老年急性心肌梗死后患者β-受体阻滞剂的使用情况及其有效性：国家心血管协作计划
作者：张海澄
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版990205 National Use and Effectiveness of β-Blockers for the Treatment of Elderly Patients After Acute Myocardial Infarction
National Cooperative Cardiovascular Project
背景——尽管β-受体阻滞剂对急性心肌梗死(AMI)后的二级预防至关重要，但是一些研究提示此类药物未被充分利用，尤其在老年患者。
目的——报告美国目前≥65岁AMI患者出院处方β-受体阻滞剂的使用现状，找出出院处方使用β-受体阻滞剂的最重要的预测因子，确定出院处方使用β-受体阻滞剂与临床死亡率的独立相关性。
, 百拇医药
设计——用来自医学报表和用药档案的数据进行回顾性队列研究。
地点——美国的非政府的急诊医院。
患者——1994年和1995年全美因AMI而住院的存活患者共计115 015例。患者年龄均≥65岁。
主要结局测定——出院时是否给予β-受体阻滞剂处方以及出院后1年死亡率。
结果——在无β-受体阻滞剂禁忌证的45 308例患者中，22 665例(50%)出院时开了β-受体阻滞剂；州与州之间存在显著差异，出院处方率为30.3%～77.1%不等。入院前未接受β-受体阻滞剂治疗的36 795例患者，16 006例(43.5%)在入院时或出院前应用了β-受体阻滞剂。对于β-受体阻滞剂的应用，人口统计学和临床变量不能解释其差异。出院处方钙通道阻滞剂的使用与β-受体阻滞剂的使用有较强的负相关关系(优势比[odds ratio,OR]0.25；95%可信区间0.24～0.26)。新英格兰州β-受体阻滞剂的使用明显多于比其他地区。心血管医生与内科医生的使用率相似(OR 0.94；95%可信区间0.90～1.00)，全科医生和家庭医生的使用率较低(OR 0.78；95%可信区间0.73～0.83)。校正潜在混淆因素后，β-受体阻滞剂的使用与1年死亡危险下降14%相关。按年龄、性别和左室射血分数(LVEF)分层，有关亚组β-受体阻滞剂的使用亦与死亡较低相关。
, 百拇医药
结论——很多适宜β-受体阻滞剂治疗的AMI患者在出院时未予此类药物。患者的临床和人口统计学特点不能解释治疗方式的变异。地域因素以及医生的专业与β-受体阻滞剂的使用独立相关。出院时给予β-受体阻滞剂处方的老年患者生存率较高。此结果与在非高龄及低危人群进行的随机对照研究一致。
尽管β-受体阻滞剂对AMI的二级预防至关重要1，2，但是不少研究提示，它未被充分利用3-10，尤其在老年患者。虽然这些研究均同意合理应用β-受体阻滞剂可明显改善AMI后二级预防的意见，但是由于研究的设计和方法不同，故对应用β-受体阻滞剂的评估结果亦大相径庭。目前尚无老年AMI患者β-受体阻滞剂全国使用情况的研究。虽然有关β-受体阻滞剂及其结局的研究大多局限于特殊选定的病例7，或有赖于临床资料数据库9，但是通常均得出β-受体阻滞剂与存活率相关的结论。
本文的目的是描述美国适于β-受体阻滞剂治疗的老年AMI存活者出院处方使用β-受体阻滞剂的现状；比较美国各州应用β-受体阻滞剂的情况；提出出院处方使用β-受体阻滞剂的最重要的预测因子；确定β-受体阻滞剂与临床死亡率的独立相关性。作为心血管协作计划(CCP)的部分内容，本研究评估了美国1994年和1995年出院诊断为AMI的200 000例医疗保险受益者的住院医疗记录。本课题由健康保健财政管理局(HCFA)、健康保健专家和审稿机构合作完成。该计划是为检查保健的类型，刺激AMI患者保健和结局的改善而设计的。
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方法
研究样本
研究样本来自CCP队列。所有病例均为1994年和1995年于美国和波多黎哥非政府急诊医院住院的，依国际疾病分类第9版临床修正(ICD-9-CM)编码410出院诊断为AMI的医疗保险患者。患者的年龄均≥65岁。与AMI急诊处理(第5位ICD-9-CM编码为2)无关的病例未予入选。在实施CCP计划的州，使用国家医疗保险要求历史文件中的医院账单(UB-92请求资料)确定入选病例，时间约为8个月(各州不等)。该文件包括接受当次计付医疗费计划的所有患者，但不包括按部分医疗保险风险合约治疗的患者。在最先实施CCP计划的州(阿拉巴马、康那提、爱荷华、威斯康辛)，住院样本取自4个月内(1995年8月至1995年11月)。根据1992年和1993年入院资料，在反馈干预之后。在明尼苏达取样稍有延迟，且某些医院选样过少，以免与正在进行的其他特殊研究(明尼苏达临床对比和评估计划(MCCAP)冲突。
, 百拇医药
研究样本限制于年龄≥65岁的确诊为AMI且存活出院的患者。AMI的诊断标准为CK-MB>0.05或LDH升高超出正常的1.5倍，LDH-1水平>LDH-2水平，或符合下列3条中的2条：胸痛，CK增高2倍，心电图有AMI证据。在检索AMI时死亡的患者除外。取样期间多次入院的患者，只入选首次AMI入院。入院后转往其他急诊医疗单位的患者不予入选，因为我们无法确定他们的出院处方。3例因死亡日期不能肯定而除外。我们还除外了诊为终末疾患的患者(文件记录患终末疾患或预期寿命不足半年者)。“非抢救”状态(“do not resuscitate”status)患者如不符合终末疾患条件则不被除外。
我们严格限定适于应用β-受体阻滞剂的人群。不管是否正在服用β-受体阻滞剂，有禁忌证的患者均被剔除。然而，对哪些患者最适合β-受体阻滞剂，目前并无清楚的共识。根据临床经验和医学文献，我们从上述病例组确定了出院时应予β-受体阻滞剂处方的理想人群，从而选出初步研究样本。选样时，我们力求把握平衡，既排除有禁忌证者，又不过分严格。最终，我们除外了有下述禁忌证的患者：心动过缓(未服β-受体阻滞剂时心率<50次/min)、收缩压(SBP)<100mmHg、高度房室阻滞、哮喘、慢性肺疾患、住院期间心力衰竭或病历记载对β-受体阻滞剂不耐受。所有禁忌证均通过病历复习确定，哮喘还以次级诊断代码(ICD-9-CM code 493.xx)作为依据。
, 百拇医药
为确定结果是否依赖于我们的取样定义，我们还用另外3种β-受体阻滞剂适应证定义对患者进行了分析。我们以ACC/AHA心肌梗死治疗指南1所述β-受体阻滞剂相对禁忌证作为确定样本的基础。该文样本(ACC/AHA队列)与我们的初步研究样本相似，我们也除外了心率<60次/min(而不是50次/min)，有外周血管疾病或接受胰岛素治疗的糖尿病患者1。由于ACC/AHA指南提出β-受体阻滞剂对低危患者无强烈指征，所以我们还设立了一个ACC/AHA样本亚组。该亚组除外了没有下列高危特点的患者：既往心肌梗死病史、前壁心肌梗死、高龄(我们以>75岁为界)，或左室功能不全(Killip分级>1级)血液动力学证据。最终，我们在早期发表的CCP分析的基础上，确定了一个研究样本。该样本除外了具有下列特征的患者：心率<50次/min、左室射血分数(LVEF)<0.35、心力衰竭、SBP<100 mmHg、慢性阻塞性肺疾患、抑郁、胰岛素治疗的糖尿病、痴呆、高度房室阻滞、导管证实无严重冠状动脉心脏病、低危患者(无再发胸痛、无心律失常、无心肌梗死病史、应激试验阴性、LVEF不低于0.50)5。
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资料采集
为了从医疗记录中获取所需资料，HCFA设立了2个临床资料摘要中心。这些私立机构负责摘要的可信性和有效性。由经过培训的技师将未经确定的变量摘出，并直接用交互软件将其输入计算机数据库，以便通过HCFA互联网主页(http://www.usccp.org)进行调阅。资料可信度通过随机再摘要监控，总的变量一致性平均超过90%，出院处方β-受体阻滞剂的一致性为97.5%(κ=0.64)11。
