关节镜下清理术治疗膝关节骨关节炎
作者：张同仁 陈瑞光 陈鸿辉 梁伟国 熊铭知 钟志龙
单位：广州市红十字会医院骨科(510220)
关键词：膝关节；骨性关节炎；关节镜检查；清理术
中国内镜杂志990215 目的：总结关节镜下清理术治疗膝关节骨关节炎的经验。方法：1990年1月～1996年12月收治膝关节骨关节炎70例(75膝)，常规行关节镜检查和镜下清理术，骨关节炎镜下所见为：不同程度的关节面软骨及半月板退变、滑膜炎性增生、交叉韧带磨损、游离体及关节边缘骨赘形成、关节积液。依据膝痛和关节功能受限的原因，决定镜下清理术的方法和范围。结果：随访1～3年，优良率达77.33%。结论：关节镜检查可早期诊断膝关节骨性关节炎，镜下清理术具有创伤小、并发症少、患者恢复快等优点，是治疗骨性关节炎有效的方法。膝痛的正确诊断，选择适宜的病例，依据膝痛和关节功能受限的原因，决定清理方法、范围和程度，辅以充足的灌洗是取得良好疗效的关键。术后良好的康复治疗，减少患肢负重有助于巩固疗效。
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分类号 R684.3
膝关节骨性关节炎(Osteoarthritis,OA)临床上十分常见，多罹患中老年人，随着社会人口老龄化，发病率日趋上升。虽然临床上有多种治疗方法，但是效果欠满意，特别是OA早期常缺乏特异性的治疗措施，晚期患者不得不接受胫骨截骨或人工膝关节置换术。我院骨科1990年1月～1996年12月，行关节镜下清理术治疗膝关节骨关节炎70例(75膝)，随访1～3年，手术效果满意，优良率达77.33%，总结如下：
1 临床资料
1.1 病例选择
1.1.1 一般资料 共70例(75膝)，其中男32例，女38例，年龄最小40岁，最大75岁，平均52.4岁。发病部位：左膝35例，右膝30例，双膝5例。
1.1.2 临床表现 膝关节疼痛反复发作、肿胀、关节摩擦感和/或行走困难、不能走远路、上下楼梯不便、下蹲活动受限和/或关节反复交锁等症状。病程从膝痛算起最短6个月，最长15年，平均3年5个月，均经过半年以上休息、理疗、针灸、封闭、服用消炎镇痛药物等保守治疗，效果不佳。
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1.1.3 X线检查 膝正侧位及髌骨轴位X线片正常者7例，X线片有膝关节骨关节炎早中期表现者18例，中晚期表现者45例(其中膝内翻6例，游离体5例，关节积液4例)。
1.2 手术方法
连续硬膜外麻醉，病者取仰卧位，患侧大腿绑止血带，应用西德Storz带电视录像关节镜，髌上外侧进入水管，髌下内、外侧进检视镜，观察髌上囊，髌股关节，股骨内、外髁，内、外侧隐窝，髁间窝，内、外侧半月板，交叉韧带。
镜下所见：程度、范围不等的软骨退变，占98.4%，软骨退变的分度依据Ogilvie-Harris标准[1]分为Ⅰ～Ⅲ度，表现为软骨松弛、裂缝、纤毛、硬化、剥脱。以内侧间隙和髌股关节面多见，占84.2%。半月板退变，占81%，以游离缘毛刷样变多见，破裂少见。滑膜炎性改变，占94.3%，主要为滑膜充血，水肿，增生，绒毛样突起，纤维索带，以髌上囊、髌骨周缘、髁间窝为显著。骨赘增生，占32.6%，以髌骨周缘、内侧隐窝多见。交叉韧带退变，占8.2%，表现为前交叉韧带磨损、毛糙、松弛。游离体，占6.7%，大小不等，多位于髌上囊、内侧隐窝和髁间窝。关节积液，占5.3%。
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根据软骨退变情况，滑膜增生程度，膝痛及关节活动受限原因，决定清理范围和程度，选择如下手术中的一种或几种：咬除或刨削松动的软骨面和/或钻孔，修整凹凸不平的关节面，刨削增生的滑膜组织，摘除游离体，修整半月板，清除影响关节活动的骨赘，髌外侧支持带松解，大量生理盐水灌洗关节腔，术后滑膜做病理检查。
1.3 手术并发症 关节面软骨损伤2例，小腿浅静脉炎1例。
1.4 术后处理 弹力绷带包扎患肢，关节腔引流24h，术后第2天锻炼股四头肌，1周后拆线下地行走，关节洗剂外洗2周。
2 结果
