胆道梗阻患者肠道细菌易位的临床观察
作者：喻梅英 胡继雄 熊寿芝 李永国 钟德玝
单位：第二附属医院外科 长沙 410011
关键词：胆管阻塞；肝外；胆道疾病；细菌易位*；细菌学
湖南医科大学学报990218 提 要 对35例胆道疾病患者的肠系膜淋巴结、外周静脉血、门静脉血及胆汁进行细菌学研究。35例中胆道梗阻23例，胆道未梗阻12例。结果显示：65%的胆道梗阻患者出现细菌易位，而非胆道梗阻患者未见细菌易位发生；易位至肠系膜淋巴结者多为G-肠杆菌。提示肝外胆道梗阻可导致人体肠道细菌易位。
Intestinal bacterial translocation in patients with biliary tract diseases
Yu Meiying Hu Jixiong Xiong Shouzhi Li Yongguo
, http://www.100md.com
(Department of Surgery, The Second Affiliated Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410011)
To determine whether intestinal bacterial translocation occurs in man, the authors cultured the tissues of mesenteric lymph nodes(MLNs), bile, portal and peripheral venous blood obtained prior to and during operation in 35 patients with biliary diseases. No positive peritoneal swab, portal blood and peripheral blood culture were shown. Thirteen of 20 patients with biliary obstruction (65%) had bacteria in their MLNs, while no positive MLN culture was found in 12 patients without biliary obstruction. The most common bacteria recovered from the MLNs were Gram-negative enteric bacilli. Thus, it is considered that extrahepatic biliary obstruction may induce intestinal bacterial translocation in man.
, 百拇医药
Key words bile duct obstruction,extrahepatic; biliary tract diseases; bacterial translocation*; bacteriology
肝外胆道梗阻患者手术后感染性并发症发生率仍居高不下[1，2]。胆道梗阻患者易于罹患感染的确切机制尚不清楚。近年有报道，动物实验显示肝外胆道梗阻可致肠道细菌易位于肠系膜淋巴结[3～5]。愈来愈多的动物实验及临床间接证据表明，细菌易位与“无菌性感染”、无明确感染灶的菌血症和败血症以及多器官功能衰竭有关[6～8]。迄今我国尚未见有关胆道梗阻与肠道细菌易位的临床研究报告。本文对肠系膜淋巴结、外周静脉血、门静脉血及胆汁进行细菌学检查，旨在探讨胆道梗阻患者是否存在肠道细菌易位现象。
1 临床资料
, http://www.100md.com 1.1 一般资料 病例来源于1996年4月～1997年3月在我校附二院普通外科需手术治疗的35例胆道疾病患者。根据有无胆道梗阻将32例分为梗阻组(n=23)和非梗阻组(n=12)。均经B超及手术证实：梗阻组10例为胆管癌，壶腹周围癌及肝癌伴胆管内癌栓形成，13例为肝外或肝内外胆管结石；非梗阻组均为结石性或非结石性胆囊炎。凡合并弥漫性腹膜炎、急性梗阻性坏死性胆管炎(AOSC)，炎症性或梗阻性肠道疾患及有激素治疗史的患者被排除在外。所有患者于围手术期均曾接受抗生素治疗。两组基本情况见表1。
表1 35例胆道患者的一般临床资料 分组(n)
平均年龄(范围)
性别比(男/女)
术后诊断
手术种类
, 百拇医药 例数(n)
梗阻组(23)
49(28～60)岁
14/9
胆系恶性肿瘤
Whipple手术
3
肿块切除+内引流
2
胆囊切除+外引流
5①
肝胆管结石
, 百拇医药 胆囊切除+外引流
9①
胆肠内引流
4
非梗阻组(12)
42(25～55)岁
4/8
胆囊炎
胆囊切除术
9
1.2 取样与细菌学检查 麻醉施行前取外周静脉血5ml作细菌培养。常规开腹后，在其它手术操作之前，用无菌棉拭子涂抹脏器表面，将棉拭子置入内含5ml心脑浸液的培养管内，37℃孵育24h，以发现预先可能存在的腹膜炎及术中医源性污染。再沿小肠下段找到末端回肠，在其系膜上切取边缘组淋巴结2～3个，置于内含3ml心脑浸液的无菌玻璃匀浆器内，匀浆后各取0.5ml匀浆分别接种于麦康凯琼脂平板和血琼脂平板上，37℃孵育。对培养阳性者分别于24h及48h进行菌种鉴定。用外径为2mm的静脉输液管经胃网膜右静脉切口处插至门静脉主干，抽取5ml门静脉血；同时取外周静脉血5ml。将以上二种静脉血标本分别接种于内含10ml血培养基的试管中，37℃孵育7天，如有细菌生长，则转种至普通血平板上分纯，然后进行菌种鉴定。最后，自胆总管抽吸2ml胆汁注入内含5ml心脑浸液的培养管中，37℃孵育24h，阳性者行菌种鉴定。
