乳腺癌骨转移的诊治近况
作者：林坚 卢全书
单位：广西医科大学一附院外科
关键词：
广西医学990225 骨转移是晚期癌症常见的并发症，尤其是乳腺、肺、前列腺、肾的恶性肿瘤等较易发生。其主要症状为骨转移所致疼痛，而疼痛往往使病人痛不欲生。所以如何早期发现早期骨转移及减轻骨 转移带来的痛苦和功能障碍，提高生活质量，延长生存期是当前晚期肿瘤治疗的重要研究课题。现将近年国内外学者对乳腺癌骨转移的诊治情况综述如下。
1 一般情况
1.1 转移症状：骨转移病变部位疼痛，疼痛往往使病人痛不欲生(1)，但亦有报道无症状者占72%(2)。
1.2 转移部位：躯体骨较多(3)，近端肢体较少，远端肢体更少，依次为脊柱、胁骨、肱骨头、骨盆、颅骨、股骨头或股骨上下端、胸骨、锁骨和跖骨。发生率依次递减。以椎体最多，占60%(2)。
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1.3 转移时间：一年内发生骨转移的占36.7%，二年发生的占33.3%，三年以后发生占30%(4)。术后至骨ECT阳性时间平均为4年3个月，最早为术后1个月，最晚术后17年(2)；有腋下淋巴结转移者，术后3个月骨转移率可达46.7%；6个月可达53.3%；术后9个月达60%；术后12个月达70%(5)。
1.4 影响骨转移发生的主要因素：①年龄：40岁以下多见，多发生在绝经期前；②病理组织学及分期：乳腺癌病理组织学恶性程度越高，肿瘤分期越晚，出现骨 转移的危险性 就越大(4)。I期乳癌占25%，Ⅱ期乳癌占55.6%；Ⅲ期乳癌占88.9%(2)。③有无腋下淋巴结转移：有腋下淋巴结转移者术前骨转移发生率为33.3%，无腋下淋巴结转移者的骨转移发生率为7.1%，术后6个月为53.3%，术后12个月为70%(5)；④术后治疗：术后及时、足量的化疗，可以消灭临床病灶及因手术操作而引起的播散，降低远处转移(4)。
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2 诊断
乳腺癌骨转移无特异性表现，因此术前诊断主要靠血及影像学检查诊断，特别是近年γ相机及ECT的问世，全身显像装置的发展及99m锝骨显像标记物的广泛应用，使骨转移癌的诊断能在X线检查出异常前3～6个月显示骨病的存在。各种检查方法诊断价值如下。
2.1 放射免疫：检测血清中CA27,29抗原，于临床转移前3～8个月即可出现CA27,29升高。因此对CA27,29持续或进行性升高3次以上者，即使临床无法证实有复发或转移，亦可给予免疫、化疗及内分泌治疗，认为升高的程度与转移范围、部位有关，广泛转移明显高于早期转移，骨转移明显高于肺转移和局部复发。升高的时间比临床、X线骨扫描等发现转移灶早3～6个月(6)。
2.2 影像学检查：(1)X线检查：与其他影像学方法比较X线检出骨转移瘤敏感性低，骨破坏须超过50%方可显示(7)，有的骨转移瘤ECT异常18个月后X线才显示(8)。X线敏感低的原因(9)：①转移瘤常先侵犯骨髓，骨皮质密度高，易掩盖潜在破坏；②转移多见于老年人，多伴有不同程度的骨质疏松，与松质骨破坏难以分辨；③即使松质骨有一定程度破坏，若不累及皮质或伴反应性新骨，也难以发现。(2)ECT检查：ECT显示病变的机制是放射性摄取的增加(浓集)或减少(稀疏)。多发浓集灶提示骨转移可能性大，ECT敏感性高，达96.3%与MRI(100%)近似。乳腺癌患者进行常规全身骨ECT检查，可早期发现无症状的骨转移，同时可使骨转移癌的诊断能在X线检查出现异常前3～6个月显示骨病的存在。 骨ECT阳性率68.29%(2)，甚至有作者报道(8)，ECT阳性者应摄X线片，必要时作CT或MRI检查而排除假阳性。(3)CT扫描：CT对ECT阳性而X线阴性，局部有症状而怀疑骨转移瘤者较有价值。可显示骨小梁和骨皮质破坏及骨周围软组织与邻近神经血管受侵犯等(10)。(4)MRI检查：MRI显示骨转移瘤最敏感能准确显示侵犯部位及范围，SE序列T\-1WI表现为低信号，T\-2WI根据组织不同，表现各异，多表现为信号增高(11)。
