普通人群BRCA1基因突变与乳腺癌的关系：对年龄不足35岁以及年龄45岁具一级亲属家族史妇女的分析
作者：柳满然
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版990204 BRCA1 Mutations and Breast Cancer in the General Population
Analyses in Women Before Age 35 Years and in Women Before Age 45 Years With First-Degree Family History
研究背景——对具有多例早发乳腺癌的高危家系进行研究，虽然对了解BRCA1基因胚系突变类型和范围具一定意义，但是对有中度家族史的妇女并无指导性。因此，在确定高危妇女BRCA1突变率以及预测突变携带者的发展趋势时，都应该对普通女性人群进行研究。
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目的——从BRCA1突变风险较高的群体，选择两种人群(于35岁前确诊乳腺癌的患者以及在45岁前确诊有一级亲属乳腺癌家族史的患者)，确定胚系突变率和突变谱特征。
研究设计——研究对象取自两个在年轻妇女进行的、以人群为基础的乳腺癌病例-对照研究。患者组为35岁前诊断乳腺癌或45岁诊断乳腺癌且有一级亲属乳腺癌家族史的妇女，患者均经肿瘤登记机构确认；对照组(非乳腺癌患者)经随机抽样获得。
材料来源——华盛顿州西部的三个县。
主要检测方法——选用跨BRCA1编码区和外显子内含子接头区的成对引物，应用SSCP技术(single-strand conformation polymorphism analysis)，对受检者外周血淋巴细胞DNA中 BRCA1胚系突变进行分析。
结果——在随机选择的193例35岁前诊断乳腺癌的妇女中, 12 例检出胚系BRCA1突变(6.2%，95%可信区限[CI]，3.2%～10.6%)。在208例发病年龄不足45岁并有一级亲属患病史的女性中，15例(7.2%，95%CI，4.1%～11.6%)检出BRCA1胚系突变。两组患者突变率因年龄和家族史而异。突变率随受诊年龄的增加而降低。家族中至少有1例亲属于45岁前发生乳腺癌、乳腺癌受累人数较多或有卵巢癌家族史的患者，BRCA1突变率较高。突变率与双侧乳腺癌家族史无关。71例有一级亲属家族史的对照者均未检出移码突变或无义突变，但患者组和对照组都观察到不明生物学意义的错义突变。
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结论——具BRCA1胚系突变的妇女大多数无乳腺癌家族史。同样，大部分有一级亲属家族史和受诊年龄不足35岁的乳腺癌患者亦无胚系BRCA1突变。尽管发病年龄小以及重度乳腺癌家族史在BRCA1检测中可能具有指示作用，但是这种获自普通人群的发现很难适用于有中度家族史的妇女。
大约5%～10%的乳腺癌患者携带遗传性胚系突变。遗传连锁分析证实，乳腺癌和卵巢癌易感基因BRCA1位于17q。克隆和序列分析显示，BRCA1具有24个外显子、5 592个核苷酸。迄今，乳腺癌信息中心数据库已报道130多种胚系突变。绝大多数突变均可使mRNA缩短，导致蛋白功能丧失。
BRCA1基因的染色体定位主要是根据少数高危家系分析作出的，这些家系均有多个乳腺癌和/或卵巢癌受累者。后来有关胚系BRCA1突变数目和类型的研究或与BRCA1突变有关的乳腺癌和卵巢癌发病风险的研究，亦几乎均以高发家系作为研究对象。上述两方面的研究，各调查了100多个家系，结果表明：80%的乳腺癌和/或卵巢癌高危家系以及几乎半数乳腺癌高危家系有遗传性BRCA1基因突变，尽管最近有一篇综述指出这些家系所占的比例可能比原来的推测少一些。有人认为，应该对具Ashkenazi犹太血统的妇女进行BRCA1突变筛选，分析表明，0.9%的Ashkenazi犹太妇女存在BRCA1胚系突变。
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应从相对罕见的高危家系提取哪些指标才有助于普通女性人群BRCA1突变状况的预测，是全面筛查策略面临的重大难题。过去许多用于突变率和外显率研究的家系，受累个体可多达10例。然而，我们希望了解的是普通妇女与高危家系妇女两者在BRCA1突变类型和频率方面是否存在明显差别；在普通群体，家族史特征达到何种水平才能对BRCA1状况具有预测性。
曾有一项乳腺癌病例-对照研究，对未经家族状态选择的于35岁前确诊乳腺癌的患者进行了分析。结果显示，在80例乳腺癌中，6例(7.5%)具有胚系BRCA1突变。6例中有2例几乎没有家族史，另4例有中度的相关家族史。还有人在30例诊断年龄不足30岁的乳腺癌患者亦获得类似结果。在本研究，我们从两个以人群为基础的研究，挑选两类BRCA1突变风险较高的患者，即一级亲属(母亲、姐妹)有乳腺癌病史的女性以及35岁前被诊断为乳腺癌的女性，检测了BRCA1胚系突变率和突变谱。
方法
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研究群体
患者(45岁前确诊为乳腺癌的女性)和对照者(无乳腺癌的年龄相当的女性)均选自华盛顿西部的两个以人群为基础的乳腺癌病例-对照研究。研究方法与文献报道类似。患者均经华盛顿州西部肿瘤监测系统确认。对照者通过随机抽样确定。第一次研究对1944年以后出生的生活在西雅图地区3个县的白人妇女进行了调查，检出所有于1983年1月1日至1994年4月确诊的原发性乳腺癌。对845例患者(占确诊者的83.6%)和961例对照者(占正常者的75.5%)进行了随访。后来收集了563例患者和113例对照者的血液。
第二次研究限定于1990年5月1日至1992年12月31日。研究对象由原来的白人妇女扩展至所有种族妇女。检出所有于45岁前确诊的原发性乳腺癌。对648例(87%)符合研究条件的患者和610例(78.7%)对照者进行了随访。作为原来研究和后续研究的一部分，收集了523例患者、450例对照者的血液。
