绝经期妇女的激素替代疗法研究近况
作者：陈明嫦 李均才
单位：容县卫生局 陈明嫦 容县人民医院 李均才
关键词：
广西医学990235
自然绝经是卵巢内原始卵泡用尽或剩余卵泡对促性腺激素不反应，不再发育分泌雌激素刺激子宫内膜生长的永久性停经(1)。由于卵巢功能衰退，其分泌的三种类固醇激素——雌激素、孕激素及雄激素明显减少，从而产生一系列病理生理变化及临床表现，可出现骨质疏松、心血管疾病以及生殖器官的有关症状，近年来，国内外对绝经妇女的激素替代疗法的研究取得了重大的进展，现将有关资料综述如下。
1 绝经期妇女的并发症
1.1 骨质疏松症：骨质疏松症是绝经后严重的并发症，是因雌激素缺乏而发生大量骨质丧失(每年1～2%)，导致年老妇女易于发生骨折(2)。研究发现，切除卵巢后的中年妇女短期内即出现明显的骨量丢失，提示雌激素与骨量之间密切相关(3)。此外，年老妇女饮食量减少，钙摄入不足，导致肠钙吸收减少，引起体内钙平衡失调，是绝经后妇女骨质疏松症的重要因素。雌激素不足影响骨量的确切机理，目前尚不清楚，但雌激素不足将显著改变钙的代谢(4)，主要是骨吸收和骨的形成增加，但前者增加大于后者，这种骨再速转换不平衡形成负钙平衡(5)，其结果是骨量丢失，以松骨质更为明显，丢失的骨钙从尿中排出。因此，若绝经早期给予激素补充疗法则可迅速抑制骨吸收，重建骨平衡，以保护骨量。有人观察到，若能长期正规地进行激素补充疗法，则可阻止骨量丢失，到70岁时，其骨量要比实际年龄年青10～12年。
, 百拇医药
1.2 心血管疾病：研究认为，绝经后妇女心血管病发生率上升，动脉硬化性心脏病明显增加，且绝经年龄越年轻发生冠心病的可能性越大。这个时期内分泌紊乱较前严重，许多激素发生变化，而雌激素的突然下降起到了主导作用。因此，此时采用雌激素治疗可以改变脂代 谢过程，主要是通过减少低密度脂蛋白[LDL]以降低动脉硬化的发生(6)。实验证明，动脉壁中有E2可直接作用于血管壁受体而影响动脉系统，以降低外周阻力而降低血压，所以绝经后补充E2可明显改善心血管疾病(7)。
2 激素补充疗法
晚近已经证实，雌激素对防止和治疗绝经后妇女骨质疏松和心血管疾病有较好的疗效。在美国绝经妇女应用此疗法超过10%，而国内还低于1%(8)。有研究用低剂量的孕激素可以控制子宫内膜生长及腺体的有丝分裂，并由于雌激素影响的增生型内膜发生萎缩退化(9)，因此，提出了雌激素合并小剂量孕激素治疗来对抗子宫内膜的增殖作用。对已切除子宫的患者可选用天然制剂E2为主，并主张经皮肤途径给药(10)。而对更年期子宫内膜有高增生相变化的病例则采取单用孕激素治疗。AFFinito等(11)对78名绝经妇女在月经周期的第10～25天阴道涂擦含有微粒孕酮的阴道软膏，结果有67例(90.5%)在用药3个月后子宫内膜完全退化，其余11例于用药后6个月退化。对年轻妇女则主张雌孕激素合用，给予低剂量的孕激素可以通过控制子宫内膜腺体的有丝分裂从而控制子宫内膜的生长，以致闭经。Luciano(12)对36例绝经妇女以双盲法分别用序贯法和连续法给药，序贯法给予结合雌激素(CEE)0.625mg/天，25天一周期，周期后12天，加用安宫黄体酮(MPA)5mg/天；连续法用CEE0.625mg/天加MPA2.5mg/天，结果两组病例用药3个月后类脂、脂蛋白和腰椎骨密度出现明显变化。但序贯法可出现周期性出血，因此，对绝经后妇女再发现阴道出血则不能使用。晚近有人发现(13)，在行激素补充疗法的同时可加用雄激素的治疗，因为雄激素可加速骨形成并可增加体力和轻松感，加深睡眠，改善心情，增加应激能力。可选用去氢表雄酮(DHEA)，每晚睡前口服50mg。此外，亦可补充钙剂，只有在激素替代疗法的同时辅助补充钙剂，才能有效地防止骨质疏松。
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巫淑静等(14)对30例绝经妇女使用含雌、孕激素作用的利维爱(Livial)防治，结果显示，服药后钙的利用改善，成骨细胞增强，防止了骨质疏松的发生。同时还观察到，服药后点胆固醇及甘油三脂明显降低，有助于绝经后妇女动脉粥样硬化和冠心病发病率的降低。认为Livial较单纯的雌激素替代疗法具有更多的优点。
3 激素替代疗法的致癌问题
3.1 子宫内膜癌：自60～70年代应用激素替代疗法以来，有人报道子宫内膜癌发生率上升3～8倍，致使不少妇科医师对此疗法抱有顾虑，诚恐激素促使妇科癌症的发生(15)。Grady等(16)观察到，发生子宫内膜癌的危险性在单用较高剂量雌激素时稍有增加，而持续长期用药使危险性明显增加。单用雌激素1～5年，内膜癌危险增加3倍，长期继续用药，危险性增加10倍。为了预防子宫内膜癌的发生，晚近研究认为雌孕激素联合治疗的方案，许多资料显示(16～18)，在补充雌激素同时加用孕激素，不仅克服了增加子宫内膜癌的问题，而且使子宫内膜癌发生率低于未补充激素者。该方案对冠心病、骨质疏松、性欲低下、精神抑郁尤为有效，如疗效好又无副作用，在定期监测下可长期用药。