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因此，ECT是骨转移瘤有效的全身检查方法，X线检查敏感性低，当ECT检查阳性而不能确定时，价值较大。ECT与X线结合分析，假阳性率明显减低，特异性增加。CT及MRI对ECT检查可疑，X线又不能确诊者是可行的方法。MRI三维成像，诊断脊柱转移瘤优于X线、ECT和CT(8)。
3 治疗
骨转移是晚期乳腺癌常见的并发症，其主要症状为骨转移所致疼痛，而疼痛往往使病人痛不欲生，如何减轻骨转移带来的痛苦和功能障碍，提高生活质量，延长生存期是当前晚期肿瘤治疗的主要研究课题，临床上通过放疗、化疗、内分泌治疗及综合治疗取得了一定效果。
3.1 放疗：放射治疗也是乳腺癌骨转移的治疗手段之一，尤其是止痛方面有一定效果。曹氏等(1)认为目前放射治疗骨转移是重要的止痛手段之一，可控制病灶，缓解症状。柯氏(4)对30例骨转移患者中26例进行了局部放疗，其中19例加用化疗，7例仅行单纯放疗，两者进行对比，病灶稳定率分别为单放疗为43.0%(3/7)，而综合治疗组为73.6%。因此认为骨转移单纯放疗疗效欠佳。
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3.2 化疗：尽管很多化疗方案，由于药物进入骨组织较少，不能达到有效药物浓度，单纯化疗疗效有限。陈氏(12)在抗癌药(阿霉素、环磷酸胺、5-氟腺嘧啶)的基础上加上榄香烯乳联合治疗骨转移17例病人中9例部分缓解(按全国肿瘤治疗评价标准)，疗效占52.9%。其方法：5-Fu500mg/m2，CTX750mg/m2，ADM40mg/m2，榄香烯乳注射液200mg/m2。5-Fu连续用5天，其它均为一天，由静脉滴入，隔三周重复。榄香烯乳注射液由化疗第一天起，连续10天静脉滴入。以上药物三次化疗(12w)为一疗程，以20周为一观察期，且与对照组(单纯使用抗癌药)有显著性差异(P<0.05)具有统计学意义，说明榄香烯乳在转移性骨肿瘤治疗中有增加化疗疗效的作用。
3.3 内分泌治疗：乳腺癌多属激素依赖性肿瘤，内分泌疗法在乳腺癌的治疗中占据重要地位。(1)他莫昔芬：(tamoxifen,TAM),作为雌激素拮抗药用于乳腺癌有较好疗效。周氏(13)用此药治疗乳腺癌骨转移11例中完全缓解1例，部分缓解6例，有效率达63.6%(7/11)，激素受体阳性者达55%～60%，年龄越大，TAM越易见效，60岁以上即使雌激素受体(ER)、孕酮受体阴性亦能见到疗效。(2)甲孕酮：(medroxyprogesterone,MPA)是由孕酮合成的一种激素，对动物及人体均有显著的孕激素作用。张氏等(14)用大剂量甲孕酮治疗11例乳腺癌骨转移的病人中，7例有效，有效率为63.6%(方法为：患者每日单一口服甲孕酮1000mg，3天后每日服用500mg，30天为一疗程，第二疗程与第一疗程间隔期1个月)。其中2例服药后第2天即疼痛减轻，一个月后行动明显改善。且对服用他莫昔芬7例无效后再用HD-MPA仍有4例患者有效。因此口服大剂量甲孕酮奏效快，毒副作用轻微，用药方便，对骨、胸壁软组织转移效果好。