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两次研究均通过与患者面谈，收集与乳腺癌潜在发病因素有关的资料。要求调查对象列出所有女性一级亲属(母亲、姐妹、女儿)和二级亲属(姑母、姨母、祖母)。调查者询问每个亲属的出生日期、生存情况、死亡日期、癌症病史和类型，如果是乳腺癌还要了解是否为双侧发病。为获得最新的系谱信息，还对原来面谈过的所有妇女(或其委托人)进行随访。患者的生存状况经肿瘤监测系统和我们的随访追踪获得。本研究获得Fred Hutchinson肿瘤研究中心审查委员会的批准，所有研究对象均于参加本研究前签署了知情同意书。
我们将来自两个病例-对照研究的资料分为三个亚组进行初步的分子生物学分析：具乳腺癌一级亲属史(受累者为母亲和/或姐妹)的患者，35岁前确诊为乳腺癌的患者，以及具乳腺癌一级亲属史的正常对照者。我们还对这两个病例-对照研究未经家族史选择的对照者进行了筛查。这些工作是对更大群体进行突变分析的一部分。在此，我们简要报道了一组对照者的检测结果：即第二次病例-对照研究中年龄40～44岁妇女的血液分析结果。
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SSCP分析
从冷冻保存或永生性成淋巴细胞细胞系中提取基因组DNA。PCR和SSCP分析据文献所述方法稍作修改，但增加了几对新的引物以便对文献未检测的区域进行筛检。用放射自显影显示结果。将检出的突变带型(见于不足10%的患者)，从凝胶中切出，重新溶解，并按文献所述方法进行DNA测序。
单倍型分析
通过检测微卫星标志D17S855(AFM248yg9)、D17S1322(s754)、D17S1323(s975)和D17S1327(ED2)与BRCA1分离型式, 构建BRCA1区的单倍型。
统计分析
由于样本数量的潜在局限性，我们用Fisher准确性检测，对检测BRCA1突变个体与非检测个体之间是否存在年龄、肿瘤分期、生存状况、家族史差异进行了评估；并用Fisher准确性检测比较了受检妇女BRCA1突变个体比例与年龄、肿瘤分期、生存状况、家族史的关系。我们计算了BRCA1突变率95%可信区间(CI)的二项精确性。应用Stata统计软件包(Stata公司，Tex州立大学)获得代表Fisher准确性检测的P值、95%CIs和97.5% CIs值(代表0突变)。
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结果
研究对象的特征
对推断突变携带率增加的三类女性的BRCA1突变情况进行了分析，即：208例具乳腺癌一级亲属史的患者，193例不足35岁的乳腺癌患者(其中80例以前曾报道过)以及71例具乳腺癌一级亲属史的对照者。还检测了199例年龄40～44岁的对照者(选择对照者时不以家族史为依据)。分组时,同一研究对象可归属于两个组。例如，38例有明确的一级亲属家族史，患病年龄又不足35岁的研究对象,分别归属于具家族史的患者组和发病年龄不足35岁的患者组；同样，18例40～44岁的有一级亲属史的对照者，亦分别归属于具家族史的对照者组和40～44岁发病的对照组。363例患者中，白人350例(96.4%)、非洲血统的美国人4例(1.1%)、亚洲人6例(1.7%)、美洲印第安人1例(0.3%)；251例对照者中，白人227例(90.4%),非洲血统的美国人10例(4%),亚洲人8例(3.2%),美洲印第安人7例(2.8%)。
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在两个患者组，用于分子生物学分析的受检患者的比例并不随诊断年龄或家族史发生明显变化。与所有适选患者相比：受检患者在最后一次随访时，生存率较高，更可能为早期乳腺癌。这种现象主要为第一次病例-对照研究时收集血液的启动经费不足，致使血液收集滞后于随访(受检妇女统计中值为42个月)所致。具一级亲属史的对照受检者年龄略高于整个对照组。在40～44岁的对照者中, 有明确家族史者受检比例较高。
BRCA1突变率
在年龄21～44岁具一级亲属家族史的208例乳腺癌患者中，15例(7.2%，95%CI，4.1%～11.6%)检出胚系BRCA1突变。突变率随诊断年龄的增高而下降，不足30岁的患者检出率为23.1%，40～44岁的患者为3.4%；突变率与存活状态的关系不明显，但却随肿瘤分期的不同而异，发生区域性或远侧转移的患者突变率最高(11.3%)。
35岁前诊断乳腺癌的患者(193例)，12例(6.2%，95%CI，3.2%～10.6%)检出胚系突变。类似结果亦见于具一级亲属家族史的患者组, 该组中诊断年龄较小的患者, 突变频率较高(不足30岁者为12.7%，30～34岁者为4.7%)； 肿瘤分期较高的患者, 突变率亦较高(有区域性或远处转移的患者为12.7%，局部浸润的患者为3.9%，27例原位癌患者无变化)。在最后随访仍存活的、35岁前确诊为乳腺癌的179例患者中，有12例检出突变；14例已死亡者无一检出突变。
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两个患者组突变率均因家族史差异而发生某种程度的变化。至少有1例乳腺癌一级亲属的患者以及姐妹或母亲受累的患者，检出BRCA1突变的比例分别为10%和6.8%。18例母亲和姐妹都受累的患者，2例发生突变(11.1%)；母亲和/或姐妹不足45岁诊断乳腺癌的患者, 突变率为13.2%; 母亲和/或姐妹于45岁后诊断乳腺癌的患者, 仅4.4%发生突变。考虑姨(姑)和/或祖母早期患病情况, 亦得到类似的结果。
在未经家族史选择的35岁前发病的患者中，母亲和/或姐妹患乳腺癌的个体(13.2%)，与只有姨(姑)和/或祖母受累的个体(7.2%)相比，前者突变率较高。在104例不足35岁确诊为乳腺癌但无乳腺癌家族史的患者中，3例(2.9%)发生突变，其中1例虽然没有乳腺癌家族史但有一位姨母患卵巢癌。从具一级亲属家族史家系选出的患者, 亦发现类似情况。在35岁前被确诊、母亲和/或姐妹45岁前患乳腺癌的患者，突变率为16.7%；母亲和/或姐妹在45岁或45岁后患乳腺癌的患者突变率则为10.55%。同样，姨 (姑)和/或祖母45岁前患病的患者(15.4%)比姨(姑)和/或祖母45岁后患病的患者(5.3%)突变率高。
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尽管只有少数研究对象有卵巢癌家族史, 但它亦是患者BRCA1突变状况的重要指标。具乳腺癌一级亲属家族史的患者, 以及母亲和/或姐妹、姨和/或祖母有卵巢癌病史的患者，BRCA1突变率都很高(分别为25%和23.1%)。在35岁前诊断乳腺癌的8例患者中，姨和/或祖母患卵巢癌的2例(25.0%)都检出BRCA1突变。