, http://www.100md.com
1.3 统计学处理 实验所得计数资料和计量资料分别用χ2检验(四格表的确切概率检验)及t检验进行统计学处理。结果以
±s表示。
2 结果
梗阻组患者血清总胆红素和直接胆红素均显著高于非梗阻组(P<0.01，表2)。梗阻组中3例病人的胆汁和淋巴结培养结果均为同种细菌，被排除在讨论之外。梗阻组肠道细菌易位至肠系膜淋巴结的发生率(13/20)显著高于非梗阻组(0/12)(P<0.01，表2)。肠系膜淋巴结的细菌以肠道G-杆菌居多(表3)。所有患者经腹腔拭子，术前、术中外周血及门静脉血培养均无菌生长。
表2 肠道细菌至肠系膜淋巴结的易位率及血清胆红素(±s)
, http://www.100md.com
n
易位率
血总胆红素
(μmol.L-1)
直接胆红素
(μmol.L-1)
梗阻组
20
65%(13/20)
143.9±20.4
69.9±13.5
, http://www.100md.com
非梗阻组
12
0%(0/12)
12.5±1.5
6.5±1.1
P
<0.01
<0.01
<0.01
表3 胆道梗阻患者肠系膜淋巴结及胆汁细菌培养结果 病例编号
肠系膜淋巴结
胆汁
, http://www.100md.com
1
大肠杆菌
产气杆菌
2
凝固酶阴性葡萄球菌
大肠杆菌
3
同上
大肠杆菌、粪链球菌
4
微球菌
大肠杆菌
5
, http://www.100md.com
大肠杆菌
同上
6
同上
臭鼻结克雷伯氏菌
7
类白喉杆菌
绿脓杆菌、大肠杆菌
8
同上
凝固酶阴性葡萄球菌
9
大肠杆菌
, 百拇医药
同上
10
同上
同上
11
凝固酶阴性葡萄球菌
绿脓杆菌
12
同上
同上
13
肺炎克雷伯氏菌
凝固酶阴性葡萄球菌
, 百拇医药
14
同上
肺炎克雷伯氏菌
15
金黄色葡萄球菌
凝固酶阴性葡萄球菌
16
阴沟杆菌
粪链球菌
17
阴沟杆菌
同上
18
, http://www.100md.com
微球菌
同上
19
凝固酶阴性葡萄球菌
同上
20
同上
同上
3 讨论
正常情况下，宿主的防御机制可以阻止肠道细菌直接粘附于或越过肠粘膜进入体内。这些机制包括机械防御、免疫防御以及肠道原籍菌群防止外来致病菌定植(colonization)或某些原籍致病菌优势繁殖(overgrowth)的能力。宿主防御机制一旦受到足够的侵扰，正常局限于肠腔内的细菌及其产物如内毒素则可越过肠道屏障进入肠外组织和器官；此过程称为细菌易位。自从Fine等[9]提出“肠源性感染”(gut origin sepsis)的概念以来(尤其近十年)，大量动物实验表明，在某些病理条件下可发生细菌易位并与系统性感染直接或间接相关，如失血性休克、烧伤、内毒素血症、肝大部切除、胰腺炎和梗阻性黄疸等。目前关于人体肠道细菌易位的研究报道尚属少见。
, 百拇医药
Deitch等[10]首先报告单纯性肠梗阻患者发生肠道细菌易位。O'Boyle等[8]新近的研究也显示，肠道细菌易位与外科病人术后感染明显增加有关。本文发现胆道梗阻患者肠道细菌易位至肠系膜淋巴结，并以与术后感染性并发症有密切关系的肠道G-杆菌多见。此外，同一胆道梗阻患者胆汁和淋巴结中的细菌种类不同，非梗阻患者肠系膜淋巴结细菌培养阴性，所有的腹腔拭子培养均无菌生长。上述结果表明，肠系膜淋巴结存在细菌并非由于胆汁细菌的胆血逆流、外科手术应激反应或术中污染所致。本文梗阻组患者存在明显的肝外胆管梗阻的临床表现，梗阻组患者血清总胆红素和直接胆红素均显著高于非梗阻组，表明细菌易位的发生与肝外胆管梗阻直接相关。曾有作者[3～5]报道，动物实验显示胆总管梗阻导致肠粘膜机械性屏障功能破坏，肠道G-杆菌优势繁殖及肠道局部和机体系统性免疫功能受损可能是引起胆道梗阻患者肠道细菌易位的重要因素。
本资料所有患者均于围手术期接受抗生素治疗，通常也不会有肝、脾、肺等组织的细菌培养资料，故即使术前、术中外周血和门静脉血细菌培养均为阴性，也不能肯定易位至肠系膜淋巴结的细菌并未进入系统循环和/或播散至其它组织和器官。因此，细菌易位至肠系膜淋巴结以后的去向，有必要进一步探索，以明确胆道梗阻患者肠道细菌易位的临床意义。
, 百拇医药
中国图书分类号 R657.43
参考文献
[1]Ball SK, Grogan JB, Collier BJ. Bacterial phagocytosis in obstructive jaundice. Am Surg, 1991,57:67-72
[2]Armstrong CP, Dixon JM, Taylor TV, et al. Surgical experience of deeply jaundiced patients with bile duct obstruction. Br J Surg, 1984,171:234-238