疗效评定：术后3个月参照Shahariarre[2]的标准进行评分。优：疼痛完全消失，肿胀消退，关节活动正常。良：疼痛、肿胀明显减轻，无压痛，关节活动接近正常。差：疼痛、肿胀、关节活动无改善或更差。随访1～3年，疗效优良56例58膝，优良率77.33%，差14例17膝，占22.67%。
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3 讨论
3.1 清理术的作用及清理范围
1974年O'connor首先提出镜下清理术，1986年国内学者认为镜下清理术对膝骨性关节炎有一定的治疗作用[3]。关节镜下清理术是指通过关节镜行软骨修整，游离体、骨赘摘除，半月板修整，滑膜刨削等手术，清除关节内病变，使关节疼痛减轻，关节功能改善[4]。为达此目的，应根据关节腔病变情况、膝痛和关节活动受限原因，决定清理方法、范围。本资料显示膝痛、摩擦音、交锁、关节活动受限等临床表现与镜下所见的软骨退变、滑膜增生、半月板退化、游离体形成在位置上有明显的相关性，选择相应的手术后，大部分症状缓解。特别要注意髌股关节面和股骨内侧髁软骨的退变和滑膜增生，该处病灶常为膝痛的原因。
3.2 影响清理术疗效的因素
3.2.1 膝关节骨性关节炎的早期诊断 骨性关节炎的定义应是：可动关节由于关节软骨退行性变和在关节表面、边缘形成新骨为其特征的内在的非炎症性疾病[5]。骨性关节炎的病理基础是软骨的退行性病变[6]，由此而继发滑膜增生，骨赘及游离体形成，半月板退变及撕裂等一系列病理改变。骨性关节炎早期多表现为髌股关节软骨退变，其次为内侧股骨髁软骨退变，临床上常表现为膝痛，而X线片无明显改变，因无影像学依据，诊断较困难。此时，行关节镜检查发现有关节软骨退变和滑膜炎性增生，因此，骨性关节炎早期需要依靠关节镜诊断。根据膝痛史，关节镜检查证实有关节软骨退变和滑膜炎性增生，并排除其它引起膝痛的疾患，如膝滑膜皱襞综合征、Hoffa病、类风湿性关节炎等，骨性关节炎就可获得早期诊断。膝关节骨性关节炎中、晚期，临床上常通过X线片来诊断和评价骨性关节炎的轻重，但是X线片与临床表现之间常缺乏对应关系[7，8]，X线片有明显改变，临床表现不一定很重，因而对指导临床治疗有一定的缺陷，本资料显示14%的患者无X线片改变，但有骨性关节炎的临床症状体征，关节镜检查证实有关节软骨退变和滑膜炎性增生，故关节镜检查能为骨性关节炎提供更全面的诊断，弥补X线片的不足，以指导选择治疗措施。
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3.2.2 病变程度和膝痛原因 膝痛原因很多也较复杂[2]，虽然关节软骨本身无血供也无神经支配，但是软骨下骨组织、滑膜和关节囊均有丰富的血管、神经支配，一旦病变累及这些组织，都可导致膝关节疼痛。临床上，引起疼痛症状的主要原因是剥脱的关节软骨和退变的半月板碎片导致关节囊和关节面间的异常摩擦，随着关节软骨退变的加剧，引起滑膜炎性反应及更多的破损软骨碎屑脱落，这种恶性循环造成疼痛症状不断加重。膝内外翻及髌骨外侧脱位倾向等生物力学异常因素可导致膝痛。此外，膝痛尚与骨内压升高有关[9]，这或许是部分清理术止痛效果不佳的原因。关节镜下清理术的目的是中止这种恶性循环，消除引起症状的“致痛因子”，达到缓解疼痛症状的目的。本资料显示膝骨关节炎早期，镜下清理术效果好于晚期，近期效果好于远期。无膝生物力线改变者疗效优于膝内外翻者。
3.2.3 关节功能受限原因 关节活动障碍与游离体交锁，半月板破裂，关节面的增生骨赘，滑膜炎性肥厚及关节囊粘连，关节面软骨缺损后不平滑，膝内外翻等原因有关，前者行镜下清理术效果良好，后二者手术效果欠佳。关节面外的增生骨赘一般不影响关节活动，不宜摘除，因清理术是过渡性治疗措施，非终极治疗措施，既要减轻膝痛、改善关节功能等，又不要使创面过大，否则，膝痛反而加重。关节镜治疗膝关节骨性关节炎，以延缓关节退变过程和减轻症状[10]，而不是根治该疾病。伴有膝内翻者，因膝力线不正，关节镜无法矫正，效果不佳，宜结合胫骨截骨术。
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依据上述分析，我们认为膝关节骨关节炎镜下清理术的适应证是：
(1) 膝关节经常发生交锁症状和或关节内游离体形成。