各患者组突变率均随受累亲属例数和全部受检患者总数而变化。在受检的363例患者中，无乳腺癌受累亲属的104例患者仅3例检出突变(2.9%)；235例具1～3名受累亲属的患者，15例检出突变(6.4%)；有4例或4例以上受累亲属的20例患者，4例检出突变(20%)。考虑家系中乳腺癌和卵巢癌患病史时，亦得到类似结果。
BRCA1突变率与双侧乳腺癌家族史无明显关系(数据没有公布)。在乳腺癌受累亲属不只1例的患者(n=255)中，63例至少有1名双侧发病的受累亲属，63例中3例检出突变(4.8%)；而无双侧发病受累亲属的126例患者中，有8例检出突变(6.3%); 66例不能确定亲属是否为双侧发病的患者，亦有 8例检出突变(12.1%)。
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71例具一级亲属发病史的对照者或199例年龄40～44岁的对照者没有检出BRCA1相关突变。
特异性突变
本研究检出的BRCA1分子突变，最常见的是185位delAG，见于6例患者，对照组无此突变。用BRCA1区两端的微卫星标记, 对有上述突变类型的6例患者的DNA进行了检测, 以判断其单倍型。在该区域, 6例患者的单倍型一致，Ashkenazi犹太人后裔中也反复观察到这一现象。对于D17S855、D17S1322、D17S1323标记，6例患者都分别携带146、128、和157bp的等位片断。微卫星17S1327片断大小是变化的。6例患者中虽有4例检出133bp的等位片断, 但片断大小可变这一现象在Ashkenazi犹太人妇女中很普遍。
本研究应做PCR反应者25 560例，实际完成22 558例(99.98%)。另2例妇女，有1例始终没得到PCR产物，这可能反映了2个等位片段的PCR引物的多态性。
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本研究共观察到22种与乳腺癌相关的突变, 其中20种曾见于过去研究的高危家系，并已收入乳腺癌信息中心数据库内。2种新发现的突变是：核苷酸2911位缺失4个碱基对，导致999位的氨基酸位点出现终止密码子；核苷酸5489位缺失28个碱基对，在1825位氨基酸位点导入一个终止密码子。患者和对照者都可见到单个氨基酸变化的错义突变。不足5%的患者和对照者出现罕见的多态性，由于蛋白质没有发生实质性改变，故无任何分子生物学意义。
评论
目前已获得的BRCA1胚系突变率和突变位点都来自罕见家系的研究结果。这些家系具有许多受累个体且多数成员至今幸存可供采样研究。尽管对这些突变定位家系进行详细分析对初步突变谱的确定具有很大价值，但是现在需要在高危家系之外重新作些工作,以弄清胚系BRCA1突变的作用。
临床病例并不能满足研究的需要。例如,Krainer等最近在73例发病年龄不足32岁的乳腺癌患者中，发现9例(12.3%)有BRCA1胚系突变。该研究虽无家族史方面的信息，但这是大系列早发乳腺癌原始研究的一部分。同样，在因风险较高而被列为临床高危人群的789例妇女中, 12.8%的个体BRCA1阳性。BRCA1突变与各种因素有关，包括早发、乳腺癌或卵巢癌患病亲属例数、Ashkenazi后裔及双侧发病。Couch等曾对普通肿瘤门诊发现的94例不足40岁的乳腺癌患者以及169例因家族史于乳腺癌专科门诊受诊的患者进行了研究，亦得到类似的结果。尽管这些研究对了解BRCA1突变提供了一些有用的资料，但是对大多数有中度家族史的个体而言, 仍存在一定局限性。这有两方面的原因：第一, 家系中平均受累妇女例数偏多，有的多达11例; 第二, 25%的家系既有乳腺癌又有卵巢癌患者。由于大多数妇女仅有中度至轻度乳腺癌家族史，因此，只有经过广泛的研究获得丰富资料后，才能了解这些妇女的突变情况。
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本文分析结果是有一定说服力的。首先，作为2个病例-对照研究的组成部分，本文所有女性都选自普通人群，适选患者随访比例高，而且不是在特殊种族进行的。其次，对与BRCA1突变有关的两个因素，家族史和早期发病，进行了单独分析和联合分析。最后，由于使用了详细的乳腺癌和/或卵巢癌癌家系资料，我们可以了解家系中可能影响突变携带率的其他因素的作用。例如，有双侧发病家族史的个体与有单侧发病家族史的个体相比, BRCA1突变率无明显差异。另外, 我们的资料还表明乳腺癌受累亲属发病早、乳腺癌受累人数多以及卵巢癌家族史等, 都是判断发病风险的重要因素。正如Couch等指出的那样，有乳腺癌和卵巢癌的家系比只有乳腺癌的家系BRCA1突变率高27。本文患者，97例无乳腺癌或卵巢癌家族史者，2例检出BRCA1突变(2.1%)；230例具乳腺癌但无卵巢癌家族史者，14例检出突变(6.1%)；7例有卵巢癌但无乳腺癌家族史者，1例检出突变(14.3%)；25例有乳腺癌和卵巢癌家族史者，5例检出突变(20.0%)。
另外，我们还提供了普通人群中预期风险增高患者的BRCA1突变资料。由于缺乏人群分子生物学研究，在受累亲属少于4例或于特定年龄诊断乳腺癌的个体中，有关显性基因突变率的判断指标，主要来自群体随访研究的统计结果。在较大群体进行的以人群为基础病例-对照研究显示，显性基因突变在不足30岁的乳腺癌患者中占36%，80岁或80岁以上的患者中降至1%。与此相仿，Wittemore等对3个卵巢癌病例-对照者研究进行了合并分析，认为40岁前确诊的年轻妇女，11%的乳腺癌和18%的卵巢癌为显性胚系突变所致。最后，有关乳腺癌和卵巢癌患者的死于癌症亲属的资料亦被用于普通妇女人群受显性乳腺癌易感基因影响的乳腺癌患者比例的估计。结果表明不足40岁的患者影响率为5.3%；40～49岁的患者为2.2%；50～70岁的患者为1.1%。
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总之，上述3项研究提供了普通妇女人群BRCA1突变率的上限。这些研究存在的差异，至少部分为所用数据背景不同所致(如包括了既患乳腺癌又患卵巢癌的妇女)。另外，BRCA1的影响不能与其他显性乳腺癌基因(如BRCA2)区分亦可为其原因之一。
