冠状动脉造影判断梗塞部位对易破斑块定位的参考价值探讨
作者：徐卓立 赵 民
单位：解放军北京医学高等专科学校(100071)
关键词：心肌梗塞；冠状血管造影术；心电描记术；冠状血管
实用医学杂志990202摘 要 目的：探讨冠状动脉造影判断梗塞部位对易破斑块定位的参考价值。方法：回顾19例急性下壁心肌梗塞患者的心电图及冠状动脉造影的有关资料，对两者诊断的梗塞部位与血管定位，血管内粥样硬化病变的部位、支数、病变数量及狭窄程度的的关系做了分析。结果：下壁心肌梗塞89.5%定位于右心冠状动脉，伴右室梗塞87.5%定位于右冠脉近端，梗塞血管与粥样硬化病变的支数、病变在血管中的位置及病变数量的多少均无明显关系，与狭窄程度也缺乏线性相关，但当狭窄发展达到较严重程度时，梗塞发生率明显上升，达68.2%。结论：将严重狭窄的冠状动脉作为介入治疗的重点部位对易破斑块有一定的针对性。
近年来，对易破斑块造成急性心肌梗塞的认识日渐加深，早期诊断出易破斑块的位置对预防及治疗有十分重要的意义。目前临床中诊断心肌梗塞主要还是依靠心电图和冠状动脉造影，尽管两者不能可靠预告病变的稳定性，但它们所显示的梗塞部位信息对缩小搜寻易破斑块的范围仍有一定的参考价值。本文回顾性分析了19例急性下壁心肌梗塞患者心电图与冠状动脉造影的资料，旨在对两者的梗塞定位与易破斑块定位的关系做一探讨，希望能对开拓临床思路有所裨益。
, 百拇医药
1 对象与方法
1.1 病例选择 急性下壁心肌梗塞患者19例，均为1992～1997年医院收治的首次心肌梗塞病人，其中男15例，女4例，平均年龄58.4±10.1岁。所有病人均符合WHO心梗诊断标准，除临床表现外都有典型心电图衍变过程及心肌酶学改变。
1.2 方法 收集病人入院后心电图，早期除常规记录12导联心电图外，加作V7～9及V3R～V5R，第1天每2～8小时记录1次，以后每12～24小时记录1次，1周后每2～3天记录1次。有关心肌梗塞下壁、后壁、侧壁的定位诊断，是否伴发右室梗塞均按有关诊断标准作出。所有患者均接受常规溶栓抗凝等治疗，并于心梗后7～10天行冠状动脉造影检查。
1.3 将冠状动脉造影结果按病变部位(血管及远、中、近段)、支数(单、双、三支病变)以及病变数量和狭窄程度(<50%的狭窄为轻度，50%～75%的狭窄为中度，>75%的狭窄为重度)分类，结果与心电图诊断的梗塞部位及范围进行比较并做统计学检验。
, 百拇医药
2 结果
2.1 梗塞部位及范围与冠状血管定位的关系 按右冠状动脉(右冠)、前降支、回旋支分类，其中梗塞发生最多的右冠再分为近端和远端，比较梗塞部位及范围(有无右室梗塞)与其的关系，见表1。可见下壁心肌梗塞患者中89.5%均定位于右冠状动脉，回旋支及前降支病变仅占很少数量。产生右室梗塞者87.5%都因为梗塞发生于右冠近端，仅1例(5.3%)为前降支梗塞，部位亦在近端，而发生于右冠远端的梗塞无一例伴发右室梗塞。
表1 梗塞部位及范围与冠状血管定位的关系 心电图诊断
总例数
冠状动脉梗塞血管的分布例数
右冠状动脉
前降
, 百拇医药
支
回旋
支
近端
远端
下壁
11(5)
6(4)
4
1(1)
-
下壁+后壁
6(2)
, 百拇医药 4(2)
1
-
1
下壁+后壁
+侧壁
2(1)
2(1)
-
-
-
总计
19(8)
12(7)
, http://www.100md.com
5
1(1)
1
发生率(%)
100(42.1)
63.2(87.5)*
26.2
5.3(12.5)
5.3
84.5(87.5)**
注：与右冠远端组相比*P<0.05，与非右冠组相比**P<0.05。(1)()内数字为右室梗塞的例数或发生率；(2)梗塞血管以冠造中显示出的闭塞或最狭窄的血管部位定位；(3)右冠近端或远端以2段末为分界
, 百拇医药
2.2 梗塞部位与冠状动脉病变支数的关系 按病变涉及的血管支数分成单、双、三支病变，比较梗塞部位与病变分布情况见表2。可见梗塞部位与病变血管的支数及范围无明显关系，梗塞及伴发右室梗塞者的数量在单支病变组高于或等于三支病变组(前者为31.6%和15.8%，后者均为25.0%)，但低于双支病变组，未发现三者间有线性关系。同时无论病变血管支数和范围的多少，其梗塞血管的比例在各组是相似的。
