带蒂大网膜包裹修复重度肾损伤
作者：黄长青
单位：广东省湛江市湛江中心人民医院泌尿外科，湛江 524037
关键词：带蒂大网膜；肾损伤；修复
广东医学院学报990217 摘要 目的：观察大网膜包裹修复重度肾损伤的疗效。方法：17例Ⅳ级肾损伤分成2组： (1) 10例行肾修补后取带蒂大网膜一块包裹伤肾(简称大网膜组)。 (2) 7例行单纯肾修补(简称单修组)作对照。 结果：术后 (1) 大网膜组在肉眼血尿持续时间、伤口渗液量、伤肾愈合时间均比单修组短和少(P<0.01)； (2) 单修组出现伤口渗尿感染1例，而大网膜组无1例并发症发生； (3) 随访1 a，IVP检查示大网膜组肾功能恢复良好，而单修组肾功能差(P<0.01)。结论：大网膜是重度肾损伤良好的修复材料。
由于大网膜固有的生理特性和取材容易，故在组织修复中应用日益广泛。用大网膜修复肾损伤目前尚未见文献报道。作者于1990年1月～1997年12月，共收治Ⅳ级肾损伤17例，其中10例用带蒂大网膜包裹修复伤肾，疗效满意，现作报道：
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1 病例与方法
1.1病例 本组17例均为Ⅳ级肾损伤，均按美国创伤学会脏器损伤分级委员会肾脏损伤分级：Ⅰ级：挫伤，显微或肉眼血尿，无X线检查异常，包膜下血肿，无扩展，无实质撕裂；Ⅱ级：无扩展的肾周血肿，限于腹膜后，皮质撕裂，深<1.0cm，无尿外渗；Ⅲ级：皮质撕裂，深>1.0cm，无集合管系统破裂及尿外渗；Ⅳ级：皮质撕裂，累及皮质，髓质和集合管，主肾动静脉伤伴局限性血肿；Ⅴ级：肾脏完全撕脱，肾门断裂致全肾无血供。(多处伤分级增加一级)[1]。17例患者均有外伤史，术前均行B超及CT检查，诊断明确，对侧肾存在且功能良好。根据上述分级标准，本文17例均为Ⅳ级随机分为两组： (1) 大网膜组10例，年龄16～54岁，平均31.3岁。伤后就诊时间1～24 h，平均11 h，全部有肉眼血尿。10例中属闭合性损伤9例开放性损伤1例。合并其他脏器损伤2例，1例脾破裂，另1例刀伤及脾和胃。 (2) 单修组7例，年龄20～49岁，平均29.5岁，伤后就诊时间0.5～17 h，平均8.2 h，全部有肉眼血尿，均为闭合性损伤，合并伤1例，为脾破裂。
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1.2 手术方法 经腹部切口，在探查伤肾之前先游离肾动静脉并阻断血运，以免发生大出血。游离出伤肾后用肾保护液灌洗，改热缺血为冷缺血，然后从容行肾修补，视情况行肾造瘘术。在大网膜中部纵行劈开，结扎血管时不可破坏血供，取左或右半侧大网膜由肾前绕外侧至后面，将肾包裹，用细肠线捆扎以防大网膜脱落，肾周放置引流管并戳孔引出体外，修补大网膜裂口防止腹内疝形成，缝合后腹膜，有合并腹内脏器损伤者同时处理，关闭腹腔切口。
单修组行肾修补，不用大网膜包裹。术后两组均随访1 a。
1.3 统计学处理 组间比较用t检验，随访前后比较用配对t检验。
2 结果
2.1治疗结果 肉眼血尿 时间，大网膜组(80.4±11.2)h，单修组(147.7±20.5)h(两组比较，P<0.01)；伤口渗液量，大网膜组(357.3±56.8)mL，单修组(514.9±106.1)mL(两组比较，P<0.01)；肾愈合时间，大网膜组(8.2±0.7)d，单修组(13.7±1.1)d(两组比较，P<0.01)。大网膜组无并发症，单修组出现1例伤口渗尿感染，切开引流后治愈。