本研究年龄不足35岁女性患者的BRCA1突变率(6.2%)与有关报道接近，30岁前确诊乳腺癌的妇女, 胚系突变携带率为11.4%，31～34岁确诊的妇女则为4.7%。具一级亲属史、30岁前诊断乳腺癌的患者，突变率上升到23.1%。同样，具一级亲属史但30～34岁诊断出乳腺癌的患者, 突变率为8.0%。这表明一级亲属史以及早期患病可能是使突变风险增高的因素。
与高危家系相比，本文患者的家族史特征不甚明显，而且正如所料，本文患者BRCA1突变率较低。这说明绝大多数乳腺癌不足4例、且无卵巢癌的家系，乳腺癌的发生并非外显基因(如BRCA1)突变率高所致。除患者本人外，本文平均每个家系乳腺癌受累亲属数为1.7例，患乳腺癌或卵巢癌的平均亲属数为1.85例。与Ford等的报道类似，本文乳腺癌和卵巢癌受累者多于4例的家系数量虽然较少，但是我们亦发现在这些家系,突变率确实随其构成不同而异。乳腺癌受累亲属不足4例、且无卵巢癌家族史的312例女性，14例检出突变(4.5%，95%CI，2.5%～7.4%)；乳腺癌受累亲属虽不足4例, 但具卵巢癌家族史的27例女性中，4例突变(14.8%，95%CI，4.2%～33.7%)；乳腺癌受累亲属多于4例, 但无卵巢癌家族史的19例中，2例发生突变(10.5%，95%CI，1.3%～33.1%)；而家系中有4例乳腺癌患者并有卵巢癌家族史的5例女性，则有2例检出突变(40%，95%CI，5.3%～85.3%)，(与其他亚组比较，P=0.005)。
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在22例伴肿瘤相关BRCA1突变的女性中，6例(27.8%)检出Ashkenazi后裔常见的185位delAG及相关单体型。由于早期随访、收集数据时没有考虑种族背景，因此,我们不清楚其祖先情况，亦不了解这种突变在华盛顿西部的发生率。原始记录显示在对照者(n=1571)和患者(n=1489)中，犹太人分别占1.5%和2.4%。
由于自然人群存在一些有中度乳腺癌家族史的个体，故对自然群体进行BRCA1筛查难度较大。因为对BRCA1蛋白和大多数罕见错义突变(有时称“罕见变异体”或“尚不知后果的突变”)缺乏了解，问题被进一步复杂化。正如在许多高危家系所见到的那样，大多数罕见错义突变与肿瘤无关。根据目前的研究，只有6位氨基酸发生破坏蛋白质“环指结构”的Cys→Gly变化(本研究有1例检出这种错义突变)才与癌变有关。突变功能研究对阐述错义突变的意义十分有用，例如本文报道的1256位Ile→Met或5002位Met→Thr替代(迄今仅见于非受累个体)；这些变化可能为无意义的罕见突变或与肿瘤相关的不同外显方式的突变。表明一种错义突变具有发病倾向的特征包括：突变在足够大的对照人群中不可检出，突变在某些家系内与疾病连锁，突变发生于蛋白质的高度保守区或某一公认的功能区。第20内含子插入12bp片段，以往仅见于患者，推测可能与乳腺癌有关。然而，在本研究，该突变亦见于对照者，故正如文献所指出的, 这种突变亦可能是一种多态现象。
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一级亲属乳腺癌家族史与存活率关系的研究以及BRCA1突变状况与组织病理预后因素关系的研究，都很有意义，但尚无定论。我们发现患者突变率越高，癌症进展程度越快,而且原位癌患者均未检出突变，但是这种现象还需进一步证实。
由于受检女性并不能完全代表研究范围内所有适选女性, 因此, 我们结果的普遍性在某种程度上可能会受到影响。并且，如果BRCA1突变与乳腺癌生存率升高(或降低)有关，那么，我们的研究则可能因包含的妇女(或较短)生存时间较长，而导致总突变率高(低)估。我们确信在年龄不足35岁的患者，根据家族史收集血样不存在偏差。在年龄35～44岁具一级亲属家族史的女性中, 据据一级亲属家族史选择受检妇女时, 我们虽然不能直接估计血样收集的潜在偏差, 但在初期进行的病例-对照研究中，随访妇女的总比例(19.4%)与取得血样女性的比例(20.5%)基本一致，故可以认为偏差不会太大。
363例患者中, 仅少数患者检出BRCA1突变，这可理解为突变与轻度家族史存在一定关系；因为突变率CIs值变动范围较大故突变率存在的差异可能为随机所致。252例对照者没有检出突变。在普通妇女BRCA1突变率估计为1/500～1/1500。因此，没必要对对照者进行突变检测。在预测突变状况、评估发病影响因素时，研究的群体必须足够大，只有这样才能说明特殊家系的作用。
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另外，突变检测方法的灵敏性对上述结果亦有影响。若运用得当，SSCP和相关技术能检出80%的突变。为了进一步提高突变检出率，设计的引物大多数可获得小于280bp的片段，凝胶电泳延长到24小时以最大限度对细微变异作出检测；我们还设计了新的引物对过去未作检测的基因片段(尤其是第11外显子)进行筛查。然而，有些突变(如错义突变)，经常出现一些细小的干扰带型，甚至在最佳条件下也容易产生阴性结果。对本文检测方法或其他一些常规检测法而言，另一种影响因素是影响表达、拼接、转录稳定性的突变均很难检测。这些突变可能占BRCA1突变的15%～20%。
对考虑遗传咨询的女性及临诊医生，有几个问题值得注意：第一，许多有乳腺癌阳性家族史的妇女(她们认为自己携带乳腺癌显性易感基因突变的风险较高)并不是BRCA1突变携带者。第二，一些具有乳腺癌家族史的女性，可能携带BRCA1以外的其他基因突变。第三，一些妇女尽管没有重度家族史，但可能是BRCA1突变的携带者，这也许为突变的父系遗传、可评估家庭成员过少或突变外显程度不同所致；因此，应建立一种体系对这些妇女进行鉴定。最后，错义突变或非典型突变在癌变起因中的作用尚不清楚，只对已知突变或常见突变进行检测，必将忽视某些新突变或罕见突变的影响。
鉴于这些复杂情况，因此，只有经过熟练的保健医生的详细咨询，才能实施遗传检测。尽管本文资料提示，有中度乳腺癌家族史的妇女携带BRCA1突变的风险比有重度家族史的妇女低得多，但是还不能据此对哪些人群应进行突变检测作出最佳选择。乳腺癌在西方妇女是一种高发疾病。尽管人们对其遗传易感性进行了不懈研究，但是目前还不能为其预防筛检和早期诊断提供高质量的经济实惠的健康保健。
柳满然 节译 吕有勇 校
