右前外侧切口不阻断主动脉体外循环心脏直视手术57例
作者：杨进福 胡冬煦 胡建国 尹邦良 周新民
单位：第二附属医院心胸外科 长沙 410011
关键词：体外循环；心内直视手术；方法；右前外侧切口；美容
湖南医科大学学报990221 提 要 本研究采用右前外侧切口不阻断主动脉体外循环的方法对57例心脏病人施行了心内直视手术。结果表明，一例房缺病人因引流多而再次开胸止血，另一例法乐氏四联症术后残余分流者术中修补不满意，其余效果良好，无手术死亡及术后住院死亡，无伤口感染发生；也解决了长期以来许多女性病人因正中切口显眼的瘢痕所造成的心理压力，取得良好的手术美容效果。
No arresting aorta undergoing open heart surgerywith CPB through a right anterolateral thoracotomy
, http://www.100md.com
Yang Jinfu Hu Dongxu Hu Jianguo Ying Bangliang Zhou Xinmin
(Department of Cardiothoracic Surgery, The Second Affiliated Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410011)
We performed operation of CPB without arresting aorta on 57 cardiac patients through a right anterolateral thoracotomy. Results showed: except that one case of ASD required a 2nd time thoracotomy to hemostasis for a lot of drainage, another case of residual shunt postoperation of TOF was not satisfactory in repair, the others are perfect. There were no operative or hospitalized mortality, no incision infection. It has also solve the psychological distress of female patients provoking by midline showy scar of median sternotomy, so it has acquire a good surgical cosmetic effect.
, 百拇医药
Key words cardiopulmonary by pass(CPB); open heart surgery; method; right anterolateral thoracotomy; cosmetic
长期以来，体外循环心脏手术均经正中切口进行，该途径具有视野暴露好，操作方便，手术安全系数高等特点。近年来，随着科学技术进步，外科专家们把外科手术推向美容和微创外科方向发展，其中右前外侧切口体外循环手术是心脏手术朝这个方向发展的一种突破[1，2]，本研究对我院57例右前外侧切口体外循环手术进行回顾性分析及探讨。
1 临床资料
自1988年3月～1998年3月我科共施行经右前外侧切口心脏手术57例，其中房缺28例，膜部及膜周部室缺6例，二尖瓣置换18例(包括闭式扩张术后二尖瓣置换)，法乐氏四联症根治术后残余分流修补3例，左房粘液瘤2例；女45例，男12例，年龄4～48(平均22.5)岁，体重16～54(平均40.3)kg。在全麻气管插管后，病人取仰卧位，右侧抬高30，右手用固定带固定在头架上，防止损伤周围神经。常规消毒，并右侧腹股沟消毒备用。铺巾后，取右前外侧乳房下方弧形切口，长12～15cm，防止损伤乳腺、推开乳腺后经第四肋间进胸。于右膈神经前方2cm处剪开心包至上下腔静脉，按常规方法建立体外循环，如主动脉插管困难可行髂外动脉插管。房室缺取右房切口，二尖瓣置换取右房间沟切口。体外循环温度一般在30℃左右，手术可在心脏跳动下进行[3，4]。但须注意：修补房间隔缺损时抽吸器不能将左房血液抽空以防止空气进入主动脉而造成空气栓塞。若心脏跳动时，手术视野暴露不好，可先灌注心脏停搏液，(但不必阻断主动脉，可减低心肌缺血引起的损伤[3，4])，使心脏处于室颤下施行手术，因为只要主动脉瓣完好，心脏空搏或室颤时左室内压力很低，几乎等于零，而体外循环灌注压平均约6.7kPa左右，使主动脉瓣始终处于关闭状态[3]。在关闭左心与右心通道或左房切口之前，一定要将左心气体排除干净。心房切口用4-0 prolene线连续往返缝合，心包部分缝合或不缝合，以利引流，置右侧胸腔引流管一根，皮肤用可吸收线或prolene线皮内连续缝合。