表2 梗塞部位与冠状动脉病变支数的关系 心电图诊断
冠状动脉病变血管支数及例数
发生梗塞血管
病变血管
梗塞血管发生率(%)
单支
, 百拇医药 双支
三支
下壁
5(2)
4(2)
2(1)
11
19
57.9
下壁+后壁
1
4(1)
1(1)
, 百拇医药 16
12
50.0
下壁+后壁+侧壁
-
2(1)
-
2
4
50.0
总计
6(2)
10(4)
, http://www.100md.com 3(2)
19
35
54.2
发生率(%)
31.6(25.0)
52.6(50.0)
15.8(25.0)
注：()内数字为右室梗塞的例数或发生率
2.3 梗塞部位与冠状动脉狭窄的数量、程度与部位的关系 本组冠状动脉造影结果共发现狭窄49处，将它们按病变狭窄程度及发生的部位进行分组比较见表3。可见梗塞血管在重度狭窄组发生率最高(68.2%)，在中、轻度狭窄组中发生率均低且两者间没有统计学意义的差异，不过两组的病变总数不少于重度狭窄组(27∶22)，两组中仅有4例出现梗塞。病变部位的远中近和梗塞的发生率之间无线性联系。
, http://www.100md.com
表3 梗塞部位与冠脉狭窄的数量、程度与部位的关系 心电图诊断
冠状动脉狭窄程度
冠状动脉病变部位
重
中
轻
近
中
远
下壁
7/9*
3/9
, 百拇医药 1/6
7/13
5
4/6
下壁+后壁
5/9*
5
4
4/8
1/3
1/7
下壁+后壁+侧壁
3/4
, 百拇医药
3
0
2/4
2
1
总计
15/22
3/17
1/10
13/25
1/10
5/14
发生百分比(%)
, 百拇医药
68.2
17.6
10.0
52.0
10.0
35.7
注：* 两组中共有2例病变部位较广泛，不易确定具体位置；/两侧的项目表示该组梗塞发生数量与该组病变发生总数或该部位狭窄总数之比
3 讨论
目前，有学者就有关冠状动脉粥样硬化成因的问题提出了新的认识[1～3]，认为冠状动脉粥样硬化是血管壁对损伤的动态回应，所形成的斑块中有的因炎症活跃、基质降解快和促血栓活性高而引发纤维帽破裂，造成血栓、梗塞或加重狭窄，这就是易破斑块。当斑块中炎症反应剧烈时，大量巨噬细胞聚集于该处，释放某些金属蛋白酶及活化因子，使得局部胶原降解速度增加，纤维帽越来越薄，加上该处内皮功能失调明显，遇到血管应力改变常常破裂，造成心血管事件发生。一般认为它的发生与斑块的大小、多少及狭窄程度无关。有关权威认为这一进步使冠心病的二级预防重点由治疗冠脉狭窄转为治疗不稳定斑块。
, 百拇医药
我们的回顾结果表明：下壁心梗的患者89.5%定位于右冠，如伴右室梗塞则87.5%定位于右冠近端。提示如果心电图显示下壁缺血大多数斑块位于右冠，范围越大位置越高，这与国内外的其他相关报道结果一致[4，5]。此外，血管梗塞的部位与病变涉及的血管支数以及侵犯的部位无明显关系，无论病变发生在近端还是远端，是单支还是三支病变，梗塞的发生率并无统计意义的差异，且未显示出病变与发生率之间有线性相关性。这说明引起斑块破裂的相关因素与粥样硬化的范围及部位无关。不过资料显示出梗塞部位与重度狭窄及局部病变广泛有一定关系(发生率68.2%，仅有2例病变广泛均在此组)，虽然中、轻度狭窄血管也有梗塞发生(27.6%)，但范围均较小，仅涉及下壁且预后好。我们估计可能单纯狭窄并不是引发斑块破裂的条件，即使破裂所影响及堵塞的范围也较小。而当狭窄发展到相当程度时，斑块的病变因反复活动变得复杂起来，血管功能往往失调严重，局部斑块就较易破裂。因此，临床上严重狭窄的冠状动脉还应该是介入治疗的重点部位。
资料分析的结果再次证实了国外学者的结论[6]：心电图与冠状动脉造影在梗塞血管的定位上有诊断意义，但定位较粗。而诊断易破斑块依靠心电图与冠状动脉造影价值有限。不过，选择严重狭窄及局部病变广泛的冠状动脉进行介入治疗对易破斑块仍有一定针对性。对于中、轻度狭窄或较孤立的病灶，即使涉及的部位与支数较多，进行介入治疗的针对性并不强，对这些病人应以内科治疗为主。但是中、轻度狭窄部位仍有斑块破裂，因此探索新的对易破斑块诊断敏感的方法或仪器是当前临床的需要。
, http://www.100md.com
由于我们研究的例数有限，所搜集的冠状动脉造影资料也不连续，冠状动脉造影中还有一些技术性原因会影响冠状动脉造影结果，这些对判断会带来一些影响，期望有更多的有关资料共同探讨。