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2.2 随访结果 IVP示伤肾显影时间：大网膜组(13.4±5.7 )min，单修组(30.3±11.6) min(两组比较，P<0.01)，提示大网膜组伤肾功能恢复较好，单修组功能差。术后1 a血压与出院时血压比较：大网膜组，出院时血压：(14.9±1.8)kPa/(9.7±1.4)kPa，术后1 a血压：(16.2±1.7)/(10.3±1.1)kPa，比较前后两次数值，P>0.05。单修组，出院时血压：(14.4±1.5)/(9.2±1.3)kPa，术后1 a血压：(18.6±2.3)/(11.9±1.8)kPa，比较两次数值，P>0.05。
3 讨论
肾损伤的治疗目的在于最大限度地保存有功能的肾组织，尽量减少并发症和后遗症。目前，肾挫伤采取保守治疗，肾碎裂伤和肾蒂伤采用手术治疗是公认的方法[2]。本文讨论肾碎裂伤的修复方法及治疗效果。严重的肾损伤手术修补治疗后稳定性较差，易出现继发性出血，再次手术大都切除伤肾，因此，有效的修复是保留伤肾的第一步。
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人体大网膜面积，男性平均25 cm×35 cm，女性为24 cm×33 cm。经过精心裁剪，上可达颅顶，下可到达小腿，其质地柔韧，富于血管网和淋巴网。大网膜具有很强的吸收、抗感染和免疫功能，同时具有丰富的血运和血管再生功能。当与缺血组织接触后6 h，即开始有毛细血管生长，并与缺血组织发生纤维素粘连，24 h内粘连逐渐致密，至48～72 h，可见肉芽组织生长。 (见《健康报》，肝癌切除及术后出血难题解决，1998-10-18第3版)。目前，大网膜已广泛用于外科领域的组织修复。
动物实验表明，利用自身的大网膜修补伤肾，较用其他材料有不可比拟的优势： (1) 取材方便，术中只将网膜纵横游离一片，就可能把肾脏包起来，不会过多增加手术时间，同时网膜血运丰富，很快有血管伸入到肾组织，迅速与肾发生紧密粘连，能迅速封闭创面达到止血的目的。 (2) 大网膜能增加损伤肾脏的血供，防止缺血，减少缺氧和水肿，促进乳酸、儿茶酚胺、5-羟色胺等有害物质的排泄，减少肾脏继发性病理损害；同时大网膜还能给肾脏输送一些生物活性物质，如激肠肽(VIP)调解pH，改善损伤肾脏的外环境等，从而促进肾脏功能的恢复和血压的调解。 (3)愈合后肾与周围组织粘连较轻，而且大网膜在肾脏表面形成光滑的薄膜。这就使肾脏处于较接近生理环境之中，较少影响其血液动力学和尿液动力学，同时网膜有丰富的吞噬细胞及血管网，有较强的抗组织反应作用[3]。
, 百拇医药
本研究结果显示，大网膜组术后肉眼血尿时间明显比对照组缩短，说明大网膜包裹后对伤肾有较强的止血作用。伤口渗液量少和愈合时间短，这都是大网膜对伤肾有明显作用的结果。可见，大网膜是修复伤肾的良好材料。
随访1 a结果显示，大网膜组IVP示伤肾显影时间正常，功能恢复良好，单修组IVP示伤肾显影延迟，提示肾功能受损。两组血压改变不大，单修组术后1 a血压上升幅度稍大，有可能形成高血压倾向，但由于随访时间短，血压改变尚不明显。大网膜修复伤肾对血压的影响，还有待做进一步的研究。
4 参考文献
1 孙海晨，朱佩芳编译.脏器损伤分级.中华创伤杂志，1998，14：143
2 高治忠主编.泌尿外科主治医生300问.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1998，131～134
3 赵新求，严培荣，王鹏，等.肾碎裂伤两种修复方法疗效比较研究.中华创伤杂志，1998，14：163
收稿日期：1999-02-05), http://www.100md.com
单位：广东省湛江市湛江中心人民医院泌尿外科，湛江 524037