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3.4 核素内放射治疗：153Sm-乙二胺四甲基磷酸(EDTMP)络合物是亲骨性药物，进入体内后60%以上聚集在骨骼，其病灶吸收更多，非骨组织吸收甚少，其余均由肾脏排出体外。153Sm不但具有适当的半衰期，3组β射线，显示其有良好的生物效应，同时具有103Kev的γ射线，这样不仅能提供最佳的内照射治疗，而且能作显像以了解病人骨肿瘤病灶和骨骼的吸收剂量。覃氏等(16)报道用153Sm-EDTMP治疗多发性骨转移癌53例(其中5例为乳腺癌)，根据病人体重和转移灶多少确定用药剂量，按18.5-37MB/kg计算，一次静脉给药。治疗后骨痛消除者17例(32.1%)骨痛减轻者32例(占62.2%)，止痛 总有效率92.5%。治疗后骨转移灶完全消失占66.2%(16)。因此除止痛外，采用多次153Sm-EDTMP治疗，还有希望提高疗效和消除骨转移灶(17)。
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3.5 综合治疗：虽然放疗、化疗、内分泌治疗及同位素治疗有一定的疗效，但仍未能达到满意的效果，故不少学者提出了综合治疗，如：放疗+化疗或放疗+化疗+内分泌治疗等方法。柯氏(4)报道综合治疗(放+化)组生存期均超过1年，而单纯放疗，未化疗的11例均未超过1年，最短为4个月。曹氏等(1)报告一例病人采用了术后放疗、化疗、骨膦静滴、同位素153-EDTMP等多种综合治疗达到较好效果。他认为目前放射治疗可达到局部止痛、可控制病灶、缓解症状，骨膦可有效地抑制破骨细胞的活性，可以减轻肿瘤引起的溶骨性改变，减少骨折的发生，使疼痛症状较快地得到改善或消失，同位素内照射药物具有较高的亲骨性和亲瘤性，主要放射β线，杀伤肿瘤细胞，止痛有效率可达90%左右，且副作用小，在止痛和控制骨病灶方面取得较好的疗效。化疗药物通过全身用药控制骨病灶及其他器官组织中可能存在的亚临床灶，但因药物进入骨组织较少，不能达到有效的药物浓度，所以疗效有限。因此对晚期肿瘤骨转移的病人应实行综合治疗，可以有效地控制骨质破坏，使病人痛苦减轻或消失，生活质量改善，延长生存期。
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参考文献
[1]曹淑美，姜淑真，王銮秋.综合治疗乳腺癌广泛骨转移一例报告.齐鲁肿瘤杂志 1996；3(4)：247
[2]潘琼，许赤贞，徐开.骨ECT检查在乳腺癌骨转移放疗中的临床意义.临床医学影像杂志 1996；7(4)：248
[3]李家秀，杨永泉，张月梅，等.全身骨显像诊断骨转移癌311例分析.中华核医学杂志 1986；6(2)：71
[4]柯玉华.乳腺癌术后骨转移30例临床分析.肿瘤防治研究 1996；23(1)：50
[5]谢昌辉，陈羽中，蒋宁一，等.乳腺癌骨转移与淋巴转移的相关性研究.齐鲁肿瘤杂志 1997；4(3)：192
[6]孔丽，周坤.单抗BR27,29在乳癌患者病情监测中的价值.安徽医科大学学报 1997；32(6)：746
, http://www.100md.com
[7]Edelstyn GA,Gillespie PJ,Grebbell FS.The radiological demonstration of skeletal metastases.Clin Radiol 1967;18:158
[8]曹来宾，王安明，徐爱德，等.1047例骨转移瘤的影像学诊断.中华放射学杂志 1997；31(8)：547
[9]Lodwick GS.The bone and joints.Chicago:γr Bk Pub,1971:34
[10]Gold RI,Seeger LL,Bassett LW,et al.An integrated approach to the evaluation kf metastatic bone disease.Radiol Clin North Am 1990.28:471