结局变量
第一阶段研究的结局变量为出院处方β-受体阻滞剂的使用频率。检查所有的出院带药，确定β-受体阻滞剂使用情况。局部应用β-受体阻滞剂除外。第二阶段研究的主要终点为出院1年内的死亡率。该资料从医疗保险入组资料库确认。后者源于社会保险管理局主要受益记录，是生命状态的可靠出处12，13。
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自变量
本研究的自变量(independent variables)包括：年龄、性别、种族、病史、住院和出院用药、临床状态、住院并发症、住院处理、出院安排、住院时程等。年龄分为3个年龄段：65～74岁、75～84岁、85岁以上。伴随疾病包括病史记录的高血压、糖尿病、肾功能不全(定义为尿素氮[BUN]>14.3mmol/L，肌酐[Cr]>221μmol/L)以及心肌梗死、白蛋白<0.003g/L、贫血(血球压积<0.30g/dL)、疾呆病史。住院治疗变量在入院第一天包括阿司匹林、β-受体阻滞剂和溶栓治疗。医院处置变量包括心脏导管术、经皮冠状动脉成形术(PTCA)、冠状动脉搭桥术。描述住院期间临床事件或患者特征的变量包括心房颤动或扑动、中风、再发胸痛、室性心动过速、气管插管以及CK超出正常值4倍以上等。左室收缩功能不良的定义为LVEF<0.35。LVEF测定选用下列方法：核素心血池造影、心脏导管术或超声心动图，按次序优先。住院时程以85%住院时间(12天)为界编码(是/否在12天以上)。出院带药变量包括：阿司匹林、钙通道阻滞剂、血管紧张素-转换酶抑制剂(ACEI)。出院处置编码为：回家或转其他非急诊医疗单位。对于数据缺失超过3%的变量(如凝血酶原时间、血球压积、Cr和BUN)，我们设立了虚变量代表数据缺失。医生专业依据医疗保险A部所列主治医师名单确定。每位医生的专业与他或她的特定医生识别代码对应，HCFA保存医生报告的专业目录。至于地域分析，我们根据美国统计局的规定把患者分为不同区域亚组：新英格兰、中大西洋、南大西洋、东北中部、东南中部、西北中部、山区和太平洋区。
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统计学分析
在第一阶段，研究的目的是确定老年AMI患者出院时适于开β-受体阻滞剂处方的频度。我们在几组人群，确定了适宜β-受体阻滞剂治疗的例数以及处方实际应用情况。利用初级研究样本，我们比较了不同州和地区β-受体阻滞剂的应用情况。对那些入院前未服用β-受体阻滞剂的患者，我们评估了其人口统计学、临床、医生专业、地域变量与出院处方使用β-受体阻滞剂的双变量相关性。继而，应用来自双变量分析的变量，我们以β-受体阻滞剂作为因变量建立了一个多变量逐步回归模型。以P<0.05作为标准，从模型中剔除不显著的变量。
在研究的第二阶段，我们用未校正模型以及校正模型(用成比例危险模型校正潜在混淆因素)评估了出院处方β-受体阻滞剂与1年生存率的相关性。临床有关协变量也在此模型中。协变量包括人口统计学特点(年龄、性别、种族)、临床病史(糖尿病、痴呆、心肌梗死、心力衰竭、吸烟、高血压、肾功能不全或卒中)、住院资料(LVEF<0.35)、表明LVEF是否测量的变量、血球压积、白蛋白、心力衰竭、反复发作胸痛、室性心动过速、住院超过12天、肌酸磷酸肌酶(CK)超出正常4倍、心脏导管术、PTCA、冠状动脉搭桥术、出院处方阿司匹林和ACEI、医生专业、所在地区等。我们还评估了出院处方β-受体阻滞剂与年龄、性别、种族、LVEF之间的潜在交互影响(应用结构分离完全校正交互作用模型，并比较分层样本的结果)。至于有特殊特征(如糖尿病)的患者，其变量从模型中剔除。
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所有计算均采用软件程序STATA 5.0(STATA公司，学院部，德克萨斯)。
结果
研究样本
在115 015例适选(如年龄≥65岁，确诊AMI，住院期间存活，无终末疾患，未转院)患者中，69 707例(61%)有下列1项或多项β-受体阻滞剂禁忌证：心动过缓1.1%，高度房室阻滞3.8%，哮喘或慢性阻塞性肺疾患20.7%，低血压5.7%，心力衰竭47.0%，报告对β-受体阻滞剂不耐受1%。为此，在初级研究样本中，有45 308例老年AMI患者被确定为适于出院应用β-受体阻滞剂的理想人群(表1)。
表1 研究样本的确定 变量
例数
总样本
, 百拇医药
234 769
除外*
年龄<65岁
17 593
AMI未确定
31 186
总基线样本
188 309
转出
32 995
院内死亡
26 856
, 百拇医药
死亡(不确定)
3
重复住院
13 893
终末疾患或癌转移
3 860
总入选样本
115 015
禁忌证
心率<50/min
1 266
收缩压<100 mmHg
, 百拇医药 6 502
心力衰竭
54 005
Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞
4 389
哮喘或慢性阻塞性肺疾患
23 778
对β-受体阻滞剂过敏或不耐受
1 115
上述至少1项
69 707
研究样本
, 百拇医药
45 308
*类别未相互除外
适合应用β-受体阻滞剂的人群平均年龄75.3±7.1岁，45.7%为女性。伴随疾病较常见，61%有高血压病史，25.9%有糖尿病，4.4%存在肾功能不全。既往心脏病史也较常见，24.9%曾有心肌梗死，6.6%有心力衰竭病史。出院1年内10.1%死亡。与符合入组标准但至少有一项β-受体阻滞剂禁忌证的人群相比，适合β-受体阻滞剂的患者年龄显著偏小(75.3岁对77.2岁；P<0.001)，出院1年内死亡者亦较少(10.2%对27.7%；P<0.001)。
β-受体阻滞剂处方的使用
在115 015例入选患者中，42 822例(37.2%)出院时有β-受体阻滞剂处方。在适于β-受体阻滞剂的45 308例患者中，22 665例(50%)出院时处方使用了β-受体阻滞剂。不同人口统计学、临床和地域特征患者出院处方β-受体阻滞剂使用情况详见表2。附图显示了全国出院处方β-受体阻滞剂使用状况。美国各州、地区之间存在显著差异。β-受体阻滞剂应用率最高的5个州是：康那提州(77.1%)、麻省(74.2%)、缅因州(68.3%)、新汉普郡(68.9%)、佛蒙特州(66.7%)。应用率最低的州为：密西西比州(30.3%)、波多黎各(32.1%)、俄克拉荷马(33.5%)、阿肯色州(33.5%)、内华达州(36.4%)。与新英格兰相比，其他地区β-受体阻滞剂的应用率均显著较低。
, 百拇医药
表2 出院当天接受β-受体阻滞剂相关特征的双变量分析* 特征
例数
接受β-受体
阻滞剂(%)
相关系数
95%可信区间
所有理想患者
45 308
50.0……
人口统计学
年龄65-74岁
23 261
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53.2
1.00
参照
年龄75-84岁
16 645
48.7
0.92
0.90-0.94
年龄≥85岁
5 402
40.3
0.76
0.73-0.79
, 百拇医药
白人
40 706
50.6
1.14
1.10-1.17
女性
20 686
49.5
0.98
0.96-1.00
病史和伴随疾病
高血压
27 620
, 百拇医药
52.0
1.11
1.08-1.13
糖尿病
11 716
47.3
0.93
0.91-0.95
目前吸烟
5 525
49.7
0.99
0.96-1.02
, 百拇医药
曾有心肌梗死
11 295
48.7
0.96
0.94-0.99
曾有心力衰竭
2 991
34.1
