21例难治性肺结核治疗体会
作者：燕真锋 刘清鉴
单位：解放军第31医院
关键词：肺结核；治疗；体会
西北国防医学杂志MEDICAL JOURANL OF NATIONAL DEFENDING FORCES IN NORTHWEST CHINA1999年 第20卷 第2期 Vol
中图分类号：R 521
文献标识码：A
文章编号：1007-8622(1999)02-0151-52
本组难治性肺结核病例选于我院1996年7月～1998年7月间的住院患者。住院前均曾抗痨治疗半年以上效果不佳。现将治疗与观察总结如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般情况：本组男14例，女7例；年龄21～69岁，平均52.4岁。病史2.5～30.4年，平均6.3年。Ⅲ型肺结核15例，Ⅳ型6例，胸片有空洞者16例，一侧或两侧肺毁损者4例。痰集菌阳性10例。继发肺心病Ⅰ～Ⅱ度右心衰者6例，合并高冠心病2例，糖尿病(Ⅱ型)2例，系统性红斑狼疮1例，类风湿性关节炎2例，矽肺1例。顽固性大咯血5例，肺大泡3例，发热19例。
1.2 诊断标准：胸片示一侧或两侧广泛性纤维干酪及增殖性病变，伴有厚壁空洞，或伴有两侧严重或中度代偿性肺气肿，甚至肺心病症状发作频繁。经过长期(0.5～4年以上)多种方案的化疗，痰集菌仍阳性，症状多，化疗效果不良，久治不愈，而又无外科适应证者。
1.3 治疗方法：修订原化疗方案后，选用KOP方案，即异烟肼(INH)0.3 g，1/d；迪克菲(PRE)0.45～0.6 g，每周2次；氧氟沙星(OFLX)0.4～0.6 g，1/d；对氨柳酸钠(PAS)12.0 g，加入5%～10%葡萄糖液250 ml、卡那霉素0.75 g(小壶入)静滴,1/d，如2周后症状改善不明显，将卡那霉素(KM)改用丁胺卡那霉素(AKC)0.4 g加入10%葡萄糖液250 ml静滴， 1/d。疗程3个月后停用PAS及KM(或AKC)，其他药物仍按原剂量服用，总疗程9个月～1.5年，尤其是糖尿病患者。
, 百拇医药
1.4 疗效判断：治疗3个月，症状明显改善，胸片示病灶吸收、空洞闭合大于1/2，痰集菌阴转者为显效；症状好转、胸片示病灶吸收不足1/2者为有效;未达到以上标准者为无效。
1.5 结果：显效14例(66.67%)，有效6例(28.5%)，总有效率95.17%，无效1例。
2 体会
①多数文献指出，同时耐RFP、INH在内的多药耐药，是造成难治和化疗失败的重要原因。次为非结核分支杆菌(NIM)对多数抗痨药物耐药。另外B、C、D组菌群的增多是难治性肺结核的根源。②机体因素，目前结核(难治性)多偏向老年或重症结核患者，其吸烟或营养不良，使呼吸道粘膜抵抗力下降，机会菌群感染率上升，病变组织修复能力下降，肺部病变长期不愈。③并发症多，本组病例均有一种以上并发症。④治疗因素：有资料统计不合理化疗占91.8%，未结合既往用药史和痰菌耐药情况来选择足够有效的药物，造成假联合致化疗失败，是难治性肺结核的主要根源之一。
, 百拇医药
我们在明确以上难治性肺结核形成因素的基础上，选择既往未曾用过的、多种药物的真联合，在足量而又要适量、长疗程以及加强营养疗法、妥善处理合并症等情况下，使治疗难治性肺结核的总有效率达到95.17%。如PAS，它是抑菌药，静脉给药除能达到高峰血药浓度外，且可刺激垂体前叶而有促肾上腺皮质激素的作用，用于高热中毒症状明显的重症结核与骨结核效果最佳。PAS和INH联用时，PAS与INH在体内竞争乙酰化，使INH乙酰化速度减慢，能提高血中INH的浓度和INH的疗效，且能延缓INH耐药性产生。KM、AKC有很好的抗结核能力，且与氨基糖甙类及其它抗结核药无交叉耐药性。RPE的杀菌活性为RFP的2～3倍，对细胞内复合菌作用最强。氟喹诺酮类药亦具有抗菌谱广、低毒、口服易吸收等特点，如OFLX可杀灭巨噬细胞内外的结核菌，对NIM的抗菌活性也较强，与抗结核药物无交叉耐药性，并有协同作用。上述药物的联用，多数患者在2～3周内，症状开始改善和明显改善，痰集菌阴转快，且副作用少，使患者对继续治疗充满信心。
支持疗法不可忽视，合并症的识别和妥善治疗，明显影响患者症状的改善和预后。如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎的激素治疗如不恰当，上述抗痨药物就得不到充分发挥。如合并糖尿病要适当加大降糖药物的用量。用药足量而又要适量，一般用量以体重50 kg为界，小于此者选偏低值，反之选偏高值。
作者简介：燕真锋，男，36岁，主治医师，解放军第31医院结核科，陕西宝鸡，721006
收稿日期：1998-10-12 修回：1998-11-16, http://www.100md.com
单位：解放军第31医院