关键词：带蒂大网膜；肾损伤；修复
广东医学院学报990217 摘要 目的：观察大网膜包裹修复重度肾损伤的疗效。方法：17例Ⅳ级肾损伤分成2组： (1) 10例行肾修补后取带蒂大网膜一块包裹伤肾(简称大网膜组)。 (2) 7例行单纯肾修补(简称单修组)作对照。 结果：术后 (1) 大网膜组在肉眼血尿持续时间、伤口渗液量、伤肾愈合时间均比单修组短和少(P<0.01)； (2) 单修组出现伤口渗尿感染1例，而大网膜组无1例并发症发生； (3) 随访1 a，IVP检查示大网膜组肾功能恢复良好，而单修组肾功能差(P<0.01)。结论：大网膜是重度肾损伤良好的修复材料。
由于大网膜固有的生理特性和取材容易，故在组织修复中应用日益广泛。用大网膜修复肾损伤目前尚未见文献报道。作者于1990年1月～1997年12月，共收治Ⅳ级肾损伤17例，其中10例用带蒂大网膜包裹修复伤肾，疗效满意，现作报道：
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1 病例与方法
1.1病例 本组17例均为Ⅳ级肾损伤，均按美国创伤学会脏器损伤分级委员会肾脏损伤分级：Ⅰ级：挫伤，显微或肉眼血尿，无X线检查异常，包膜下血肿，无扩展，无实质撕裂；Ⅱ级：无扩展的肾周血肿，限于腹膜后，皮质撕裂，深<1.0cm，无尿外渗；Ⅲ级：皮质撕裂，深>1.0cm，无集合管系统破裂及尿外渗；Ⅳ级：皮质撕裂，累及皮质，髓质和集合管，主肾动静脉伤伴局限性血肿；Ⅴ级：肾脏完全撕脱，肾门断裂致全肾无血供。(多处伤分级增加一级)[1]。17例患者均有外伤史，术前均行B超及CT检查，诊断明确，对侧肾存在且功能良好。根据上述分级标准，本文17例均为Ⅳ级随机分为两组： (1) 大网膜组10例，年龄16～54岁，平均31.3岁。伤后就诊时间1～24 h，平均11 h，全部有肉眼血尿。10例中属闭合性损伤9例开放性损伤1例。合并其他脏器损伤2例，1例脾破裂，另1例刀伤及脾和胃。 (2) 单修组7例，年龄20～49岁，平均29.5岁，伤后就诊时间0.5～17 h，平均8.2 h，全部有肉眼血尿，均为闭合性损伤，合并伤1例，为脾破裂。
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1.2 手术方法 经腹部切口，在探查伤肾之前先游离肾动静脉并阻断血运，以免发生大出血。游离出伤肾后用肾保护液灌洗，改热缺血为冷缺血，然后从容行肾修补，视情况行肾造瘘术。在大网膜中部纵行劈开，结扎血管时不可破坏血供，取左或右半侧大网膜由肾前绕外侧至后面，将肾包裹，用细肠线捆扎以防大网膜脱落，肾周放置引流管并戳孔引出体外，修补大网膜裂口防止腹内疝形成，缝合后腹膜，有合并腹内脏器损伤者同时处理，关闭腹腔切口。
单修组行肾修补，不用大网膜包裹。术后两组均随访1 a。
1.3 统计学处理 组间比较用t检验，随访前后比较用配对t检验。
2 结果
2.1治疗结果 肉眼血尿 时间，大网膜组(80.4±11.2)h，单修组(147.7±20.5)h(两组比较，P<0.01)；伤口渗液量，大网膜组(357.3±56.8)mL，单修组(514.9±106.1)mL(两组比较，P<0.01)；肾愈合时间，大网膜组(8.2±0.7)d，单修组(13.7±1.1)d(两组比较，P<0.01)。大网膜组无并发症，单修组出现1例伤口渗尿感染，切开引流后治愈。