0.67
0.63-0.70
冠脉搭桥史
5 971
50.3
, 百拇医药
1.00
0.98-1.03
PTCA史
3 691
48.5
0.97
0.93-1.00
外周血管疾病
3 323
46.6
0.93
0.89-0.96
, 百拇医药 中风史
5 201
44.7
0.88
0.85-0.91
痴呆
2 142
36.1
0.71
0.67-0.75
不能活动
7 037
40.6
, 百拇医药
0.78
0.76-0.81
入院特征
胸痛48小时内入院
40 883
51.4
1.36
1.31-1.42
呼吸频率>25/min
2 750
44.9
0.89
, 百拇医药
0.85-0.93
血球压积<0.30
1 329
38.6
0.76
0.71-0.82
凝血酶原时间>16秒
2 166
47.3
0.91
0.87-0.95
BUN>14.3mmol/L或
, 百拇医药
Cr>221 μmol/L
1994
37.2
0.73
0.69-0.78
白蛋白<0.003 g/L
1 269
45.0
0.90
0.84-0.96
入院时有中风
330
, 百拇医药
32.4
0.65
0.55-0.76
入院时签不抢救协议
2 118
37.3
0.74
0.70-0.78
左束支阻滞
1 528
43.2
0.86
0.81-0.91
, 百拇医药
院内治疗
阿司匹林
40 153
52.0
1.52
1.46-1.58
溶栓治疗
6 932
58.9
1.22
1.19-1.24
左室收缩功能
射血分数≥0.35
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28 416
53.0
1.00
参照
射血分数<0.35
3 557
43.0
0.81
0.78-0.84
射血分数不确定
13 335
45.0
0.87
, 百拇医药
0.86-0.89
院内处理和住院时间
心脏导管术
22 346
51.4
1.06
1.04-1.07
PTCA
10 367
52.2
1.06
1.04-1.08
, 百拇医药
冠脉搭桥术
4 839
36.0
0.70
0.67-0.72
CK超出正常4倍以上
15 268
52.9
1.10
1.07-1.12
住院超过12天
6 116
, 百拇医药 39.8
0.77
0.75-0.80
出院特征
心率>100/min
1 031
26.4
0.52
0.47-0.58
收缩压>150mmHg
3 890
46.7
, http://www.100md.com 0.93
0.90-0.96
出院用药
阿司匹林
33 759
54.7
1.50
1.46-1.54
ACEI
10 450
48.6
0.96
0.94-0.98
, 百拇医药
钙通道阻滞剂
17 137
37.4
0.65
0.63-0.66
袢利尿剂
7 718
41.5
0.80
0.78-0.82
出院回家
40 898
52.1
, 百拇医药
1.70
1.62-1.78
医生专业
心血管医生
18 390
52.9
1.00
参照
内科医生
14 015
51.0
0.96
0.94-0.98
, 百拇医药
全科或家庭医生
7 190
44.0
0.83
0.81-0.86
其他
4 234
43.3
0.82
0.79-0.85
地区
新英格兰
2 352
, http://www.100md.com
72.6
1.00
0.77-0.82
中大西洋
7 011
57.7
0.80
0.65-0.69
南大西洋
9 240
48.5
0.67
0.70-0.75
, 百拇医药
东北中部
7 753
52.6
0.72
0.54-0.59
东南中部
3 137
41.0
0.56
0.62-0.68
西北中部
3 584
47.1
, http://www.100md.com
0.65
0.52-0.57
西南中部
4 736
39.5
0.54
0.57-0.63
山区
2 437
43.6
0.60
0.57-0.63
太平洋地区
, 百拇医药
5 058
48.2
0.66
0.64-0.69
*除外缺失的心率、呼吸频率、收缩压、血球压积、凝血酶原时间、BUN、Cr、白蛋白、CK等数
值。1 479例患者的医生专业缺如
附图 美国各州适宜患者β-受体阻滞剂的使用情况
还应注意其他一些因素。出院处方使用钙通道阻滞剂与β-受体阻滞剂有很强的负相关关系。医生专业也是一个重要的预测因子，心血管医生和内科医生比全科医生和家庭医生的应用率要高。
, 百拇医药
入院前已接受β-受体阻滞剂治疗的8 513例患者中，6 659例(78.2%)出院时仍继续应用β-受体阻滞剂。入院前未接受β-受体阻滞剂治疗的36 795例患者，16 006例(43.5%)在出院时或出院前开始应用。这些患者开始应用β-受体阻滞剂与一些人口统计学及临床特点相关，但是这些变量仅产生一个具有中等判别功能的模型(接受者操作特征曲线下面积[AUC]=0.65)。加上出院药物，尤其钙通道阻滞剂，可使曲线下面积增至0.73。在最终模型(表3)，包括地域和医生专业，曲线下面积为0.75。
表3 与AMI后出院应用β-受体阻滞剂相关的因素* 变量
优势比
(95%可信区间)
P值
人口统计学
, 百拇医药
年龄
0.98(0.98-0.98)
<0.001
白人
1.13(1.04-1.21)
0.002
病史或伴随疾病
高血压
1.41(1.34-1.48)
<0.001
糖尿病
0.93(0.88-0.99)
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0.01
心肌梗死
0.87(0.82-0.92)
<0.001
吸烟
0.85(0.79-0.91)
<0.001
心力衰竭
0.63(0.57-0.71)
<0.001
PTCA
0.81(0.73-0.89)
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<0.001
肾功能不全
0.70(0.62-0.80)
<0.001
功能状态
不能活动
0.84(0.78-0.90)
<0.001
医院事件
溶栓治疗
1.25(1.17-1.33)
<0.001
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反复发作胸痛
1.20(1.14-1.27)
<0.001
CK超出正常4倍
1.09(1.03-1.14)
<0.001
PTCA
0.88(0.83-0.93)
<0.001
冠脉搭桥术
0.32(0.29-0.35)
<0.001
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LEVF<0.35
0.71(0.65-0.78)
<0.001
LVEF未测定
0.73(0.69-0.77)
<0.001
住院超过12天
0.86(0.80-0.93)
<0.001
出院用药
阿司匹林
2.18(2.06-2.31)
, 百拇医药
<0.001
钙通道阻滞剂
0.25(0.24-0.26)
<0.001
ACEI
0.76(0.72-0.81)
<0.001
袢利尿剂
0.70(0.65-0.75)
<0.001
出院回家
2.05(1.88-2.24)
, 百拇医药
<0.001
医生专业
心血管医生
1.00(提示物)…
内科医生
0.94(0.90-1.00)
0.03
全科或家庭医生
0.78(0.73-0.83)
<0.001
其他
0.90(0.82-0.98)
, 百拇医药
0.02
地区
新英格兰
1.00(指示物)…
中大西洋
0.54(0.47-0.61)
<0.001
南大西洋
0.38(0.34-0.43)
<0.001
东北中部
0.45(0.40-0.51)