, 百拇医药
2 结果
57例病人无一例手术死亡，病人体外循环时间为14～90(平均43.5)min，术后在监护室(ICU)用呼吸机辅助呼吸时间3～20(平均7.5)h，术后住院日为5～12(8.5)d。有一例房间隔缺损女孩(8岁)，术后胸腔引流多，需再次开胸止血，发现为肋间动脉出血。一例法乐氏四联症根治术后5年残余分流患者，由于术中发现残余室缺位于右室流出道，心脏与周围粘连严重，术中修补不满意遂于次日再次行正中开胸修补。所有病人均顺利康复，无脑部并发症、气栓栓塞、低心排、残余分流、伤口感染及其它并发症发生。大多数病人术后3～4年来复查，两侧胸廓没有明显差别，切口瘢痕变细，特别是年轻女性病人反映良好。
3 讨论
经典的正中切口体外循环手术，有手术视野暴露好，操作方便，安全性高等优点，但它破坏正常胸廓解剖结构，损伤较大，且影响病人早期活动，病人康复较慢。而前外侧切口具有损伤小[5，6]，保护了胸廓稳定性，病人能提早下床活动，康复较快等优点。正中切口开胸手术所留下的瘢痕，对病人特别是女性病人产生了很大的心理压力[7，8]，由于胸部显眼的瘢痕使她们不愿参加体育运动，社会活动，不能象别人一样穿着打扮。本研究采用前外侧切口手术则正好解决了病人这种心理压力[5，6，9]，取得良好的美容效果，患者乐于接受。右前外侧切口手术除有上述优点外，也有其难点及局限性。因右前外侧切口主动脉位置较高，暴露较差，对插管的技术要求亦高，否则需行髂外动脉插管。采用该切口所施行的手术仅局限于右房或右房间沟进路能纠正畸形的手术，如房间隔缺损，膜部室间隔缺损，二尖瓣、三尖瓣疾病等，而肺动脉、流出道畸形及复杂心脏畸形等经此途径手术非常困难。因此，在施行手术之前，必须在明确诊断后才能选择切口，以免由于手术视野暴露不好，手术时间过长，达不到预期手术效果，甚至于产生严重后果。
, 百拇医药
中国图书分类号 R654.2
参考文献
[1]Krkilin JW, Barratt Boyes BG. Right anterolateral thoracotomy for cardiopulmonary by pass. In: Kirklin JW, Barratt-Boyes BG, eds. Cardiac Surgery. 1st ed, New York: Churchill Livingstone, 1988:79-82
[2]刘迎龙，孙寒松，尚玉强，等.右外侧剖胸法体外循环下心脏畸形直视手术37例报告.中国循环杂志，1996，11(5)：286-288
[3]王奇，李荣世，周志坚，等.浅低温体外循环心跳中心内手术28例报告.广西医学，1996，18(4)：406-408
, 百拇医药
[4]顾瑞华，于昂，王仲伦，等.体外循环心脏不停跳下心内手术.天津医药，1992，2：105-107
[5]Jean-michel Grinda MD, Thierry A, Folliguet MD, et al. Right anterolateral thoracotomy for repair of atrial septal defect. Ann Thorac Surg, 1996,62:175-178
[6]Massimo Massetti MD, Gerard Babatasi MD, Antoine Rossi MD, et al. Operation for atrial septal defect through a right anterolateral thoracotomy: Current outcome. Ann Thorac Surg, 1996,62:1100-1103
, 百拇医药
[7]Losken HW, Mehta MP, Wright EJ. Psychological aspects of breast surgery. Anesthetic Plast Surg, 1990,14:107-109
[8]O'Hara MW, Ghoneim MM, Hinrichs JV, et al. Psychological consequences of surgery. Psychosom Med, 1989,51:356-370
[9]Dietl CA, Torres AK, Favaloro RG. Right submammarian thoracotomy in female patients with atrial septal defect and anomalous pulmonary venous connections. J Thorac Cardiovasc Surg, 1992,104:723-727
收稿日期：1998-05-22, http://www.100md.com