(2) 膝痛反复发作，保守治疗6个月无效。
(3) 关节肿胀、反复发生积液。
3.2.4 禁忌证 关节间有隙极度狭窄，进镜困难者，不宜行清理术，可单纯行关节腔冲洗术；关节外有感染灶；老年人心肺等脏器功能差，不能耐受麻醉及手术者；凝血功能障碍。
3.2.5 灌注吸引系统 入水管一定要通畅，并保持足够的压力，使关节腔充盈便于镜检发现病灶，必要时可用入水加压泵，吸引系统要保证清理后的碎屑和炎性组织全部冲出，避免形成游离体，减轻膝痛。
3.2.6 康复及生活指导 术后早期(1～3d)主动锻炼股四头肌，不主张应用膝关节持续被动活动器(CPM)，依据关节软骨损伤程度和清理术范围大小，决定患肢部分负重、完全负重时间，一般为术后1～3周下地行走。原则上是早活动晚负重，其目的是减轻关节面的负荷，促进手术创面的修复，有利于滑膜炎症消退，减少渗出，减轻疼痛。嘱咐患者平时拄拐行走，多骑车，少走路，肥胖超重者应减肥，减少患肢负重。上述措施有助于巩固手术疗效。
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4 结论
关节镜检查可早期确诊膝关节骨关节炎，为选择治疗措施提供更全面的信息。镜下清理术具有创伤小、并发症少、恢复快、可重复等优点，对早期关节骨关节炎有良好的疗效，对晚期关节骨关节炎可缓解部分症状，宜结合胫骨截骨术，推迟关节置换术时间。膝痛的正确诊断，选择适宜的病例，依据膝痛和关节功能受限的原因，决定清理方法、范围和程度，辅以充足的灌洗是取得良好疗效的关键。术后良好的康复治疗，减少患肢负重有助于巩固疗效。
参考文献
1 Ogilvie-Harris DJ,Jackson RW.The arthroscopic treatment of condromalacia patella.J Bone Joint Surg，1984；66(Br)：660～665
2 Shahariarre H.Degenerative arthritis of the knee.O'connor RL.textbook arthroscopic surgery.Philadephia:JB Lippincotl,1984：266～267,269～272
, 百拇医药
3 徐锦森，韩士英，谢君鹤，等.膝关节镜下“清理术”治疗骨关节炎.广东医学，1986；7(5)：10～11
4 Rogam IM.Arthroscopic debridement of the knee for osteoarthritis and abrasion arthroplasty.Bone Joint Surg(Br),1986;16(1):56～59
5 娄思权.骨关节炎的病理与发病因素.中华骨科杂志，1996；16(1)：56～59
6 Ogilvie-Harris DJ,Fitsialas DP.Arthroscopic management of the degenerative knee.Arthroscopy，1991；7(2):151～157
7 Menkes CJ.Radiographic criteria for classification of osteoarthritis.J Rheumatol Suppl,1991；27:13～15
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8 Bagge E.Bjelle A,Fden S,et al.Osteoarthritis in the elderly:Clinical and radiological findings in 79 and 85 year-olds.Ann Rheu Dis,1991；50(8)：535～539
9 毛宾尧，刘洪涛.胫股骨内压与膝关节疼痛关系的研究与治疗方法探讨.骨与关节损伤杂志，1992；7(4)：206～209
10 Burks RT.Arthroscopy and degenerative arthritis of the knee:a review of the literature.Arthroscopy,1990；6:43～47