JAMA 1998；279：922～929, 百拇医药
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美国医学会杂志中文版990204 BRCA1 Mutations and Breast Cancer in the General Population
Analyses in Women Before Age 35 Years and in Women Before Age 45 Years With First-Degree Family History
研究背景——对具有多例早发乳腺癌的高危家系进行研究，虽然对了解BRCA1基因胚系突变类型和范围具一定意义，但是对有中度家族史的妇女并无指导性。因此，在确定高危妇女BRCA1突变率以及预测突变携带者的发展趋势时，都应该对普通女性人群进行研究。
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目的——从BRCA1突变风险较高的群体，选择两种人群(于35岁前确诊乳腺癌的患者以及在45岁前确诊有一级亲属乳腺癌家族史的患者)，确定胚系突变率和突变谱特征。
研究设计——研究对象取自两个在年轻妇女进行的、以人群为基础的乳腺癌病例-对照研究。患者组为35岁前诊断乳腺癌或45岁诊断乳腺癌且有一级亲属乳腺癌家族史的妇女，患者均经肿瘤登记机构确认；对照组(非乳腺癌患者)经随机抽样获得。
材料来源——华盛顿州西部的三个县。
主要检测方法——选用跨BRCA1编码区和外显子内含子接头区的成对引物，应用SSCP技术(single-strand conformation polymorphism analysis)，对受检者外周血淋巴细胞DNA中 BRCA1胚系突变进行分析。
结果——在随机选择的193例35岁前诊断乳腺癌的妇女中, 12 例检出胚系BRCA1突变(6.2%，95%可信区限[CI]，3.2%～10.6%)。在208例发病年龄不足45岁并有一级亲属患病史的女性中，15例(7.2%，95%CI，4.1%～11.6%)检出BRCA1胚系突变。两组患者突变率因年龄和家族史而异。突变率随受诊年龄的增加而降低。家族中至少有1例亲属于45岁前发生乳腺癌、乳腺癌受累人数较多或有卵巢癌家族史的患者，BRCA1突变率较高。突变率与双侧乳腺癌家族史无关。71例有一级亲属家族史的对照者均未检出移码突变或无义突变，但患者组和对照组都观察到不明生物学意义的错义突变。
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结论——具BRCA1胚系突变的妇女大多数无乳腺癌家族史。同样，大部分有一级亲属家族史和受诊年龄不足35岁的乳腺癌患者亦无胚系BRCA1突变。尽管发病年龄小以及重度乳腺癌家族史在BRCA1检测中可能具有指示作用，但是这种获自普通人群的发现很难适用于有中度家族史的妇女。
大约5%～10%的乳腺癌患者携带遗传性胚系突变。遗传连锁分析证实，乳腺癌和卵巢癌易感基因BRCA1位于17q。克隆和序列分析显示，BRCA1具有24个外显子、5 592个核苷酸。迄今，乳腺癌信息中心数据库已报道130多种胚系突变。绝大多数突变均可使mRNA缩短，导致蛋白功能丧失。
BRCA1基因的染色体定位主要是根据少数高危家系分析作出的，这些家系均有多个乳腺癌和/或卵巢癌受累者。后来有关胚系BRCA1突变数目和类型的研究或与BRCA1突变有关的乳腺癌和卵巢癌发病风险的研究，亦几乎均以高发家系作为研究对象。上述两方面的研究，各调查了100多个家系，结果表明：80%的乳腺癌和/或卵巢癌高危家系以及几乎半数乳腺癌高危家系有遗传性BRCA1基因突变，尽管最近有一篇综述指出这些家系所占的比例可能比原来的推测少一些。有人认为，应该对具Ashkenazi犹太血统的妇女进行BRCA1突变筛选，分析表明，0.9%的Ashkenazi犹太妇女存在BRCA1胚系突变。
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应从相对罕见的高危家系提取哪些指标才有助于普通女性人群BRCA1突变状况的预测，是全面筛查策略面临的重大难题。过去许多用于突变率和外显率研究的家系，受累个体可多达10例。然而，我们希望了解的是普通妇女与高危家系妇女两者在BRCA1突变类型和频率方面是否存在明显差别；在普通群体，家族史特征达到何种水平才能对BRCA1状况具有预测性。
曾有一项乳腺癌病例-对照研究，对未经家族状态选择的于35岁前确诊乳腺癌的患者进行了分析。结果显示，在80例乳腺癌中，6例(7.5%)具有胚系BRCA1突变。6例中有2例几乎没有家族史，另4例有中度的相关家族史。还有人在30例诊断年龄不足30岁的乳腺癌患者亦获得类似结果。在本研究，我们从两个以人群为基础的研究，挑选两类BRCA1突变风险较高的患者，即一级亲属(母亲、姐妹)有乳腺癌病史的女性以及35岁前被诊断为乳腺癌的女性，检测了BRCA1胚系突变率和突变谱。
方法
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研究群体
患者(45岁前确诊为乳腺癌的女性)和对照者(无乳腺癌的年龄相当的女性)均选自华盛顿西部的两个以人群为基础的乳腺癌病例-对照研究。研究方法与文献报道类似。患者均经华盛顿州西部肿瘤监测系统确认。对照者通过随机抽样确定。第一次研究对1944年以后出生的生活在西雅图地区3个县的白人妇女进行了调查，检出所有于1983年1月1日至1994年4月确诊的原发性乳腺癌。对845例患者(占确诊者的83.6%)和961例对照者(占正常者的75.5%)进行了随访。后来收集了563例患者和113例对照者的血液。
第二次研究限定于1990年5月1日至1992年12月31日。研究对象由原来的白人妇女扩展至所有种族妇女。检出所有于45岁前确诊的原发性乳腺癌。对648例(87%)符合研究条件的患者和610例(78.7%)对照者进行了随访。作为原来研究和后续研究的一部分，收集了523例患者、450例对照者的血液。