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3.2 乳腺癌：雌激素对发生乳腺癌影响结论不一，以往研究认为，绝经妇女用雌激素5年或5年以上，发生乳腺癌的危险性增加(18)。然而，晚近研究则认为，雌激素可能使乳腺癌危险性轻度增加，但相关的显著性目前尚无定论。故多数学者主张对有乳腺疾病者(包括良性或恶性)，有乳腺癌家族史者一般不用雌激素替代疗法。此外，使用替代疗法时应采用雌、孕激素联合方案，从而预防乳腺癌的发生。
综上所述，绝经期妇女的激素替代疗法的研究已取得重大进展，是治疗绝经期妇女并发症的最佳手段和方法，具有很好的推广前景，但对激素替代疗法的副作用研究尚缺乏足够的科学依据，有待深入研究。
参考文献
[1]葛秦生.有关绝经名词的定义与临床应用.生殖医学杂志 1995；4：195
[2]林守清，张 涛，何方方，等.绝经后骨密度的改变及其临床意义.生殖医学杂志 1993；2：17
, 百拇医药
[3]Felson DT,et al.The effect of postmenopausal estrogen therapy on bone density in elderly women.Engl J Med 1993;329:1141
[4]Elizabeth Bc,et al.Estrogen replacement therapy and coynitive function in older women.J Am Assoc 1992;269:2637
[5]Told N,et al.Maintained bone density at advanced ages after long-term treatment with low-doseradiol implants.Br J Gynecol 1993;100:454
[6]Siseles No,et al.Comparative study of two hormone replacement therapy regimens on safety and efficacy variables.Maturitas 1995;3:201
, http://www.100md.com
[7]De lignieres B.The case for a nonplasma lipoprotein etiology of reduced vascular risk in estrogen replacement therapy.Curopin Cbstet Gynecol 1993;5:389
[8]徐 岑，赵 珩，葛秦生，等.围绝经期的流行病学调查.生殖医学杂志 1993；2：23
[9]Moyer DL,et al.Prevention of endometrial hyperplasia by progesterone during longterm esthradiol replacement:influence of bleeding pattern and secretory changes.Fertil Steril 1993;1:992
[10]Jones KP.Eestrogen and progestins:what to use and how to use it.Clin Obstet Gynecol 1992;35:871
, 百拇医药
[11]Affinito P,et al.Endometrial hyperplasia:efficacy of a new treatment with a vaginal cream containity natural micronized progeslerone.Maturitas 1994;2～3:191
[12]Luciano AA,et al.Evaluation of low-does estrogen and progestin therapy in postmenopausal women,A double-blind prospective study of seyuential versus continuous therapy.J Reprod Med, 1993;3:207
[13]邓成艳，葛秦生译.补充剂量的去氢表雄酮对老年男女的作用.生殖医学杂志 1995；4：246
, 百拇医药
[14]巫淑静.绝经后妇女的激素替代疗法.中国实用妇科与产科杂志 1995；11(3)：163
[15]顾美皎.激素替代疗法与妇科恶性肿瘤.中国实用妇科与产科杂志 1996；12(6)：338
[16]Elizabeth Be,et al.Estrogen replacement therapy and cognitive function in older women.J Am Assoc 1992;269:2637
[17]Hammond CB.Menopause and hormone replacement therapy:An overview.Obstet Gynecol 1996(suppl);87:2