4 参考文献
1 Breslow JL. Why you should support the American Heart Association. Circulation,1996,94(11):3016.
2 Conti CR. Preventing the coronary plaque attack. Clin Cardiol,1997,20(4):316.
3 Ridker PM,Cushman M,Stampfer MJ,et al. Inflammation,aspirin,and the risk of cardiovascular disease in apparently healthy men. N Engl J Med,1997,336(14):973.
, http://www.100md.com
4 Braat SH,Brugada P,Dulk KD,et al. Value of lead V4R for recognition of the infarct coronary artery in acute inferior myocardial infaction. Am J Cardiol,1984,53(11):1538.
5 马景林，孟庆义. 急性下壁心肌梗塞心电图改变与冠状病变关系的研究. 心电学杂志，1993，12(4)：278.
6 Muller JE,Kaufmann PG,Luepker RV,et al. Machanisms precipitating acute cardiac events:review and recommendations of an NHLBI warkshop. Circulation,1997,96(9):3233～3239., 百拇医药
单位：解放军北京医学高等专科学校(100071)
关键词：心肌梗塞；冠状血管造影术；心电描记术；冠状血管
实用医学杂志990202摘 要 目的：探讨冠状动脉造影判断梗塞部位对易破斑块定位的参考价值。方法：回顾19例急性下壁心肌梗塞患者的心电图及冠状动脉造影的有关资料，对两者诊断的梗塞部位与血管定位，血管内粥样硬化病变的部位、支数、病变数量及狭窄程度的的关系做了分析。结果：下壁心肌梗塞89.5%定位于右心冠状动脉，伴右室梗塞87.5%定位于右冠脉近端，梗塞血管与粥样硬化病变的支数、病变在血管中的位置及病变数量的多少均无明显关系，与狭窄程度也缺乏线性相关，但当狭窄发展达到较严重程度时，梗塞发生率明显上升，达68.2%。结论：将严重狭窄的冠状动脉作为介入治疗的重点部位对易破斑块有一定的针对性。
近年来，对易破斑块造成急性心肌梗塞的认识日渐加深，早期诊断出易破斑块的位置对预防及治疗有十分重要的意义。目前临床中诊断心肌梗塞主要还是依靠心电图和冠状动脉造影，尽管两者不能可靠预告病变的稳定性，但它们所显示的梗塞部位信息对缩小搜寻易破斑块的范围仍有一定的参考价值。本文回顾性分析了19例急性下壁心肌梗塞患者心电图与冠状动脉造影的资料，旨在对两者的梗塞定位与易破斑块定位的关系做一探讨，希望能对开拓临床思路有所裨益。
, 百拇医药
1 对象与方法
1.1 病例选择 急性下壁心肌梗塞患者19例，均为1992～1997年医院收治的首次心肌梗塞病人，其中男15例，女4例，平均年龄58.4±10.1岁。所有病人均符合WHO心梗诊断标准，除临床表现外都有典型心电图衍变过程及心肌酶学改变。
1.2 方法 收集病人入院后心电图，早期除常规记录12导联心电图外，加作V7～9及V3R～V5R，第1天每2～8小时记录1次，以后每12～24小时记录1次，1周后每2～3天记录1次。有关心肌梗塞下壁、后壁、侧壁的定位诊断，是否伴发右室梗塞均按有关诊断标准作出。所有患者均接受常规溶栓抗凝等治疗，并于心梗后7～10天行冠状动脉造影检查。
1.3 将冠状动脉造影结果按病变部位(血管及远、中、近段)、支数(单、双、三支病变)以及病变数量和狭窄程度(<50%的狭窄为轻度，50%～75%的狭窄为中度，>75%的狭窄为重度)分类，结果与心电图诊断的梗塞部位及范围进行比较并做统计学检验。
, 百拇医药
2 结果