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两次研究均通过与患者面谈，收集与乳腺癌潜在发病因素有关的资料。要求调查对象列出所有女性一级亲属(母亲、姐妹、女儿)和二级亲属(姑母、姨母、祖母)。调查者询问每个亲属的出生日期、生存情况、死亡日期、癌症病史和类型，如果是乳腺癌还要了解是否为双侧发病。为获得最新的系谱信息，还对原来面谈过的所有妇女(或其委托人)进行随访。患者的生存状况经肿瘤监测系统和我们的随访追踪获得。本研究获得Fred Hutchinson肿瘤研究中心审查委员会的批准，所有研究对象均于参加本研究前签署了知情同意书。
我们将来自两个病例-对照研究的资料分为三个亚组进行初步的分子生物学分析：具乳腺癌一级亲属史(受累者为母亲和/或姐妹)的患者，35岁前确诊为乳腺癌的患者，以及具乳腺癌一级亲属史的正常对照者。我们还对这两个病例-对照研究未经家族史选择的对照者进行了筛查。这些工作是对更大群体进行突变分析的一部分。在此，我们简要报道了一组对照者的检测结果：即第二次病例-对照研究中年龄40～44岁妇女的血液分析结果。
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SSCP分析
从冷冻保存或永生性成淋巴细胞细胞系中提取基因组DNA。PCR和SSCP分析据文献所述方法稍作修改，但增加了几对新的引物以便对文献未检测的区域进行筛检。用放射自显影显示结果。将检出的突变带型(见于不足10%的患者)，从凝胶中切出，重新溶解，并按文献所述方法进行DNA测序。
单倍型分析
通过检测微卫星标志D17S855(AFM248yg9)、D17S1322(s754)、D17S1323(s975)和D17S1327(ED2)与BRCA1分离型式, 构建BRCA1区的单倍型。
统计分析
由于样本数量的潜在局限性，我们用Fisher准确性检测，对检测BRCA1突变个体与非检测个体之间是否存在年龄、肿瘤分期、生存状况、家族史差异进行了评估；并用Fisher准确性检测比较了受检妇女BRCA1突变个体比例与年龄、肿瘤分期、生存状况、家族史的关系。我们计算了BRCA1突变率95%可信区间(CI)的二项精确性。应用Stata统计软件包(Stata公司，Tex州立大学)获得代表Fisher准确性检测的P值、95%CIs和97.5% CIs值(代表0突变)。
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结果
研究对象的特征
对推断突变携带率增加的三类女性的BRCA1突变情况进行了分析，即：208例具乳腺癌一级亲属史的患者，193例不足35岁的乳腺癌患者(其中80例以前曾报道过)以及71例具乳腺癌一级亲属史的对照者。还检测了199例年龄40～44岁的对照者(选择对照者时不以家族史为依据)。分组时,同一研究对象可归属于两个组。例如，38例有明确的一级亲属家族史，患病年龄又不足35岁的研究对象,分别归属于具家族史的患者组和发病年龄不足35岁的患者组；同样，18例40～44岁的有一级亲属史的对照者，亦分别归属于具家族史的对照者组和40～44岁发病的对照组。363例患者中，白人350例(96.4%)、非洲血统的美国人4例(1.1%)、亚洲人6例(1.7%)、美洲印第安人1例(0.3%)；251例对照者中，白人227例(90.4%),非洲血统的美国人10例(4%),亚洲人8例(3.2%),美洲印第安人7例(2.8%)。
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在两个患者组，用于分子生物学分析的受检患者的比例并不随诊断年龄或家族史发生明显变化。与所有适选患者相比：受检患者在最后一次随访时，生存率较高，更可能为早期乳腺癌。这种现象主要为第一次病例-对照研究时收集血液的启动经费不足，致使血液收集滞后于随访(受检妇女统计中值为42个月)所致。具一级亲属史的对照受检者年龄略高于整个对照组。在40～44岁的对照者中, 有明确家族史者受检比例较高。
BRCA1突变率
在年龄21～44岁具一级亲属家族史的208例乳腺癌患者中，15例(7.2%，95%CI，4.1%～11.6%)检出胚系BRCA1突变。突变率随诊断年龄的增高而下降，不足30岁的患者检出率为23.1%，40～44岁的患者为3.4%；突变率与存活状态的关系不明显，但却随肿瘤分期的不同而异，发生区域性或远侧转移的患者突变率最高(11.3%)。
35岁前诊断乳腺癌的患者(193例)，12例(6.2%，95%CI，3.2%～10.6%)检出胚系突变。类似结果亦见于具一级亲属家族史的患者组, 该组中诊断年龄较小的患者, 突变频率较高(不足30岁者为12.7%，30～34岁者为4.7%)； 肿瘤分期较高的患者, 突变率亦较高(有区域性或远处转移的患者为12.7%，局部浸润的患者为3.9%，27例原位癌患者无变化)。在最后随访仍存活的、35岁前确诊为乳腺癌的179例患者中，有12例检出突变；14例已死亡者无一检出突变。
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两个患者组突变率均因家族史差异而发生某种程度的变化。至少有1例乳腺癌一级亲属的患者以及姐妹或母亲受累的患者，检出BRCA1突变的比例分别为10%和6.8%。18例母亲和姐妹都受累的患者，2例发生突变(11.1%)；母亲和/或姐妹不足45岁诊断乳腺癌的患者, 突变率为13.2%; 母亲和/或姐妹于45岁后诊断乳腺癌的患者, 仅4.4%发生突变。考虑姨(姑)和/或祖母早期患病情况, 亦得到类似的结果。
在未经家族史选择的35岁前发病的患者中，母亲和/或姐妹患乳腺癌的个体(13.2%)，与只有姨(姑)和/或祖母受累的个体(7.2%)相比，前者突变率较高。在104例不足35岁确诊为乳腺癌但无乳腺癌家族史的患者中，3例(2.9%)发生突变，其中1例虽然没有乳腺癌家族史但有一位姨母患卵巢癌。从具一级亲属家族史家系选出的患者, 亦发现类似情况。在35岁前被确诊、母亲和/或姐妹45岁前患乳腺癌的患者，突变率为16.7%；母亲和/或姐妹在45岁或45岁后患乳腺癌的患者突变率则为10.55%。同样，姨 (姑)和/或祖母45岁前患病的患者(15.4%)比姨(姑)和/或祖母45岁后患病的患者(5.3%)突变率高。
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尽管只有少数研究对象有卵巢癌家族史, 但它亦是患者BRCA1突变状况的重要指标。具乳腺癌一级亲属家族史的患者, 以及母亲和/或姐妹、姨和/或祖母有卵巢癌病史的患者，BRCA1突变率都很高(分别为25%和23.1%)。在35岁前诊断乳腺癌的8例患者中，姨和/或祖母患卵巢癌的2例(25.0%)都检出BRCA1突变。