[3]Deitch EA, Sittig K, Ma L, et al. Obstructive jaundice promotes bacterial translocation from the gut. Am J Surg, 1990,159:79-84
, 百拇医药
[4]Ding JW, Andersson R, Soltesz V, et al. Obstructive jaundice impairs reticuloendothelial function and promotes bacterial translocation in the rats. J Surg Res, 1994,57:238-245
[5]Cakmakci M, Tirnaksiz B, Hayran M, et al. Effects of obstructive jaundice and external biliary diversion on bacterial translocation in rats. Eur J Surg, 1996,162:567-571
[6]Sardia R, Schein M, Mac Farlane C, et al. Gut barrier function and the surgeon. Br J Surg, 1990,77:487-492
, http://www.100md.com
[7]Reynolds JV. Gut barrier function in the surgical patients. Br J Surg, 1996,83:1668-1669
[8]O'Boyle CJ, Mac Fie J, Mitchell CJ, et al. Microbiology of bacterial translocation in human. Gut, 1998,42:29-35
[9]Fine J, Frank ED, Ravin HA, et al. The bacterial factor in traumatic shock. N Eng J Med, 1959,260:214-220
[10]Deitch EA. Simple intestinal obstruction causes bacterial translocation in man. Arch Surg, 1989,124:699-701
收稿日期：1998-11-23, 百拇医药
单位：第二附属医院外科 长沙 410011
关键词：胆管阻塞；肝外；胆道疾病；细菌易位*；细菌学
湖南医科大学学报990218 提 要 对35例胆道疾病患者的肠系膜淋巴结、外周静脉血、门静脉血及胆汁进行细菌学研究。35例中胆道梗阻23例，胆道未梗阻12例。结果显示：65%的胆道梗阻患者出现细菌易位，而非胆道梗阻患者未见细菌易位发生；易位至肠系膜淋巴结者多为G-肠杆菌。提示肝外胆道梗阻可导致人体肠道细菌易位。
Intestinal bacterial translocation in patients with biliary tract diseases
Yu Meiying Hu Jixiong Xiong Shouzhi Li Yongguo
, http://www.100md.com
(Department of Surgery, The Second Affiliated Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410011)
To determine whether intestinal bacterial translocation occurs in man, the authors cultured the tissues of mesenteric lymph nodes(MLNs), bile, portal and peripheral venous blood obtained prior to and during operation in 35 patients with biliary diseases. No positive peritoneal swab, portal blood and peripheral blood culture were shown. Thirteen of 20 patients with biliary obstruction (65%) had bacteria in their MLNs, while no positive MLN culture was found in 12 patients without biliary obstruction. The most common bacteria recovered from the MLNs were Gram-negative enteric bacilli. Thus, it is considered that extrahepatic biliary obstruction may induce intestinal bacterial translocation in man.
