外伤性脾破裂非手术治疗体会
作者：范德庆 隆洪木
单位：重庆涪陵市医院外一科
关键词：
重庆医学990228
我院1992年8月～1998年8月共收治外伤性脾破裂98例，其中22例行非手术保脾治疗，现将本院非手术保脾治疗的体会报告如下。
临床资料
一、一般资料：本组22例，男性18例，女性4例，年龄最小7岁，最大45岁，高处跌伤7例，车祸伤5例，腹部钝击伤10例，受伤后就诊时间1～9小时。
二、诊断依据：全组病例入院时均行CT检查及腹腔穿刺，证实脾破裂诊断，并初步排除脾外脏器损伤。
, 百拇医药
三、治疗方式：取半卧位、禁食、持续胃肠减压、抗感染、支持及应用止血药治疗。治疗期间输血600～1200ml。入院后均在床旁局麻下经左下腹壁切开一小口，分别于左结肠旁沟、盆腔内各放置直径1厘米的橡胶管一根，作为引流观察管。入院后15例行CT随访检查1～2次，7例B超随访检查2～3次。
四、治疗结果：20例非手术保脾治疗成功，2例中转手术。中转原因1例为延迟性脾破裂，另1例发现合并有胰腺损伤。全组无死亡病例。
讨 论
随着基础研究的进展，以及对脾切除术后患者易发生严重的凶险性暴发性感染的认识，脾外伤的治疗已由传统的脾切除术转变为非手术保脾及手术保脾治疗。脾脏的特殊血管颁及脾外伤后的自行止血功能为非手术保脾提供了理论依据，大量的临床成功经验证实了非手术保脾的可行性。但非手术保脾治疗过程中始终存在着一定的风险，保脾失败、以及延迟性脾破裂所致再度凶险性出血的病例，时有发生。因此，严格掌握非手术保脾治疗的指征和加强治疗过程中的监测是成功完成治疗的关键。
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通过对本院实施非手术保脾治疗病例的分析，我们认为，在进行非手术保脾治疗时应注意以下几个环节：
一、脾外伤伤情判断：对单纯性脾外伤患者，首先要用作出正确的伤情估计，实行有选择的非手术治疗，才能保证治疗的安全性，避免延误手术时机给患者造成的损害。除一般的物理检查及血色素、红细胞压积能提示病变的凶险程度外，脾脏的伤情还主要依靠CT及B超检查 ，CT明显优于B超。本组22例入院时均行了CT检查，按Buntain脾外伤分类，属Ⅰ型12例，Ⅱ型10例。除1例观察过程中发现有胰腺损伤外，21例单纯性脾破裂中20例非手术保脾治疗成功，说明单纯性脾外伤Ⅰ型、Ⅱ型患者可以施行非手术治疗。
二、非手术治疗过程中出血情况的监测
1.一般监测项目：本组将血压、脉搏及动脉血色素、红细胞压积检查作为观察的最基本手段，主张对于治疗过程中出现血流动力学不稳定的病例，应积极中转手术。
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2.动态CT或B超检查：脾外伤后均有一个不同程度的活动性出血过程，脾内血肿的大小及腹腔内积血量随着受伤时间的延长，发生着不同程度的变化。动脉的CT或B超检查可以较准确的反应病变的发展状态，避免保脾治疗的盲目性。本组15例进行了CT随访检查，绝大多数变化不大，仅有1例患者受伤后7小时CT检查发现脾上极轻度挫裂伤，脾实质内有3cm×3cm×4cm大小之血肿，第三天时复查CT发现脾内血肿增大至5cm×5cm×4cm，继续保脾至第5天发生血肿破裂出血，不得不仓促中转手术。因此，对于观察过程中发现脾损伤程度进行性加重的应加强监测检查工作，作好随时中转手术的准备。同时，伤情重、不宜搬运的患者，建议行床旁B超随访检查。
