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编号:10213945
国产房水引流物置入术治疗难治性青光眼远期疗效观察
http://www.100md.com 《湖南医科大学学报》 1999年第2期
     作者:段宣初 蒋幼芹 莫杏君

    单位:第二附属医院眼科 长沙 410011

    关键词:引流;植入物;人工;眼;眼房水;青光眼;外科;手术;随访研究

    湖南医科大学学报990215 提 要 1993年7月~1998年1月为103例(106只眼)难治性青光眼患者施行国产房水引流物(HAD)置入术。术后平均随访32.8月。术后1年时平均眼压2.2±1.4?!kPa。术后1~5年的手术成功率分别为83.8%,80.4%,77.1%,71.0%及64.3%。术中联合应用丝裂霉素C的病例,其术后1年时的成功率为89.5%。术后常见的并发症有持续性浅前房,局限性脉络膜脱离及眼压升高等。认为HAD可用于治疗难治性青光眼。

    Long-term follow-up study on Hunan aqueous
, http://www.100md.com
    drainage implantation for refractory glaucoma
Duan Xuanchu Jiang Youqin Mo Xingjun

    (Department of Ophthalmology, The Second Affiliated Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410011)

    One hundred and three cases(106 eyes) of refractory glaucoma underwent Hunan aqueous drainage(HAD) implantation from July 1993 to January 1998. The mean period of postoperative follow-up was 32.8 months. The introcular pressure(IOP) was decreased from preoperative 6.6±1.8?!kPa to postoperative 2.2±1.4?!kPa at the 1st year after surgery. The success rates were 83.8% at the 1st year, 80.4% at the 2nd year, 77.1% at the 3rd year, 71.0% at the 4th year, and 64.3% at the 5th year using Kaplan-Meier lifetable analysis. The neovascular glaucoma had lower success rate. The success rate in 38 patients who were used adjunctively with mitomycin C in the operation was 89.5% at the 1st year. The common complications included early continuous flat anterior chamber, local choroidal detachment, increased IOP, and so on. This study suggests that HAD implantation is an effective method in the treatment of refractory glaucoma in spite of its complications.
, 百拇医药
    Key words drainage; implant,artificial; eyes; aqueous humor; glaucoma; surgery,operative; follow-up studies

    难治性青光眼如施行常规的滤过性手术其成功率很低。有一些病例虽保留有用视力但不具备作滤过性手术的条件,如采用睫状体破坏性手术又有发生低眼压及眼球萎缩的危险。为探索较为有效的治疗方法,自70年代以来,国外有学者设计了房水引流物,通过手术在眼前房与眼球赤道部附近的结膜筋膜下安置引流物,以获得永久性的房水外引流通道,治疗这类青光眼,取得了满意疗效[1]

    作者于1993年设计了国产房水引流物(Hunan aqueous drainage implant;HAD)用于临床治疗难治性青光眼,并于1997年报道了其近期临床疗效[2]。通过近5年的随访研究,本文对其远期疗效作进一步报道。
, 百拇医药
    1 对象与方法

    1.1 对象 1993年7月~1998年1月,共为多种药物联合治疗下眼压仍>3.3kPa的103例(106只眼)难治性青光眼患者施行HAD房水引流物置入术。其中男68人(69只眼),女35人(37只眼);平均年龄44.7±18.6(9~75)岁。新生血管性青光眼(Neovascular glaucoma;NVG)38人(38只眼),葡萄膜炎性青光眼12人(12只眼),无晶体眼或人工晶体眼的青光眼20人(20只眼,其中17只无晶体眼,3只人工晶体眼),青少年性青光眼7人(10只眼),外伤性青光眼10人(10只眼),虹膜-角膜内皮综合征5人(5只眼),原发性绝对期青光眼11人(11只眼)。曾接受1次及多次滤过性手术治疗者分别为16只眼和9只眼。38例NVG中,引起虹膜红变的原发病包括视网膜静脉周围炎(14例),视网膜静脉阻塞(11例),糖尿病性视网膜病变(6例),其它原因(7例)。

    1.2 手术操作法 手术步骤参见笔者前次报道[2]。手术切口选在颞上方96例,鼻上方5例,颞下方2例。大部分新生血管性青光眼和较年轻患者作完结膜瓣后,在赤道部附近巩膜表面放置含0.4mg.ml-1丝裂霉素C(Mitomycin;MMC)海绵片(约5mm×5mm)2~5min后用50ml平衡盐溶液(BSS)反复冲洗与MMC接触过的组织面[3,4]
, 百拇医药
    1.3 随访观察 术后1年内,每3月复查1次,1年后每半年复查1次。有异常情况,随时复诊。能按时复诊者,半年98例,1年80例;2年56例;3年48例;4年31例;5年14例。每次复诊检查项目:①国际标准视力表测量视力(包括矫正视力);②裂隙灯显微镜检查眼前段(注意引流管位置及管口情况);③Goldmann压平眼压计测量眼压;④视功能较好者,每半年复查一次视野;⑤每例患者至少行一次眼部A,B型超声图像检查,了解引流盘与后部滤过泡等情况[5]