关键词：肺结核；治疗；体会
西北国防医学杂志MEDICAL JOURANL OF NATIONAL DEFENDING FORCES IN NORTHWEST CHINA1999年 第20卷 第2期 Vol
中图分类号：R 521
文献标识码：A
文章编号：1007-8622(1999)02-0151-52
本组难治性肺结核病例选于我院1996年7月～1998年7月间的住院患者。住院前均曾抗痨治疗半年以上效果不佳。现将治疗与观察总结如下。
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1 临床资料
1.1 一般情况：本组男14例，女7例；年龄21～69岁，平均52.4岁。病史2.5～30.4年，平均6.3年。Ⅲ型肺结核15例，Ⅳ型6例，胸片有空洞者16例，一侧或两侧肺毁损者4例。痰集菌阳性10例。继发肺心病Ⅰ～Ⅱ度右心衰者6例，合并高冠心病2例，糖尿病(Ⅱ型)2例，系统性红斑狼疮1例，类风湿性关节炎2例，矽肺1例。顽固性大咯血5例，肺大泡3例，发热19例。
1.2 诊断标准：胸片示一侧或两侧广泛性纤维干酪及增殖性病变，伴有厚壁空洞，或伴有两侧严重或中度代偿性肺气肿，甚至肺心病症状发作频繁。经过长期(0.5～4年以上)多种方案的化疗，痰集菌仍阳性，症状多，化疗效果不良，久治不愈，而又无外科适应证者。
1.3 治疗方法：修订原化疗方案后，选用KOP方案，即异烟肼(INH)0.3 g，1/d；迪克菲(PRE)0.45～0.6 g，每周2次；氧氟沙星(OFLX)0.4～0.6 g，1/d；对氨柳酸钠(PAS)12.0 g，加入5%～10%葡萄糖液250 ml、卡那霉素0.75 g(小壶入)静滴,1/d，如2周后症状改善不明显，将卡那霉素(KM)改用丁胺卡那霉素(AKC)0.4 g加入10%葡萄糖液250 ml静滴， 1/d。疗程3个月后停用PAS及KM(或AKC)，其他药物仍按原剂量服用，总疗程9个月～1.5年，尤其是糖尿病患者。
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1.4 疗效判断：治疗3个月，症状明显改善，胸片示病灶吸收、空洞闭合大于1/2，痰集菌阴转者为显效；症状好转、胸片示病灶吸收不足1/2者为有效;未达到以上标准者为无效。
1.5 结果：显效14例(66.67%)，有效6例(28.5%)，总有效率95.17%，无效1例。
2 体会
①多数文献指出，同时耐RFP、INH在内的多药耐药，是造成难治和化疗失败的重要原因。次为非结核分支杆菌(NIM)对多数抗痨药物耐药。另外B、C、D组菌群的增多是难治性肺结核的根源。②机体因素，目前结核(难治性)多偏向老年或重症结核患者，其吸烟或营养不良，使呼吸道粘膜抵抗力下降，机会菌群感染率上升，病变组织修复能力下降，肺部病变长期不愈。③并发症多，本组病例均有一种以上并发症。④治疗因素：有资料统计不合理化疗占91.8%，未结合既往用药史和痰菌耐药情况来选择足够有效的药物，造成假联合致化疗失败，是难治性肺结核的主要根源之一。
, 百拇医药
我们在明确以上难治性肺结核形成因素的基础上，选择既往未曾用过的、多种药物的真联合，在足量而又要适量、长疗程以及加强营养疗法、妥善处理合并症等情况下，使治疗难治性肺结核的总有效率达到95.17%。如PAS，它是抑菌药，静脉给药除能达到高峰血药浓度外，且可刺激垂体前叶而有促肾上腺皮质激素的作用，用于高热中毒症状明显的重症结核与骨结核效果最佳。PAS和INH联用时，PAS与INH在体内竞争乙酰化，使INH乙酰化速度减慢，能提高血中INH的浓度和INH的疗效，且能延缓INH耐药性产生。KM、AKC有很好的抗结核能力，且与氨基糖甙类及其它抗结核药无交叉耐药性。RPE的杀菌活性为RFP的2～3倍，对细胞内复合菌作用最强。氟喹诺酮类药亦具有抗菌谱广、低毒、口服易吸收等特点，如OFLX可杀灭巨噬细胞内外的结核菌，对NIM的抗菌活性也较强，与抗结核药物无交叉耐药性，并有协同作用。上述药物的联用，多数患者在2～3周内，症状开始改善和明显改善，痰集菌阴转快，且副作用少，使患者对继续治疗充满信心。
支持疗法不可忽视，合并症的识别和妥善治疗，明显影响患者症状的改善和预后。如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎的激素治疗如不恰当，上述抗痨药物就得不到充分发挥。如合并糖尿病要适当加大降糖药物的用量。用药足量而又要适量，一般用量以体重50 kg为界，小于此者选偏低值，反之选偏高值。
作者简介：燕真锋，男，36岁，主治医师，解放军第31医院结核科，陕西宝鸡，721006
收稿日期：1998-10-12 修回：1998-11-16, http://www.100md.com