3.腹腔引流管引流量及性状的监测：我们对确定行非手术保脾治疗的，常规行腹腔内置管观察引流术。置管后前1～2小时因腹腔积血量影响，引流量较大，本组为300～500ml，其后单位时间内引流量逐渐减少，颜色变汪。24小时引流总量低于800ml，48小时内低于1000ml。我们认为有下列情况之一者，非手术保脾应谨慎，可以考虑中转手术：(1)置管后1～2小时以内，引流量大于500ml，并且血液动力学状态不稳定。(2)置管1～2小时后，单位时间内的引流量逐渐增加，引流液颜色鲜红。(3)引流量减少后，短期内又有大量的新鲜血液流出。本组引流管旋置的最长时间为7天，一般为3～4天，置管期间应注意维持引流管通畅。
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三、腹腔内非脾脏器合并伤的观察：部分患者受伤后至入院时间短，一些空腔脏器的细小穿孔或不严重的胰腺损伤往往易被内出血症状所掩盖，致使入院时错误决定非手术保脾治疗。本组病例在观察过程中，除结合腹部症状体征外，主要根据引流液性状及化验检查进行判断。对于引流液中发现有肠内容物的，则可以肯定肠破裂存在。引流液常规送检查时如发现有革兰氏染色菌和淀粉酶明显增高，亦提示空腔脏器穿孔和胰腺损伤的存在。我们体会，通过引流管进行腹腔内非脾脏器损伤的观察，比诊断性腹腔灌洗和腹腔穿刺检查更方便，准确性更高，可以早期发现脾外病变。本组1例入院后10小时即发现有棕色引流液，引流液送检查淀粉酶高达13000苏氏单位，经手术探查证实，除脾下极有一长约4厘米的横行裂口外，同时合并有胰尾部的部分断裂。
总之，目前虽然有很多非手术保脾治疗的成功经验，但应正确认识到治疗的风险性，指征应从严掌握。自始自终遵循脾外伤先保命、后保脾的基本原则。非手术治疗过程中决定是否中转手术应结合各项监测指标综合判断。
参考文献(略), http://www.100md.com
单位：重庆涪陵市医院外一科
关键词：
重庆医学990228
我院1992年8月～1998年8月共收治外伤性脾破裂98例，其中22例行非手术保脾治疗，现将本院非手术保脾治疗的体会报告如下。
临床资料
一、一般资料：本组22例，男性18例，女性4例，年龄最小7岁，最大45岁，高处跌伤7例，车祸伤5例，腹部钝击伤10例，受伤后就诊时间1～9小时。
二、诊断依据：全组病例入院时均行CT检查及腹腔穿刺，证实脾破裂诊断，并初步排除脾外脏器损伤。
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三、治疗方式：取半卧位、禁食、持续胃肠减压、抗感染、支持及应用止血药治疗。治疗期间输血600～1200ml。入院后均在床旁局麻下经左下腹壁切开一小口，分别于左结肠旁沟、盆腔内各放置直径1厘米的橡胶管一根，作为引流观察管。入院后15例行CT随访检查1～2次，7例B超随访检查2～3次。
四、治疗结果：20例非手术保脾治疗成功，2例中转手术。中转原因1例为延迟性脾破裂，另1例发现合并有胰腺损伤。全组无死亡病例。
讨 论
随着基础研究的进展，以及对脾切除术后患者易发生严重的凶险性暴发性感染的认识，脾外伤的治疗已由传统的脾切除术转变为非手术保脾及手术保脾治疗。脾脏的特殊血管颁及脾外伤后的自行止血功能为非手术保脾提供了理论依据，大量的临床成功经验证实了非手术保脾的可行性。但非手术保脾治疗过程中始终存在着一定的风险，保脾失败、以及延迟性脾破裂所致再度凶险性出血的病例，时有发生。因此，严格掌握非手术保脾治疗的指征和加强治疗过程中的监测是成功完成治疗的关键。
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通过对本院实施非手术保脾治疗病例的分析，我们认为，在进行非手术保脾治疗时应注意以下几个环节：