, 百拇医药
<0.001
东南中部
0.29(0.25-0.34)
<0.001
西北中部
0.37(0.32-0.42)
<0.001
西南中部
0.26(0.23-0.30)
<0.001
山区
0.29(0.25-0.34)
, 百拇医药
<0.001
太平洋地区
0.34(0.30-0.39)
<0.001
*共36 795例。校正的优势比由多元回归分析经所列各因素校正算得。优势比<1表明有此特征的患者比无此特征的患者较少可能接受β-受体阻滞剂治疗；优势比>1表明有此特征的患者比无此特征的患者更多可能接受β-受体阻滞剂治疗。操作者特征曲线下面积为0.75。省略号(…)代表数据缺失
肾功能不全的定义为Cr>221 μmol/L或BUN>28.6 mmol/L
β-受体阻滞剂与1年死亡率
在适合应用β-受体阻滞剂的患者，处方使用和未使用β-受体阻滞剂者的1年死亡率分别为7.7%和12.6%(P<0.001)。校正基线特征后，β-受体阻滞剂与生存率的相关力度虽然有所削弱(表4)，然而，即使是在完全校正模型，其获益依然存在，出院处方β-受体阻滞剂与死亡危险下降14%有关(P<0.001)。
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表4 出院β-受体阻滞剂处方与1年死亡率的相关性* 模型
1年死亡率
危险比
95%可信区间
P值
未校正
0.59
0.56-0.63
<0.001
经年龄、性别、种族校正
0.67
0.63-0.71
, 百拇医药
<0.001
经人口统计学、临床特征和住院
0.82
0.77-0.87
<0.001
时程变量校正
经人口统计学、临床特征、住院
0.86
0.80-0.91
<0.001
时程和出院用药变量校正
*共45 308例
, 百拇医药
出院处方β-受体阻滞剂与年龄、性别或LVEF之间对死亡率无明显交互作用。分层分析表明，与应用β-受体阻滞剂相关的死亡相对风险(校正后)在65～74岁的患者为0.81(95%可信区间，0.72～0.91)，75～84岁为0.88(95%可信区间，0.81～0.98)，85岁以上为0.88(95%可信区间，0.78～0.99)。校正后的与β-受体阻滞剂使用相关的死亡相对危险男性为0.83(95%可信区间，0.76～0.91)，女性为0.89(95%可信区间，0.81～0.97)。与应用β-受体阻滞剂相关的死亡相对危险(校正后)在LVEF<0.35的患者为0.91(95%可信区间，0.76～1.08)，在LVEF≥0.35的患者为0.83(95%可信区间，0.76～0.91)。
与研究样本的其他定义比较
我们还另外建立了几个适合应用β-受体阻滞剂的样本(表5)。与我们的定义相比，ACC/AHA人群和CCP人群更为严格。尽管样本定义存在差异，但是β-受体阻滞剂的应用率及其与生存率的相关性相近。
, 百拇医药
评论
我们的主要发现是，在1994年和1995年，美国63%的AMI后存活老年患者出院时未予β-受体阻滞剂处方。详细审查医疗记录证实，在这些患者中有许多人至少存在一项β-受体阻滞剂禁忌证。然而，在无长期β-受体阻滞剂禁忌证的患者，亦有半数出院时未予此类药物。另外，较严格的有相对或绝对禁忌证的患者实际所占比例并不很高。鉴于老年人AMI后死亡率很高，β-受体阻滞剂可降低此组患者的死亡率，因此本文结果揭示，我们有充分的机会改善这些患者的治疗和预后。在适合应用β-受体阻滞剂的人群，单独使用临床或人口统计学因素均不能满意解释应用β-受体阻滞剂方面的变化。然而，出院药物，尤其钙通道阻滞剂，则可较好地解释其变异。适于应用β-受体阻滞剂的患者在接受钙通道阻滞剂治疗时，很少使用β-受体阻滞剂。这种现象(可干扰此人群长期应用β-受体阻滞剂的受益)亦见于其他人的观察9。
另外一些不能被临床和人口统计因素或出院服药解释的变异，可用患者住院地区或接诊医生专业解释。与新英格兰相比，其他地区的医生对适宜患者处方使用β-受体阻滞剂均显著较少。在各州之间，β-受体阻滞剂的应用率亦有很大差异。密西西比为30.3%，康那提州则为77.1%。这些结果显示了改善机会的不均一性，即使是在应用率较高的州或地区β-受体阻滞剂的使用亦不一定具有优势。心血管医生和内科医生收治的患者，出院时β-受体阻滞剂的应用，比全科医生或其他医生收治的患者为多，这表明在医生群体间改善的机会亦不均等。
, 百拇医药
以往的研究亦报告，β-受体阻滞剂在AMI后二级预防上未尽其用4，6，8，9，14。有些估计甚至比我们报告的还要低。例如，Soumerai及其同事9合并了1987年至1992年3组大型管理数据，以调查新泽西州AMI后存活老年患者β-受体阻滞剂的应用情况。他们应用出院代码和处方(或申请)文件确定了3 737例研究样本(均无β-受体阻滞剂禁忌证)，结果发现仅21%的入组患者在出院90天内应用了β-受体阻滞剂，比我们的报告还低。按照他们的方法，新泽西州AMI后存活患者，约70%适于β-受体阻滞剂治疗，其适用率亦较我们的估计为高。他们的较低的选择标准可导致结果的低估。而且，他们研究的人群较本文患者早2～7年住院。最后，应用处方资料可以高估患者。患者出院时虽予β-受体阻滞剂处方，但不一定90天内一直应用。另一方面，我们的研究可能对给予出院β-受体阻滞剂处方但未坚持治疗的患者错误分类。新泽西州的研究也显示应用β-受体阻滞剂有明显收益，死亡率下降43%，而我们研究报告仅下降14%)。哪个估计正确呢?在我们的研究中，出院处方与实际应用间的差异有可能低估β-受体阻滞剂的收益；在Soumerai研究，他们应用给药资料确定适于此药治疗的患者并在多变量分析中使用这些协变量，从而有可能过高估计治疗收益。我们的结果与包括18 000余例患者的16项随机研究结果(降低20%)相近15。应用图表复习资料(而非给药资料)校正组间感受性和死亡率的不平衡，可以使我们的研究具有避免混乱影响的优势。尽管如此，两项研究均再次表明β-受体阻滞剂对老年患者同样有益(如同非高龄人群广泛验证的那样)。这些结果促使国家质量保证委员会把AMI后应用β-受体阻滞剂作为HEDIS 3.0的一部分。
, 百拇医药
本研究具有挑战性的内容是研究样本的确定。我们通过除外具有β-受体阻滞剂禁忌证的患者确立了理想患者人群。心力衰竭即此类禁忌证之一，因为只有在患者心功能稳定后方可应用β-受体阻滞剂。我们认为在AMI合并临床心力衰竭时应推迟β-受体阻滞剂的使用。为了阐明研究样本的影响，我们还确定了几个病例组，用更严格的样本定义去除大量患者。然而尽管如此，所有样本依然显示β-受体阻滞剂应用不足，β-受体阻滞剂的使用与生存相关。
本研究也有一定的局限性。首先，尽管我们在回顾性图表复习的基础上确定了β-受体阻滞剂处方的使用，但是我们不能确定出院后用药情况。结果可能导致部分患者长期用药情况的错误分类。在错误分类的基础上进行生存分析有可能减小β-受体阻滞剂使用与生存改善的相关性。第二，我们确定β-受体阻滞剂禁忌证的能力受到图表记录信息的局限。第三，研究样本为1994年和1995年的住院患者，在此期间有关医疗保健措施可能有所改善，在一定程度上也许为心血管协作计划(CCP)所致16。然而尽管如此，这些资料仍显示了显著但大小不一的改善全国保健的机会，而且这种机会不可能不再存在。该结果将刺激医院和医生评价他们目前的执行水平。
, 百拇医药
本研究还有几个突出特点。它对老年AMI存活患者β-受体阻滞剂的应用进行了最全面的评价。作为国家启动、改善老年AMI患者保健的工作内容之一，该研究对1994年和1995年全国200 000余例患者的图表摘要进行了分析。资料由经过培训的专业人员应用标准定义摘录，可信度较高。同时，由于患者为医疗保险受益者，因此我们有机会确定这组人群的长期死亡率。
总之，研究显示，对AMI后老年患者，β-受体阻滞剂未尽其用。尽管国内不同地区的差异令人震惊，但是各地均可通过加强β-受体阻滞剂的合理使用进一步改善其医疗保健。