2.1 梗塞部位及范围与冠状血管定位的关系 按右冠状动脉(右冠)、前降支、回旋支分类，其中梗塞发生最多的右冠再分为近端和远端，比较梗塞部位及范围(有无右室梗塞)与其的关系，见表1。可见下壁心肌梗塞患者中89.5%均定位于右冠状动脉，回旋支及前降支病变仅占很少数量。产生右室梗塞者87.5%都因为梗塞发生于右冠近端，仅1例(5.3%)为前降支梗塞，部位亦在近端，而发生于右冠远端的梗塞无一例伴发右室梗塞。
表1 梗塞部位及范围与冠状血管定位的关系 心电图诊断
总例数
冠状动脉梗塞血管的分布例数
右冠状动脉
前降
, 百拇医药
支
回旋
支
近端
远端
下壁
11(5)
6(4)
4
1(1)
-
下壁+后壁
6(2)
, 百拇医药 4(2)
1
-
1
下壁+后壁
+侧壁
2(1)
2(1)
-
-
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总计
19(8)
12(7)
, http://www.100md.com
5
1(1)
1
发生率(%)
100(42.1)
63.2(87.5)*
26.2
5.3(12.5)
5.3
84.5(87.5)**
注：与右冠远端组相比*P<0.05，与非右冠组相比**P<0.05。(1)()内数字为右室梗塞的例数或发生率；(2)梗塞血管以冠造中显示出的闭塞或最狭窄的血管部位定位；(3)右冠近端或远端以2段末为分界
, 百拇医药
2.2 梗塞部位与冠状动脉病变支数的关系 按病变涉及的血管支数分成单、双、三支病变，比较梗塞部位与病变分布情况见表2。可见梗塞部位与病变血管的支数及范围无明显关系，梗塞及伴发右室梗塞者的数量在单支病变组高于或等于三支病变组(前者为31.6%和15.8%，后者均为25.0%)，但低于双支病变组，未发现三者间有线性关系。同时无论病变血管支数和范围的多少，其梗塞血管的比例在各组是相似的。
表2 梗塞部位与冠状动脉病变支数的关系 心电图诊断
冠状动脉病变血管支数及例数
发生梗塞血管
病变血管
梗塞血管发生率(%)
单支
, 百拇医药 双支
三支
下壁
5(2)
4(2)
2(1)
11
19
57.9
下壁+后壁
1
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12
50.0
下壁+后壁+侧壁
-
2(1)
-
2
4
50.0
总计
6(2)
10(4)
, http://www.100md.com 3(2)
19
35
54.2
发生率(%)
31.6(25.0)
52.6(50.0)
15.8(25.0)
注：()内数字为右室梗塞的例数或发生率
2.3 梗塞部位与冠状动脉狭窄的数量、程度与部位的关系 本组冠状动脉造影结果共发现狭窄49处，将它们按病变狭窄程度及发生的部位进行分组比较见表3。可见梗塞血管在重度狭窄组发生率最高(68.2%)，在中、轻度狭窄组中发生率均低且两者间没有统计学意义的差异，不过两组的病变总数不少于重度狭窄组(27∶22)，两组中仅有4例出现梗塞。病变部位的远中近和梗塞的发生率之间无线性联系。
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表3 梗塞部位与冠脉狭窄的数量、程度与部位的关系 心电图诊断
冠状动脉狭窄程度
冠状动脉病变部位
重
中
轻
近
中
远
下壁
7/9*
3/9
, 百拇医药 1/6
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下壁+后壁
5/9*
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下壁+后壁+侧壁
3/4
, 百拇医药
3
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总计
15/22
3/17
1/10
13/25
1/10
5/14
发生百分比(%)
, 百拇医药
68.2
17.6
10.0
52.0
10.0
35.7
注：* 两组中共有2例病变部位较广泛，不易确定具体位置；/两侧的项目表示该组梗塞发生数量与该组病变发生总数或该部位狭窄总数之比
3 讨论