一、脾外伤伤情判断：对单纯性脾外伤患者，首先要用作出正确的伤情估计，实行有选择的非手术治疗，才能保证治疗的安全性，避免延误手术时机给患者造成的损害。除一般的物理检查及血色素、红细胞压积能提示病变的凶险程度外，脾脏的伤情还主要依靠CT及B超检查 ，CT明显优于B超。本组22例入院时均行了CT检查，按Buntain脾外伤分类，属Ⅰ型12例，Ⅱ型10例。除1例观察过程中发现有胰腺损伤外，21例单纯性脾破裂中20例非手术保脾治疗成功，说明单纯性脾外伤Ⅰ型、Ⅱ型患者可以施行非手术治疗。
二、非手术治疗过程中出血情况的监测
1.一般监测项目：本组将血压、脉搏及动脉血色素、红细胞压积检查作为观察的最基本手段，主张对于治疗过程中出现血流动力学不稳定的病例，应积极中转手术。
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2.动态CT或B超检查：脾外伤后均有一个不同程度的活动性出血过程，脾内血肿的大小及腹腔内积血量随着受伤时间的延长，发生着不同程度的变化。动脉的CT或B超检查可以较准确的反应病变的发展状态，避免保脾治疗的盲目性。本组15例进行了CT随访检查，绝大多数变化不大，仅有1例患者受伤后7小时CT检查发现脾上极轻度挫裂伤，脾实质内有3cm×3cm×4cm大小之血肿，第三天时复查CT发现脾内血肿增大至5cm×5cm×4cm，继续保脾至第5天发生血肿破裂出血，不得不仓促中转手术。因此，对于观察过程中发现脾损伤程度进行性加重的应加强监测检查工作，作好随时中转手术的准备。同时，伤情重、不宜搬运的患者，建议行床旁B超随访检查。
3.腹腔引流管引流量及性状的监测：我们对确定行非手术保脾治疗的，常规行腹腔内置管观察引流术。置管后前1～2小时因腹腔积血量影响，引流量较大，本组为300～500ml，其后单位时间内引流量逐渐减少，颜色变汪。24小时引流总量低于800ml，48小时内低于1000ml。我们认为有下列情况之一者，非手术保脾应谨慎，可以考虑中转手术：(1)置管后1～2小时以内，引流量大于500ml，并且血液动力学状态不稳定。(2)置管1～2小时后，单位时间内的引流量逐渐增加，引流液颜色鲜红。(3)引流量减少后，短期内又有大量的新鲜血液流出。本组引流管旋置的最长时间为7天，一般为3～4天，置管期间应注意维持引流管通畅。
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三、腹腔内非脾脏器合并伤的观察：部分患者受伤后至入院时间短，一些空腔脏器的细小穿孔或不严重的胰腺损伤往往易被内出血症状所掩盖，致使入院时错误决定非手术保脾治疗。本组病例在观察过程中，除结合腹部症状体征外，主要根据引流液性状及化验检查进行判断。对于引流液中发现有肠内容物的，则可以肯定肠破裂存在。引流液常规送检查时如发现有革兰氏染色菌和淀粉酶明显增高，亦提示空腔脏器穿孔和胰腺损伤的存在。我们体会，通过引流管进行腹腔内非脾脏器损伤的观察，比诊断性腹腔灌洗和腹腔穿刺检查更方便，准确性更高，可以早期发现脾外病变。本组1例入院后10小时即发现有棕色引流液，引流液送检查淀粉酶高达13000苏氏单位，经手术探查证实，除脾下极有一长约4厘米的横行裂口外，同时合并有胰尾部的部分断裂。
总之，目前虽然有很多非手术保脾治疗的成功经验，但应正确认识到治疗的风险性，指征应从严掌握。自始自终遵循脾外伤先保命、后保脾的基本原则。非手术治疗过程中决定是否中转手术应结合各项监测指标综合判断。
参考文献(略), http://www.100md.com
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