我们的研究结果再次强调了β-受体阻滞剂的存活效益，全国均须重视这个问题。
张海澄 译 陈 新 校
JAMA 1998；280：623～629
参考文献略, 百拇医药
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版990205 National Use and Effectiveness of β-Blockers for the Treatment of Elderly Patients After Acute Myocardial Infarction
National Cooperative Cardiovascular Project
背景——尽管β-受体阻滞剂对急性心肌梗死(AMI)后的二级预防至关重要，但是一些研究提示此类药物未被充分利用，尤其在老年患者。
目的——报告美国目前≥65岁AMI患者出院处方β-受体阻滞剂的使用现状，找出出院处方使用β-受体阻滞剂的最重要的预测因子，确定出院处方使用β-受体阻滞剂与临床死亡率的独立相关性。
, 百拇医药
设计——用来自医学报表和用药档案的数据进行回顾性队列研究。
地点——美国的非政府的急诊医院。
患者——1994年和1995年全美因AMI而住院的存活患者共计115 015例。患者年龄均≥65岁。
主要结局测定——出院时是否给予β-受体阻滞剂处方以及出院后1年死亡率。
结果——在无β-受体阻滞剂禁忌证的45 308例患者中，22 665例(50%)出院时开了β-受体阻滞剂；州与州之间存在显著差异，出院处方率为30.3%～77.1%不等。入院前未接受β-受体阻滞剂治疗的36 795例患者，16 006例(43.5%)在入院时或出院前应用了β-受体阻滞剂。对于β-受体阻滞剂的应用，人口统计学和临床变量不能解释其差异。出院处方钙通道阻滞剂的使用与β-受体阻滞剂的使用有较强的负相关关系(优势比[odds ratio,OR]0.25；95%可信区间0.24～0.26)。新英格兰州β-受体阻滞剂的使用明显多于比其他地区。心血管医生与内科医生的使用率相似(OR 0.94；95%可信区间0.90～1.00)，全科医生和家庭医生的使用率较低(OR 0.78；95%可信区间0.73～0.83)。校正潜在混淆因素后，β-受体阻滞剂的使用与1年死亡危险下降14%相关。按年龄、性别和左室射血分数(LVEF)分层，有关亚组β-受体阻滞剂的使用亦与死亡较低相关。
, 百拇医药
结论——很多适宜β-受体阻滞剂治疗的AMI患者在出院时未予此类药物。患者的临床和人口统计学特点不能解释治疗方式的变异。地域因素以及医生的专业与β-受体阻滞剂的使用独立相关。出院时给予β-受体阻滞剂处方的老年患者生存率较高。此结果与在非高龄及低危人群进行的随机对照研究一致。
尽管β-受体阻滞剂对AMI的二级预防至关重要1，2，但是不少研究提示，它未被充分利用3-10，尤其在老年患者。虽然这些研究均同意合理应用β-受体阻滞剂可明显改善AMI后二级预防的意见，但是由于研究的设计和方法不同，故对应用β-受体阻滞剂的评估结果亦大相径庭。目前尚无老年AMI患者β-受体阻滞剂全国使用情况的研究。虽然有关β-受体阻滞剂及其结局的研究大多局限于特殊选定的病例7，或有赖于临床资料数据库9，但是通常均得出β-受体阻滞剂与存活率相关的结论。
本文的目的是描述美国适于β-受体阻滞剂治疗的老年AMI存活者出院处方使用β-受体阻滞剂的现状；比较美国各州应用β-受体阻滞剂的情况；提出出院处方使用β-受体阻滞剂的最重要的预测因子；确定β-受体阻滞剂与临床死亡率的独立相关性。作为心血管协作计划(CCP)的部分内容，本研究评估了美国1994年和1995年出院诊断为AMI的200 000例医疗保险受益者的住院医疗记录。本课题由健康保健财政管理局(HCFA)、健康保健专家和审稿机构合作完成。该计划是为检查保健的类型，刺激AMI患者保健和结局的改善而设计的。
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方法
研究样本
研究样本来自CCP队列。所有病例均为1994年和1995年于美国和波多黎哥非政府急诊医院住院的，依国际疾病分类第9版临床修正(ICD-9-CM)编码410出院诊断为AMI的医疗保险患者。患者的年龄均≥65岁。与AMI急诊处理(第5位ICD-9-CM编码为2)无关的病例未予入选。在实施CCP计划的州，使用国家医疗保险要求历史文件中的医院账单(UB-92请求资料)确定入选病例，时间约为8个月(各州不等)。该文件包括接受当次计付医疗费计划的所有患者，但不包括按部分医疗保险风险合约治疗的患者。在最先实施CCP计划的州(阿拉巴马、康那提、爱荷华、威斯康辛)，住院样本取自4个月内(1995年8月至1995年11月)。根据1992年和1993年入院资料，在反馈干预之后。在明尼苏达取样稍有延迟，且某些医院选样过少，以免与正在进行的其他特殊研究(明尼苏达临床对比和评估计划(MCCAP)冲突。
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研究样本限制于年龄≥65岁的确诊为AMI且存活出院的患者。AMI的诊断标准为CK-MB>0.05或LDH升高超出正常的1.5倍，LDH-1水平>LDH-2水平，或符合下列3条中的2条：胸痛，CK增高2倍，心电图有AMI证据。在检索AMI时死亡的患者除外。取样期间多次入院的患者，只入选首次AMI入院。入院后转往其他急诊医疗单位的患者不予入选，因为我们无法确定他们的出院处方。3例因死亡日期不能肯定而除外。我们还除外了诊为终末疾患的患者(文件记录患终末疾患或预期寿命不足半年者)。“非抢救”状态(“do not resuscitate”status)患者如不符合终末疾患条件则不被除外。
我们严格限定适于应用β-受体阻滞剂的人群。不管是否正在服用β-受体阻滞剂，有禁忌证的患者均被剔除。然而，对哪些患者最适合β-受体阻滞剂，目前并无清楚的共识。根据临床经验和医学文献，我们从上述病例组确定了出院时应予β-受体阻滞剂处方的理想人群，从而选出初步研究样本。选样时，我们力求把握平衡，既排除有禁忌证者，又不过分严格。最终，我们除外了有下述禁忌证的患者：心动过缓(未服β-受体阻滞剂时心率<50次/min)、收缩压(SBP)<100mmHg、高度房室阻滞、哮喘、慢性肺疾患、住院期间心力衰竭或病历记载对β-受体阻滞剂不耐受。所有禁忌证均通过病历复习确定，哮喘还以次级诊断代码(ICD-9-CM code 493.xx)作为依据。
, 百拇医药
为确定结果是否依赖于我们的取样定义，我们还用另外3种β-受体阻滞剂适应证定义对患者进行了分析。我们以ACC/AHA心肌梗死治疗指南1所述β-受体阻滞剂相对禁忌证作为确定样本的基础。该文样本(ACC/AHA队列)与我们的初步研究样本相似，我们也除外了心率<60次/min(而不是50次/min)，有外周血管疾病或接受胰岛素治疗的糖尿病患者1。由于ACC/AHA指南提出β-受体阻滞剂对低危患者无强烈指征，所以我们还设立了一个ACC/AHA样本亚组。该亚组除外了没有下列高危特点的患者：既往心肌梗死病史、前壁心肌梗死、高龄(我们以>75岁为界)，或左室功能不全(Killip分级>1级)血液动力学证据。最终，我们在早期发表的CCP分析的基础上，确定了一个研究样本。该样本除外了具有下列特征的患者：心率<50次/min、左室射血分数(LVEF)<0.35、心力衰竭、SBP<100 mmHg、慢性阻塞性肺疾患、抑郁、胰岛素治疗的糖尿病、痴呆、高度房室阻滞、导管证实无严重冠状动脉心脏病、低危患者(无再发胸痛、无心律失常、无心肌梗死病史、应激试验阴性、LVEF不低于0.50)5。
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资料采集