    1.4 统计学处理 数据均采用SPSS/PC+统计软件进行统计分析。

    2 结果

    2.1 手术疗效

    2.1.1 眼压 术前平均眼压6.6±1.8(3.5~10.4)kPa,经定期随访32.8±16.5(6~60)月,至术后0.5,1,2,3,4及5年时,眼压分别为2.3±1.0,2.2±1.4,2.5±1.5,2.3±1.2,2.8±1.2及3.4±1.0kPa。
, 百拇医药
    以0.8kPa≤术后眼压≤3.2kPa(包括局部用降眼压药物)作为手术成功标准,采用Kaplan-Meier寿命表[6]分析在术后1,2,3,4及5年各时点成功率分别为83.8%,80.4%,77.1%,71.0%,64.3%(表1)。手术至失败的平均时间为3.0±10.4月(1~38月)。

    表1 随访病例数与手术成功率 随访时间(月)

    病例数

    时点成功率

    (±s,%)

    定期随访

    失访

    失败
, 百拇医药
    成功

    0~6

    98

    5

    14

    84

    85.7±3.5

    6~12

    80

    12

    13

    67

    83.8±4.1
, 百拇医药
    12~24

    56

    19

    11

    45

    80.4±5.3

    24~36

    48

    23

    11

    37

    77.1±6.1

    36~48
, 百拇医药
    31

    10

    9

    22

    71.0±8.1

    48~60

    14

    2

    5

    9

    64.3±12.8

    2.1.3 各种类型青光眼的手术成功率 各种类型的青光眼各有其特点,故手术成功率差别较大(表2)。表2 各种类型青光眼的手术成功率 类型
, 百拇医药
    1年

    2年

    3年

    4年

    5年

    NO

    SN

    %

    NO

    SN

    %

    NO

    SN

    %
, 百拇医药
    NO

    SN

    %

    NO

    SN

    %

    新生血管性青光眼

    28

    20

    71.4

    16

    11

    68.8

, 百拇医药     13

    8

    61.5

    10

    6

    60.0

    7

    4

    57.1

    葡萄膜炎性青光眼

    10

    9

    90.0

    8
, 百拇医药
    7

    87.5

    7

    6

    85.7

    5

    4

    80.0

    3

    2

    66.7

    无晶体或人工晶体眼

    16

, 百拇医药     15

    93.8

    12

    11

    91.7

    10

    9

    90.0

    6

    5

    83.3

    4

    3

    75.0
, 百拇医药
    青少年性青光眼

    5

    4

    80.0

    4

    3

    75.0

    4

    3

    75.0

    3

    2

    66.7

    外伤性青光眼
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    8

    7

    87.5

    6

    5

    83.3

    5

    4

    80.0

    虹膜角膜内皮综合征

    4

    4

    100
, 百拇医药
    4

    3

    75.0

    4

    3

    75.0

    3

    2

    66.7

    原发性绝对期青光眼

    9

    8

    88.9

, 百拇医药     6

    5

    83.3

    5

    4

    80.0

    4

    3

    75.0

    NO:定期随访病例数;SN:成功病例数

    2.1.4 MMC对手术成功率的影响 术后随访1年时,术中用(38例)与未用(42例)MMC的手术成功率分别为89.5%和78.6%,两者间差异无显著性(P>0.05)(表3)。
, 百拇医药
    表3 MMC对术后1年时手术成功率的影响 组别

    眼压(±s,kPa)

    病例数

    手术成功率

    %

    术前

    术后1年

    成功

    失败

    MMC组

    (n=38)
, 百拇医药
    7.2±1.9

    1.9±1.1

    34

    4

    89.5

    未用组

    (n=42)

    6.3±1.6

    2.5±1.7

    33

    9

    78.6

    ①两组比较:P>0.05
, 百拇医药
    2.1.2 视力 术后视力不变或改善的有80只眼(75.5%),下降16只眼(15.1%),丧失光感10只眼(9.4%)。丧失光感的患者中,进行性视网膜疾病5只眼(50%),进行性的青光眼性视神经病变3只眼(30%);术前视力为光感的3只眼,手动4只眼,指数3只眼。

    2.2 并发症

    2.2.1 术后近期并发症 术后半年内最常见的并发症为持续性浅前房(18例,17.5%),局限性脉络膜脱离(15例,14.6%),前部葡萄膜炎(13例,12.6%),前房积血(12例,11.7%)。其它并发症有引流管与虹膜接触(10例,9.7%),并发性白内障(7例,6.8%),角膜水肿(5例,4.9%),恶性青光眼(5例,4.9%),引流管前房内管口被阻塞(4例,3.9%)及引流管退缩(3例,2.9%)等。

