髋关节活动外展支架治疗儿童股骨头缺血性坏死
作者：廖前德 陶沛霞 周江南
单位：附属湘雅医院骨科 长沙 410008
关键词：支架；股骨头；骨坏死；包容*；治疗应用；儿童
湖南医科大学学报990237 提 要 采用髋关节活动外展支架治疗儿童股骨头缺血性坏死48例。结果表明：全部患儿戴支架可屈髋、坐卧、爬行或行走。39例获随访3年以上，疗效优良率82%；其中Ⅰ～Ⅱ型全部优良，Ⅲ～Ⅳ型中<5岁者其优良率80%，>5岁者优良率66.6%。该方法简单、无需手术，疗效满意。
Hip ambulatory abduction in the treatment of
Legg-Calve-Perthes disease
Liao Qiande Tao Peixia Zhou Jiangnan
, 百拇医药
(Department of Orthopaedics, Xiangya Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410008)
Forty-eight cases of Legg-Calve-Perthes disease were treated with hip ambulatory abduction brace. The children were able to walk, sit, climb, or squate with the brace. Thirty-nine cases were followed up more than three years. The total excellent rate was 82%. The result of Catterall Grade Ⅰ～Ⅱ cases was all excellent. The excellent rate was 80% below five-year-old cases of Catterall Ⅲ～Ⅳ during the start of the treatment and 66.6% above five. With the active hip abduction and internal rotation, the femoral head was held well. The results show that the method is simple and with no operation and with satisfactory effect of the treatment.
, 百拇医药
Key words braces; femoral head; bone necrosis; containment*; therapeutic use; children
儿童股骨头缺血性坏死(Legg-Calve-Perthes disease)是小儿常见的疾病，治疗方法繁杂，非手术和手术治疗种类很多。我院自1980～1994年采用双髋关节活动外展支架保守治疗48例，39例随访3年以上，疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般临床资料 儿童股骨头缺血性坏死39例，其中男35例，女4例(3～5岁9例，5～7岁21例，7～10岁9例)；左髋19例，右髋13例，双髋7例。全部病例均有跛行或髋关节疼痛，症状出现距就诊及接受治疗时间为3月～2.5年。16例分别有扭伤或跌伤史；6例有急性髋关节疼痛史，类似一过性髋关节滑膜炎。全部病例摄髋关节正侧位和蛙氏位X线片，按Catterall[1]分型，Ⅰ～Ⅱ型16例，Ⅲ～Ⅳ型23例。3例Ⅰ型病例经同位素99Tc骨扫描检查确诊。
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1.2 治疗方法 患儿戴我院自行设计和制造的钢片及皮革制作的髋关节活动外展支架(图1)，置双髋外展40
～45，内旋10～15(图2)；患儿戴支架可屈髋、坐卧、爬行或行走。每3月摄X线片复查一次，治疗时间均为2年。
图1 髋关节活动外展支架
Fig. 1 Hip ambulatory abduction brace
, 百拇医药
图2 患儿戴支架保持髋外层40～45，内旋10～15
Fig. 2 Child with the brace of 40～45 hip abduction and 10～15 internal rotation