为了从医疗记录中获取所需资料，HCFA设立了2个临床资料摘要中心。这些私立机构负责摘要的可信性和有效性。由经过培训的技师将未经确定的变量摘出，并直接用交互软件将其输入计算机数据库，以便通过HCFA互联网主页(http://www.usccp.org)进行调阅。资料可信度通过随机再摘要监控，总的变量一致性平均超过90%，出院处方β-受体阻滞剂的一致性为97.5%(κ=0.64)11。
结局变量
第一阶段研究的结局变量为出院处方β-受体阻滞剂的使用频率。检查所有的出院带药，确定β-受体阻滞剂使用情况。局部应用β-受体阻滞剂除外。第二阶段研究的主要终点为出院1年内的死亡率。该资料从医疗保险入组资料库确认。后者源于社会保险管理局主要受益记录，是生命状态的可靠出处12，13。
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自变量
本研究的自变量(independent variables)包括：年龄、性别、种族、病史、住院和出院用药、临床状态、住院并发症、住院处理、出院安排、住院时程等。年龄分为3个年龄段：65～74岁、75～84岁、85岁以上。伴随疾病包括病史记录的高血压、糖尿病、肾功能不全(定义为尿素氮[BUN]>14.3mmol/L，肌酐[Cr]>221μmol/L)以及心肌梗死、白蛋白<0.003g/L、贫血(血球压积<0.30g/dL)、疾呆病史。住院治疗变量在入院第一天包括阿司匹林、β-受体阻滞剂和溶栓治疗。医院处置变量包括心脏导管术、经皮冠状动脉成形术(PTCA)、冠状动脉搭桥术。描述住院期间临床事件或患者特征的变量包括心房颤动或扑动、中风、再发胸痛、室性心动过速、气管插管以及CK超出正常值4倍以上等。左室收缩功能不良的定义为LVEF<0.35。LVEF测定选用下列方法：核素心血池造影、心脏导管术或超声心动图，按次序优先。住院时程以85%住院时间(12天)为界编码(是/否在12天以上)。出院带药变量包括：阿司匹林、钙通道阻滞剂、血管紧张素-转换酶抑制剂(ACEI)。出院处置编码为：回家或转其他非急诊医疗单位。对于数据缺失超过3%的变量(如凝血酶原时间、血球压积、Cr和BUN)，我们设立了虚变量代表数据缺失。医生专业依据医疗保险A部所列主治医师名单确定。每位医生的专业与他或她的特定医生识别代码对应，HCFA保存医生报告的专业目录。至于地域分析，我们根据美国统计局的规定把患者分为不同区域亚组：新英格兰、中大西洋、南大西洋、东北中部、东南中部、西北中部、山区和太平洋区。
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统计学分析
在第一阶段，研究的目的是确定老年AMI患者出院时适于开β-受体阻滞剂处方的频度。我们在几组人群，确定了适宜β-受体阻滞剂治疗的例数以及处方实际应用情况。利用初级研究样本，我们比较了不同州和地区β-受体阻滞剂的应用情况。对那些入院前未服用β-受体阻滞剂的患者，我们评估了其人口统计学、临床、医生专业、地域变量与出院处方使用β-受体阻滞剂的双变量相关性。继而，应用来自双变量分析的变量，我们以β-受体阻滞剂作为因变量建立了一个多变量逐步回归模型。以P<0.05作为标准，从模型中剔除不显著的变量。
在研究的第二阶段，我们用未校正模型以及校正模型(用成比例危险模型校正潜在混淆因素)评估了出院处方β-受体阻滞剂与1年生存率的相关性。临床有关协变量也在此模型中。协变量包括人口统计学特点(年龄、性别、种族)、临床病史(糖尿病、痴呆、心肌梗死、心力衰竭、吸烟、高血压、肾功能不全或卒中)、住院资料(LVEF<0.35)、表明LVEF是否测量的变量、血球压积、白蛋白、心力衰竭、反复发作胸痛、室性心动过速、住院超过12天、肌酸磷酸肌酶(CK)超出正常4倍、心脏导管术、PTCA、冠状动脉搭桥术、出院处方阿司匹林和ACEI、医生专业、所在地区等。我们还评估了出院处方β-受体阻滞剂与年龄、性别、种族、LVEF之间的潜在交互影响(应用结构分离完全校正交互作用模型，并比较分层样本的结果)。至于有特殊特征(如糖尿病)的患者，其变量从模型中剔除。
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所有计算均采用软件程序STATA 5.0(STATA公司，学院部，德克萨斯)。
结果
研究样本
在115 015例适选(如年龄≥65岁，确诊AMI，住院期间存活，无终末疾患，未转院)患者中，69 707例(61%)有下列1项或多项β-受体阻滞剂禁忌证：心动过缓1.1%，高度房室阻滞3.8%，哮喘或慢性阻塞性肺疾患20.7%，低血压5.7%，心力衰竭47.0%，报告对β-受体阻滞剂不耐受1%。为此，在初级研究样本中，有45 308例老年AMI患者被确定为适于出院应用β-受体阻滞剂的理想人群(表1)。
表1 研究样本的确定 变量
例数
总样本
, 百拇医药
234 769
除外*
年龄<65岁
17 593
AMI未确定
31 186
总基线样本
188 309
转出
32 995
院内死亡
26 856
, 百拇医药
死亡(不确定)
3
重复住院
13 893
终末疾患或癌转移
3 860
总入选样本
115 015
禁忌证
心率<50/min
1 266
收缩压<100 mmHg
, 百拇医药 6 502
心力衰竭
54 005
Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞
4 389
哮喘或慢性阻塞性肺疾患
23 778
对β-受体阻滞剂过敏或不耐受
1 115
上述至少1项
69 707
研究样本
, 百拇医药
45 308
*类别未相互除外
适合应用β-受体阻滞剂的人群平均年龄75.3±7.1岁，45.7%为女性。伴随疾病较常见，61%有高血压病史，25.9%有糖尿病，4.4%存在肾功能不全。既往心脏病史也较常见，24.9%曾有心肌梗死，6.6%有心力衰竭病史。出院1年内10.1%死亡。与符合入组标准但至少有一项β-受体阻滞剂禁忌证的人群相比，适合β-受体阻滞剂的患者年龄显著偏小(75.3岁对77.2岁；P<0.001)，出院1年内死亡者亦较少(10.2%对27.7%；P<0.001)。
β-受体阻滞剂处方的使用
在115 015例入选患者中，42 822例(37.2%)出院时有β-受体阻滞剂处方。在适于β-受体阻滞剂的45 308例患者中，22 665例(50%)出院时处方使用了β-受体阻滞剂。不同人口统计学、临床和地域特征患者出院处方β-受体阻滞剂使用情况详见表2。附图显示了全国出院处方β-受体阻滞剂使用状况。美国各州、地区之间存在显著差异。β-受体阻滞剂应用率最高的5个州是：康那提州(77.1%)、麻省(74.2%)、缅因州(68.3%)、新汉普郡(68.9%)、佛蒙特州(66.7%)。应用率最低的州为：密西西比州(30.3%)、波多黎各(32.1%)、俄克拉荷马(33.5%)、阿肯色州(33.5%)、内华达州(36.4%)。与新英格兰相比，其他地区β-受体阻滞剂的应用率均显著较低。
, 百拇医药
表2 出院当天接受β-受体阻滞剂相关特征的双变量分析* 特征
例数
接受β-受体
阻滞剂(%)
相关系数
95%可信区间
所有理想患者
45 308
50.0……
人口统计学
年龄65-74岁
23 261
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53.2
1.00
参照
年龄75-84岁
16 645
48.7
0.92
0.90-0.94
年龄≥85岁
5 402
40.3
0.76
0.73-0.79
, 百拇医药
白人
40 706
50.6
1.14
1.10-1.17
女性
20 686
49.5
0.98
0.96-1.00
病史和伴随疾病
高血压
27 620
, 百拇医药
52.0
1.11
1.08-1.13
糖尿病
11 716
47.3
0.93
0.91-0.95