(1998-11-07收稿 龚家琳审稿), 百拇医药
单位：广州市红十字会医院骨科(510220)
关键词：膝关节；骨性关节炎；关节镜检查；清理术
中国内镜杂志990215 目的：总结关节镜下清理术治疗膝关节骨关节炎的经验。方法：1990年1月～1996年12月收治膝关节骨关节炎70例(75膝)，常规行关节镜检查和镜下清理术，骨关节炎镜下所见为：不同程度的关节面软骨及半月板退变、滑膜炎性增生、交叉韧带磨损、游离体及关节边缘骨赘形成、关节积液。依据膝痛和关节功能受限的原因，决定镜下清理术的方法和范围。结果：随访1～3年，优良率达77.33%。结论：关节镜检查可早期诊断膝关节骨性关节炎，镜下清理术具有创伤小、并发症少、患者恢复快等优点，是治疗骨性关节炎有效的方法。膝痛的正确诊断，选择适宜的病例，依据膝痛和关节功能受限的原因，决定清理方法、范围和程度，辅以充足的灌洗是取得良好疗效的关键。术后良好的康复治疗，减少患肢负重有助于巩固疗效。
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分类号 R684.3
膝关节骨性关节炎(Osteoarthritis,OA)临床上十分常见，多罹患中老年人，随着社会人口老龄化，发病率日趋上升。虽然临床上有多种治疗方法，但是效果欠满意，特别是OA早期常缺乏特异性的治疗措施，晚期患者不得不接受胫骨截骨或人工膝关节置换术。我院骨科1990年1月～1996年12月，行关节镜下清理术治疗膝关节骨关节炎70例(75膝)，随访1～3年，手术效果满意，优良率达77.33%，总结如下：
1 临床资料
1.1 病例选择
1.1.1 一般资料 共70例(75膝)，其中男32例，女38例，年龄最小40岁，最大75岁，平均52.4岁。发病部位：左膝35例，右膝30例，双膝5例。
1.1.2 临床表现 膝关节疼痛反复发作、肿胀、关节摩擦感和/或行走困难、不能走远路、上下楼梯不便、下蹲活动受限和/或关节反复交锁等症状。病程从膝痛算起最短6个月，最长15年，平均3年5个月，均经过半年以上休息、理疗、针灸、封闭、服用消炎镇痛药物等保守治疗，效果不佳。
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1.1.3 X线检查 膝正侧位及髌骨轴位X线片正常者7例，X线片有膝关节骨关节炎早中期表现者18例，中晚期表现者45例(其中膝内翻6例，游离体5例，关节积液4例)。
1.2 手术方法
连续硬膜外麻醉，病者取仰卧位，患侧大腿绑止血带，应用西德Storz带电视录像关节镜，髌上外侧进入水管，髌下内、外侧进检视镜，观察髌上囊，髌股关节，股骨内、外髁，内、外侧隐窝，髁间窝，内、外侧半月板，交叉韧带。
镜下所见：程度、范围不等的软骨退变，占98.4%，软骨退变的分度依据Ogilvie-Harris标准[1]分为Ⅰ～Ⅲ度，表现为软骨松弛、裂缝、纤毛、硬化、剥脱。以内侧间隙和髌股关节面多见，占84.2%。半月板退变，占81%，以游离缘毛刷样变多见，破裂少见。滑膜炎性改变，占94.3%，主要为滑膜充血，水肿，增生，绒毛样突起，纤维索带，以髌上囊、髌骨周缘、髁间窝为显著。骨赘增生，占32.6%，以髌骨周缘、内侧隐窝多见。交叉韧带退变，占8.2%，表现为前交叉韧带磨损、毛糙、松弛。游离体，占6.7%，大小不等，多位于髌上囊、内侧隐窝和髁间窝。关节积液，占5.3%。
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根据软骨退变情况，滑膜增生程度，膝痛及关节活动受限原因，决定清理范围和程度，选择如下手术中的一种或几种：咬除或刨削松动的软骨面和/或钻孔，修整凹凸不平的关节面，刨削增生的滑膜组织，摘除游离体，修整半月板，清除影响关节活动的骨赘，髌外侧支持带松解，大量生理盐水灌洗关节腔，术后滑膜做病理检查。
1.3 手术并发症 关节面软骨损伤2例，小腿浅静脉炎1例。
1.4 术后处理 弹力绷带包扎患肢，关节腔引流24h，术后第2天锻炼股四头肌，1周后拆线下地行走，关节洗剂外洗2周。
2 结果