, 百拇医药
Key words bile duct obstruction,extrahepatic; biliary tract diseases; bacterial translocation*; bacteriology
肝外胆道梗阻患者手术后感染性并发症发生率仍居高不下[1，2]。胆道梗阻患者易于罹患感染的确切机制尚不清楚。近年有报道，动物实验显示肝外胆道梗阻可致肠道细菌易位于肠系膜淋巴结[3～5]。愈来愈多的动物实验及临床间接证据表明，细菌易位与“无菌性感染”、无明确感染灶的菌血症和败血症以及多器官功能衰竭有关[6～8]。迄今我国尚未见有关胆道梗阻与肠道细菌易位的临床研究报告。本文对肠系膜淋巴结、外周静脉血、门静脉血及胆汁进行细菌学检查，旨在探讨胆道梗阻患者是否存在肠道细菌易位现象。
1 临床资料
, http://www.100md.com 1.1 一般资料 病例来源于1996年4月～1997年3月在我校附二院普通外科需手术治疗的35例胆道疾病患者。根据有无胆道梗阻将32例分为梗阻组(n=23)和非梗阻组(n=12)。均经B超及手术证实：梗阻组10例为胆管癌，壶腹周围癌及肝癌伴胆管内癌栓形成，13例为肝外或肝内外胆管结石；非梗阻组均为结石性或非结石性胆囊炎。凡合并弥漫性腹膜炎、急性梗阻性坏死性胆管炎(AOSC)，炎症性或梗阻性肠道疾患及有激素治疗史的患者被排除在外。所有患者于围手术期均曾接受抗生素治疗。两组基本情况见表1。
表1 35例胆道患者的一般临床资料 分组(n)
平均年龄(范围)
性别比(男/女)
术后诊断
手术种类
, 百拇医药 例数(n)
梗阻组(23)
49(28～60)岁
14/9
胆系恶性肿瘤
Whipple手术
3
肿块切除+内引流
2
胆囊切除+外引流
5①
肝胆管结石
, 百拇医药 胆囊切除+外引流
9①
胆肠内引流
4
非梗阻组(12)
42(25～55)岁
4/8
胆囊炎
胆囊切除术
9
1.2 取样与细菌学检查 麻醉施行前取外周静脉血5ml作细菌培养。常规开腹后，在其它手术操作之前，用无菌棉拭子涂抹脏器表面，将棉拭子置入内含5ml心脑浸液的培养管内，37℃孵育24h，以发现预先可能存在的腹膜炎及术中医源性污染。再沿小肠下段找到末端回肠，在其系膜上切取边缘组淋巴结2～3个，置于内含3ml心脑浸液的无菌玻璃匀浆器内，匀浆后各取0.5ml匀浆分别接种于麦康凯琼脂平板和血琼脂平板上，37℃孵育。对培养阳性者分别于24h及48h进行菌种鉴定。用外径为2mm的静脉输液管经胃网膜右静脉切口处插至门静脉主干，抽取5ml门静脉血；同时取外周静脉血5ml。将以上二种静脉血标本分别接种于内含10ml血培养基的试管中，37℃孵育7天，如有细菌生长，则转种至普通血平板上分纯，然后进行菌种鉴定。最后，自胆总管抽吸2ml胆汁注入内含5ml心脑浸液的培养管中，37℃孵育24h，阳性者行菌种鉴定。
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1.3 统计学处理 实验所得计数资料和计量资料分别用χ2检验(四格表的确切概率检验)及t检验进行统计学处理。结果以
±s表示。2 结果
梗阻组患者血清总胆红素和直接胆红素均显著高于非梗阻组(P<0.01，表2)。梗阻组中3例病人的胆汁和淋巴结培养结果均为同种细菌，被排除在讨论之外。梗阻组肠道细菌易位至肠系膜淋巴结的发生率(13/20)显著高于非梗阻组(0/12)(P<0.01，表2)。肠系膜淋巴结的细菌以肠道G-杆菌居多(表3)。所有患者经腹腔拭子，术前、术中外周血及门静脉血培养均无菌生长。
表2 肠道细菌至肠系膜淋巴结的易位率及血清胆红素(
±s), http://www.100md.com
n
易位率
血总胆红素
(μmol.L-1)
直接胆红素
(μmol.L-1)
梗阻组
20
65%(13/20)
143.9±20.4
69.9±13.5
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非梗阻组
12
0%(0/12)
12.5±1.5
6.5±1.1
P
<0.01
<0.01
<0.01
表3 胆道梗阻患者肠系膜淋巴结及胆汁细菌培养结果 病例编号
肠系膜淋巴结
胆汁
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1
大肠杆菌
产气杆菌
2
凝固酶阴性葡萄球菌
大肠杆菌
3
同上
大肠杆菌、粪链球菌
4
微球菌
大肠杆菌
5
, http://www.100md.com
大肠杆菌
同上
6
同上
臭鼻结克雷伯氏菌
7
类白喉杆菌
绿脓杆菌、大肠杆菌
8
同上
凝固酶阴性葡萄球菌
9
大肠杆菌
, 百拇医药
同上
10
同上
同上
11
凝固酶阴性葡萄球菌
绿脓杆菌
12
同上
同上
13
肺炎克雷伯氏菌
凝固酶阴性葡萄球菌
, 百拇医药
14
同上
肺炎克雷伯氏菌
15
金黄色葡萄球菌
凝固酶阴性葡萄球菌
16
阴沟杆菌
粪链球菌
17
阴沟杆菌
同上
18
, http://www.100md.com
微球菌
同上
19
凝固酶阴性葡萄球菌
同上
20
同上
同上
3 讨论