目前吸烟
5 525
49.7
0.99
0.96-1.02
, 百拇医药
曾有心肌梗死
11 295
48.7
0.96
0.94-0.99
曾有心力衰竭
2 991
34.1
0.67
0.63-0.70
冠脉搭桥史
5 971
50.3
, 百拇医药
1.00
0.98-1.03
PTCA史
3 691
48.5
0.97
0.93-1.00
外周血管疾病
3 323
46.6
0.93
0.89-0.96
, 百拇医药 中风史
5 201
44.7
0.88
0.85-0.91
痴呆
2 142
36.1
0.71
0.67-0.75
不能活动
7 037
40.6
, 百拇医药
0.78
0.76-0.81
入院特征
胸痛48小时内入院
40 883
51.4
1.36
1.31-1.42
呼吸频率>25/min
2 750
44.9
0.89
, 百拇医药
0.85-0.93
血球压积<0.30
1 329
38.6
0.76
0.71-0.82
凝血酶原时间>16秒
2 166
47.3
0.91
0.87-0.95
BUN>14.3mmol/L或
, 百拇医药
Cr>221 μmol/L
1994
37.2
0.73
0.69-0.78
白蛋白<0.003 g/L
1 269
45.0
0.90
0.84-0.96
入院时有中风
330
, 百拇医药
32.4
0.65
0.55-0.76
入院时签不抢救协议
2 118
37.3
0.74
0.70-0.78
左束支阻滞
1 528
43.2
0.86
0.81-0.91
, 百拇医药
院内治疗
阿司匹林
40 153
52.0
1.52
1.46-1.58
溶栓治疗
6 932
58.9
1.22
1.19-1.24
左室收缩功能
射血分数≥0.35
, http://www.100md.com
28 416
53.0
1.00
参照
射血分数<0.35
3 557
43.0
0.81
0.78-0.84
射血分数不确定
13 335
45.0
0.87
, 百拇医药
0.86-0.89
院内处理和住院时间
心脏导管术
22 346
51.4
1.06
1.04-1.07
PTCA
10 367
52.2
1.06
1.04-1.08
, 百拇医药
冠脉搭桥术
4 839
36.0
0.70
0.67-0.72
CK超出正常4倍以上
15 268
52.9
1.10
1.07-1.12
住院超过12天
6 116
, 百拇医药 39.8
0.77
0.75-0.80
出院特征
心率>100/min
1 031
26.4
0.52
0.47-0.58
收缩压>150mmHg
3 890
46.7
, http://www.100md.com 0.93
0.90-0.96
出院用药
阿司匹林
33 759
54.7
1.50
1.46-1.54
ACEI
10 450
48.6
0.96
0.94-0.98
, 百拇医药
钙通道阻滞剂
17 137
37.4
0.65
0.63-0.66
袢利尿剂
7 718
41.5
0.80
0.78-0.82
出院回家
40 898
52.1
, 百拇医药
1.70
1.62-1.78
医生专业
心血管医生
18 390
52.9
1.00
参照
内科医生
14 015
51.0
0.96
0.94-0.98
, 百拇医药
全科或家庭医生
7 190
44.0
0.83
0.81-0.86
其他
4 234
43.3
0.82
0.79-0.85
地区
新英格兰
2 352
, http://www.100md.com
72.6
1.00
0.77-0.82
中大西洋
7 011
57.7
0.80
0.65-0.69
南大西洋
9 240
48.5
0.67
0.70-0.75
, 百拇医药
东北中部
7 753
52.6
0.72
0.54-0.59
东南中部
3 137
41.0
0.56
0.62-0.68
西北中部
3 584
47.1
, http://www.100md.com
0.65
0.52-0.57
西南中部
4 736
39.5
0.54
0.57-0.63
山区
2 437
43.6
0.60
0.57-0.63
太平洋地区
, 百拇医药
5 058
48.2
0.66
0.64-0.69
*除外缺失的心率、呼吸频率、收缩压、血球压积、凝血酶原时间、BUN、Cr、白蛋白、CK等数
值。1 479例患者的医生专业缺如
附图 美国各州适宜患者β-受体阻滞剂的使用情况
还应注意其他一些因素。出院处方使用钙通道阻滞剂与β-受体阻滞剂有很强的负相关关系。医生专业也是一个重要的预测因子，心血管医生和内科医生比全科医生和家庭医生的应用率要高。
, 百拇医药
入院前已接受β-受体阻滞剂治疗的8 513例患者中，6 659例(78.2%)出院时仍继续应用β-受体阻滞剂。入院前未接受β-受体阻滞剂治疗的36 795例患者，16 006例(43.5%)在出院时或出院前开始应用。这些患者开始应用β-受体阻滞剂与一些人口统计学及临床特点相关，但是这些变量仅产生一个具有中等判别功能的模型(接受者操作特征曲线下面积[AUC]=0.65)。加上出院药物，尤其钙通道阻滞剂，可使曲线下面积增至0.73。在最终模型(表3)，包括地域和医生专业，曲线下面积为0.75。
表3 与AMI后出院应用β-受体阻滞剂相关的因素* 变量
优势比
(95%可信区间)
P值
人口统计学
, 百拇医药
年龄
0.98(0.98-0.98)
<0.001
白人
1.13(1.04-1.21)
0.002
病史或伴随疾病
高血压
1.41(1.34-1.48)
<0.001
糖尿病
0.93(0.88-0.99)
, http://www.100md.com
0.01
心肌梗死
0.87(0.82-0.92)
<0.001
吸烟
0.85(0.79-0.91)
<0.001
心力衰竭
0.63(0.57-0.71)
<0.001
PTCA
0.81(0.73-0.89)
, http://www.100md.com
<0.001
肾功能不全
0.70(0.62-0.80)
<0.001
功能状态
不能活动
0.84(0.78-0.90)
<0.001
医院事件
溶栓治疗
1.25(1.17-1.33)
<0.001
, http://www.100md.com
反复发作胸痛
1.20(1.14-1.27)
<0.001
CK超出正常4倍
1.09(1.03-1.14)
<0.001
PTCA
0.88(0.83-0.93)
<0.001
冠脉搭桥术
0.32(0.29-0.35)
<0.001
, http://www.100md.com
LEVF<0.35
0.71(0.65-0.78)
<0.001
LVEF未测定
0.73(0.69-0.77)
<0.001
住院超过12天
0.86(0.80-0.93)
<0.001
出院用药
阿司匹林
2.18(2.06-2.31)
, 百拇医药
<0.001
钙通道阻滞剂
0.25(0.24-0.26)
<0.001
ACEI
0.76(0.72-0.81)
<0.001
袢利尿剂
0.70(0.65-0.75)
<0.001
出院回家
2.05(1.88-2.24)
, 百拇医药
<0.001
医生专业
心血管医生
1.00(提示物)…
内科医生
0.94(0.90-1.00)
0.03
全科或家庭医生
0.78(0.73-0.83)
<0.001
其他
0.90(0.82-0.98)
, 百拇医药
0.02
地区
新英格兰
1.00(指示物)…
中大西洋
0.54(0.47-0.61)
<0.001
南大西洋
0.38(0.34-0.43)
<0.001
东北中部
0.45(0.40-0.51)
, 百拇医药
<0.001
东南中部
0.29(0.25-0.34)
<0.001
西北中部