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2.2 随访结果 IVP示伤肾显影时间：大网膜组(13.4±5.7 )min，单修组(30.3±11.6) min(两组比较，P<0.01)，提示大网膜组伤肾功能恢复较好，单修组功能差。术后1 a血压与出院时血压比较：大网膜组，出院时血压：(14.9±1.8)kPa/(9.7±1.4)kPa，术后1 a血压：(16.2±1.7)/(10.3±1.1)kPa，比较前后两次数值，P>0.05。单修组，出院时血压：(14.4±1.5)/(9.2±1.3)kPa，术后1 a血压：(18.6±2.3)/(11.9±1.8)kPa，比较两次数值，P>0.05。
3 讨论
肾损伤的治疗目的在于最大限度地保存有功能的肾组织，尽量减少并发症和后遗症。目前，肾挫伤采取保守治疗，肾碎裂伤和肾蒂伤采用手术治疗是公认的方法[2]。本文讨论肾碎裂伤的修复方法及治疗效果。严重的肾损伤手术修补治疗后稳定性较差，易出现继发性出血，再次手术大都切除伤肾，因此，有效的修复是保留伤肾的第一步。
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人体大网膜面积，男性平均25 cm×35 cm，女性为24 cm×33 cm。经过精心裁剪，上可达颅顶，下可到达小腿，其质地柔韧，富于血管网和淋巴网。大网膜具有很强的吸收、抗感染和免疫功能，同时具有丰富的血运和血管再生功能。当与缺血组织接触后6 h，即开始有毛细血管生长，并与缺血组织发生纤维素粘连，24 h内粘连逐渐致密，至48～72 h，可见肉芽组织生长。 (见《健康报》，肝癌切除及术后出血难题解决，1998-10-18第3版)。目前，大网膜已广泛用于外科领域的组织修复。
动物实验表明，利用自身的大网膜修补伤肾，较用其他材料有不可比拟的优势： (1) 取材方便，术中只将网膜纵横游离一片，就可能把肾脏包起来，不会过多增加手术时间，同时网膜血运丰富，很快有血管伸入到肾组织，迅速与肾发生紧密粘连，能迅速封闭创面达到止血的目的。 (2) 大网膜能增加损伤肾脏的血供，防止缺血，减少缺氧和水肿，促进乳酸、儿茶酚胺、5-羟色胺等有害物质的排泄，减少肾脏继发性病理损害；同时大网膜还能给肾脏输送一些生物活性物质，如激肠肽(VIP)调解pH，改善损伤肾脏的外环境等，从而促进肾脏功能的恢复和血压的调解。 (3)愈合后肾与周围组织粘连较轻，而且大网膜在肾脏表面形成光滑的薄膜。这就使肾脏处于较接近生理环境之中，较少影响其血液动力学和尿液动力学，同时网膜有丰富的吞噬细胞及血管网，有较强的抗组织反应作用[3]。
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本研究结果显示，大网膜组术后肉眼血尿时间明显比对照组缩短，说明大网膜包裹后对伤肾有较强的止血作用。伤口渗液量少和愈合时间短，这都是大网膜对伤肾有明显作用的结果。可见，大网膜是修复伤肾的良好材料。
随访1 a结果显示，大网膜组IVP示伤肾显影时间正常，功能恢复良好，单修组IVP示伤肾显影延迟，提示肾功能受损。两组血压改变不大，单修组术后1 a血压上升幅度稍大，有可能形成高血压倾向，但由于随访时间短，血压改变尚不明显。大网膜修复伤肾对血压的影响，还有待做进一步的研究。
4 参考文献
1 孙海晨，朱佩芳编译.脏器损伤分级.中华创伤杂志，1998，14：143
2 高治忠主编.泌尿外科主治医生300问.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1998，131～134
3 赵新求，严培荣，王鹏，等.肾碎裂伤两种修复方法疗效比较研究.中华创伤杂志，1998，14：163
收稿日期：1999-02-05), http://www.100md.com
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