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[11]Vogler Ⅲ JB,Murphy WA.Bone marrow imaging.Radiology 1986;146:353
[12]陈文晟.榄香烯乳联合治疗骨转移性肿瘤的疗效观察.肿瘤防治研究 1997；24(2)：122
[13]周中梅.他莫昔芬治疗老年人晚期乳腺癌(附18例疗效观察).新医学 1996；27(5)：247
[14]张珍华，李 蓉，潘蔓丽，等.大剂量甲孕酮治疗晚期乳腺癌23例分析.西安医科大学学报 1996；17(1)：106
[15]覃伟武，沈友谋，153Sm-EDTMP治疗多发性骨转移癌.广西医学 1995；17(5)：366
[16]谭天秩，邓候富，梁正路.153Sm-EDTMP治疗骨转移瘤的临床观察.中华核医学杂志 1995；15：23
[17]唐谨，李家秀，曹秀华，等.153Sm-EDTMP治疗多发性骨转移癌的临床研究.中华核医学杂志 1994；14：211, http://www.100md.com
单位：广西医科大学一附院外科
关键词：
广西医学990225 骨转移是晚期癌症常见的并发症，尤其是乳腺、肺、前列腺、肾的恶性肿瘤等较易发生。其主要症状为骨转移所致疼痛，而疼痛往往使病人痛不欲生。所以如何早期发现早期骨转移及减轻骨 转移带来的痛苦和功能障碍，提高生活质量，延长生存期是当前晚期肿瘤治疗的重要研究课题。现将近年国内外学者对乳腺癌骨转移的诊治情况综述如下。
1 一般情况
1.1 转移症状：骨转移病变部位疼痛，疼痛往往使病人痛不欲生(1)，但亦有报道无症状者占72%(2)。
1.2 转移部位：躯体骨较多(3)，近端肢体较少，远端肢体更少，依次为脊柱、胁骨、肱骨头、骨盆、颅骨、股骨头或股骨上下端、胸骨、锁骨和跖骨。发生率依次递减。以椎体最多，占60%(2)。
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1.3 转移时间：一年内发生骨转移的占36.7%，二年发生的占33.3%，三年以后发生占30%(4)。术后至骨ECT阳性时间平均为4年3个月，最早为术后1个月，最晚术后17年(2)；有腋下淋巴结转移者，术后3个月骨转移率可达46.7%；6个月可达53.3%；术后9个月达60%；术后12个月达70%(5)。
1.4 影响骨转移发生的主要因素：①年龄：40岁以下多见，多发生在绝经期前；②病理组织学及分期：乳腺癌病理组织学恶性程度越高，肿瘤分期越晚，出现骨 转移的危险性 就越大(4)。I期乳癌占25%，Ⅱ期乳癌占55.6%；Ⅲ期乳癌占88.9%(2)。③有无腋下淋巴结转移：有腋下淋巴结转移者术前骨转移发生率为33.3%，无腋下淋巴结转移者的骨转移发生率为7.1%，术后6个月为53.3%，术后12个月为70%(5)；④术后治疗：术后及时、足量的化疗，可以消灭临床病灶及因手术操作而引起的播散，降低远处转移(4)。
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2 诊断
乳腺癌骨转移无特异性表现，因此术前诊断主要靠血及影像学检查诊断，特别是近年γ相机及ECT的问世，全身显像装置的发展及99m锝骨显像标记物的广泛应用，使骨转移癌的诊断能在X线检查出异常前3～6个月显示骨病的存在。各种检查方法诊断价值如下。
2.1 放射免疫：检测血清中CA27,29抗原，于临床转移前3～8个月即可出现CA27,29升高。因此对CA27,29持续或进行性升高3次以上者，即使临床无法证实有复发或转移，亦可给予免疫、化疗及内分泌治疗，认为升高的程度与转移范围、部位有关，广泛转移明显高于早期转移，骨转移明显高于肺转移和局部复发。升高的时间比临床、X线骨扫描等发现转移灶早3～6个月(6)。