各患者组突变率均随受累亲属例数和全部受检患者总数而变化。在受检的363例患者中，无乳腺癌受累亲属的104例患者仅3例检出突变(2.9%)；235例具1～3名受累亲属的患者，15例检出突变(6.4%)；有4例或4例以上受累亲属的20例患者，4例检出突变(20%)。考虑家系中乳腺癌和卵巢癌患病史时，亦得到类似结果。
BRCA1突变率与双侧乳腺癌家族史无明显关系(数据没有公布)。在乳腺癌受累亲属不只1例的患者(n=255)中，63例至少有1名双侧发病的受累亲属，63例中3例检出突变(4.8%)；而无双侧发病受累亲属的126例患者中，有8例检出突变(6.3%); 66例不能确定亲属是否为双侧发病的患者，亦有 8例检出突变(12.1%)。
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71例具一级亲属发病史的对照者或199例年龄40～44岁的对照者没有检出BRCA1相关突变。
特异性突变
本研究检出的BRCA1分子突变，最常见的是185位delAG，见于6例患者，对照组无此突变。用BRCA1区两端的微卫星标记, 对有上述突变类型的6例患者的DNA进行了检测, 以判断其单倍型。在该区域, 6例患者的单倍型一致，Ashkenazi犹太人后裔中也反复观察到这一现象。对于D17S855、D17S1322、D17S1323标记，6例患者都分别携带146、128、和157bp的等位片断。微卫星17S1327片断大小是变化的。6例患者中虽有4例检出133bp的等位片断, 但片断大小可变这一现象在Ashkenazi犹太人妇女中很普遍。
本研究应做PCR反应者25 560例，实际完成22 558例(99.98%)。另2例妇女，有1例始终没得到PCR产物，这可能反映了2个等位片段的PCR引物的多态性。
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本研究共观察到22种与乳腺癌相关的突变, 其中20种曾见于过去研究的高危家系，并已收入乳腺癌信息中心数据库内。2种新发现的突变是：核苷酸2911位缺失4个碱基对，导致999位的氨基酸位点出现终止密码子；核苷酸5489位缺失28个碱基对，在1825位氨基酸位点导入一个终止密码子。患者和对照者都可见到单个氨基酸变化的错义突变。不足5%的患者和对照者出现罕见的多态性，由于蛋白质没有发生实质性改变，故无任何分子生物学意义。
评论
目前已获得的BRCA1胚系突变率和突变位点都来自罕见家系的研究结果。这些家系具有许多受累个体且多数成员至今幸存可供采样研究。尽管对这些突变定位家系进行详细分析对初步突变谱的确定具有很大价值，但是现在需要在高危家系之外重新作些工作,以弄清胚系BRCA1突变的作用。
临床病例并不能满足研究的需要。例如,Krainer等最近在73例发病年龄不足32岁的乳腺癌患者中，发现9例(12.3%)有BRCA1胚系突变。该研究虽无家族史方面的信息，但这是大系列早发乳腺癌原始研究的一部分。同样，在因风险较高而被列为临床高危人群的789例妇女中, 12.8%的个体BRCA1阳性。BRCA1突变与各种因素有关，包括早发、乳腺癌或卵巢癌患病亲属例数、Ashkenazi后裔及双侧发病。Couch等曾对普通肿瘤门诊发现的94例不足40岁的乳腺癌患者以及169例因家族史于乳腺癌专科门诊受诊的患者进行了研究，亦得到类似的结果。尽管这些研究对了解BRCA1突变提供了一些有用的资料，但是对大多数有中度家族史的个体而言, 仍存在一定局限性。这有两方面的原因：第一, 家系中平均受累妇女例数偏多，有的多达11例; 第二, 25%的家系既有乳腺癌又有卵巢癌患者。由于大多数妇女仅有中度至轻度乳腺癌家族史，因此，只有经过广泛的研究获得丰富资料后，才能了解这些妇女的突变情况。
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本文分析结果是有一定说服力的。首先，作为2个病例-对照研究的组成部分，本文所有女性都选自普通人群，适选患者随访比例高，而且不是在特殊种族进行的。其次，对与BRCA1突变有关的两个因素，家族史和早期发病，进行了单独分析和联合分析。最后，由于使用了详细的乳腺癌和/或卵巢癌癌家系资料，我们可以了解家系中可能影响突变携带率的其他因素的作用。例如，有双侧发病家族史的个体与有单侧发病家族史的个体相比, BRCA1突变率无明显差异。另外, 我们的资料还表明乳腺癌受累亲属发病早、乳腺癌受累人数多以及卵巢癌家族史等, 都是判断发病风险的重要因素。正如Couch等指出的那样，有乳腺癌和卵巢癌的家系比只有乳腺癌的家系BRCA1突变率高27。本文患者，97例无乳腺癌或卵巢癌家族史者，2例检出BRCA1突变(2.1%)；230例具乳腺癌但无卵巢癌家族史者，14例检出突变(6.1%)；7例有卵巢癌但无乳腺癌家族史者，1例检出突变(14.3%)；25例有乳腺癌和卵巢癌家族史者，5例检出突变(20.0%)。
另外，我们还提供了普通人群中预期风险增高患者的BRCA1突变资料。由于缺乏人群分子生物学研究，在受累亲属少于4例或于特定年龄诊断乳腺癌的个体中，有关显性基因突变率的判断指标，主要来自群体随访研究的统计结果。在较大群体进行的以人群为基础病例-对照研究显示，显性基因突变在不足30岁的乳腺癌患者中占36%，80岁或80岁以上的患者中降至1%。与此相仿，Wittemore等对3个卵巢癌病例-对照者研究进行了合并分析，认为40岁前确诊的年轻妇女，11%的乳腺癌和18%的卵巢癌为显性胚系突变所致。最后，有关乳腺癌和卵巢癌患者的死于癌症亲属的资料亦被用于普通妇女人群受显性乳腺癌易感基因影响的乳腺癌患者比例的估计。结果表明不足40岁的患者影响率为5.3%；40～49岁的患者为2.2%；50～70岁的患者为1.1%。
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总之，上述3项研究提供了普通妇女人群BRCA1突变率的上限。这些研究存在的差异，至少部分为所用数据背景不同所致(如包括了既患乳腺癌又患卵巢癌的妇女)。另外，BRCA1的影响不能与其他显性乳腺癌基因(如BRCA2)区分亦可为其原因之一。