正常情况下，宿主的防御机制可以阻止肠道细菌直接粘附于或越过肠粘膜进入体内。这些机制包括机械防御、免疫防御以及肠道原籍菌群防止外来致病菌定植(colonization)或某些原籍致病菌优势繁殖(overgrowth)的能力。宿主防御机制一旦受到足够的侵扰，正常局限于肠腔内的细菌及其产物如内毒素则可越过肠道屏障进入肠外组织和器官；此过程称为细菌易位。自从Fine等[9]提出“肠源性感染”(gut origin sepsis)的概念以来(尤其近十年)，大量动物实验表明，在某些病理条件下可发生细菌易位并与系统性感染直接或间接相关，如失血性休克、烧伤、内毒素血症、肝大部切除、胰腺炎和梗阻性黄疸等。目前关于人体肠道细菌易位的研究报道尚属少见。
, 百拇医药
Deitch等[10]首先报告单纯性肠梗阻患者发生肠道细菌易位。O'Boyle等[8]新近的研究也显示，肠道细菌易位与外科病人术后感染明显增加有关。本文发现胆道梗阻患者肠道细菌易位至肠系膜淋巴结，并以与术后感染性并发症有密切关系的肠道G-杆菌多见。此外，同一胆道梗阻患者胆汁和淋巴结中的细菌种类不同，非梗阻患者肠系膜淋巴结细菌培养阴性，所有的腹腔拭子培养均无菌生长。上述结果表明，肠系膜淋巴结存在细菌并非由于胆汁细菌的胆血逆流、外科手术应激反应或术中污染所致。本文梗阻组患者存在明显的肝外胆管梗阻的临床表现，梗阻组患者血清总胆红素和直接胆红素均显著高于非梗阻组，表明细菌易位的发生与肝外胆管梗阻直接相关。曾有作者[3～5]报道，动物实验显示胆总管梗阻导致肠粘膜机械性屏障功能破坏，肠道G-杆菌优势繁殖及肠道局部和机体系统性免疫功能受损可能是引起胆道梗阻患者肠道细菌易位的重要因素。
本资料所有患者均于围手术期接受抗生素治疗，通常也不会有肝、脾、肺等组织的细菌培养资料，故即使术前、术中外周血和门静脉血细菌培养均为阴性，也不能肯定易位至肠系膜淋巴结的细菌并未进入系统循环和/或播散至其它组织和器官。因此，细菌易位至肠系膜淋巴结以后的去向，有必要进一步探索，以明确胆道梗阻患者肠道细菌易位的临床意义。
, 百拇医药
中国图书分类号 R657.43
参考文献
[1]Ball SK, Grogan JB, Collier BJ. Bacterial phagocytosis in obstructive jaundice. Am Surg, 1991,57:67-72
[2]Armstrong CP, Dixon JM, Taylor TV, et al. Surgical experience of deeply jaundiced patients with bile duct obstruction. Br J Surg, 1984,171:234-238
[3]Deitch EA, Sittig K, Ma L, et al. Obstructive jaundice promotes bacterial translocation from the gut. Am J Surg, 1990,159:79-84
, 百拇医药
[4]Ding JW, Andersson R, Soltesz V, et al. Obstructive jaundice impairs reticuloendothelial function and promotes bacterial translocation in the rats. J Surg Res, 1994,57:238-245
[5]Cakmakci M, Tirnaksiz B, Hayran M, et al. Effects of obstructive jaundice and external biliary diversion on bacterial translocation in rats. Eur J Surg, 1996,162:567-571
[6]Sardia R, Schein M, Mac Farlane C, et al. Gut barrier function and the surgeon. Br J Surg, 1990,77:487-492
, http://www.100md.com
[7]Reynolds JV. Gut barrier function in the surgical patients. Br J Surg, 1996,83:1668-1669
[8]O'Boyle CJ, Mac Fie J, Mitchell CJ, et al. Microbiology of bacterial translocation in human. Gut, 1998,42:29-35
[9]Fine J, Frank ED, Ravin HA, et al. The bacterial factor in traumatic shock. N Eng J Med, 1959,260:214-220
[10]Deitch EA. Simple intestinal obstruction causes bacterial translocation in man. Arch Surg, 1989,124:699-701
收稿日期：1998-11-23, 百拇医药