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1.3 疗效评定 评定的方法按照X线征象，临床症状及髋关节活动功能评估。①凡头臼包容好，股骨头轮廓和密度正常，头骺高度接近正常，跛行、疼痛消失，关节活动正常为优；②股骨头轮廓光滑，密度正常，但头骺高度变低，跛行、疼痛消失，髋关节活动基本正常为良；③头骺变矮，但轮廓光滑，关节间隙轻度增宽，无半脱位，跛行和疼痛基本消失，髋关节活动稍受限为可；④股骨头增宽变矮，形态不规则，髋关节内下方间隙增宽或有半脱位，髋疼痛和跛行，活动受限为差。
2 结果
随访时间3～11年，平均6.7岁，随访年龄6～14岁，全部病例股骨头病变均已愈合(附表)。16例Ⅰ～Ⅱ型儿童股骨头缺血性坏死的疗效全部优良，全组病例优良率为82%(32/39)，Ⅲ～Ⅳ型优良率为69.5%(16/23；图3，4)；<5岁者Ⅲ～Ⅳ型中优良率为80%(4/5)，>5岁者优良率为66.6%(12/18)。
附表 不同年龄和不同型别的儿童股骨头缺血性坏死的疗效 年龄(岁)
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分型
例数
治疗效果
优
良
可
差
3～5
Ⅰ～Ⅱ
4
3
1
Ⅲ～Ⅳ
5
, 百拇医药
3
1
1
5～7
Ⅰ～Ⅱ
7
5
2
Ⅲ～Ⅳ
14
6
4
2
2
, 百拇医药
7～10
Ⅰ～Ⅱ
5
3
2
Ⅲ～Ⅳ
4
1
1
1
1
合计
39
21
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11
3
4
图3 右股骨头缺血性坏死(Catterall Ⅳ型) 图4 治疗2年，股骨头病变痊愈
Fig. 3 Perthe's disease of right hip(Catterall Ⅳ)
Fig. 4 Cured femoral head lesion after two-year treatment
3 讨论
, 百拇医药
儿童股骨头缺血性坏死从症状上看是自限性疾病，主要的病理过程从骨细胞死亡开始，经骨坏死，血管再生、死骨吸收和再骨化，最终股骨头自行修复；在修复过程中，最初形成的新骨是交织骨，具可塑性。现已研究证明[2，3]，在股骨头缺血坏死的同时，坏死区仍有丰富的新生血管，这些都为人们采用非手术治疗本病提供了依据。因此，在儿童期的治疗以保存和修复股骨头为目的，防止股骨头持重受压变形以待其自然修复。1981年Stulberg[4]采用不负重支架治疗88例，随访观察长达40年，愈后良好；Ⅲ～Ⅳ型病例进入老年后，X线片上虽有骨关节炎表现，但并无临床症状。X线是该病的主要监测手段。
本病的治疗原则主要强调包容，包容下负重治疗已取代限制负重治疗[2，5，6]。髋关节外展增加髋臼的包容，使股骨头对准髋臼，髋臼能覆盖整个骨骺，使骺板外侧处于髋臼或髋臼缘之内。髋外展40～45，内旋10～15时股骨头覆盖最好。本支架不固定膝关节和踝关节，患儿能够独立行走和活动。而动态中的髋外展一方面能使股骨头包容均匀，压力平衡，刺激骨和血管再生，有利于股骨头生长发育和生物塑型能力，增加了股骨头在髋臼的包容后可使头臼发育良好；另一方面，促进了关节滑液的流动，保持软骨和滑膜的营养，减少日后发生退行性病变[2，6]。只要股骨头未完全坏死，本支架仍可使头骺获得一定支撑，不致塌陷变形。本组病例总优良率达82%，效果满意，不低于手术治疗的平均报道[7]。而治疗方法简单，无需手术，患儿容易接受是其重要优点。
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从治疗效果看应强调早期诊断和早期治疗，如果病变在Ⅰ～Ⅱ型即发现并及时治疗，效果均为优良，且不会发展成Ⅲ～Ⅳ型。近年来使用99Tc同位素骨扫描检查有助于获得早期诊断，当股骨头缺血坏死时，局部出现无血区，闪烁点消失，出现所谓冷区；修复期血管增生、新骨形成，闪烁点密集，出现所谓热区；这项检查较一般X线片检查所获得的阳性结果早2～5个月。本组经99Tc骨扫描确诊的3例Ⅰ型病例，仅表现轻微步态异常，无髋关节疼痛或功能障碍。Salter和Thompson[3]报道本病早期X线片表现有股骨头软骨下骨折影，即新月形透亮线；新月形改变发生在本病早期和临床症状出现之前，持续2～9个月，软骨下骨折程度与其后骨吸收范围有密切关系。据此，他们将其分为2组：A组，病变累及股骨头一半以内，相当于CatterallⅠ，Ⅱ型；B组，病变累及股骨头一半以上，相当于CatterallⅢ，Ⅳ型。这种分类方法简单实用。因此，必须及早摄取正侧位和高度蛙氏位X线片，以便早期作出诊断和正确分型以指导治疗。本组病例中发病年龄愈晚，预后亦愈差，故对Ⅲ，Ⅳ型较大龄儿童患者，也可考虑手术治疗，如骨盆截骨术等，术后采用外展支架治疗。