2.2 影像学检查：(1)X线检查：与其他影像学方法比较X线检出骨转移瘤敏感性低，骨破坏须超过50%方可显示(7)，有的骨转移瘤ECT异常18个月后X线才显示(8)。X线敏感低的原因(9)：①转移瘤常先侵犯骨髓，骨皮质密度高，易掩盖潜在破坏；②转移多见于老年人，多伴有不同程度的骨质疏松，与松质骨破坏难以分辨；③即使松质骨有一定程度破坏，若不累及皮质或伴反应性新骨，也难以发现。(2)ECT检查：ECT显示病变的机制是放射性摄取的增加(浓集)或减少(稀疏)。多发浓集灶提示骨转移可能性大，ECT敏感性高，达96.3%与MRI(100%)近似。乳腺癌患者进行常规全身骨ECT检查，可早期发现无症状的骨转移，同时可使骨转移癌的诊断能在X线检查出现异常前3～6个月显示骨病的存在。 骨ECT阳性率68.29%(2)，甚至有作者报道(8)，ECT阳性者应摄X线片，必要时作CT或MRI检查而排除假阳性。(3)CT扫描：CT对ECT阳性而X线阴性，局部有症状而怀疑骨转移瘤者较有价值。可显示骨小梁和骨皮质破坏及骨周围软组织与邻近神经血管受侵犯等(10)。(4)MRI检查：MRI显示骨转移瘤最敏感能准确显示侵犯部位及范围，SE序列T\-1WI表现为低信号，T\-2WI根据组织不同，表现各异，多表现为信号增高(11)。
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因此，ECT是骨转移瘤有效的全身检查方法，X线检查敏感性低，当ECT检查阳性而不能确定时，价值较大。ECT与X线结合分析，假阳性率明显减低，特异性增加。CT及MRI对ECT检查可疑，X线又不能确诊者是可行的方法。MRI三维成像，诊断脊柱转移瘤优于X线、ECT和CT(8)。
3 治疗
骨转移是晚期乳腺癌常见的并发症，其主要症状为骨转移所致疼痛，而疼痛往往使病人痛不欲生，如何减轻骨转移带来的痛苦和功能障碍，提高生活质量，延长生存期是当前晚期肿瘤治疗的主要研究课题，临床上通过放疗、化疗、内分泌治疗及综合治疗取得了一定效果。
3.1 放疗：放射治疗也是乳腺癌骨转移的治疗手段之一，尤其是止痛方面有一定效果。曹氏等(1)认为目前放射治疗骨转移是重要的止痛手段之一，可控制病灶，缓解症状。柯氏(4)对30例骨转移患者中26例进行了局部放疗，其中19例加用化疗，7例仅行单纯放疗，两者进行对比，病灶稳定率分别为单放疗为43.0%(3/7)，而综合治疗组为73.6%。因此认为骨转移单纯放疗疗效欠佳。
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3.2 化疗：尽管很多化疗方案，由于药物进入骨组织较少，不能达到有效药物浓度，单纯化疗疗效有限。陈氏(12)在抗癌药(阿霉素、环磷酸胺、5-氟腺嘧啶)的基础上加上榄香烯乳联合治疗骨转移17例病人中9例部分缓解(按全国肿瘤治疗评价标准)，疗效占52.9%。其方法：5-Fu500mg/m2，CTX750mg/m2，ADM40mg/m2，榄香烯乳注射液200mg/m2。5-Fu连续用5天，其它均为一天，由静脉滴入，隔三周重复。榄香烯乳注射液由化疗第一天起，连续10天静脉滴入。以上药物三次化疗(12w)为一疗程，以20周为一观察期，且与对照组(单纯使用抗癌药)有显著性差异(P<0.05)具有统计学意义，说明榄香烯乳在转移性骨肿瘤治疗中有增加化疗疗效的作用。