[18]Speroff L.Postmenopausal hormone therapy and breast cancer.Obstet Gynecol 1996(suppl);87:44, 百拇医药
单位：容县卫生局 陈明嫦 容县人民医院 李均才
关键词：
广西医学990235
自然绝经是卵巢内原始卵泡用尽或剩余卵泡对促性腺激素不反应，不再发育分泌雌激素刺激子宫内膜生长的永久性停经(1)。由于卵巢功能衰退，其分泌的三种类固醇激素——雌激素、孕激素及雄激素明显减少，从而产生一系列病理生理变化及临床表现，可出现骨质疏松、心血管疾病以及生殖器官的有关症状，近年来，国内外对绝经妇女的激素替代疗法的研究取得了重大的进展，现将有关资料综述如下。
1 绝经期妇女的并发症
1.1 骨质疏松症：骨质疏松症是绝经后严重的并发症，是因雌激素缺乏而发生大量骨质丧失(每年1～2%)，导致年老妇女易于发生骨折(2)。研究发现，切除卵巢后的中年妇女短期内即出现明显的骨量丢失，提示雌激素与骨量之间密切相关(3)。此外，年老妇女饮食量减少，钙摄入不足，导致肠钙吸收减少，引起体内钙平衡失调，是绝经后妇女骨质疏松症的重要因素。雌激素不足影响骨量的确切机理，目前尚不清楚，但雌激素不足将显著改变钙的代谢(4)，主要是骨吸收和骨的形成增加，但前者增加大于后者，这种骨再速转换不平衡形成负钙平衡(5)，其结果是骨量丢失，以松骨质更为明显，丢失的骨钙从尿中排出。因此，若绝经早期给予激素补充疗法则可迅速抑制骨吸收，重建骨平衡，以保护骨量。有人观察到，若能长期正规地进行激素补充疗法，则可阻止骨量丢失，到70岁时，其骨量要比实际年龄年青10～12年。
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1.2 心血管疾病：研究认为，绝经后妇女心血管病发生率上升，动脉硬化性心脏病明显增加，且绝经年龄越年轻发生冠心病的可能性越大。这个时期内分泌紊乱较前严重，许多激素发生变化，而雌激素的突然下降起到了主导作用。因此，此时采用雌激素治疗可以改变脂代 谢过程，主要是通过减少低密度脂蛋白[LDL]以降低动脉硬化的发生(6)。实验证明，动脉壁中有E2可直接作用于血管壁受体而影响动脉系统，以降低外周阻力而降低血压，所以绝经后补充E2可明显改善心血管疾病(7)。
2 激素补充疗法
晚近已经证实，雌激素对防止和治疗绝经后妇女骨质疏松和心血管疾病有较好的疗效。在美国绝经妇女应用此疗法超过10%，而国内还低于1%(8)。有研究用低剂量的孕激素可以控制子宫内膜生长及腺体的有丝分裂，并由于雌激素影响的增生型内膜发生萎缩退化(9)，因此，提出了雌激素合并小剂量孕激素治疗来对抗子宫内膜的增殖作用。对已切除子宫的患者可选用天然制剂E2为主，并主张经皮肤途径给药(10)。而对更年期子宫内膜有高增生相变化的病例则采取单用孕激素治疗。AFFinito等(11)对78名绝经妇女在月经周期的第10～25天阴道涂擦含有微粒孕酮的阴道软膏，结果有67例(90.5%)在用药3个月后子宫内膜完全退化，其余11例于用药后6个月退化。对年轻妇女则主张雌孕激素合用，给予低剂量的孕激素可以通过控制子宫内膜腺体的有丝分裂从而控制子宫内膜的生长，以致闭经。Luciano(12)对36例绝经妇女以双盲法分别用序贯法和连续法给药，序贯法给予结合雌激素(CEE)0.625mg/天，25天一周期，周期后12天，加用安宫黄体酮(MPA)5mg/天；连续法用CEE0.625mg/天加MPA2.5mg/天，结果两组病例用药3个月后类脂、脂蛋白和腰椎骨密度出现明显变化。但序贯法可出现周期性出血，因此，对绝经后妇女再发现阴道出血则不能使用。晚近有人发现(13)，在行激素补充疗法的同时可加用雄激素的治疗，因为雄激素可加速骨形成并可增加体力和轻松感，加深睡眠，改善心情，增加应激能力。可选用去氢表雄酮(DHEA)，每晚睡前口服50mg。此外，亦可补充钙剂，只有在激素替代疗法的同时辅助补充钙剂，才能有效地防止骨质疏松。
, http://www.100md.com
巫淑静等(14)对30例绝经妇女使用含雌、孕激素作用的利维爱(Livial)防治，结果显示，服药后钙的利用改善，成骨细胞增强，防止了骨质疏松的发生。同时还观察到，服药后点胆固醇及甘油三脂明显降低，有助于绝经后妇女动脉粥样硬化和冠心病发病率的降低。认为Livial较单纯的雌激素替代疗法具有更多的优点。
3 激素替代疗法的致癌问题
3.1 子宫内膜癌：自60～70年代应用激素替代疗法以来，有人报道子宫内膜癌发生率上升3～8倍，致使不少妇科医师对此疗法抱有顾虑，诚恐激素促使妇科癌症的发生(15)。Grady等(16)观察到，发生子宫内膜癌的危险性在单用较高剂量雌激素时稍有增加，而持续长期用药使危险性明显增加。单用雌激素1～5年，内膜癌危险增加3倍，长期继续用药，危险性增加10倍。为了预防子宫内膜癌的发生，晚近研究认为雌孕激素联合治疗的方案，许多资料显示(16～18)，在补充雌激素同时加用孕激素，不仅克服了增加子宫内膜癌的问题，而且使子宫内膜癌发生率低于未补充激素者。该方案对冠心病、骨质疏松、性欲低下、精神抑郁尤为有效，如疗效好又无副作用，在定期监测下可长期用药。
