除术后的创口，三套圈完全无法套扎，我们认为精巧灵活的腔内缝合术完全能取代三套圈法。本组83例受术者，除2例用三套圈外其余操作均是钳分离加缝合结扎，效果非常好，而且适用于所有组织部位的缝扎，尤如开腹时的手术操作。我们的体会是：分离、缝扎、电凝是腹腔镜技术操作的三大法宝。
参考文献
1 张秀俊.应用腹腔镜的经验与教训.中华妇产科杂志，1984；19(3)：117
2 Kurt semm.妇科腹腔镜手术.上海：上海科学技术出版社，1991：34～82
3 姚书忠，张秀俊.用腔镜诊治异位妊娠438例分析.实用妇产科杂志，1993；9(10：33
(1999-12-17收稿 张志德审稿), 百拇医药
单位：广东省汕尾市逸挥基金医院妇产科 (516600)
关键词：腹腔镜；妇科疾病
中国内镜杂志990219
该院从1998年2月起施行了妇科腹腔镜诊治术83例，获满意效果。治疗卵巢肿瘤8例，卵巢巧克力囊肿5例，卵巢黄体破裂8例，卵泡囊肿10例，输卵管妊娠21例，输卵管脓肿4例，子宫肌瘤4例，不孕症19例，中转开腹4例。妇科腹腔镜适用范围广，创伤小，副作用少，恢复快，治愈率高，缩短了手术和住院时间，是妇科疾病较理想的诊治手段之一。
分类号 R713
腹腔镜在国外早已广泛用于妇科疾病的诊治[1]，是一种有效而创伤小的诊疗方法。近年来国内各地医院已相继应用，我院自1998年2月～1998年8月共完成妇科电视腹腔镜手术83例，占同期妇科手术的64%，积累了一些经验，现报告并讨论如下：
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1 临床资料
本组83例中，年龄最小12岁，最大65岁，平均年龄29.6岁。疾病种类包括卵巢肿瘤8例，卵巢巧克力囊肿5例，卵巢黄体破裂8例，卵泡囊肿10例，输卵管妊娠21例，输卵管脓肿4例，子宫肌瘤4例，不孕症19例，中转开腹4例。
2 方法
2.1 麻醉
本组硬膜外麻醉加静脉复合麻醉50例，硬膜外麻醉加强化24例，静脉全麻加局麻9例。
2.2 体位
取膀胱截石头低臀高位，导尿，放置举宫器。
2.3 切口
脐孔下缘Veress针穿刺形成CO2气腹，一般3V左右，压力为10～12mmHg,脐部置镜，耻上两侧分别穿入5mm，5mm或11mm套管鞘，置入手术器械。
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2.4 术式
2.4.1 卵巢囊肿剥除加成形术30例，用于卵巢肿瘤或囊肿，适用于年青或有生育要求者。方法为单极电凝切开卵巢皮质，弯钳钝性分离并撕开，完整剥离囊肿，经穿刺抽吸后之囊壁装入特制胶袋取出，3例巧克力囊肿和2例畸胎瘤剥离时破裂，立即吸净囊液，钳夹囊壁旋转剥离。剪除多余的卵巢皮质，用0号薇荞线间断缝合卵巢创面2～3针。
2.4.2 附件切除术1例，用于年龄较大无生育要求或肿瘤过大不易剥离者。本例为直径15cm×14cm×7.5cm大小的浆液性囊腺瘤，上界脐下2cm。方法为先于脐缘避开肿瘤穿刺，Vererss针形成气腹，置镜后观察肿瘤与邻近脏器关系，在镜子探引下小心置入两侧套管针，置入器械切开肿瘤囊壁，0.5cm切口，另一侧置入吸引管吸净囊内液，然后用0号薇荞线分别缝扎卵巢漏斗和固有韧带，加固后单极电凝切断，置入胶袋取出。
2.4.3 输卵管妊娠切除术10例，适用于年龄较大无生育要求者。2例套扎切除，8例缝扎切除。
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2.4.4 输卵管剖开取胚术11例，适用于年青及有生育要求的患者。先于输卵管系膜注入肾上腺素稀释液(肾上腺素1/3支加入0.9%生理盐水10ml中)，以减少切口的出血。于胚囊着床部位纵形切开输卵管1.5～3cm，钳取胚胎组织，冲洗管腔，若局部渗血可于出血部位再次注入肾素稀释液，待创面无出血后用0号薇荞线间断缝合输卵管切口之浆肌层约2～3针。
2.4.5 输卵管脓肿切开引流术4例，输卵管脓肿一般伴盆腔粘连者多，钝性分离粘连后，于脓肿部位单极电凝纵形切开输卵管壁达脓肿边缘，彻底冲洗脓腔，切口开窗不宜缝合。术毕直肠窝留置橡皮引流管一根，48～72h拔除。
2.4.6 子宫肌瘤剔出术4例，适用于浆膜下或肌壁间肌瘤，尤其是年青需保留生育功能患者。于肌瘤周围注入肾素稀释液约10ml，单极电凝切开子宫浆膜层或浅肌层，双钳钳夹分离肌瘤，并剔出，瘤体经粉碎后取出，创口用0号薇荞线间断缝合止血。
2.4.7 不孕症诊治术19例，盆腔粘连输卵管堵塞6例，子宫内膜异位症7例，多囊卵巢4例，内膜异位伴盆腔粘连2例。本组病例以粘连松解和电凝异位灶及多囊卵巢为主，伞端成形术5例，输卵管吻合术2例，6例子宫角部堵塞，建议术后试管婴儿。
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3 结果
3.1 手术成功率