疗效评定：术后3个月参照Shahariarre[2]的标准进行评分。优：疼痛完全消失，肿胀消退，关节活动正常。良：疼痛、肿胀明显减轻，无压痛，关节活动接近正常。差：疼痛、肿胀、关节活动无改善或更差。随访1～3年，疗效优良56例58膝，优良率77.33%，差14例17膝，占22.67%。
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3 讨论
3.1 清理术的作用及清理范围
1974年O'connor首先提出镜下清理术，1986年国内学者认为镜下清理术对膝骨性关节炎有一定的治疗作用[3]。关节镜下清理术是指通过关节镜行软骨修整，游离体、骨赘摘除，半月板修整，滑膜刨削等手术，清除关节内病变，使关节疼痛减轻，关节功能改善[4]。为达此目的，应根据关节腔病变情况、膝痛和关节活动受限原因，决定清理方法、范围。本资料显示膝痛、摩擦音、交锁、关节活动受限等临床表现与镜下所见的软骨退变、滑膜增生、半月板退化、游离体形成在位置上有明显的相关性，选择相应的手术后，大部分症状缓解。特别要注意髌股关节面和股骨内侧髁软骨的退变和滑膜增生，该处病灶常为膝痛的原因。
3.2 影响清理术疗效的因素
3.2.1 膝关节骨性关节炎的早期诊断 骨性关节炎的定义应是：可动关节由于关节软骨退行性变和在关节表面、边缘形成新骨为其特征的内在的非炎症性疾病[5]。骨性关节炎的病理基础是软骨的退行性病变[6]，由此而继发滑膜增生，骨赘及游离体形成，半月板退变及撕裂等一系列病理改变。骨性关节炎早期多表现为髌股关节软骨退变，其次为内侧股骨髁软骨退变，临床上常表现为膝痛，而X线片无明显改变，因无影像学依据，诊断较困难。此时，行关节镜检查发现有关节软骨退变和滑膜炎性增生，因此，骨性关节炎早期需要依靠关节镜诊断。根据膝痛史，关节镜检查证实有关节软骨退变和滑膜炎性增生，并排除其它引起膝痛的疾患，如膝滑膜皱襞综合征、Hoffa病、类风湿性关节炎等，骨性关节炎就可获得早期诊断。膝关节骨性关节炎中、晚期，临床上常通过X线片来诊断和评价骨性关节炎的轻重，但是X线片与临床表现之间常缺乏对应关系[7，8]，X线片有明显改变，临床表现不一定很重，因而对指导临床治疗有一定的缺陷，本资料显示14%的患者无X线片改变，但有骨性关节炎的临床症状体征，关节镜检查证实有关节软骨退变和滑膜炎性增生，故关节镜检查能为骨性关节炎提供更全面的诊断，弥补X线片的不足，以指导选择治疗措施。
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3.2.2 病变程度和膝痛原因 膝痛原因很多也较复杂[2]，虽然关节软骨本身无血供也无神经支配，但是软骨下骨组织、滑膜和关节囊均有丰富的血管、神经支配，一旦病变累及这些组织，都可导致膝关节疼痛。临床上，引起疼痛症状的主要原因是剥脱的关节软骨和退变的半月板碎片导致关节囊和关节面间的异常摩擦，随着关节软骨退变的加剧，引起滑膜炎性反应及更多的破损软骨碎屑脱落，这种恶性循环造成疼痛症状不断加重。膝内外翻及髌骨外侧脱位倾向等生物力学异常因素可导致膝痛。此外，膝痛尚与骨内压升高有关[9]，这或许是部分清理术止痛效果不佳的原因。关节镜下清理术的目的是中止这种恶性循环，消除引起症状的“致痛因子”，达到缓解疼痛症状的目的。本资料显示膝骨关节炎早期，镜下清理术效果好于晚期，近期效果好于远期。无膝生物力线改变者疗效优于膝内外翻者。
3.2.3 关节功能受限原因 关节活动障碍与游离体交锁，半月板破裂，关节面的增生骨赘，滑膜炎性肥厚及关节囊粘连，关节面软骨缺损后不平滑，膝内外翻等原因有关，前者行镜下清理术效果良好，后二者手术效果欠佳。关节面外的增生骨赘一般不影响关节活动，不宜摘除，因清理术是过渡性治疗措施，非终极治疗措施，既要减轻膝痛、改善关节功能等，又不要使创面过大，否则，膝痛反而加重。关节镜治疗膝关节骨性关节炎，以延缓关节退变过程和减轻症状[10]，而不是根治该疾病。伴有膝内翻者，因膝力线不正，关节镜无法矫正，效果不佳，宜结合胫骨截骨术。
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依据上述分析，我们认为膝关节骨关节炎镜下清理术的适应证是：
(1) 膝关节经常发生交锁症状和或关节内游离体形成。
(2) 膝痛反复发作，保守治疗6个月无效。