, 百拇医药
中国图书分类号 R681.8
参考文献
[1]Catterall A. The natural history of Perthes disease. J Bone Joint Surg(Br), 1971,53:37-53
[2]俞辉国，张建华，过邦辅，等.儿童股骨头无菌性坏死的非手术治疗.中华骨科杂志，1994，14(8)：457-459
[3]Salter TB, Thompson GH. Legg-Calve-Perthes disease: The prognostic significance of the subchonondral fracture and a two-group classification of the femoral head involvement. J Bone Joint Surg(Am), 1984,66:479-489
, http://www.100md.com
[4]Stulberg SD, Cooperman DR, Wallensten R, et al. The natural history of Legg-Calve-Perthes disease. J Bone Joint Surg(Am), 1981,63:1095-1108
[5]Wenger DR, Ward WT, Herring JA, et al. Legg-Calve-Perthes disease. J Bone Joint Surg(Am), 1991,73:778-788
[6]Herring JA. The treatment of Legg-Calve-Perthes disease: A critical review of the literature. J Bone Joint Surg(Am), 1994,76:448-458
[7]符气祯，徐锦森，李佛保，等.儿童股骨头缺血性坏死疗效比较.中华骨科杂志，1997，17(1)：40-43
收稿日期：1998-09-09, 百拇医药
单位：附属湘雅医院骨科 长沙 410008
关键词：支架；股骨头；骨坏死；包容*；治疗应用；儿童
湖南医科大学学报990237 提 要 采用髋关节活动外展支架治疗儿童股骨头缺血性坏死48例。结果表明：全部患儿戴支架可屈髋、坐卧、爬行或行走。39例获随访3年以上，疗效优良率82%；其中Ⅰ～Ⅱ型全部优良，Ⅲ～Ⅳ型中<5岁者其优良率80%，>5岁者优良率66.6%。该方法简单、无需手术，疗效满意。
Hip ambulatory abduction in the treatment of
Legg-Calve-Perthes disease
Liao Qiande Tao Peixia Zhou Jiangnan
, 百拇医药
(Department of Orthopaedics, Xiangya Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410008)
Forty-eight cases of Legg-Calve-Perthes disease were treated with hip ambulatory abduction brace. The children were able to walk, sit, climb, or squate with the brace. Thirty-nine cases were followed up more than three years. The total excellent rate was 82%. The result of Catterall Grade Ⅰ～Ⅱ cases was all excellent. The excellent rate was 80% below five-year-old cases of Catterall Ⅲ～Ⅳ during the start of the treatment and 66.6% above five. With the active hip abduction and internal rotation, the femoral head was held well. The results show that the method is simple and with no operation and with satisfactory effect of the treatment.