3.3 内分泌治疗：乳腺癌多属激素依赖性肿瘤，内分泌疗法在乳腺癌的治疗中占据重要地位。(1)他莫昔芬：(tamoxifen,TAM),作为雌激素拮抗药用于乳腺癌有较好疗效。周氏(13)用此药治疗乳腺癌骨转移11例中完全缓解1例，部分缓解6例，有效率达63.6%(7/11)，激素受体阳性者达55%～60%，年龄越大，TAM越易见效，60岁以上即使雌激素受体(ER)、孕酮受体阴性亦能见到疗效。(2)甲孕酮：(medroxyprogesterone,MPA)是由孕酮合成的一种激素，对动物及人体均有显著的孕激素作用。张氏等(14)用大剂量甲孕酮治疗11例乳腺癌骨转移的病人中，7例有效，有效率为63.6%(方法为：患者每日单一口服甲孕酮1000mg，3天后每日服用500mg，30天为一疗程，第二疗程与第一疗程间隔期1个月)。其中2例服药后第2天即疼痛减轻，一个月后行动明显改善。且对服用他莫昔芬7例无效后再用HD-MPA仍有4例患者有效。因此口服大剂量甲孕酮奏效快，毒副作用轻微，用药方便，对骨、胸壁软组织转移效果好。
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3.4 核素内放射治疗：153Sm-乙二胺四甲基磷酸(EDTMP)络合物是亲骨性药物，进入体内后60%以上聚集在骨骼，其病灶吸收更多，非骨组织吸收甚少，其余均由肾脏排出体外。153Sm不但具有适当的半衰期，3组β射线，显示其有良好的生物效应，同时具有103Kev的γ射线，这样不仅能提供最佳的内照射治疗，而且能作显像以了解病人骨肿瘤病灶和骨骼的吸收剂量。覃氏等(16)报道用153Sm-EDTMP治疗多发性骨转移癌53例(其中5例为乳腺癌)，根据病人体重和转移灶多少确定用药剂量，按18.5-37MB/kg计算，一次静脉给药。治疗后骨痛消除者17例(32.1%)骨痛减轻者32例(占62.2%)，止痛 总有效率92.5%。治疗后骨转移灶完全消失占66.2%(16)。因此除止痛外，采用多次153Sm-EDTMP治疗，还有希望提高疗效和消除骨转移灶(17)。
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3.5 综合治疗：虽然放疗、化疗、内分泌治疗及同位素治疗有一定的疗效，但仍未能达到满意的效果，故不少学者提出了综合治疗，如：放疗+化疗或放疗+化疗+内分泌治疗等方法。柯氏(4)报道综合治疗(放+化)组生存期均超过1年，而单纯放疗，未化疗的11例均未超过1年，最短为4个月。曹氏等(1)报告一例病人采用了术后放疗、化疗、骨膦静滴、同位素153-EDTMP等多种综合治疗达到较好效果。他认为目前放射治疗可达到局部止痛、可控制病灶、缓解症状，骨膦可有效地抑制破骨细胞的活性，可以减轻肿瘤引起的溶骨性改变，减少骨折的发生，使疼痛症状较快地得到改善或消失，同位素内照射药物具有较高的亲骨性和亲瘤性，主要放射β线，杀伤肿瘤细胞，止痛有效率可达90%左右，且副作用小，在止痛和控制骨病灶方面取得较好的疗效。化疗药物通过全身用药控制骨病灶及其他器官组织中可能存在的亚临床灶，但因药物进入骨组织较少，不能达到有效的药物浓度，所以疗效有限。因此对晚期肿瘤骨转移的病人应实行综合治疗，可以有效地控制骨质破坏，使病人痛苦减轻或消失，生活质量改善，延长生存期。
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[6]孔丽，周坤.单抗BR27,29在乳癌患者病情监测中的价值.安徽医科大学学报 1997；32(6)：746
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[14]张珍华，李 蓉，潘蔓丽，等.大剂量甲孕酮治疗晚期乳腺癌23例分析.西安医科大学学报 1996；17(1)：106
[15]覃伟武，沈友谋，153Sm-EDTMP治疗多发性骨转移癌.广西医学 1995；17(5)：366
[16]谭天秩，邓候富，梁正路.153Sm-EDTMP治疗骨转移瘤的临床观察.中华核医学杂志 1995；15：23
[17]唐谨，李家秀，曹秀华，等.153Sm-EDTMP治疗多发性骨转移癌的临床研究.中华核医学杂志 1994；14：211, http://www.100md.com