43例鼻咽癌放疗并发鼻腔粘连诊治体会
作者：邝国乾
单位：广西医科大学肿瘤医院
关键词：
广西医学990240
鼻咽癌放疗后并发鼻腔粘连导致患者生存质量下降，文献对其报道极少。本组收集43例报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：43例中男性33例，女性10例。年龄28～66岁。4例单纯外照射，39例外照射加后装腔内照射。外照射源为60Co或加速器，全程放疗量6800～7800cGY/7～8周，后装照射源为192铱，经两侧鼻腔送入，2例总量为600cGY,6例为800～1000cGY，18例为1600cGy，17例为2100～2400cGY。放疗后至鼻腔粘连确诊时间：1～2个月16例，3～6个月18例，7～12个月5例，1～2.5年4例。
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1.2 临床表现：全部病例均有鼻堵，其中轻度(鼻堵很轻)4例，中度(半堵状态)28例，重度(几乎全堵)11例。均伴感染，鼻涕多而稠厚，呈粘胶状，多屯积于鼻底，大部分可见嗅沟或(和)中鼻道积脓。30例作鼻咽部CT扫描复查见鼻中隔与下鼻甲间后段有粘连带，鼻咽后壁和侧壁不同程度增厚，其中1例鼻咽腔和鼻腔呈一片致密影，筛窦或(和)上颌窦腔粘膜增厚或密度增高。
1.3 处理方法和结果：放疗后来诊时间超过半年9例，其中6例粘连局限疤痕化，2例用剪刀剪开，4例用微波切开，余3例和半年来就诊者34例均用简单剥离法。操作：先用1%地卡因溶液鼻腔喷雾麻醉，再用1%麻黄素溶液和地卡因溶液棉片分别交替插入总鼻道和下鼻道。下鼻甲前端收缩后后部即见粘连带和分泌物，清除分泌物，用棉片平行于鼻中隔沿下鼻甲表面强行插入穿过粘连带，将其剥开，直达鼻咽部，如遇粘连较紧，可用粘膜剥离子将其剥开。下鼻道粘连如法剥开。自前鼻孔直可窥见鼻咽腔、中鼻甲结构，患者能以鼻通气，即表示剥离基本完成。每隔1～2天剥离1次，剥离4～6次后，即可见原粘连部位有块状纤维素膜，将其一一钳除，直到纤维素膜不再产生，鼻腔可自然呼吸剥离可停止。经剪刀和微波切开疤痕带后也在术后第二天起，反复按上法换药。剥离前后，同时给予抗生素口服、血管收缩剂滴鼻。本组均为门诊治疗，轻度者剥离2～5次，大多(37例)需要7～24次，个别病人数月后复发重剥离。43例均恢复鼻腔通气，鼻涕大为减少或消失。
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2 讨论
2.1 发生率：目前尚无确切资料。单纯外照射极少发生这种鼻腔粘连，后装腔内照射后比比皆是，作者接诊经过后装治疗的患者几乎都看到不同程度粘连，估计还有相当患者没有得到及时应有的正确处理。
2.2 原因：后装腔内照射导致鼻腔粘连增多，究其原因可能有：①后装导管送入不够深，局部放射剂量加大，导致鼻后部粘膜损伤、水肿、渗出，甚或发生溃疡、坏死，这是较普遍的主要原因；②放射剂量偏大：文献(10)记戴的外照射加腔内照射者，外照射量在4500～6000cGY，腔内为每次600～800cGY，1～2次。本组病例外照射均超过6000cGY，腔 内总量大多在1600cGY以上。本组患者鼻腔粘连程度与放射剂量呈明显正相关；③局部粘膜机械损伤：后装所用导管虽为塑料，操作如不轻柔，或因合并鼻中隔偏曲(尤其嵴突、棘突者)，强行插入势必造成损伤。本组即有5例患者诉在插入导管时伴剧痛、出血；④个体对放射敏感性：单纯外照射者虽为常规剂量也有少数发生鼻腔粘连。其中1例鼻咽腔、鼻腔完全消失，曾被CT扫描和临床误为抗放射瘤。这些患者发生鼻腔粘连可能与其对放射敏感有关。