目前，有学者就有关冠状动脉粥样硬化成因的问题提出了新的认识[1～3]，认为冠状动脉粥样硬化是血管壁对损伤的动态回应，所形成的斑块中有的因炎症活跃、基质降解快和促血栓活性高而引发纤维帽破裂，造成血栓、梗塞或加重狭窄，这就是易破斑块。当斑块中炎症反应剧烈时，大量巨噬细胞聚集于该处，释放某些金属蛋白酶及活化因子，使得局部胶原降解速度增加，纤维帽越来越薄，加上该处内皮功能失调明显，遇到血管应力改变常常破裂，造成心血管事件发生。一般认为它的发生与斑块的大小、多少及狭窄程度无关。有关权威认为这一进步使冠心病的二级预防重点由治疗冠脉狭窄转为治疗不稳定斑块。
, 百拇医药
我们的回顾结果表明：下壁心梗的患者89.5%定位于右冠，如伴右室梗塞则87.5%定位于右冠近端。提示如果心电图显示下壁缺血大多数斑块位于右冠，范围越大位置越高，这与国内外的其他相关报道结果一致[4，5]。此外，血管梗塞的部位与病变涉及的血管支数以及侵犯的部位无明显关系，无论病变发生在近端还是远端，是单支还是三支病变，梗塞的发生率并无统计意义的差异，且未显示出病变与发生率之间有线性相关性。这说明引起斑块破裂的相关因素与粥样硬化的范围及部位无关。不过资料显示出梗塞部位与重度狭窄及局部病变广泛有一定关系(发生率68.2%，仅有2例病变广泛均在此组)，虽然中、轻度狭窄血管也有梗塞发生(27.6%)，但范围均较小，仅涉及下壁且预后好。我们估计可能单纯狭窄并不是引发斑块破裂的条件，即使破裂所影响及堵塞的范围也较小。而当狭窄发展到相当程度时，斑块的病变因反复活动变得复杂起来，血管功能往往失调严重，局部斑块就较易破裂。因此，临床上严重狭窄的冠状动脉还应该是介入治疗的重点部位。
资料分析的结果再次证实了国外学者的结论[6]：心电图与冠状动脉造影在梗塞血管的定位上有诊断意义，但定位较粗。而诊断易破斑块依靠心电图与冠状动脉造影价值有限。不过，选择严重狭窄及局部病变广泛的冠状动脉进行介入治疗对易破斑块仍有一定针对性。对于中、轻度狭窄或较孤立的病灶，即使涉及的部位与支数较多，进行介入治疗的针对性并不强，对这些病人应以内科治疗为主。但是中、轻度狭窄部位仍有斑块破裂，因此探索新的对易破斑块诊断敏感的方法或仪器是当前临床的需要。
, http://www.100md.com
由于我们研究的例数有限，所搜集的冠状动脉造影资料也不连续，冠状动脉造影中还有一些技术性原因会影响冠状动脉造影结果，这些对判断会带来一些影响，期望有更多的有关资料共同探讨。
4 参考文献
1 Breslow JL. Why you should support the American Heart Association. Circulation,1996,94(11):3016.
2 Conti CR. Preventing the coronary plaque attack. Clin Cardiol,1997,20(4):316.
3 Ridker PM,Cushman M,Stampfer MJ,et al. Inflammation,aspirin,and the risk of cardiovascular disease in apparently healthy men. N Engl J Med,1997,336(14):973.
, http://www.100md.com
4 Braat SH,Brugada P,Dulk KD,et al. Value of lead V4R for recognition of the infarct coronary artery in acute inferior myocardial infaction. Am J Cardiol,1984,53(11):1538.
5 马景林，孟庆义. 急性下壁心肌梗塞心电图改变与冠状病变关系的研究. 心电学杂志，1993，12(4)：278.
6 Muller JE,Kaufmann PG,Luepker RV,et al. Machanisms precipitating acute cardiac events:review and recommendations of an NHLBI warkshop. Circulation,1997,96(9):3233～3239., 百拇医药