, 百拇医药
Key words braces; femoral head; bone necrosis; containment*; therapeutic use; children
儿童股骨头缺血性坏死(Legg-Calve-Perthes disease)是小儿常见的疾病，治疗方法繁杂，非手术和手术治疗种类很多。我院自1980～1994年采用双髋关节活动外展支架保守治疗48例，39例随访3年以上，疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般临床资料 儿童股骨头缺血性坏死39例，其中男35例，女4例(3～5岁9例，5～7岁21例，7～10岁9例)；左髋19例，右髋13例，双髋7例。全部病例均有跛行或髋关节疼痛，症状出现距就诊及接受治疗时间为3月～2.5年。16例分别有扭伤或跌伤史；6例有急性髋关节疼痛史，类似一过性髋关节滑膜炎。全部病例摄髋关节正侧位和蛙氏位X线片，按Catterall[1]分型，Ⅰ～Ⅱ型16例，Ⅲ～Ⅳ型23例。3例Ⅰ型病例经同位素99Tc骨扫描检查确诊。
, http://www.100md.com
1.2 治疗方法 患儿戴我院自行设计和制造的钢片及皮革制作的髋关节活动外展支架(图1)，置双髋外展40
～45，内旋10～15(图2)；患儿戴支架可屈髋、坐卧、爬行或行走。每3月摄X线片复查一次，治疗时间均为2年。图1 髋关节活动外展支架
Fig. 1 Hip ambulatory abduction brace
, 百拇医药
图2 患儿戴支架保持髋外层40
～45，内旋10～15Fig. 2 Child with the brace of 40
～45 hip abduction and 10～15 internal rotation, http://www.100md.com
1.3 疗效评定 评定的方法按照X线征象，临床症状及髋关节活动功能评估。①凡头臼包容好，股骨头轮廓和密度正常，头骺高度接近正常，跛行、疼痛消失，关节活动正常为优；②股骨头轮廓光滑，密度正常，但头骺高度变低，跛行、疼痛消失，髋关节活动基本正常为良；③头骺变矮，但轮廓光滑，关节间隙轻度增宽，无半脱位，跛行和疼痛基本消失，髋关节活动稍受限为可；④股骨头增宽变矮，形态不规则，髋关节内下方间隙增宽或有半脱位，髋疼痛和跛行，活动受限为差。
2 结果
随访时间3～11年，平均6.7岁，随访年龄6～14岁，全部病例股骨头病变均已愈合(附表)。16例Ⅰ～Ⅱ型儿童股骨头缺血性坏死的疗效全部优良，全组病例优良率为82%(32/39)，Ⅲ～Ⅳ型优良率为69.5%(16/23；图3，4)；<5岁者Ⅲ～Ⅳ型中优良率为80%(4/5)，>5岁者优良率为66.6%(12/18)。
附表 不同年龄和不同型别的儿童股骨头缺血性坏死的疗效 年龄(岁)
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分型
例数
治疗效果
优
良
可
差
3～5
Ⅰ～Ⅱ
4
3
1
Ⅲ～Ⅳ
5
, 百拇医药
3
1
1
5～7
Ⅰ～Ⅱ
7
5
2
Ⅲ～Ⅳ
14
6
4
2
2
, 百拇医药
7～10
Ⅰ～Ⅱ
5
3
2
Ⅲ～Ⅳ
4
1
1
1
1
合计
39
21
, http://www.100md.com
11
3
4
图3 右股骨头缺血性坏死(Catterall Ⅳ型) 图4 治疗2年，股骨头病变痊愈
Fig. 3 Perthe's disease of right hip(Catterall Ⅳ)
Fig. 4 Cured femoral head lesion after two-year treatment
3 讨论
, 百拇医药
儿童股骨头缺血性坏死从症状上看是自限性疾病，主要的病理过程从骨细胞死亡开始，经骨坏死，血管再生、死骨吸收和再骨化，最终股骨头自行修复；在修复过程中，最初形成的新骨是交织骨，具可塑性。现已研究证明[2，3]，在股骨头缺血坏死的同时，坏死区仍有丰富的新生血管，这些都为人们采用非手术治疗本病提供了依据。因此，在儿童期的治疗以保存和修复股骨头为目的，防止股骨头持重受压变形以待其自然修复。1981年Stulberg[4]采用不负重支架治疗88例，随访观察长达40年，愈后良好；Ⅲ～Ⅳ型病例进入老年后，X线片上虽有骨关节炎表现，但并无临床症状。X线是该病的主要监测手段。