    2.2.2 术后远期并发症 术后远期(半年以上)最常见的并发症为眼压升高(21例,20.4%),引流管与周围虹膜粘连(10例,9.7%),复发性前房积血(10例,9.7%),白内障加重(9例,8.7%)及引流管前房内管口被阻塞(8例,7.8%)。其他并发症有迟发性浅前房(伴眼压升高,5例,4.9%),迟发性脉络膜脱离(2例,1.9%),引流管外露(1例,1%),引流盘脱出(2例,1.9%),角膜内皮失代偿(2例,1.9%),角膜带状变性(2例,1.9%),外斜视(1例,1%)及眼内炎1例(1例,1%)等。
, 百拇医药
    3 讨论

    房水引流物置入术失败的原因主要有三方面:①引流管阻塞或从前房内退出;②引流盘周围的滤过泡过度瘢痕化;③术后发生严重的并发症。房水引流物置入术后眼压水平依赖于引流管的通畅程度、滤过泡(蓄积池)表面积的大小及滤过泡囊壁的渗透能力。因此,影响手术成功的因素有以下几点:①后部滤过泡过度瘢痕化,这是导致房水引流受限,手术失败的主要原因;②青光眼的类型,新生血管性青光眼的眼压控制较其它类型青光眼差;③引流盘的表面积,引流盘的表面积越大,所形成的纤维包囊即后部滤过泡就越大,房水引流就越通畅,眼压也就越低,但手术并发症也随之增多[7,8]

    通过近5年的随访观察,HAD房水引流物置入术治疗难治性青光眼术后1~5年的成功率依次为83.8%,80.4%,77.1%,71.0%及64.3%;其中无晶体眼或人工晶体眼的青光眼分别为93.8%,91.7%,90.0%,83.3%及75.0%,NVG则为71.4%,68.8%,61.5%,60.0%及57.1%。这较Lloyd等(1992)[8]通过长期观察发现单盘Molteno置入物治疗无晶体眼或人工晶体眼的青光眼术后1~5年每年的成功率依次为83%,74%,67%,53%及46%;而NVG则为64%,57%,51%,51%及25%等稍高。由此说明,随着时间的推移,HAD房水引流物的手术成功率逐年下降,而以NVG最明显,主要与眼部原发性视网膜病未控制有关,因这些患者就诊于青光眼专科时大部分已进入病程晚期,除虹膜红变外,伴有角膜水肿,玻璃体积血、混浊,眼底多不可查见,无法进行视网膜光凝术等治疗。术中联合应用MMC的病例,其术后1年的手术成功率为89.5%,较未用MMC组78.6%为高,且MMC组的成功率与唐忻等(1997)[9]采用Ahmed青光眼阀门植入术联合应用MMC治疗22例难治性青光眼,手术成功率为87%相似。这与MMC抑制引流盘周围成纤维细胞增殖,减少房水流出的阻力有关[3,4]
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    为提高房水引流物置入术治疗难治性青光眼的手术成功率,术前应加强眼部原发病的治疗,如尽可能行全视网膜光凝术或行视网膜冷冻术,控制葡萄膜炎症。术前根据结膜情况、前房深度以及房角是否有新生血管,考虑引流盘与引流管置入的位置,最好选择颞上象限。术中作好角膜缘区穿刺,确保引流管在前房内居角膜与虹膜之间,且长度为2.5~3.0mm。对于NVG和较年轻的病例,术中加用MMC,使用2~5min不等。此外,根据眼部情况,如视功能、房角结构、前房深度、晶体与玻璃体混浊程度及眼底情况选择术式,确定是否联合手术,如HAD房水引流物置入术联合玻璃体切割术,或联合白内障囊外摘除加玻璃体切割术等[9]。本组病例中有3例术中联合白内障囊外摘除术,6例联合行玻璃体切割术,术后均反应较轻,眼压得到控制。

    HAD置入术治疗难治性青光眼,并发症的种类较常规滤过性手术多见,且发生率增高,主要原因在于这些青光眼的难治性和复杂性。这些并发症大部分不是由于引流物本身所引起。通过动物实验及103例临床应用证实,HAD房水引流物能为人体组织适应,可在临床推广应用,但需严格掌握适应证,并需要熟练的手术操作技巧和手术并发症的处理技术,才能提高手术成功率和控制手术并发症。
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    中国图书分类号 R779.6

    参考文献

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    [2]段宣初,蒋幼芹,熊小玲.国产房水引流置入物治疗顽固性青光眼近期疗效观察.中华眼科杂志,1997,33:121-124

    [3]Perkins TW, Cardakli UF, Eisele JR, et al. Adjunctive mitomycin C in molteno implant surgery. Ophthalmology, 1995,102:91-97
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    [8]Lloyd MA, Sedlak T, Heuer DK, et al.Clinical experience with the single-plate Molteno implant in complicated glaucomas. Ophthalmology, 1992,99:679-687

    [9]唐忻,张舒心,刘磊,等.青光眼阀门植入术治疗难治青光眼的临床观察.眼科,1997,6:97-99

    收稿日期:1998-08-25, 百拇医药