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2.3 诊断：放疗后，尤其作过后装腔内照射，出现鼻堵、鼻涕增多，均应拟及鼻腔粘连。由于粘连位于后部，鼻前部多“正常”，经充分收缩下鼻甲再检查，多能看到粘连带。本组全部病例均被误诊、漏诊。究其原因有：①认为放疗后鼻堵是正常放疗反应，不予重视；②只检查鼻腔前部，不收缩下鼻甲；③少数症状极轻，随访时病人不求诊，医生不检查；④病变隐蔽，不易辨认，有的早期粘连几呈片状，有的并有大量分泌物不予清除，均致诊视困难。
2.4 危害性：粘连导致鼻堵，严重者张口呼吸，明显加重口干；鼻堵致鼻窦引流不畅，加重原有放射性损伤感染，易并发鼻窦炎，致鼻堵加重、头痛、头昏；鼻堵导致肺交换量减少，脑组织缺氧，血液酸碱平衡失调，引发头昏、疲乏、萎靡、失眠、消化功能减退等。一旦粘连解除，上述现象即明显减轻或消失。
2.5 治疗：鼻腔剥离是治疗粘连的主要有效手段。放疗半年内就诊者采用棉片或剥离子剥离法即可；就诊较晚疤痕已形成，则先用剪刀、微波、激光等将其切开。不管哪种，均需反复进行并将其纤维素渗出物清除，否则将徒劳无功。本组即有术后缺乏反复剥离重新粘连者3例。使用鼻内窥镜手术治疗鼻腔粘连，固然有一定优点(2)，但对粘连不久完全可以用简单剥离法达到目的的就不必要了。即使使用内窥镜剥离后，也必须于术后1～2天反复多次换药，否则也重粘连。企图以胶片留置防止术后重粘连，容易造成加重原已有的感染，最后大量分泌物也将其排出。使用棉签插入或留置导尿管以防治鼻腔粘连的做法，几乎是徒劳无益的。本组即有不少患者经过这种处理。
2.6 预防：建议：①控制放疗剂量；②后装导管插入不要太浅；③严格后装治疗适应症；④先收缩下鼻甲，插管宜轻柔，有明显嵴突、棘突一侧鼻腔以不插为好；⑤经后装治疗者随访一定要详查鼻腔后部，通常发生症状明显者多在放疗后2～6个月。
参考文献
[1]闵华庆，潘国英，宗永生等编.中国常见恶性肿瘤诊治规范.第五分册.鼻咽癌.北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1990：26
[2]蔡红武，吴鸿泉.经鼻内窥镜治疗鼻咽癌放疗后鼻后孔闭锁.广西医科大学学报 1996；13(3)：78, 百拇医药
单位：广西医科大学肿瘤医院
关键词：
广西医学990240
鼻咽癌放疗后并发鼻腔粘连导致患者生存质量下降，文献对其报道极少。本组收集43例报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：43例中男性33例，女性10例。年龄28～66岁。4例单纯外照射，39例外照射加后装腔内照射。外照射源为60Co或加速器，全程放疗量6800～7800cGY/7～8周，后装照射源为192铱，经两侧鼻腔送入，2例总量为600cGY,6例为800～1000cGY，18例为1600cGy，17例为2100～2400cGY。放疗后至鼻腔粘连确诊时间：1～2个月16例，3～6个月18例，7～12个月5例，1～2.5年4例。
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1.2 临床表现：全部病例均有鼻堵，其中轻度(鼻堵很轻)4例，中度(半堵状态)28例，重度(几乎全堵)11例。均伴感染，鼻涕多而稠厚，呈粘胶状，多屯积于鼻底，大部分可见嗅沟或(和)中鼻道积脓。30例作鼻咽部CT扫描复查见鼻中隔与下鼻甲间后段有粘连带，鼻咽后壁和侧壁不同程度增厚，其中1例鼻咽腔和鼻腔呈一片致密影，筛窦或(和)上颌窦腔粘膜增厚或密度增高。
1.3 处理方法和结果：放疗后来诊时间超过半年9例，其中6例粘连局限疤痕化，2例用剪刀剪开，4例用微波切开，余3例和半年来就诊者34例均用简单剥离法。操作：先用1%地卡因溶液鼻腔喷雾麻醉，再用1%麻黄素溶液和地卡因溶液棉片分别交替插入总鼻道和下鼻道。下鼻甲前端收缩后后部即见粘连带和分泌物，清除分泌物，用棉片平行于鼻中隔沿下鼻甲表面强行插入穿过粘连带，将其剥开，直达鼻咽部，如遇粘连较紧，可用粘膜剥离子将其剥开。下鼻道粘连如法剥开。自前鼻孔直可窥见鼻咽腔、中鼻甲结构，患者能以鼻通气，即表示剥离基本完成。每隔1～2天剥离1次，剥离4～6次后，即可见原粘连部位有块状纤维素膜，将其一一钳除，直到纤维素膜不再产生，鼻腔可自然呼吸剥离可停止。经剪刀和微波切开疤痕带后也在术后第二天起，反复按上法换药。剥离前后，同时给予抗生素口服、血管收缩剂滴鼻。本组均为门诊治疗，轻度者剥离2～5次，大多(37例)需要7～24次，个别病人数月后复发重剥离。43例均恢复鼻腔通气，鼻涕大为减少或消失。