单位：第二附属医院心胸外科 长沙 410011
关键词：体外循环；心内直视手术；方法；右前外侧切口；美容
湖南医科大学学报990221 提 要 本研究采用右前外侧切口不阻断主动脉体外循环的方法对57例心脏病人施行了心内直视手术。结果表明，一例房缺病人因引流多而再次开胸止血，另一例法乐氏四联症术后残余分流者术中修补不满意，其余效果良好，无手术死亡及术后住院死亡，无伤口感染发生；也解决了长期以来许多女性病人因正中切口显眼的瘢痕所造成的心理压力，取得良好的手术美容效果。
No arresting aorta undergoing open heart surgerywith CPB through a right anterolateral thoracotomy
, http://www.100md.com
Yang Jinfu Hu Dongxu Hu Jianguo Ying Bangliang Zhou Xinmin
(Department of Cardiothoracic Surgery, The Second Affiliated Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410011)
We performed operation of CPB without arresting aorta on 57 cardiac patients through a right anterolateral thoracotomy. Results showed: except that one case of ASD required a 2nd time thoracotomy to hemostasis for a lot of drainage, another case of residual shunt postoperation of TOF was not satisfactory in repair, the others are perfect. There were no operative or hospitalized mortality, no incision infection. It has also solve the psychological distress of female patients provoking by midline showy scar of median sternotomy, so it has acquire a good surgical cosmetic effect.
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Key words cardiopulmonary by pass(CPB); open heart surgery; method; right anterolateral thoracotomy; cosmetic
长期以来，体外循环心脏手术均经正中切口进行，该途径具有视野暴露好，操作方便，手术安全系数高等特点。近年来，随着科学技术进步，外科专家们把外科手术推向美容和微创外科方向发展，其中右前外侧切口体外循环手术是心脏手术朝这个方向发展的一种突破[1，2]，本研究对我院57例右前外侧切口体外循环手术进行回顾性分析及探讨。
1 临床资料
自1988年3月～1998年3月我科共施行经右前外侧切口心脏手术57例，其中房缺28例，膜部及膜周部室缺6例，二尖瓣置换18例(包括闭式扩张术后二尖瓣置换)，法乐氏四联症根治术后残余分流修补3例，左房粘液瘤2例；女45例，男12例，年龄4～48(平均22.5)岁，体重16～54(平均40.3)kg。在全麻气管插管后，病人取仰卧位，右侧抬高30，右手用固定带固定在头架上，防止损伤周围神经。常规消毒，并右侧腹股沟消毒备用。铺巾后，取右前外侧乳房下方弧形切口，长12～15cm，防止损伤乳腺、推开乳腺后经第四肋间进胸。于右膈神经前方2cm处剪开心包至上下腔静脉，按常规方法建立体外循环，如主动脉插管困难可行髂外动脉插管。房室缺取右房切口，二尖瓣置换取右房间沟切口。体外循环温度一般在30℃左右，手术可在心脏跳动下进行[3，4]。但须注意：修补房间隔缺损时抽吸器不能将左房血液抽空以防止空气进入主动脉而造成空气栓塞。若心脏跳动时，手术视野暴露不好，可先灌注心脏停搏液，(但不必阻断主动脉，可减低心肌缺血引起的损伤[3，4])，使心脏处于室颤下施行手术，因为只要主动脉瓣完好，心脏空搏或室颤时左室内压力很低，几乎等于零，而体外循环灌注压平均约6.7kPa左右，使主动脉瓣始终处于关闭状态[3]。在关闭左心与右心通道或左房切口之前，一定要将左心气体排除干净。心房切口用4-0 prolene线连续往返缝合，心包部分缝合或不缝合，以利引流，置右侧胸腔引流管一根，皮肤用可吸收线或prolene线皮内连续缝合。