本病的治疗原则主要强调包容，包容下负重治疗已取代限制负重治疗[2，5，6]。髋关节外展增加髋臼的包容，使股骨头对准髋臼，髋臼能覆盖整个骨骺，使骺板外侧处于髋臼或髋臼缘之内。髋外展40
～45，内旋10～15时股骨头覆盖最好。本支架不固定膝关节和踝关节，患儿能够独立行走和活动。而动态中的髋外展一方面能使股骨头包容均匀，压力平衡，刺激骨和血管再生，有利于股骨头生长发育和生物塑型能力，增加了股骨头在髋臼的包容后可使头臼发育良好；另一方面，促进了关节滑液的流动，保持软骨和滑膜的营养，减少日后发生退行性病变[2，6]。只要股骨头未完全坏死，本支架仍可使头骺获得一定支撑，不致塌陷变形。本组病例总优良率达82%，效果满意，不低于手术治疗的平均报道[7]。而治疗方法简单，无需手术，患儿容易接受是其重要优点。, http://www.100md.com
从治疗效果看应强调早期诊断和早期治疗，如果病变在Ⅰ～Ⅱ型即发现并及时治疗，效果均为优良，且不会发展成Ⅲ～Ⅳ型。近年来使用99Tc同位素骨扫描检查有助于获得早期诊断，当股骨头缺血坏死时，局部出现无血区，闪烁点消失，出现所谓冷区；修复期血管增生、新骨形成，闪烁点密集，出现所谓热区；这项检查较一般X线片检查所获得的阳性结果早2～5个月。本组经99Tc骨扫描确诊的3例Ⅰ型病例，仅表现轻微步态异常，无髋关节疼痛或功能障碍。Salter和Thompson[3]报道本病早期X线片表现有股骨头软骨下骨折影，即新月形透亮线；新月形改变发生在本病早期和临床症状出现之前，持续2～9个月，软骨下骨折程度与其后骨吸收范围有密切关系。据此，他们将其分为2组：A组，病变累及股骨头一半以内，相当于CatterallⅠ，Ⅱ型；B组，病变累及股骨头一半以上，相当于CatterallⅢ，Ⅳ型。这种分类方法简单实用。因此，必须及早摄取正侧位和高度蛙氏位X线片，以便早期作出诊断和正确分型以指导治疗。本组病例中发病年龄愈晚，预后亦愈差，故对Ⅲ，Ⅳ型较大龄儿童患者，也可考虑手术治疗，如骨盆截骨术等，术后采用外展支架治疗。
, 百拇医药
中国图书分类号 R681.8
参考文献
[1]Catterall A. The natural history of Perthes disease. J Bone Joint Surg(Br), 1971,53:37-53
[2]俞辉国，张建华，过邦辅，等.儿童股骨头无菌性坏死的非手术治疗.中华骨科杂志，1994，14(8)：457-459
[3]Salter TB, Thompson GH. Legg-Calve-Perthes disease: The prognostic significance of the subchonondral fracture and a two-group classification of the femoral head involvement. J Bone Joint Surg(Am), 1984,66:479-489
, http://www.100md.com
[4]Stulberg SD, Cooperman DR, Wallensten R, et al. The natural history of Legg-Calve-Perthes disease. J Bone Joint Surg(Am), 1981,63:1095-1108
[5]Wenger DR, Ward WT, Herring JA, et al. Legg-Calve-Perthes disease. J Bone Joint Surg(Am), 1991,73:778-788
[6]Herring JA. The treatment of Legg-Calve-Perthes disease: A critical review of the literature. J Bone Joint Surg(Am), 1994,76:448-458
[7]符气祯，徐锦森，李佛保，等.儿童股骨头缺血性坏死疗效比较.中华骨科杂志，1997，17(1)：40-43
收稿日期：1998-09-09, 百拇医药