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2 讨论
2.1 发生率：目前尚无确切资料。单纯外照射极少发生这种鼻腔粘连，后装腔内照射后比比皆是，作者接诊经过后装治疗的患者几乎都看到不同程度粘连，估计还有相当患者没有得到及时应有的正确处理。
2.2 原因：后装腔内照射导致鼻腔粘连增多，究其原因可能有：①后装导管送入不够深，局部放射剂量加大，导致鼻后部粘膜损伤、水肿、渗出，甚或发生溃疡、坏死，这是较普遍的主要原因；②放射剂量偏大：文献(10)记戴的外照射加腔内照射者，外照射量在4500～6000cGY，腔内为每次600～800cGY，1～2次。本组病例外照射均超过6000cGY，腔 内总量大多在1600cGY以上。本组患者鼻腔粘连程度与放射剂量呈明显正相关；③局部粘膜机械损伤：后装所用导管虽为塑料，操作如不轻柔，或因合并鼻中隔偏曲(尤其嵴突、棘突者)，强行插入势必造成损伤。本组即有5例患者诉在插入导管时伴剧痛、出血；④个体对放射敏感性：单纯外照射者虽为常规剂量也有少数发生鼻腔粘连。其中1例鼻咽腔、鼻腔完全消失，曾被CT扫描和临床误为抗放射瘤。这些患者发生鼻腔粘连可能与其对放射敏感有关。
, 百拇医药
2.3 诊断：放疗后，尤其作过后装腔内照射，出现鼻堵、鼻涕增多，均应拟及鼻腔粘连。由于粘连位于后部，鼻前部多“正常”，经充分收缩下鼻甲再检查，多能看到粘连带。本组全部病例均被误诊、漏诊。究其原因有：①认为放疗后鼻堵是正常放疗反应，不予重视；②只检查鼻腔前部，不收缩下鼻甲；③少数症状极轻，随访时病人不求诊，医生不检查；④病变隐蔽，不易辨认，有的早期粘连几呈片状，有的并有大量分泌物不予清除，均致诊视困难。
2.4 危害性：粘连导致鼻堵，严重者张口呼吸，明显加重口干；鼻堵致鼻窦引流不畅，加重原有放射性损伤感染，易并发鼻窦炎，致鼻堵加重、头痛、头昏；鼻堵导致肺交换量减少，脑组织缺氧，血液酸碱平衡失调，引发头昏、疲乏、萎靡、失眠、消化功能减退等。一旦粘连解除，上述现象即明显减轻或消失。
2.5 治疗：鼻腔剥离是治疗粘连的主要有效手段。放疗半年内就诊者采用棉片或剥离子剥离法即可；就诊较晚疤痕已形成，则先用剪刀、微波、激光等将其切开。不管哪种，均需反复进行并将其纤维素渗出物清除，否则将徒劳无功。本组即有术后缺乏反复剥离重新粘连者3例。使用鼻内窥镜手术治疗鼻腔粘连，固然有一定优点(2)，但对粘连不久完全可以用简单剥离法达到目的的就不必要了。即使使用内窥镜剥离后，也必须于术后1～2天反复多次换药，否则也重粘连。企图以胶片留置防止术后重粘连，容易造成加重原已有的感染，最后大量分泌物也将其排出。使用棉签插入或留置导尿管以防治鼻腔粘连的做法，几乎是徒劳无益的。本组即有不少患者经过这种处理。
2.6 预防：建议：①控制放疗剂量；②后装导管插入不要太浅；③严格后装治疗适应症；④先收缩下鼻甲，插管宜轻柔，有明显嵴突、棘突一侧鼻腔以不插为好；⑤经后装治疗者随访一定要详查鼻腔后部，通常发生症状明显者多在放疗后2～6个月。
参考文献
[1]闵华庆，潘国英，宗永生等编.中国常见恶性肿瘤诊治规范.第五分册.鼻咽癌.北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1990：26
[2]蔡红武，吴鸿泉.经鼻内窥镜治疗鼻咽癌放疗后鼻后孔闭锁.广西医科大学学报 1996；13(3)：78, 百拇医药