, 百拇医药
2 结果
57例病人无一例手术死亡，病人体外循环时间为14～90(平均43.5)min，术后在监护室(ICU)用呼吸机辅助呼吸时间3～20(平均7.5)h，术后住院日为5～12(8.5)d。有一例房间隔缺损女孩(8岁)，术后胸腔引流多，需再次开胸止血，发现为肋间动脉出血。一例法乐氏四联症根治术后5年残余分流患者，由于术中发现残余室缺位于右室流出道，心脏与周围粘连严重，术中修补不满意遂于次日再次行正中开胸修补。所有病人均顺利康复，无脑部并发症、气栓栓塞、低心排、残余分流、伤口感染及其它并发症发生。大多数病人术后3～4年来复查，两侧胸廓没有明显差别，切口瘢痕变细，特别是年轻女性病人反映良好。
3 讨论
经典的正中切口体外循环手术，有手术视野暴露好，操作方便，安全性高等优点，但它破坏正常胸廓解剖结构，损伤较大，且影响病人早期活动，病人康复较慢。而前外侧切口具有损伤小[5，6]，保护了胸廓稳定性，病人能提早下床活动，康复较快等优点。正中切口开胸手术所留下的瘢痕，对病人特别是女性病人产生了很大的心理压力[7，8]，由于胸部显眼的瘢痕使她们不愿参加体育运动，社会活动，不能象别人一样穿着打扮。本研究采用前外侧切口手术则正好解决了病人这种心理压力[5，6，9]，取得良好的美容效果，患者乐于接受。右前外侧切口手术除有上述优点外，也有其难点及局限性。因右前外侧切口主动脉位置较高，暴露较差，对插管的技术要求亦高，否则需行髂外动脉插管。采用该切口所施行的手术仅局限于右房或右房间沟进路能纠正畸形的手术，如房间隔缺损，膜部室间隔缺损，二尖瓣、三尖瓣疾病等，而肺动脉、流出道畸形及复杂心脏畸形等经此途径手术非常困难。因此，在施行手术之前，必须在明确诊断后才能选择切口，以免由于手术视野暴露不好，手术时间过长，达不到预期手术效果，甚至于产生严重后果。
, 百拇医药
中国图书分类号 R654.2
参考文献
[1]Krkilin JW, Barratt Boyes BG. Right anterolateral thoracotomy for cardiopulmonary by pass. In: Kirklin JW, Barratt-Boyes BG, eds. Cardiac Surgery. 1st ed, New York: Churchill Livingstone, 1988:79-82
[2]刘迎龙，孙寒松，尚玉强，等.右外侧剖胸法体外循环下心脏畸形直视手术37例报告.中国循环杂志，1996，11(5)：286-288
[3]王奇，李荣世，周志坚，等.浅低温体外循环心跳中心内手术28例报告.广西医学，1996，18(4)：406-408
, 百拇医药
[4]顾瑞华，于昂，王仲伦，等.体外循环心脏不停跳下心内手术.天津医药，1992，2：105-107
[5]Jean-michel Grinda MD, Thierry A, Folliguet MD, et al. Right anterolateral thoracotomy for repair of atrial septal defect. Ann Thorac Surg, 1996,62:175-178
[6]Massimo Massetti MD, Gerard Babatasi MD, Antoine Rossi MD, et al. Operation for atrial septal defect through a right anterolateral thoracotomy: Current outcome. Ann Thorac Surg, 1996,62:1100-1103
, 百拇医药
[7]Losken HW, Mehta MP, Wright EJ. Psychological aspects of breast surgery. Anesthetic Plast Surg, 1990,14:107-109
[8]O'Hara MW, Ghoneim MM, Hinrichs JV, et al. Psychological consequences of surgery. Psychosom Med, 1989,51:356-370
[9]Dietl CA, Torres AK, Favaloro RG. Right submammarian thoracotomy in female patients with atrial septal defect and anomalous pulmonary venous connections. J Thorac Cardiovasc Surg, 1992,104:723-727
收稿日期：1998-05-22, http://www.100md.com