本研究年龄不足35岁女性患者的BRCA1突变率(6.2%)与有关报道接近，30岁前确诊乳腺癌的妇女, 胚系突变携带率为11.4%，31～34岁确诊的妇女则为4.7%。具一级亲属史、30岁前诊断乳腺癌的患者，突变率上升到23.1%。同样，具一级亲属史但30～34岁诊断出乳腺癌的患者, 突变率为8.0%。这表明一级亲属史以及早期患病可能是使突变风险增高的因素。
与高危家系相比，本文患者的家族史特征不甚明显，而且正如所料，本文患者BRCA1突变率较低。这说明绝大多数乳腺癌不足4例、且无卵巢癌的家系，乳腺癌的发生并非外显基因(如BRCA1)突变率高所致。除患者本人外，本文平均每个家系乳腺癌受累亲属数为1.7例，患乳腺癌或卵巢癌的平均亲属数为1.85例。与Ford等的报道类似，本文乳腺癌和卵巢癌受累者多于4例的家系数量虽然较少，但是我们亦发现在这些家系,突变率确实随其构成不同而异。乳腺癌受累亲属不足4例、且无卵巢癌家族史的312例女性，14例检出突变(4.5%，95%CI，2.5%～7.4%)；乳腺癌受累亲属虽不足4例, 但具卵巢癌家族史的27例女性中，4例突变(14.8%，95%CI，4.2%～33.7%)；乳腺癌受累亲属多于4例, 但无卵巢癌家族史的19例中，2例发生突变(10.5%，95%CI，1.3%～33.1%)；而家系中有4例乳腺癌患者并有卵巢癌家族史的5例女性，则有2例检出突变(40%，95%CI，5.3%～85.3%)，(与其他亚组比较，P=0.005)。
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在22例伴肿瘤相关BRCA1突变的女性中，6例(27.8%)检出Ashkenazi后裔常见的185位delAG及相关单体型。由于早期随访、收集数据时没有考虑种族背景，因此,我们不清楚其祖先情况，亦不了解这种突变在华盛顿西部的发生率。原始记录显示在对照者(n=1571)和患者(n=1489)中，犹太人分别占1.5%和2.4%。
由于自然人群存在一些有中度乳腺癌家族史的个体，故对自然群体进行BRCA1筛查难度较大。因为对BRCA1蛋白和大多数罕见错义突变(有时称“罕见变异体”或“尚不知后果的突变”)缺乏了解，问题被进一步复杂化。正如在许多高危家系所见到的那样，大多数罕见错义突变与肿瘤无关。根据目前的研究，只有6位氨基酸发生破坏蛋白质“环指结构”的Cys→Gly变化(本研究有1例检出这种错义突变)才与癌变有关。突变功能研究对阐述错义突变的意义十分有用，例如本文报道的1256位Ile→Met或5002位Met→Thr替代(迄今仅见于非受累个体)；这些变化可能为无意义的罕见突变或与肿瘤相关的不同外显方式的突变。表明一种错义突变具有发病倾向的特征包括：突变在足够大的对照人群中不可检出，突变在某些家系内与疾病连锁，突变发生于蛋白质的高度保守区或某一公认的功能区。第20内含子插入12bp片段，以往仅见于患者，推测可能与乳腺癌有关。然而，在本研究，该突变亦见于对照者，故正如文献所指出的, 这种突变亦可能是一种多态现象。
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一级亲属乳腺癌家族史与存活率关系的研究以及BRCA1突变状况与组织病理预后因素关系的研究，都很有意义，但尚无定论。我们发现患者突变率越高，癌症进展程度越快,而且原位癌患者均未检出突变，但是这种现象还需进一步证实。
由于受检女性并不能完全代表研究范围内所有适选女性, 因此, 我们结果的普遍性在某种程度上可能会受到影响。并且，如果BRCA1突变与乳腺癌生存率升高(或降低)有关，那么，我们的研究则可能因包含的妇女(或较短)生存时间较长，而导致总突变率高(低)估。我们确信在年龄不足35岁的患者，根据家族史收集血样不存在偏差。在年龄35～44岁具一级亲属家族史的女性中, 据据一级亲属家族史选择受检妇女时, 我们虽然不能直接估计血样收集的潜在偏差, 但在初期进行的病例-对照研究中，随访妇女的总比例(19.4%)与取得血样女性的比例(20.5%)基本一致，故可以认为偏差不会太大。
363例患者中, 仅少数患者检出BRCA1突变，这可理解为突变与轻度家族史存在一定关系；因为突变率CIs值变动范围较大故突变率存在的差异可能为随机所致。252例对照者没有检出突变。在普通妇女BRCA1突变率估计为1/500～1/1500。因此，没必要对对照者进行突变检测。在预测突变状况、评估发病影响因素时，研究的群体必须足够大，只有这样才能说明特殊家系的作用。
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另外，突变检测方法的灵敏性对上述结果亦有影响。若运用得当，SSCP和相关技术能检出80%的突变。为了进一步提高突变检出率，设计的引物大多数可获得小于280bp的片段，凝胶电泳延长到24小时以最大限度对细微变异作出检测；我们还设计了新的引物对过去未作检测的基因片段(尤其是第11外显子)进行筛查。然而，有些突变(如错义突变)，经常出现一些细小的干扰带型，甚至在最佳条件下也容易产生阴性结果。对本文检测方法或其他一些常规检测法而言，另一种影响因素是影响表达、拼接、转录稳定性的突变均很难检测。这些突变可能占BRCA1突变的15%～20%。
对考虑遗传咨询的女性及临诊医生，有几个问题值得注意：第一，许多有乳腺癌阳性家族史的妇女(她们认为自己携带乳腺癌显性易感基因突变的风险较高)并不是BRCA1突变携带者。第二，一些具有乳腺癌家族史的女性，可能携带BRCA1以外的其他基因突变。第三，一些妇女尽管没有重度家族史，但可能是BRCA1突变的携带者，这也许为突变的父系遗传、可评估家庭成员过少或突变外显程度不同所致；因此，应建立一种体系对这些妇女进行鉴定。最后，错义突变或非典型突变在癌变起因中的作用尚不清楚，只对已知突变或常见突变进行检测，必将忽视某些新突变或罕见突变的影响。
鉴于这些复杂情况，因此，只有经过熟练的保健医生的详细咨询，才能实施遗传检测。尽管本文资料提示，有中度乳腺癌家族史的妇女携带BRCA1突变的风险比有重度家族史的妇女低得多，但是还不能据此对哪些人群应进行突变检测作出最佳选择。乳腺癌在西方妇女是一种高发疾病。尽管人们对其遗传易感性进行了不懈研究，但是目前还不能为其预防筛检和早期诊断提供高质量的经济实惠的健康保健。
柳满然 节译 吕有勇 校
JAMA 1998；279：922～929, 百拇医药