本组腹腔镜诊治术83例，成功79例，4例中转开腹手术，成功率95%，失败4例原因：1例阔韧带肌瘤，1例肠系膜囊肿，1例子宫腺肌瘤，这3例均为术前诊断不明确中转开腹，另1例因陈旧性宫外孕广泛粘连中转开腹。
3.2 手术时间
一般总时间为0.5～1.5h，卵巢囊肿剥除术最短，陈旧性宫外孕切除或剖开取胚术最长，因术中吸管常被凝血块堵塞，而延长总手术时间。
3.3 并发症
本组无严重并发症。1例形成右肋下皮下气肿，3d后气肿消失出院，1例第2穿刺孔进口线不吸收影响愈合，换药后10d痊愈。
, http://www.100md.com 3.4 恢复情况
患者术后无发热，术后3h下床活动，进普食，第2天生活自理，2～4d痊愈出院。
4 讨论
妇科患者应用腹腔镜要求清晰地暴露盆腔脏器，达到充分观察内生殖器的目的。因此在术前准备、麻醉及手术技巧方面需加注意。通过83例腹腔镜手术操作，我们的体会是：
4.1 术前准备
做好术前准备是手术顺利进行的重要环节，除急诊宫外孕外，术前晚和术前30min常规禁食和灌肠，以免术中肠胀气影响手术视野。放置举宫器同时导尿排空膀胱，术中开放排尿，术毕拔除尿管。
4.2 麻醉
麻醉和选择国外较常用全麻或经静脉注射基础麻醉后进行局麻[2]。本组除9例静脉全麻加局麻外，其余均采用硬膜外麻醉加静脉复合麻醉或硬膜外麻醉加强化，麻醉效果满意。由于静脉全麻费用昂贵，我们认为硬膜外麻醉加强化更适用于妇科腹脸镜手术，因为它经济、方便，而且便于中转开腹患者手术的延续。
, http://www.100md.com
4.3 操作体会
4.3.1 气腹形成 气腹的顺利形成是手术成功的关键，为了控制穿刺深度，先用两把皮钳由助手和主刀分别钳夹脐缘左右用力向上提起。一般采取脐缘下0.5～1cm进针，之前先切开皮肤和皮下组织1cm长，再将Veress针垂直穿刺形成CO2气腹，一当穿刺针进入腹腔，针头孔便会发出嘶嘶的响声，这是因为腹腔内外压差使腔外气体吸入腔内所致。一般腔内初显压力显示在-2～2之间，此时向针孔滴入0.9%生理盐水，液体迅速进入针管者，再次证明穿刺针已顺利到达腹腔。若水滴充满针孔表明穿刺针在腹膜外层组织内，应拔出重新穿刺，并检查针头是否被组织堵塞；若2～3次仍不能进入腹腔者，可能穿刺针已将腹膜钝性撕开，张力消失，这时应改开放式直接放入套管针，本组有4例改为开放式进入的。
4.3.2 套管针进针方法和位置的合理选择 一般脐缘下进入10mm套管针，进针时助手用力向上提拉皮钳以拉开前后腹膜距离，主刀者食指顶在套管针一定距离上，距离由Veress针进入深度为指示，食指能控制进入的深度，避免直接用暴力进针以免穿刺过深损伤血管或脏器。以顺时针方向做旋转进针，每次逆时针返回原处，一般3～5次便可进入腹腔，此时有一个突破感，拔出针芯时有气体冲出套管鞘侧旁气道声音(穿刺时打开气阀)，证明套管已入充气之腹腔可以置镜。置入腹腔镜后初步探查盆腔脏器情况，第2、3个穿刺孔原则上以耻联上二横指约在横切口连线两侧端，在腹腔镜直视下选择无血管区进入5mm套管针，其优点是万一中转开腹可以这两个穿刺点为联线横行切开腹壁，避免多处创伤。
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4.3.3 特殊手术技巧的处理 巨大卵巢囊肿处理：如本组病例囊肿上界在脐下2指，进针时避开囊肿，循序渐进，第2、3穿刺孔必需在镜子直视下小心进入，先剪开囊肿一小孔，放入吸管吸净囊肿内液，此时盆腔充分暴露便于切除囊肿壁。输卵管妊娠处理：以往的经验是无生育要求者切除妊娠输卵管[3]，但卵巢的血供60%～70%来自子宫动脉上行支经输卵管系膜进入卵巢，故现国内外学者主张不论是否保留生育功能均行输卵管剖开取胚术，以保证卵巢血供不受破坏，切开之输卵管原则上应逢合浆肌层2～3针以恢复其正常的解剖和生理功能，还能有效地阻止术后再出血。盆腔脓肿切开术后放置引流管处理：冲洗盆腔后应放置橡皮引流管，不必为此转换10mm套管针，可直接于脐部置镜于10mm套管鞘内推入，再从第2或第3耻联上5mm穿刺孔牵引出腹腔外。镜下缝合技巧的应用：Semm教授的三套圈结扎术已普及于世界各地[2]，固然有着它的优点，但其费用昴贵，且三套圈受其组织和部位的影响，如子宫肌瘤剔除及卵巢囊肿剔除术后的创口，三套圈完全无法套扎，我们认为精巧灵活的腔内缝合术完全能取代三套圈法。本组83例受术者，除2例用三套圈外其余操作均是钳分离加缝合结扎，效果非常好，而且适用于所有组织部位的缝扎，尤如开腹时的手术操作。我们的体会是：分离、缝扎、电凝是腹腔镜技术操作的三大法宝。
参考文献
1 张秀俊.应用腹腔镜的经验与教训.中华妇产科杂志，1984；19(3)：117
2 Kurt semm.妇科腹腔镜手术.上海：上海科学技术出版社，1991：34～82
3 姚书忠，张秀俊.用腔镜诊治异位妊娠438例分析.实用妇产科杂志，1993；9(10：33
(1999-12-17收稿 张志德审稿), 百拇医药