, http://www.100md.com
3.2 乳腺癌：雌激素对发生乳腺癌影响结论不一，以往研究认为，绝经妇女用雌激素5年或5年以上，发生乳腺癌的危险性增加(18)。然而，晚近研究则认为，雌激素可能使乳腺癌危险性轻度增加，但相关的显著性目前尚无定论。故多数学者主张对有乳腺疾病者(包括良性或恶性)，有乳腺癌家族史者一般不用雌激素替代疗法。此外，使用替代疗法时应采用雌、孕激素联合方案，从而预防乳腺癌的发生。
综上所述，绝经期妇女的激素替代疗法的研究已取得重大进展，是治疗绝经期妇女并发症的最佳手段和方法，具有很好的推广前景，但对激素替代疗法的副作用研究尚缺乏足够的科学依据，有待深入研究。
参考文献
[1]葛秦生.有关绝经名词的定义与临床应用.生殖医学杂志 1995；4：195
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[4]Elizabeth Bc,et al.Estrogen replacement therapy and coynitive function in older women.J Am Assoc 1992;269:2637
[5]Told N,et al.Maintained bone density at advanced ages after long-term treatment with low-doseradiol implants.Br J Gynecol 1993;100:454
[6]Siseles No,et al.Comparative study of two hormone replacement therapy regimens on safety and efficacy variables.Maturitas 1995;3:201
, http://www.100md.com
[7]De lignieres B.The case for a nonplasma lipoprotein etiology of reduced vascular risk in estrogen replacement therapy.Curopin Cbstet Gynecol 1993;5:389
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[9]Moyer DL,et al.Prevention of endometrial hyperplasia by progesterone during longterm esthradiol replacement:influence of bleeding pattern and secretory changes.Fertil Steril 1993;1:992
[10]Jones KP.Eestrogen and progestins:what to use and how to use it.Clin Obstet Gynecol 1992;35:871
, 百拇医药
[11]Affinito P,et al.Endometrial hyperplasia:efficacy of a new treatment with a vaginal cream containity natural micronized progeslerone.Maturitas 1994;2～3:191
[12]Luciano AA,et al.Evaluation of low-does estrogen and progestin therapy in postmenopausal women,A double-blind prospective study of seyuential versus continuous therapy.J Reprod Med, 1993;3:207
[13]邓成艳，葛秦生译.补充剂量的去氢表雄酮对老年男女的作用.生殖医学杂志 1995；4：246
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[14]巫淑静.绝经后妇女的激素替代疗法.中国实用妇科与产科杂志 1995；11(3)：163
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[16]Elizabeth Be,et al.Estrogen replacement therapy and cognitive function in older women.J Am Assoc 1992;269:2637
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[18]Speroff L.Postmenopausal hormone therapy and breast cancer.Obstet Gynecol 1996(suppl);87:44, 百拇医药