0.37(0.32-0.42)
<0.001
西南中部
0.26(0.23-0.30)
<0.001
山区
0.29(0.25-0.34)
, 百拇医药
<0.001
太平洋地区
0.34(0.30-0.39)
<0.001
*共36 795例。校正的优势比由多元回归分析经所列各因素校正算得。优势比<1表明有此特征的患者比无此特征的患者较少可能接受β-受体阻滞剂治疗；优势比>1表明有此特征的患者比无此特征的患者更多可能接受β-受体阻滞剂治疗。操作者特征曲线下面积为0.75。省略号(…)代表数据缺失
肾功能不全的定义为Cr>221 μmol/L或BUN>28.6 mmol/Lβ-受体阻滞剂与1年死亡率
在适合应用β-受体阻滞剂的患者，处方使用和未使用β-受体阻滞剂者的1年死亡率分别为7.7%和12.6%(P<0.001)。校正基线特征后，β-受体阻滞剂与生存率的相关力度虽然有所削弱(表4)，然而，即使是在完全校正模型，其获益依然存在，出院处方β-受体阻滞剂与死亡危险下降14%有关(P<0.001)。
, http://www.100md.com
表4 出院β-受体阻滞剂处方与1年死亡率的相关性* 模型
1年死亡率
危险比
95%可信区间
P值
未校正
0.59
0.56-0.63
<0.001
经年龄、性别、种族校正
0.67
0.63-0.71
, 百拇医药
<0.001
经人口统计学、临床特征和住院
0.82
0.77-0.87
<0.001
时程变量校正
经人口统计学、临床特征、住院
0.86
0.80-0.91
<0.001
时程和出院用药变量校正
*共45 308例
, 百拇医药
出院处方β-受体阻滞剂与年龄、性别或LVEF之间对死亡率无明显交互作用。分层分析表明，与应用β-受体阻滞剂相关的死亡相对风险(校正后)在65～74岁的患者为0.81(95%可信区间，0.72～0.91)，75～84岁为0.88(95%可信区间，0.81～0.98)，85岁以上为0.88(95%可信区间，0.78～0.99)。校正后的与β-受体阻滞剂使用相关的死亡相对危险男性为0.83(95%可信区间，0.76～0.91)，女性为0.89(95%可信区间，0.81～0.97)。与应用β-受体阻滞剂相关的死亡相对危险(校正后)在LVEF<0.35的患者为0.91(95%可信区间，0.76～1.08)，在LVEF≥0.35的患者为0.83(95%可信区间，0.76～0.91)。
与研究样本的其他定义比较
我们还另外建立了几个适合应用β-受体阻滞剂的样本(表5)。与我们的定义相比，ACC/AHA人群和CCP人群更为严格。尽管样本定义存在差异，但是β-受体阻滞剂的应用率及其与生存率的相关性相近。
, 百拇医药
评论
我们的主要发现是，在1994年和1995年，美国63%的AMI后存活老年患者出院时未予β-受体阻滞剂处方。详细审查医疗记录证实，在这些患者中有许多人至少存在一项β-受体阻滞剂禁忌证。然而，在无长期β-受体阻滞剂禁忌证的患者，亦有半数出院时未予此类药物。另外，较严格的有相对或绝对禁忌证的患者实际所占比例并不很高。鉴于老年人AMI后死亡率很高，β-受体阻滞剂可降低此组患者的死亡率，因此本文结果揭示，我们有充分的机会改善这些患者的治疗和预后。在适合应用β-受体阻滞剂的人群，单独使用临床或人口统计学因素均不能满意解释应用β-受体阻滞剂方面的变化。然而，出院药物，尤其钙通道阻滞剂，则可较好地解释其变异。适于应用β-受体阻滞剂的患者在接受钙通道阻滞剂治疗时，很少使用β-受体阻滞剂。这种现象(可干扰此人群长期应用β-受体阻滞剂的受益)亦见于其他人的观察9。
另外一些不能被临床和人口统计因素或出院服药解释的变异，可用患者住院地区或接诊医生专业解释。与新英格兰相比，其他地区的医生对适宜患者处方使用β-受体阻滞剂均显著较少。在各州之间，β-受体阻滞剂的应用率亦有很大差异。密西西比为30.3%，康那提州则为77.1%。这些结果显示了改善机会的不均一性，即使是在应用率较高的州或地区β-受体阻滞剂的使用亦不一定具有优势。心血管医生和内科医生收治的患者，出院时β-受体阻滞剂的应用，比全科医生或其他医生收治的患者为多，这表明在医生群体间改善的机会亦不均等。
, 百拇医药
以往的研究亦报告，β-受体阻滞剂在AMI后二级预防上未尽其用4，6，8，9，14。有些估计甚至比我们报告的还要低。例如，Soumerai及其同事9合并了1987年至1992年3组大型管理数据，以调查新泽西州AMI后存活老年患者β-受体阻滞剂的应用情况。他们应用出院代码和处方(或申请)文件确定了3 737例研究样本(均无β-受体阻滞剂禁忌证)，结果发现仅21%的入组患者在出院90天内应用了β-受体阻滞剂，比我们的报告还低。按照他们的方法，新泽西州AMI后存活患者，约70%适于β-受体阻滞剂治疗，其适用率亦较我们的估计为高。他们的较低的选择标准可导致结果的低估。而且，他们研究的人群较本文患者早2～7年住院。最后，应用处方资料可以高估患者。患者出院时虽予β-受体阻滞剂处方，但不一定90天内一直应用。另一方面，我们的研究可能对给予出院β-受体阻滞剂处方但未坚持治疗的患者错误分类。新泽西州的研究也显示应用β-受体阻滞剂有明显收益，死亡率下降43%，而我们研究报告仅下降14%)。哪个估计正确呢?在我们的研究中，出院处方与实际应用间的差异有可能低估β-受体阻滞剂的收益；在Soumerai研究，他们应用给药资料确定适于此药治疗的患者并在多变量分析中使用这些协变量，从而有可能过高估计治疗收益。我们的结果与包括18 000余例患者的16项随机研究结果(降低20%)相近15。应用图表复习资料(而非给药资料)校正组间感受性和死亡率的不平衡，可以使我们的研究具有避免混乱影响的优势。尽管如此，两项研究均再次表明β-受体阻滞剂对老年患者同样有益(如同非高龄人群广泛验证的那样)。这些结果促使国家质量保证委员会把AMI后应用β-受体阻滞剂作为HEDIS 3.0的一部分。
, 百拇医药
本研究具有挑战性的内容是研究样本的确定。我们通过除外具有β-受体阻滞剂禁忌证的患者确立了理想患者人群。心力衰竭即此类禁忌证之一，因为只有在患者心功能稳定后方可应用β-受体阻滞剂。我们认为在AMI合并临床心力衰竭时应推迟β-受体阻滞剂的使用。为了阐明研究样本的影响，我们还确定了几个病例组，用更严格的样本定义去除大量患者。然而尽管如此，所有样本依然显示β-受体阻滞剂应用不足，β-受体阻滞剂的使用与生存相关。
本研究也有一定的局限性。首先，尽管我们在回顾性图表复习的基础上确定了β-受体阻滞剂处方的使用，但是我们不能确定出院后用药情况。结果可能导致部分患者长期用药情况的错误分类。在错误分类的基础上进行生存分析有可能减小β-受体阻滞剂使用与生存改善的相关性。第二，我们确定β-受体阻滞剂禁忌证的能力受到图表记录信息的局限。第三，研究样本为1994年和1995年的住院患者，在此期间有关医疗保健措施可能有所改善，在一定程度上也许为心血管协作计划(CCP)所致16。然而尽管如此，这些资料仍显示了显著但大小不一的改善全国保健的机会，而且这种机会不可能不再存在。该结果将刺激医院和医生评价他们目前的执行水平。
, 百拇医药
本研究还有几个突出特点。它对老年AMI存活患者β-受体阻滞剂的应用进行了最全面的评价。作为国家启动、改善老年AMI患者保健的工作内容之一，该研究对1994年和1995年全国200 000余例患者的图表摘要进行了分析。资料由经过培训的专业人员应用标准定义摘录，可信度较高。同时，由于患者为医疗保险受益者，因此我们有机会确定这组人群的长期死亡率。
总之，研究显示，对AMI后老年患者，β-受体阻滞剂未尽其用。尽管国内不同地区的差异令人震惊，但是各地均可通过加强β-受体阻滞剂的合理使用进一步改善其医疗保健。
我们的研究结果再次强调了β-受体阻滞剂的存活效益，全国均须重视这个问题。
张海澄 译 陈 新 校
JAMA 1998；280：623～629
参考文献略, 百拇医药