(3) 关节肿胀、反复发生积液。
3.2.4 禁忌证 关节间有隙极度狭窄，进镜困难者，不宜行清理术，可单纯行关节腔冲洗术；关节外有感染灶；老年人心肺等脏器功能差，不能耐受麻醉及手术者；凝血功能障碍。
3.2.5 灌注吸引系统 入水管一定要通畅，并保持足够的压力，使关节腔充盈便于镜检发现病灶，必要时可用入水加压泵，吸引系统要保证清理后的碎屑和炎性组织全部冲出，避免形成游离体，减轻膝痛。
3.2.6 康复及生活指导 术后早期(1～3d)主动锻炼股四头肌，不主张应用膝关节持续被动活动器(CPM)，依据关节软骨损伤程度和清理术范围大小，决定患肢部分负重、完全负重时间，一般为术后1～3周下地行走。原则上是早活动晚负重，其目的是减轻关节面的负荷，促进手术创面的修复，有利于滑膜炎症消退，减少渗出，减轻疼痛。嘱咐患者平时拄拐行走，多骑车，少走路，肥胖超重者应减肥，减少患肢负重。上述措施有助于巩固手术疗效。
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4 结论
关节镜检查可早期确诊膝关节骨关节炎，为选择治疗措施提供更全面的信息。镜下清理术具有创伤小、并发症少、恢复快、可重复等优点，对早期关节骨关节炎有良好的疗效，对晚期关节骨关节炎可缓解部分症状，宜结合胫骨截骨术，推迟关节置换术时间。膝痛的正确诊断，选择适宜的病例，依据膝痛和关节功能受限的原因，决定清理方法、范围和程度，辅以充足的灌洗是取得良好疗效的关键。术后良好的康复治疗，减少患肢负重有助于巩固疗效。
参考文献
1 Ogilvie-Harris DJ,Jackson RW.The arthroscopic treatment of condromalacia patella.J Bone Joint Surg，1984；66(Br)：660～665
2 Shahariarre H.Degenerative arthritis of the knee.O'connor RL.textbook arthroscopic surgery.Philadephia:JB Lippincotl,1984：266～267,269～272
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3 徐锦森，韩士英，谢君鹤，等.膝关节镜下“清理术”治疗骨关节炎.广东医学，1986；7(5)：10～11
4 Rogam IM.Arthroscopic debridement of the knee for osteoarthritis and abrasion arthroplasty.Bone Joint Surg(Br),1986;16(1):56～59
5 娄思权.骨关节炎的病理与发病因素.中华骨科杂志，1996；16(1)：56～59
6 Ogilvie-Harris DJ,Fitsialas DP.Arthroscopic management of the degenerative knee.Arthroscopy，1991；7(2):151～157
7 Menkes CJ.Radiographic criteria for classification of osteoarthritis.J Rheumatol Suppl,1991；27:13～15
, http://www.100md.com
8 Bagge E.Bjelle A,Fden S,et al.Osteoarthritis in the elderly:Clinical and radiological findings in 79 and 85 year-olds.Ann Rheu Dis,1991；50(8)：535～539
9 毛宾尧，刘洪涛.胫股骨内压与膝关节疼痛关系的研究与治疗方法探讨.骨与关节损伤杂志，1992；7(4)：206～209
10 Burks RT.Arthroscopy and degenerative arthritis of the knee:a review of the literature.Arthroscopy,1990；6:43～47
(1998-11-07收稿 龚家琳审稿), 百拇医药